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1、脑卒中各期血压控制原则脑卒中各期血压控制原则急性期脑卒中后降压治疗要根据的脑血流及颅压的状况 急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发的血压增高。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依的血压增高。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在15 15 ml/min 100g
2、ml/min 100g脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高( (如如180/105 mm 180/105 mm Hg)Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步升高血压。所以降压治疗应根据发病前的血压、高和脑水肿会进一步升高血压。所以
3、降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。免影响脑灌注压，加重脑损伤。 急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根据脑卒中后不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况。的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况。20032003欧洲卒中指南：欧洲卒中指南：急性卒中时血压在急性卒中时血压在220/120 mm Hg220/120 mm Hg以上时降压；
4、既往有高血压病史患以上时降压；既往有高血压病史患者的目标血压是者的目标血压是180/100180/100105 mm Hg105 mm Hg，既往血压正常患者的目标血，既往血压正常患者的目标血压是压是160160180/90180/90105 mm Hg105 mm Hg。20102010年中国急性缺血性脑卒中诊治年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压 220mmHg220mmHg或舒压或舒压120mmHg120mmHg可予以谨慎降压治疗。有可予以谨慎降压治疗。有高血压病史且正在服用降压药物，可于脑卒中高血压病史且正在服用降压药物，可
5、于脑卒中24h24h后开始恢复使用降后开始恢复使用降压药物。压药物。 脑梗塞急性期血压不主张快速降至正常，一周内因维持较高水平。脑梗塞急性期血压不主张快速降至正常，一周内因维持较高水平。急性脑出血血压控制20112011年脑出血防治指南中，血压控制推荐意见年脑出血防治指南中，血压控制推荐意见年脑出血防治指南中，血压控制推荐意见年脑出血防治指南中，血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压如脑出血急性期收缩压如脑出血急性期收缩压如脑出血急性期收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，应予以降压，可静脉使用短效药物，应予
6、以降压，可静脉使用短效药物，应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔并严密观察血压变化，每隔并严密观察血压变化，每隔并严密观察血压变化，每隔515515分钟进行一次分钟进行一次分钟进行一次分钟进行一次血压监测血压监测血压监测血压监测(III(III级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据) )，目标血压宜在，目标血压宜在，目标血压宜在，目标血压宜在160/90mmHg(III160/90mmHg(III级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据) )；将急性；将急性；将急性；将急性脑出血患者的收缩压从脑出血患者的收缩压从脑出血患者的收缩
7、压从脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg150mmHg200mmHg快速降至快速降至快速降至快速降至140mmHg140mmHg很可能是安全的很可能是安全的很可能是安全的很可能是安全的(II(II级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据) )。, ,脑卒中稳定期血压控制脑卒中后的高血压患者一般血压目标为脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg 140/90mmHg 。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指
8、南20102010推荐意见：（推荐意见：（推荐意见：（推荐意见：（1 1）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和TIATIA，建议进，建议进，建议进，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（险（险（险（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时级证据）。在参考高龄、基础血压、平时级证据）。在参考高龄、基础血压、平时级证据）。在参考高龄、基础血压、平时
9、用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg140/90 mm Hg，理想应达到，理想应达到，理想应达到，理想应达到130/80 mm Hg130/80 mm Hg（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。（级证据）。（级证据）。（级证据）。（2 2）降压治疗预防脑卒中和）降压治疗预防脑卒中和）降压治疗预防脑卒中和）降压治疗预防脑卒中和TIATIA复复复复发的益处主要来自于降压本身（发的益处主要来自于降压本身（发的益处主要来自于降压
10、本身（发的益处主要来自于降压本身（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）。建级证据）。建级证据）。建级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化 静脉降压药的选择美国常用硝普钠或拉贝洛尔等降压药；欧洲更多用乌拉地尔；中国推荐使用上述药物；治疗中要尽量避免使用肌
11、注利血平或舌下含服心痛定等，以免降压过快引起脑缺血。硝普钠可扩张血管、增高颅内压，且降压迅速，脑出血急性期禁用。脑卒中患者选用何种降压药物? (1)(1)作为作为CCBCCB类药物可以部分的进入血脑屏障，减少脑缺血类药物可以部分的进入血脑屏障，减少脑缺血后钙的超负荷，有利于脑细胞的保护作用。后钙的超负荷，有利于脑细胞的保护作用。(2)ACEI(2)ACEI、ARBARB类药物具有减少肾素血管紧张素的激活，减类药物具有减少肾素血管紧张素的激活，减少脑血管组织结构病有利于中风患者再卒中的减少。少脑血管组织结构病有利于中风患者再卒中的减少。(3)(3)脑卒中患者建议的联合用药：为了使卒山患者更为平脑卒中患者建议的联合用药：为了使卒山患者更为平稳的降压达标，临床上常采用联合用药治疗，稳的降压达标，临床上常采用联合用药治疗， 一般联合一般联合的方式：的方式：ACEI+CCBACEI+CCB治疗，治疗， 或或ACEIACEI或或ARB+ARB+利尿剂治疗，利尿剂治疗， ACEIACEI或或ARB+CCB+ARB+CCB+利尿剂的治疗。利尿剂的治疗。 在交感激活的患者在交感激活的患者( (心心率快率快) )的患者可以加用的患者可以加用BB受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。
