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1、肱骨近端骨折1 肱骨近端相关解剖特点n n肩关节人体内活动范围最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。n n由肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肱盂关节。2 正常肩关节X光正位片解剖3 肱骨近端解剖特点n n肱骨头关节面呈半圆型n n前外为大小两结节n n大结节靠外，其下为大结节嵴n n小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴4 n n1 1：解剖颈：解剖颈n n3 3：大结节：大结节n n5 5：肱骨头：肱骨头n n6:6:结节间沟结节间沟n n8 8：小结节：小结节n n1010：外科颈：外科颈肱骨近端解剖(前面观)5 n n1 1：解剖颈：解剖颈n n5 5：肱骨头：肱骨头n n8 8：小结节：小
2、结节n n1010：外科颈：外科颈肱骨近端解剖(内侧面观)6 肱骨近端血供n n肱骨头血供主要由前外侧进入n n来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉n n另有旋肱后动脉发出后内侧动脉7 肱骨近端肌肉、血管及神经的分布8 肱骨近端骨折AO分型9 NEER四部分分型n n根据移位骨块数目分型；n n一部分：无移位骨折10 NEER分型n n两部分骨折：n n两部分外科颈分：A嵌入 B无嵌入C粉碎型n n解剖颈 血供全失 换头指征n n结节撕脱11 n n三部分骨折n n肱骨关节面有来自结节的少量血供n n切开复位指征12 n n四部分骨折：所有骨折块均移位n n临床意义：肱骨头血供尽失，换假
3、体指征13 临床常见骨折类型n n结节撕脱骨折n n肱骨外科颈或解剖颈骨折n n移位骨折n n骨折-脱位14 肱骨外科颈骨折 无移位型15 外科颈骨折 外展型16 外科颈骨折 内收型17 外科颈骨折 伸展型18 解剖颈骨折19 大结节骨折20 n n合并肩关节半脱位，合并肩关节半脱位，大结节撕脱性骨折大结节撕脱性骨折21 n n合并肩关节脱位的合并肩关节脱位的大结节骨折大结节骨折22 n n合并肩关节脱位的合并肩关节脱位的大结节骨折大结节骨折23 n n肩关节半脱位肩关节半脱位24 临床治疗n n保守治疗：n n手法复位n n曲肘90度吊带悬吊n n石膏夹板外固定悬吊25 手术治疗n n经皮穿
4、针克氏针或空心钉固定n n切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定n n人工肩关节置换n n肩关节融合26 （一）、经皮穿针克氏针或空心钉固定n n适用无移位一部分骨折，结节撕脱性骨折27 （二）、大结节撕脱骨折内固定n n适用经手法复位失败，骨折移位超过1CM者；骨折块拉至肩峰下；n n麻醉：颈丛麻醉n n体味：仰卧位，患肩垫高与手术台成30角；28 内固定物n n平头钉帽对软组织平头钉帽对软组织的刺激更小。的刺激更小。n n钉帽下钉帽下3mm3mm无螺纹无螺纹专为钢丝缠绕区专为钢丝缠绕区n n5.05.0；6.06.0；7.0mm7.0mm三种三种直径直径型号选择。型号选择。29 n n3
5、.5mm空心空心钉30 n n切口：自肩峰外侧缘，约5cm，平行于三角纤维方向。n n劈开三角肌纤维，切开三角肌肩峰和锁骨外侧端的附着点，显露结节部。 操作方法31 n n在结节上用在结节上用3.03.0钻头朝钻头朝肱骨头方向钻孔，深肱骨头方向钻孔，深约约12-20mm12-20mm。32 n n用钛丝穿过肩袖用钛丝穿过肩袖n n将钛丝缠绕螺钉钉将钛丝缠绕螺钉钉帽一圈帽一圈33 n n选择合适长度螺钉选择合适长度螺钉n n拧入干预螺钉至钉拧入干预螺钉至钉帽外露帽外露3mm3mm深度。深度。34 n n用钢丝钳把钛丝缠绕拧紧，检查骨折用钢丝钳把钛丝缠绕拧紧，检查骨折复位情况。复位情况。35 n
6、n冲洗伤口，逐层缝合肌肉，皮肤切口n n曲肘90度位三角巾悬吊制动，2周后开始被动活动。36 （三）、切开复位接骨板固定（普通接骨板）37 n n术后肩关节活动受限，上抬磨损肩袖。n nT型板使用螺钉过粗（4.5mm螺钉）。n n容易出现螺钉松动、退钉等情况。n n针对粉碎性骨折固定情况不理想，碎骨片容易发生术后二次移位。n n不宜进行早期功能锻炼。普通接骨板的缺点38 肱骨肱骨近端近端锁定板系列锁定板系列39 器械箱40 n n 这是一种新型的肱骨这是一种新型的肱骨近端近端内固定器材内固定器材（分为肱骨（分为肱骨近端近端锁定板及肱骨锁定板及肱骨近端近端加强锁定加强锁定板两个板两个型号型号）。
7、在肱骨近端粉碎性骨折并伴）。在肱骨近端粉碎性骨折并伴有碎片移位的情况下进行固定可以获得良好有碎片移位的情况下进行固定可以获得良好的疗效。的疗效。n n肱骨近端加强锁定板：肱骨近端加强锁定板：适用于肱骨近端粉碎性适用于肱骨近端粉碎性骨折，但碎片不是很多的时候更适用（如骨折，但碎片不是很多的时候更适用（如、型、型骨折）。、型、型骨折）。n n肱骨近端锁定板：肱骨近端锁定板：适用于骨疏松的病人及肱骨适用于骨疏松的病人及肱骨近端粉碎性骨折碎片较多者（如、近端粉碎性骨折碎片较多者（如、型骨折）。、型骨折）。41 普通钢板的内固定普通钢板的内固定42 n n 普通型接骨板的内固定困难在于螺普通型接骨板的内
8、固定困难在于螺钉与接骨板在肱骨头的松质部份固定的钉与接骨板在肱骨头的松质部份固定的角度和长度缺乏稳定性，以至骨质疏松角度和长度缺乏稳定性，以至骨质疏松情况下骨碎片跟接骨板之间无法获得牢情况下骨碎片跟接骨板之间无法获得牢固的稳定。固的稳定。n n 而且在骨折区域植入和拧紧螺钉时，而且在骨折区域植入和拧紧螺钉时，其它螺钉也会相应地转向或松动。这种其它螺钉也会相应地转向或松动。这种情况会导致术后疼痛、二次碎片移位、情况会导致术后疼痛、二次碎片移位、行动稳定受损、延迟愈合等并发症；严行动稳定受损、延迟愈合等并发症；严重的还可能会出现再度骨折。重的还可能会出现再度骨折。43 肱骨近端锁定板肱骨近端锁定板
9、44 n n 使用角度稳定的锁定螺钉固定，肱使用角度稳定的锁定螺钉固定，肱骨近端锁定板可以获得基本的稳定性骨近端锁定板可以获得基本的稳定性（见图）。（见图）。n n 锁定螺钉与接骨板上的牢固结合，锁定螺钉与接骨板上的牢固结合，形成了一个比较坚固的框架结构。相对形成了一个比较坚固的框架结构。相对于普通板的螺钉而言，不会出现松动，于普通板的螺钉而言，不会出现松动，从而使碎骨片能获得稳固的固定效果。从而使碎骨片能获得稳固的固定效果。n n 短小的板尾和完全进入板内的螺丝短小的板尾和完全进入板内的螺丝头可以避免植入后出现的对软组织在运头可以避免植入后出现的对软组织在运动时产生明显的干扰。动时产生明显的
10、干扰。45 内固定物选择n n普通板：普通板：n n适用肱骨近端简单骨适用肱骨近端简单骨折固定。折固定。n n容易出现螺钉松动、容易出现螺钉松动、退钉等情况，导致内退钉等情况，导致内固定失败。固定失败。n n不宜早期功能锻炼。不宜早期功能锻炼。n n锁定板：锁定板：n n适用肱骨近端粉碎性适用肱骨近端粉碎性骨折。骨折。n n不容易出现螺钉松动、不容易出现螺钉松动、退钉等情况，碎骨片退钉等情况，碎骨片固定后不容易发生二固定后不容易发生二次移位。次移位。n n更适用于老年骨质疏更适用于老年骨质疏松的患者。松的患者。 n n可以进行早期安全的可以进行早期安全的功能锻炼。功能锻炼。46 手术入路（1）
11、n n肩内侧弧形切口：切口由喙突起自三角肌止点。47 n n沿切口方向切开深筋膜，沿切口方向切开深筋膜，由胸大肌与三角肌间隙由胸大肌与三角肌间隙分离，并将附着于锁骨分离，并将附着于锁骨的三角肌部分切离，向的三角肌部分切离，向外侧牵拉，向内侧牵拉外侧牵拉，向内侧牵拉头静脉、胸大肌、喙肱头静脉、胸大肌、喙肱肌、肱二头肌即可显露肌、肱二头肌即可显露骨折端。骨折端。48 手术入路（）n n肩关节外侧切口49 n n切开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌到骨面。50 手术方法手术方法 患者取仰卧位，在手术台上平躺时稍抬高上患者取仰卧位，在手术台上平躺时稍抬高上身，肱骨头可以在三角肌起点处看到。身，肱骨头可以
12、在三角肌起点处看到。51 常规消毒铺巾后，取肩前外侧切口，切常规消毒铺巾后，取肩前外侧切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌，暴开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌，暴露术野露术野52 n注意：注意：n n 术中应避免三角肌的过度切开，术中应避免三角肌的过度切开，或对骨碎片进行太多的剥离等，这或对骨碎片进行太多的剥离等，这样会影响局部的血运，导致骨折愈样会影响局部的血运，导致骨折愈合的延迟。合的延迟。53 复位：将移位的骨片复位并用克式针和尖复位：将移位的骨片复位并用克式针和尖钩固定钩固定n n 典型典型的近端背侧的近端背侧移位的大碎移位的大碎骨片使用一骨片使用一个尖钩进行个尖钩进行复位，并使复
13、位，并使用一根克氏用一根克氏针暂时固定。针暂时固定。54 、把瞄准器安装到接骨板上、把瞄准器安装到接骨板上55 复位骨折 钢板安放n n复位骨折端并维持复位骨折端并维持n n肱骨近端锁定接骨肱骨近端锁定接骨板通常安放于肱骨板通常安放于肱骨大结节近侧止点头大结节近侧止点头侧侧5mm5mm、结节间沟、结节间沟后缘后缘10mm 10mm 处处 56 用用1.8mm的克氏针，穿过相应的孔将锁的克氏针，穿过相应的孔将锁定板固定在肱骨头上。定板固定在肱骨头上。n n 复位后将接骨复位后将接骨复位后将接骨复位后将接骨板置于肱骨近端纵板置于肱骨近端纵板置于肱骨近端纵板置于肱骨近端纵面上，通过接骨板面上，通过接
14、骨板面上，通过接骨板面上，通过接骨板做牢固的固定。一做牢固的固定。一做牢固的固定。一做牢固的固定。一般很少需要钢丝固般很少需要钢丝固般很少需要钢丝固般很少需要钢丝固定，绝对不要使用定，绝对不要使用定，绝对不要使用定，绝对不要使用钢丝环扎辅助固定。钢丝环扎辅助固定。钢丝环扎辅助固定。钢丝环扎辅助固定。57 将肱骨头锁定板将肱骨头锁定板（WPOP）置于肱骨）置于肱骨头和骨干的外侧，在头和骨干的外侧，在滑动孔上用一皮质骨滑动孔上用一皮质骨螺钉固定在骨干上。螺钉固定在骨干上。再纵向移动锁定板，再纵向移动锁定板，使之达到固定所需的使之达到固定所需的最佳位置。最佳位置。58 拧入钻孔导向器确定钻孔的方向拧
15、入钻孔导向器确定钻孔的方向59 用骨钻通过钻孔导向器进行钻孔用骨钻通过钻孔导向器进行钻孔 所有其他孔都借助所有其他孔都借助所有其他孔都借助所有其他孔都借助于锁定螺钉角度钻孔导于锁定螺钉角度钻孔导于锁定螺钉角度钻孔导于锁定螺钉角度钻孔导向器导向，按所指示的向器导向，按所指示的向器导向，按所指示的向器导向，按所指示的钻孔方向钻入（钻头钻孔方向钻入（钻头钻孔方向钻入（钻头钻孔方向钻入（钻头前端旋入的钻孔导向器前端旋入的钻孔导向器前端旋入的钻孔导向器前端旋入的钻孔导向器内，进行钻孔，以确保内，进行钻孔，以确保内，进行钻孔，以确保内，进行钻孔，以确保钻入的角度不会发生改钻入的角度不会发生改钻入的角度不会
16、发生改钻入的角度不会发生改变变变变 ）。）。60 、测量钉道的长度、测量钉道的长度61 、插入螺钉套筒并拧入长度适合的、插入螺钉套筒并拧入长度适合的螺钉螺钉62 、先在头部用松质骨锁定螺钉固定碎片。、先在头部用松质骨锁定螺钉固定碎片。然后在骨干上依次安装皮质骨锁定螺钉。然后在骨干上依次安装皮质骨锁定螺钉。63 术后处理术后处理n n 手术后手臂可以适当地伸展和外手术后手臂可以适当地伸展和外旋。术后第一天开始进行康复锻炼。旋。术后第一天开始进行康复锻炼。可在外展可在外展90以内做被动或主动但没有以内做被动或主动但没有力度的锻炼活动。力度的锻炼活动。n n 术后术后5-7天后需要在天后需要在X光机下照正光机下照正侧位片进行检查。侧位片进行检查。64 图：图：图：图：8383岁女病人的内尔（岁女病人的内尔（岁女病人的内尔（岁女病人的内尔（NeerNeer）III-III-骨折透视图（图骨折透视图（图骨折透视图（图骨折透视图（图a a）；不受限制的康复锻炼后的透视检查（图）；不受限制的康复锻炼后的透视检查（图）；不受限制的康复锻炼后的透视检查（图）；不受限制的康复锻炼后的透视检查（图b b）；）；）；）；1111周以后的康复效果（图周以后的康复效果（图周以后的康复效果（图周以后的康复效果（图c c和图和图和图和图d d）。）。）。）。图图B图图A图图C图图D65 谢谢谢谢66
