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1、CUI Wei利尿剂抵抗的处理策略利尿剂抵抗的处理策略河河 北北 医医 科科 大大 学学 第第 二二 医医 院院心心内内科科河河北北省省心心脑脑血血管管病病研研究究所所崔崔 炜炜CUI Wei心力衰竭的基础用药及应用次序心力衰竭的基础用药及应用次序Euro Heart J，2012，33：17871847CUI Wei心力衰竭的基础用药及应用次序心力衰竭的基础用药及应用次序JACC 2013; 62(16):1495-1539CUI Wei利尿剂的可能副作用利尿剂的可能副作用CUI Wei利尿剂利尿剂抵抗的定义抵抗的定义 利尿利尿剂抵抗又称利尿抵抗又称利尿剂耐受，是耐受，是指在减指在减轻水水肿
2、的治的治疗目目标尚未达到尚未达到之前，常之前，常规剂量量的利尿的利尿剂不能达到理想的利尿效果。不能达到理想的利尿效果。理想的利尿目理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr常常规利尿利尿剂剂量：量：呋塞米塞米80mg/天天CUI WeiJ Cardiovasc Med 2010，11:563570利尿剂抵抗的定义利尿剂抵抗的定义CUI WeiJ Cardiovasc Med 2010，11:563570利尿剂抵抗的临床意义利尿剂抵抗的临床意义CUI Wei利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因n患者依从性差患者依从性差n未按要求服药未按要求服药n钠摄入过多钠摄入过多n药物吸收差药物吸收差n充血性
3、心力衰竭充血性心力衰竭n特发特发性水肿性水肿n近曲小管分泌差近曲小管分泌差n肾肾衰及肾移植患者衰及肾移植患者n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n老年人老年人n使用使用NSAIDsn血流动力学因素血流动力学因素n低血压及休克低血压及休克n低氧血症低氧血症n降压药（降压药（ACEI）n利尿利尿剂量效曲线偏移剂量效曲线偏移n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n肾病综合征肾病综合征n肝硬化肝硬化n对利尿剂慢性耐受对利尿剂慢性耐受n应用应用NSAIDsCUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用
4、噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei心肾综合征：肾功能恶化心肾综合征：肾功能恶化CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能
5、不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei联合应用不同种类的利尿剂联合应用不同种类的利尿剂Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36CUI Wei联合应用不同种类的利尿剂联合应用不同种类的利尿剂Am J
6、Med，2006，119 (12A)：S26S36CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（
7、bb）CUI Wei托拉塞米托拉塞米高效高效：利尿效果是：利尿效果是呋塞米的塞米的24倍；倍；长效：半衰期比速尿效：半衰期比速尿长，半衰期半衰期为3. 5小小时, 每天可只用每天可只用药1 次；次；口服生物利用度口服生物利用度(8090%)高于速尿（高于速尿（50%)。口服和非。口服和非肠道道给药疗效几乎相同；效几乎相同；极少出极少出现“利尿利尿剂抵抗抵抗”现象；象；主要主要经肝肝脏代代谢，肾功能不全者安全性功能不全者安全性较速尿速尿高。高。肾功能不全功能不全时血和尿中半衰期不血和尿中半衰期不变，而，而呋塞米塞米则延延长。使用其他袢利尿剂使用其他袢利尿剂CUI Wei使用新型利尿剂使用新型利尿
8、剂CUI Wei托伐普坦：托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿利尿剂治治疗效果不佳、有低效果不佳、有低钠血症或有血症或有肾功能功能损害害倾向向患者。患者。对心衰伴低心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（所致病死率（bb类，B B级）。）。建建议起始起始剂量量7.57.515mg/d15mg/d。使用新型利尿剂：托伐普坦使用新型利尿剂：托伐普坦CUI WeiRev Esp Cardiol. 2013;66(6):500509使用新型利尿剂：托伐普坦使用新型利尿剂：托伐普坦CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效
9、果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei呋塞呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注米：静脉注射与连续静脉滴注CUI Wei静脉应用利尿剂
10、的剂量及调整静脉应用利尿剂的剂量及调整CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI
11、 Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透提高胶体渗透压：白蛋白：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透提高胶体渗透压：白蛋白：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透提高胶体渗透压：甘露醇：甘露醇uTuragam等等介介绍绍了了一一种种在在顽顽固固性性心心力力衰衰竭竭存存在在利利尿尿剂剂抵抵抗抗时时的的简简单单方方案案，即即联联合合应应用用呋呋塞塞米及甘露醇静脉点滴。米及甘露醇静脉点滴。u该该方方案案的的起
12、起始始剂剂量量为为20%甘甘露露醇醇250ml+呋呋塞塞 米米 100mg持持 续续 静静 脉脉 点点 滴滴 以以 使使 尿尿 量量 达达 到到30ml/小时以上，必要时可剂量加倍。小时以上，必要时可剂量加倍。u初初步步研研究究结结果果表表明明，这这一一方方案案利利尿尿效效果果确确切切，不易导致肾功能损害及低钠血症。不易导致肾功能损害及低钠血症。 Turagam MK, et al. Int J Cardiol, 2011,151(2):232-4CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理提高晶体渗透提高晶体渗透压：高：高张盐水水u治治疗疗组组给给予予每每日日2次次的的1.4%-4.6%的
13、的高高张张盐盐水水150ml+呋呋塞塞米米250mg静静脉脉点点滴滴，对对照照组组仅仅给给予予相相同同剂剂量量的的呋呋塞塞米米。达达到到NYHA心功能心功能II级后，改为口服呋塞米级后，改为口服呋塞米50-125mg, bid。u高高张张盐盐水水的的浓浓度度在在血血钠钠浓浓度度125mEq/L、126-135mEq/L、135mEq/L患患者者分分别别为为4.6%、3.5%及及1.4-2.4%，但但总总容容量量不变。不变。u结结果果表表明明，高高张张盐盐水水组组尿尿量量明明显显增增加加、血血钠钠水水平平升升高高、住住院院时时间间缩缩短短，且且无无明明显显血血肌肌酐酐水水平平升升高高及及肌肌酐酐
14、清清除除率率降降低低；远远期期死死亡亡率率在在高高张张盐盐水水组组也也明明显显降降低低（12.9% vs 23.8%，P0.0001）。）。 Paterna S, et al. Am J Med Sci 2011;342(1):2737.CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，
15、甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei联合应用小剂量多巴胺的利尿效果联合应用小剂量多巴胺的利尿效果CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压
16、：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei利尿剂抵抗的利尿剂抵抗的处理：加用泼尼松处理：加用泼尼松Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂
17、或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Weiu2020年以来，美国年以来，美国FDAFDA首个批准的治疗急性首个批准的治疗急性心衰的药物心衰的药物u国一类新药，拥有自主知识产权国一类新药，拥有自主知识产权u20022002年年7 7月月“国家级火炬计划国家级火炬计划”重大科研重大科研项目项目u20052005年
18、年“中国十大医药科技新闻中国十大医药科技新闻”重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽rhBNP利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理CUI WeiBNP利尿排钠作用部位利尿排钠作用部位Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)CUI Wei尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.05P0.05CUI WeiBNPBNP增加速尿的利尿效果增加速尿的利尿效果速尿速尿速尿速尿+ +脑利钠肽脑利钠肽BLBL组：速尿组：速尿(
19、1mg/kg/h) (1mg/kg/h) ，IV 90minIV 90minLowLow组：速尿组：速尿(1mg/kg/h) (1mg/kg/h) 脑利钠肽脑利钠肽 (2pmol/kg/min)(2pmol/kg/min)，IV IV 45min45min时时HighHigh组：速尿组：速尿(1mg/kg/h) (1mg/kg/h) 脑利钠肽脑利钠肽 (10pmol/kg/min)(10pmol/kg/min)，IV 45minIV 45min时时RecRec组：上述连续两种剂量脑利钠肽组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后给药后(90min)(90min)资料来源：资料来源： Cataliot
20、ti et al. Cataliotti et al. Circulation. Circulation. 2004;109:1680-16852004;109:1680-1685肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量 尿钠排泄尿钠排泄CUI Wei利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇
21、，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei如何选择超滤的心衰患者如何选择超滤的心衰患者JACC 2013; 62(16):1495-1539ACC/AHA 2013ACC/AHA 2013年心力衰竭诊治指南年心力衰竭诊治指南CUI WeiEuro Heart J，2012，33：17871847如何选择超滤的心衰患者如何选择超滤的心衰患者CUI Wei血透超滤去除多余体液的效果血透超滤去除多余体液的效果Int J Cardiol (20
22、14), http:/dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.01.069CUI Wei血透超滤的实施方案血透超滤的实施方案CUI Wei总结：利尿剂抵抗的处理总结：利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好如果利尿效果不好时，可以考，可以考虑：n寻找合并症，特找合并症，特别是是肾功能不全功能不全n合用合用噻嗪类利尿利尿剂以及螺内以及螺内酯（aa）n使用其它袢利尿使用其它袢利尿剂或新型利尿或新型利尿剂n持持续静脉使用袢利尿静脉使用袢利尿剂（aa）n提高血提高血浆渗透渗透压：白蛋白，甘露醇，高：白蛋白，甘露醇，高张盐水水u联合静脉点滴小合静脉点滴小剂量多巴胺（量多巴胺（b）u加加用用泼尼松（尼松（1mg/kg/天）天）u使用重使用重组人人脑利利钠肽rhBNP rhBNP u血液血液滤过（bb）CUI Wei
