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1、重油催化装置重油催化装置814爆炸事故案例爆炸事故案例 1.事故经过事故经过 2006年年8月月14日日18:16，某某炼炼化化公公司司180万万 吨吨/年年ARGG装装置置分分馏馏塔塔顶顶气气液液分分离离罐罐和和气气压压机机出出口口放放火火炬炬罐罐突突然然爆爆炸炸着着火火，造造成成三三人人死死亡亡，两两人人重重伤伤。180万万吨吨/年年ARGG装装置置，于于1999年年10月月建建成成投投产产。该该装装置置由由北北京京设设计计院院设设计计，采采用用北北京京石石油油化化工工科科学学研研究究院院开开发发的的ARGG专专利利技技术术，以以常常压压重重油油为为原原料料，用用以以多多产产汽汽油油和和富
2、富含含丙丙烯烯的的液液化化气气产产品品，是是目目前前国国内内规规模模最最大大的的同同类类型型生生产产装装置置。原原料料油油进进入入提提升升管管反反应应器器，在在提提升升管管内内与与催催化化剂剂接接8/26/20241触触并并反反应应，生生成成的的油油气气进进入入分分馏馏塔塔，在在分分馏馏塔塔中中根根据据各各组组分分沸沸点点的的不不同同，分分离离出出富富气气、轻轻柴柴油油、重重柴柴油油和和油油浆浆。其其中中，轻轻柴柴油油、重重柴柴油油和和油油浆浆作作为为产产品品送送罐罐区区；富富气气经经过过冷冷却却，液液相相进进入入吸吸收收稳稳定定系系统统，气气相相经经气气压压机机加加压压后后送送至至吸吸收收稳
3、稳定定系系统统；经经过过吸吸收收、解解吸吸和和蒸蒸馏馏等等过过程程，分分离离成成干干气气、液液化化气气、稳稳定定汽汽油油，最最后后产产品品经经精精制制后后出出装装置置。2006年年8月月，该该炼炼化化公公司司进进行行全全面面大大检检修修并并进进行行了了检检修修安安全全管管理理和和开开停停工工管管理理方方面面的的准准备备:8/26/20242 （1）制制定定了了公公司司2006年年生生产产装装置置检检修修安安全环保措施全环保措施； （2）组组织织对对有有作作业业票票签签发发权权的的管管理理人人员员以以及及外来施工人员计外来施工人员计3383人进行安全教育、培训并考人进行安全教育、培训并考试；试；
4、 （3）组织编制了风险管理方案）组织编制了风险管理方案33个。个。 （4）完成了）完成了9项技术改造项目的设计工作；项技术改造项目的设计工作； （5）完完成成停停工工规规程程、单单体体设设备备操操作作规规程程和和事事故处理预案的编制、审核和会签故处理预案的编制、审核和会签8/26/20243 （6）编编制制2006年年停停工工装装置置检检修修计计划划、检检修修施施工工方方案、项目表、施工统筹等，并案、项目表、施工统筹等，并 进行现场施工交底；进行现场施工交底； （7）制制定定了了公公司司2006年年检检维维修修管管理理办办法法及及质质量量考考核细则核细则； （8）制制定定公公司司2006年年度
5、度装装置置计计划划性性检检修修的的开开、停停工工受受控控管管理理方方 案案，重重新新规规范范了了开开停停工工验验收收程程序序和和内内容容; （9）制制定定公公司司2006年年装装置置开开停停工工统统筹筹图图，保保证证开停工过程的科学、合理和高效；开停工过程的科学、合理和高效； 8/26/20244图图10-1 10-1 反应系统流程反应系统流程分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器C10201C10201分分分分馏馏馏馏塔塔塔塔K10301气体压缩机气体压缩机D10201油浆中段柴油顶循原料原料沉降器沉降器提提升升管管气体放火炬气体放火炬塔底搅拌蒸汽塔底搅拌蒸汽EC10203E10203E102
6、04吸收稳定系统给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽大大盲盲板板1212日日8:308:30切断进料切断进料1313日日12:1512:15加盲板加盲板脱水脱水8/26/20245图图10-2 10-2 沉降器与分流系统流程沉降器与分流系统流程分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器C10201C10201分分分分馏馏馏馏塔塔塔塔反应油气D10201油浆中段柴油顶循主风原料烟气再再生生器器沉沉降降器器提升管提升管烧烧焦焦管管EC10203E10203卸剂卸剂加加盲盲板板催化剂催化剂脱水脱水8/26/20246 8月月12日日早早上上4时时反反应应系系统统开开始始降降温温，13日日5时时
7、催催化化剂剂卸卸料料完完成成，13日日12时时15分分反反应应器器与与分分馏馏塔塔之之间间的的盲盲板板加加完完，盲盲板板加加完完后后，分分馏馏系系统统全全面面通通蒸蒸汽汽，进进行行系系统统各各条条管管线线的的吹吹扫扫。8月月13日日16:00，系系统统经经过过水水顶顶油油之之后后，开开始始连连续续排排放放系系统统内内存存水水，系系统统压压力力与与低低压压瓦瓦斯斯压压力力平平衡衡后后，关关闭闭安安全全阀阀付付线线，三三个个塔塔顶顶放放空空阀阀各各开开三三扣扣。见见图图10-38/26/20247图图图图10-3 10-3 三塔安全阀付线阀及放空阀开启状态三塔安全阀付线阀及放空阀开启状态三塔安全阀
8、付线阀及放空阀开启状态三塔安全阀付线阀及放空阀开启状态 富气放火炬富气放火炬C10301D10306液化气液化气气压机入口大小放火炬气压机入口大小放火炬吸吸吸吸收收收收塔塔塔塔C10302解解解解析析析析塔塔塔塔C10304稳稳稳稳定定定定塔塔塔塔K10301E10204D10201气体放火炬罐气体放火炬罐分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器气体压缩机气体压缩机上水上水气压机出口气压机出口油气分离罐油气分离罐微开微开微开关闭关闭关闭脱水脱水8/26/20248 8月月14日日10:00系系统统存存水水放放净净，15:00吸吸收收稳稳定定系系统统各各塔塔用用蒸蒸汽汽吹吹扫扫，放放空空阀阀处处于于
9、微微开开状状态态 14日日18:16时时，二二套套ARGG装装置置低低压压瓦瓦斯斯放放空空脱脱液液罐罐D-10306及及分分馏馏塔塔顶顶油油气气分分离离罐罐D10201突突然然发发生生爆爆炸炸着着火火，并并引引发发低低压压瓦瓦斯斯放放火火炬炬出出装装置置线线断断裂裂着着火火和和南南侧侧管管排排着着火火。事事故故死死亡亡3人，同时有受伤人，同时有受伤2人。人。8/26/20249 2、事故分析、事故分析 （1）爆炸类型：）爆炸类型： 根根据据现现场场D10306罐罐和和D10201罐罐损损坏坏程程度度及及对其它设备及管线破坏的情况，可以确认这次爆对其它设备及管线破坏的情况，可以确认这次爆炸为混合
10、气体发生的化学爆炸。炸为混合气体发生的化学爆炸。 8/26/202410 （2）油气的来源）油气的来源 分分馏馏系系统统扫扫线线过过程程中中，产产生生的的蒸蒸汽汽和和油油气气经经过过冷冷却却器器冷冷却却后后，不不凝凝油油气气排排放放到到火火炬炬放放空空D10306 系统。系统。 由由于于火火炬炬系系统统是是冷冷态态设设计计（ 120C），为为防防止止高高温温蒸蒸汽汽进进入入火火炬炬系系统统，造造成成火火炬炬系系统统因因温温度度变变化化而而损损坏坏（DN1000），低低压压瓦瓦斯斯无无法法及及时时排排入入火火炬炬放放空空系系统统，14日日14:50关关闭闭北北界界区区低低压瓦斯火炬蝶阀造成可燃气
11、体聚集。压瓦斯火炬蝶阀造成可燃气体聚集。8/26/202411 （3）空气来源）空气来源 吸吸收收稳稳定定系系统统从从8月月13日日16:00打打开开吸吸收收塔塔,解解吸吸塔塔和和稳稳定定塔塔放放空空，到到8月月14日日15:00给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫，累累计计时时间间23小小时时，三三个个塔塔顶顶放放空空阀阀一一直直处处于于开开启启状状态态。期期间间，从从打打开开塔塔顶顶放放空空至至14日日10:00关关闭闭塔塔底底脱脱水水阀阀的的18个个小小时时内内,各各塔塔一一直直处处于于脱脱水水状状态态,且且经经过过了了昼昼夜夜温温差差的的变变化化,空空气气由由塔塔顶顶放放空进入吸收稳定系统。空进入吸收
12、稳定系统。8/26/202412 在在吸吸收收稳稳定定系系统统14日日15:00给给蒸蒸汽汽扫扫线线过过程程中中由由于于吸吸收收稳稳定定系系统统三三塔塔塔塔顶顶放放空空阀阀开开度度相相对对较较小小，塔塔内内压压力力升升到到0.5MPa，虽虽然然塔塔内内大大部部分分空空气气经经塔塔顶顶放放空空阀阀赶赶到到大大气气中中，但但由由于于吸吸收收塔塔、解解吸吸塔塔塔塔顶顶安安全全阀阀付付线线阀阀和和干干气气去去低低压压瓦瓦斯斯阀阀内内漏漏，仍仍有有部部分分空空气气经经内内漏漏门门进进入入到到与与之之相相连连的的低低压压瓦瓦斯斯脱脱液液罐罐D10306系系统统，与与油油气气混混合合形形成成爆爆炸气体。炸气
13、体。 8/26/202413 由由于于低低压压瓦瓦斯斯放放火火炬炬出出装装置置蝶蝶阀阀关关闭闭，经经吸吸收收稳稳定定系系统统进进入入到到D10306的的空空气气在在不不断断聚聚集集的同时被压入到的同时被压入到D10201中。中。 另另外外，180万万吨吨/年年ARGG装装置置吸吸收收稳稳定定系系统统在在本本次次停停工工给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫过过程程中中，安安全全阀阀在在0.5MPa时时，由由于于受受温温度度等等因因素素影影响响也也发发生生了了严严重重内内漏漏现现象象。为为此此,我我们们也也对对180万万吨吨/年年ARGG装装置置吸吸收收稳稳定定系系统统的的7个个安安全全阀阀进进行行了了打打压压试
14、试验验,结结果果吸吸收收塔塔2个安全阀均存在严重泄露问题。个安全阀均存在严重泄露问题。8/26/202414图图图图10-4 10-4 爆炸事故发生前后状态爆炸事故发生前后状态爆炸事故发生前后状态爆炸事故发生前后状态事故前事故前事故后事故后8/26/202415 从吸收稳定系统开始吹扫时，分馏塔压力开从吸收稳定系统开始吹扫时，分馏塔压力开始同步升高，这说明分馏和吸收稳定系统处于连始同步升高，这说明分馏和吸收稳定系统处于连通状态，气压机向火炬排放阀门处于开启状态，通状态，气压机向火炬排放阀门处于开启状态，三个塔放空阀处于开启三个塔放空阀处于开启状态。状态。8/26/202416 （4）火的来源）
15、火的来源 催催化化裂裂化化瓦瓦斯斯中中硫硫化化氢氢含含量量高高，在在装装置置长长期期运运行行过过程程中中，硫硫化化氢氢与与碳碳钢钢设设备备的的铁铁反反应应生生成成硫硫化化亚亚铁铁,积积聚聚在在塔塔、容容器器内内壁壁。在在当当时时状状态态下下由由于于低低压压瓦瓦斯斯放放火火炬炬系系统统中中水水蒸蒸汽汽含含量量较较少少，硫硫化化亚亚铁铁在在相相对对干干燥燥的的情情况况下下，遇遇到到低低压压放放火火炬炬系系统统中中串串入入的的空空气气，发发生生氧氧化化反反应应生生成成三三氧氧化化二二铁铁放放热燃烧，发生爆炸着火。热燃烧，发生爆炸着火。8/26/202417图图图图10-5 10-5 爆炸示意图爆炸示
16、意图爆炸示意图爆炸示意图C10301D10306干气去再吸收塔干气去再吸收塔液化气液化气稳定汽油稳定汽油吸吸吸吸收收收收塔塔塔塔C10302解解解解析析析析塔塔塔塔C10304稳稳稳稳定定定定塔塔塔塔K10301E10204气气体体放放火火炬炬罐罐分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器气体压缩机气体压缩机空气与硫化亚铁空气与硫化亚铁发生化学反应，产生发生化学反应，产生燃烧点，引起油气、空气燃烧点，引起油气、空气混合气体发生爆炸。混合气体发生爆炸。自自D D1 10 02 20 07 7来来气压机出口气压机出口油气分离罐油气分离罐大小放火炬阀大小放火炬阀E10204D10201蒸汽蒸汽脱水脱水8/
17、26/202418 3、事故的直接原因、事故的直接原因 吸吸收收稳稳定定系系统统塔塔顶顶阀阀门门内内漏漏，塔塔压压上上升升后后，进进入入到到塔塔内内的的空空气气被被压压入入D10306中中，与与罐罐内内的的油油气气形形成成爆爆炸炸性性混混合合气气体体，并并达达到到爆爆炸炸极极限限，遇遇到到罐罐内内壁壁上上的的硫硫化化亚亚铁铁自自燃燃产产生生的的火火源源引引起起爆爆炸炸，同同时时引引起起与与之之相相连连的的D10201及及相相应应管管道道发发生爆炸。生爆炸。8/26/202419 （1）在技术上。）在技术上。 1）低低压压瓦瓦斯斯放放火火炬炬管管线线的的设设计计存存在在缺缺陷陷。火火炬炬管管线线
18、是是冷冷态态设设计计，排排放放温温度度最最高高不不能能超超过过 120，超超温温将将使使低低压压放放火火炬炬管管线线因因热热膨膨胀胀而而受受到到破破坏坏，因因此此装装置置停停工工扫扫线线时时吹吹扫扫蒸蒸汽汽不不能能进进入入管管网网，被被迫迫投投用用分分馏馏塔塔顶顶冷冷凝凝冷冷却却器器，失失去去了了油油气气随随蒸蒸汽汽一一起起排排放放的的保保护护措措施施。关关闭闭低低压压瓦瓦斯斯去去火火炬炬蝶蝶阀阀，使使可可燃燃气气体体积积聚聚于于装装置置内内低低压压瓦瓦斯斯系系统内，留下重大隐患。统内，留下重大隐患。 8/26/202420图图10-6 爆炸与人员伤亡位置图爆炸与人员伤亡位置图分馏换热区分馏换
19、热区北北循环热水池循环热水池冷却槽子冷却槽子余热锅炉区余热锅炉区烟筒烟筒增压机主风机厂房增压机主风机厂房配配电电间间仪仪表室表室气压机厂房气压机厂房D10306吸收稳定泵房吸收稳定泵房液态烃泵房液态烃泵房分馏泵房分馏泵房热油泵房热油泵房外外操操室室1#泵房泵房检检 修修 通通 道道检检 修修 通通 道道D10301D10201吸收稳定区吸收稳定区C10201C10101C10102分馏塔区分馏塔区反应区反应区催催化化剂剂罐罐 检检 修修 通通 道道 一人死亡两人受伤一人死亡两人受伤一人死亡一人死亡8/26/202421图图图图10-7 10-7 硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图硫化亚铁积聚
20、在气体放火炬系统中示意图硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图D10306火炬火炬压压机机入入口口大大小小放放火炬火炬D10201吸收稳定系统放火炬吸收稳定系统放火炬自自D D1 10 02 20 07 7来来水水8/26/202422 2）对对硫硫化化氢氢与与碳碳钢钢设设备备的的铁铁离离子子反反应应生生成成硫硫化化亚亚铁铁遇遇空空气气，能能够够发发生生燃燃烧烧缺缺乏乏足足够够认认识识。过过去去硫硫化化亚亚铁铁遇遇空空气气燃燃烧烧现现象象大大多多在在塔塔器器打打开开人人孔孔后后、通通风风时时发发生生，对对密密闭闭状状态态下下也也能能产产生生燃燃烧烧缺缺乏乏足足
21、够够认认识识，因因此此在在停停工工规规程程中中没没有有防防止止空空气气进入的预防措施及分析说明。进入的预防措施及分析说明。8/26/202423 3）在在吸吸收收稳稳定定塔塔给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫中中，塔塔顶顶放放空空阀阀开开度度过过小小，忽忽视视了了随随着着吸吸收收稳稳定定塔塔压压力力上上升升，如如果果塔塔顶顶阀阀门门不不严严,塔塔内内空空气气会会被被压压进进低低压压瓦瓦斯斯系系统统的的潜潜在在隐隐患患。吸吸收收稳稳定定塔塔顶顶安安全全阀阀副副线线阀阀是是99年年装装置置建建成成时时投投用用的的，已已使使用用了了7年年。阀阀门门经经过过多多次次开开关关也也会会出出现现关关不不严严现现象象，对对
22、此此没没有有引引起起足够重视，没有采取必要的防范措施。足够重视，没有采取必要的防范措施。8/26/202424 （2）在规程上。）在规程上。 合合订订本本新新版版操操作作规规程程于于2006年年1月月1日日开开始始正正式式执执行行，编编写写时时间间只只有有5个个月月，对对新新版版操操作作规规程程的的理理解解和和掌掌握握不不到到位位。虽虽然然在在本本次次装装置置停停工工前前，按按照照“四四有有一一卡卡”要要求求, 停停工工规规程程经经过过进进一一步步的细化完善，但仍然存在漏洞。的细化完善，但仍然存在漏洞。 8/26/202425 1）停停工工规规程程在在制制定定上上存存在在缺缺陷陷。吸吸收收稳稳
23、定定系系统统正正确确的的停停工工顺顺序序应应该该是是“水水顶顶油油脱脱水水高高、低低压压瓦瓦斯斯泄泄压压蒸蒸汽汽吹吹扫扫向向火火炬炬放放空空系系统统顶顶油油气气打打开开塔塔顶顶放放空空蒸蒸汽汽吹吹扫扫”，而而实实际际制制定定的的操操作作顺顺序序是是“水水顶顶油油脱脱水水高高、低低压压瓦瓦斯斯泄泄压压打打开开塔塔顶顶放放空空蒸蒸汽汽吹吹扫扫”，打打开开塔塔顶顶放放空空过过早早和和没没有有采采取取向向火火炬炬放放空空系系统统适适当当顶顶油油气气的的措措施，为空气进入吸收稳定系统提供了条件。施，为空气进入吸收稳定系统提供了条件。8/26/202426 2）停停工工规规程程中中操操作作步步骤骤表表述述
24、不不完完整整。例例如如吸吸收收稳稳定定系系统统进进行行系系统统泄泄压压时时，在在系系统统压压力力泄泄入入低低压压瓦瓦斯斯系系统统后后,下下一一个个动动作作就就是是直直接接开开塔塔顶顶放放空空,系系统统压压力力与与大大气气平平衡衡，中中间间缺缺少少关关闭闭安安全全阀阀付线阀的必要步骤。付线阀的必要步骤。8/26/202427 3）工工艺艺吹吹扫扫方方案案不不全全面面，未未能能对对扫扫线线初初始始状状态态、扫扫线线中中间间状状态态及及扫扫线线完完毕毕各各阶阶段段相相关关设设备备、管管线线的的阀阀门门开开关关状状态态进进行行详详细细规规定定，只只是是对对扫扫线线流流程程进进行行了了简简要要的的表表述
25、述。这这些些都都说说明明了了在在操操作作规规程程制制定定和和修修改改上上存存在在不不细细致致、不不严严密密甚甚至至不不合合理理的的问问题题。反反映映了了在在规规程程的的制制定定上上仍仍然然不不够够周周密。密。 8/26/202428 4）在在规规程程执执行行上上，没没有有严严格格按按照照停停工工规规程程中中制制定定的的程程序序顺顺序序进进行行。水水顶顶油油结结束束后后，在在系系统统脱脱水水完完成成之之前前，过过早早地地打打开开了了吸吸收收稳稳定定系系统统各各塔塔顶顶放放空空。由由于于放放空空到到给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫时时间间间间隔隔过过长长，导导致致空空气气大大量量进进入入吸吸收收稳稳定定系系统
26、统,给给此此起起事事故故埋埋下了隐患。下了隐患。 8/26/202429 （5）在在打打开开稳稳定定塔塔底底扫扫线线阀阀时时，由由于于主主蒸蒸汽汽阀阀铜铜套套损损坏坏，更更换换阀阀门门，延延误误给给汽汽5个个小小时时，而而没没有有及及时时采采取取应应对对措措施施。停停工工吹吹扫扫过过程程中中，14日日14:50车车间间管管理理人人员员下下达达指指令令关关闭闭北北界界区区放放火火炬炬蝶蝶阀阀，执执行行此此操操作作时时，车车间间没没有有按按照照新新版版规规程程的的要要求求组组织织技技术术人人员员制制定定相相应应的的补补充充措措施施，以以防防止止因因该该阀阀关关闭闭而而导导致致界界区区内内放放空空系
27、系统统超超压压。反反映映出出车车间间管管理理干干部部和和技技术术人人员员应应变变能能力力不不强强的的问问题题。8/26/202430 （3）在管理上）在管理上 1）扫扫线线期期间间，车车间间没没有有安安排排操操作作人人员员监监盘盘，缺缺乏乏对对各各岗岗位位状状态态的的有有效效监监控控，导导致致吸吸收收稳稳定定系系统统开开始始扫扫线线分分馏馏及及界界区区内内低低压压瓦瓦斯斯系系统统因因窜窜气气超超压压没没有有被被及及时时发发现现。 技技术术人人员员在在17:20发发现现分分馏馏塔塔压压力力无无显显示示时时，联联系系仪仪表表人人员员进进行行检检查查，确确认认为为压压力力已已超超量量程程，随随即即通
28、通知知车车间间工工艺艺主主任任，在在没没有有认认真真分分析析超超压压原原因因的的情情况况下下，车车间间工工艺艺主主8/26/202431任任指指示示技技术术员员安安排排操操作作员员打打开开分分馏馏塔塔顶顶放放空空进进行行处处置置，但但未未起起到到降降压压作作用用，造造成成了了分分馏馏塔塔压压力力超超过过量量程程上上限限（0.2Mpa）近近2小小时时，直直至至发发生生事事故故时时分分馏馏及及低低压压瓦瓦斯斯系系统统压压力力一一直直处处于于随随吸吸收收稳稳定定系系统统升升高高的的状状态态。这这说说明明车车间间在在停停工工期期间间存存在在组组织织不不力力、安安排排不不细细的的问问题题，也也反反映映出
29、出车车间间管管理理干干部部和和技技术术人人员员责责任任心心不不强强对对生生产产问问题题综综合合分分析析能能力差。力差。8/26/202432 2）负负责责稳稳定定系系统统扫扫线线的的班班长长在在打打开开吸吸收收稳稳定定系系统统塔塔顶顶放放空空，关关闭闭安安全全阀阀付付线线阀阀时时,现现场场使使用用手手机机，违违反反公公司司防防爆爆区区域域内内不不得得使使用用非非防防爆爆通通讯讯工工具具的的规规定定，反反映映出出个个别别员员工工安安全全意意识识淡淡薄薄、安全素质不高、把安全制度当作儿戏的问题。安全素质不高、把安全制度当作儿戏的问题。8/26/202433 3）停停工工吹吹扫扫过过程程中中，没没有
30、有严严格格按按照照公公司司 安安全全检检修修综综合合管管理理规规定定中中关关于于 “设设备备、管管线线吹吹扫扫期期间间应应制制订订扫扫线线登登记记表表，明明确确吹吹扫扫程程序序、吹吹扫扫时时间间和和负负责责人人” 的的要要求求，制制定定扫扫线线登登记记表表, 做做法法简简单单，缺缺乏乏准准确确详详实实的的记记录录，一一些些操操作作信信息息没没能能完完整整反反映映出出来来、得得不不到到准准确确追追溯溯。说说明明车车间间管管理理人人员员对对装装置置停停工工这这一一特特殊殊的的生生产产过过程程存存在在着着管管理理粗粗放放、制制度度执执行行不不力力、监监督督检检查查不不到到位位的的问问题题.8/26/
31、202434 4）为为了了使使检检修修工工作作安安排排的的更更加加紧紧凑凑，在在装装置置没没有有完完全全进进行行界界面面交交接接前前，就就组组织织了了反反再再区区的的550吨吨吊吊车车组组装装和和160吨吨吊吊车车施施工工，造造成成了了事事故故伤伤亡亡人人员员增增加加、财财产产损损失失加加大大。说说明明我我们们在在工工作作中中还还存存在在着着“重重进进度度、轻轻安安全全”的的倾倾向向，教教训训十十分惨痛。分惨痛。 8/26/202435 （4）在制度上。）在制度上。 由于进入停工扫线阶段后，员工按区域分线由于进入停工扫线阶段后，员工按区域分线包干吹扫，原有班组不再进行倒班作业，车间没包干吹扫，原有班组不再进行倒班作业，车间没能及时对扫线过程的交接记录做出明确要求，并能及时对扫线过程的交接记录做出明确要求，并进行详细记录，说明进行详细记录，说明“步步有确认步步有确认”的要求没有的要求没有得得到严格落实。到严格落实。8/26/202436
