急性冠脉综合征-心肌梗死

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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征心电图规范化心电图规范化广东省人民医院孙芸芸 一、急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征分类：1.ST段抬高的急性冠状动脉综合征: ST段抬高的AMI2.ST段不抬高的急性冠状动脉综合征1)不稳定心绞痛2)非ST段抬高的AMI急性冠状动脉急性冠状动脉综合征：综合征： 因易损或高危斑块破裂引起因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床的一组心肌缺血的临床综合征综合征ACC/AHA 2007二、急性冠状动脉综合征的相关指南1.ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改, 58页1）2. ACC/

2、AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改，211页）3.ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年,39页）4.ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合征指南（20 07年,63页）2004年，年，211页页2007 年，年，158页页2003年年, 39页页2007年年, 63页页共共471页页 ！三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准AMI定义: 2003年，ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为：当出现相应的临床征状时有下列心电

3、图改变：1.ST段在J点抬高0.2 mV ( V1V3) 或者0.1 mV （在其他导联）或者2.ST段压低或T波异常临床确诊心肌梗死的 ECG标准为： V1V3导联出现Q波或者Q波0.03s (, , aVL, aVF, V4 , V或V6 ）ESC 2003 STEMI 指南指南四、心电图在 ACS分类中的作用STST抬高抬高急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征非非STST抬高抬高急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征STST抬高的抬高的MIMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非非STST抬高的抬高的MIMIECGACC/AHA 2007 NS

4、TEMI五、心电图在ACS诊断中的作用1.ECG 是诊断是诊断ACS的一线诊断工具的一线诊断工具2.患者到达急诊室后患者到达急诊室后10分钟内应完成分钟内应完成ECG检查检查3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛征状者出院前应做ECG检查ACC/AHA 2007 NSTEMI六、心电图在ACS治疗中的作用1979年WHO心肌梗死诊断标准1979年WHO制定了心肌梗死的诊断标准：1、典型心肌缺血征状：严重而持续的胸痛2、典型心电图变化：特征性的心电图变化及其动态演变，即持久出现的Q波或QS波，持续一天以上的ST段抬高以及T波的动态演变3、血清心肌酶升高：血清肌酸

5、激酶同工酶（CK-MB)升高及动态变化三项中有两项即可确诊为急性心肌梗死2012年心肌梗死全球统一定义2012年心肌梗死诊断标准：1、急性心肌梗死的标准符合下列任何一条标准，就应该诊断急性心肌梗死：心肌标志物（尤其是CTN）升高和/或下降，至少有一次超出URL的99%百分位值，并且至少伴有下列意向证据：（1）心肌缺血的征状（2）新发的或推测新发的显著ST-T改变或新出现的LBBB（3）心电图出现病理性Q波（4）影像学检查发现新发的心肌丢失或节段性室壁运动异常（5）冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓心肌梗死急性心肌梗死心电图改变 心肌梗死是心臟的某一支或数支冠状血管突然供血中断,使该动脉供血的

6、心肌缺血,损伤坏死.心肌梗死后在心电图上产生一系列特征性改变.对确诊有指导意义。AMI ECG的改变发生机理缺血型改变 T波变化 1、心内瞙下心肌缺血, T波宽大。 2、心外瞙下心肌缺血, T波倒置对称。损伤型改变 ST移位 单向曲綫 弓背抬高 坏死型改变 Q波形成，穿壁性，非穿壁性， W型ECG AMI 分期时间: 1、早期 (超急性期) 数分钟-数小时 2、急性期 数小时-数周 QavFQII ， 右心室心肌梗死。心肌梗死小结具备下列任何一项既可诊断心肌梗死：异常的Q波或QS波，伴ST-T的演变。同一解剖部位数个导联出现Q，QS，T波倒置，ST改变的时间很短。无Q波，ST-T演变持续一周以

7、上。具备以下一项应考虑心肌梗死：具备典型的心肌梗死病史，疼痛，酶升高，发热等。无异常Q升高，对应ST-T压低。QII，QIII，QavF，T倒。QIII，TIII，TavF倒，有典型心梗临床征状。QI，QavL，TI,TavL深倒。 具备典型心前区疼痛病史，临床符合心肌梗死，下列项目越多，心梗可能性大；V1，V2出现小q波，或V3V4小q波，但左右两侧仍为R波初始向量。具限在一个或数个心前导联R波消失，变低。左右两侧R波正常。心前导联自右向左R波递减，无明显递增。V1-V3呈QS型，降支明显切迹。QIII深吸气时无明显改变，保持深，宽Q波。右心室梗死 （RAV）STv3R v4R v5R 抬高

8、 =0.1mv，数小时2天。 右胸导联 Q 波，注意 正常人 Qv3R-v6 为递减。常合并下壁，正后壁心肌梗死，CLBBB CRBBB 。 STIIIII -重要的诊断标准。v1 v2 R 波较小。常合并右心室肥大，右心衰，但是 X 片肺野清晰，无肺水肿。 ECT 提示心臓血池扫描可显示右室增大呈室壁运动异常。AMI 溶栓治疗后血管再通疼痛 显著地，迅速地缓解。心肌酶 CK CK-MB 酶峰提前到14小时左右。ECG； ST段抬高2小时内下降=50% , 或降低=2mm ST抬高=2mm时可降为正常.再灌注心律失常; A; 室性心律失常60-80%,室早,室速,室颤,加速性室性心动过速70-130次/分,多再血管再通后30分钟-2小时出现. B;一过性窦性心率失常,一过性房室传导阻滞留-多发生在下壁梗死. B,一过性低血压, .C; Q波早期超急性再通可不出现Q波,如果Q波已出现既不会消失,深度宽度会减少.ECG诊断-再通打乱分型时间一月内为AMI 再发性心肌梗死出现新的异常Q波或原Q波进一步加深，变宽。由qR, rS-QS.异常Q波或QS波突然消失，出现ST-T改变。原来较稳定，倒置T波进一步加深，或拌随ST-T改变浅，甚至变直立。出现新的高位传导阻滞，束支阻滞，频发多源室性早博，室速。临床出现心绞痛，心肌酶升高。谢谢！谢谢！