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1、 外周血管疾病的介入治疗外周血管疾病的介入治疗 河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院 李志娟李志娟 内内 容容外周血管疾病的定义外周血管疾病的定义常见外周血管疾病介入治疗常见外周血管疾病介入治疗临床病例临床病例什么是外周血管疾病什么是外周血管疾病 外周动脉疾病（外周动脉疾病（PAD）包括一系列由）包括一系列由供应脑部、内脏器官和肢体动脉的结供应脑部、内脏器官和肢体动脉的结构和功能改变导致的非冠状动脉系统构和功能改变导致的非冠状动脉系统的综合征。动脉粥样硬化是主要病因。的综合征。动脉粥样硬化是主要病因。下肢动脉病变下肢动脉病变肾动脉和内脏动脉疾病肾动脉和内脏动脉疾病主动脉及其分支动脉
2、的病变主动脉及其分支动脉的病变外周动脉介入治疗的发展外周动脉介入治疗的发展20世纪世纪60年代年代Dotter首次为一患下肢动脉首次为一患下肢动脉硬化闭塞症的硬化闭塞症的83岁女性病人施行岁女性病人施行PTA 。20世纪世纪90年代初年代初Parodi首创腔内介入治疗首创腔内介入治疗腹主动脉瘤是外周血管介入治疗的里程碑。腹主动脉瘤是外周血管介入治疗的里程碑。 进入进入21世纪，外周血管疾病介入治疗领域世纪，外周血管疾病介入治疗领域的技术和手段都得到了空前发展。的技术和手段都得到了空前发展。 我国十一五支撑计划中已拨专款研究主动我国十一五支撑计划中已拨专款研究主动脉疾患、肢体动脉、颈动脉及静脉系
3、统疾脉疾患、肢体动脉、颈动脉及静脉系统疾患介入治疗近、中及远期疗效评估和介入患介入治疗近、中及远期疗效评估和介入治疗新技术临床应用研究。治疗新技术临床应用研究。外周血管介入治疗的应用外周血管介入治疗的应用 外周介入治疗的范围主要是血管狭窄或外周介入治疗的范围主要是血管狭窄或闭塞、血管扩张及血管畸形闭塞、血管扩张及血管畸形3大类疾病。大类疾病。主要包括：主要包括： 颈动脉介入治疗颈动脉介入治疗 肾动脉介入治疗肾动脉介入治疗 下肢动脉介入治疗下肢动脉介入治疗 胸腹主动脉瘤的腔内治疗胸腹主动脉瘤的腔内治疗 主动脉夹层的腔内治疗主动脉夹层的腔内治疗 内内 容容外周血管疾病的定义外周血管疾病的定义常见外
4、周血管疾病介入治疗常见外周血管疾病介入治疗临床病例临床病例颈动脉介入的历史和现状颈动脉介入的历史和现状 颅外段狭窄或闭塞是造成脑血管事件主颅外段狭窄或闭塞是造成脑血管事件主要病因之一。要病因之一。1951年年DeBakey完成了世界上首例颈动完成了世界上首例颈动脉内膜剥脱术（脉内膜剥脱术（CEA）,已成为治疗颅外已成为治疗颅外段颈动脉狭窄或闭塞的一种安全、有效段颈动脉狭窄或闭塞的一种安全、有效的标准术式。的标准术式。 颈动脉支架置入术（颈动脉支架置入术（CAS）作为颈动脉）作为颈动脉狭窄的又一治疗选择，迅猛发展狭窄的又一治疗选择，迅猛发展 。颈动脉介入的适应症颈动脉介入的适应症 颅外颈动脉狭窄
5、超过正常管腔的颅外颈动脉狭窄超过正常管腔的70% 狭窄小于狭窄小于70%，但连续，但连续6个月内狭窄程个月内狭窄程度增加超过度增加超过15%手术风险高或无法手术治疗的病变手术风险高或无法手术治疗的病变 非动脉硬化性狭窄，肌纤维发育不良非动脉硬化性狭窄，肌纤维发育不良 CEA术后不理想或颈动脉再狭窄者术后不理想或颈动脉再狭窄者颈动脉介入的适应症颈动脉介入的适应症 自发性、创伤性及手术或自发性、创伤性及手术或PTA后形成后形成 的夹的夹层层 不超过不超过6个月的短段（小于个月的短段（小于10mm）动脉）动脉闭塞闭塞颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄 具有手术高危因素（心肺
6、严重疾患）具有手术高危因素（心肺严重疾患）颈动脉介入的禁忌症颈动脉介入的禁忌症 狭窄血管段局部血栓形成狭窄血管段局部血栓形成 多节段血管狭窄或者血管扭曲成角多节段血管狭窄或者血管扭曲成角颈动脉冗长迂曲、严重钙化，或病变颈动脉冗长迂曲、严重钙化，或病变广泛累及主动脉弓部广泛累及主动脉弓部 颈动脉分叉处有环状钙化颈动脉分叉处有环状钙化 3周内有卒中或神经病学不稳定状态周内有卒中或神经病学不稳定状态肾动脉狭窄的介入治疗肾动脉狭窄的介入治疗 肾动脉狭窄是引起高血压和肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不或肾功能不全的重要原因之一。全的重要原因之一。动脉粥样硬化性肾动脉脉窄动脉粥样硬化性肾动脉脉窄( RA
7、S)、多、多发性大动脉炎和肌纤维发育不良发性大动脉炎和肌纤维发育不良( FD)是是RAS的常见病因。的常见病因。PTA和和PTA/Stent具有微创、安全、有效具有微创、安全、有效的优点。的优点。 肾动脉狭窄介入的适应证肾动脉狭窄介入的适应证 药物难以控制的高血压、急进型高血压、顽药物难以控制的高血压、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩。萎缩。有伴随的心脏问题，药物难以控制的不稳定有伴随的心脏问题，药物难以控制的不稳定心绞痛心绞痛;反复发作的急性肺水肿不能以左室反复发作的急性肺水肿不能以左室收缩功能解释收缩功能解释;突发的肾功能恶化
8、，无法用其它原因解释突发的肾功能恶化，无法用其它原因解释;肾功能不全无法用其它原因解释；使用降压肾功能不全无法用其它原因解释；使用降压药，尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂或药，尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化。受体拮抗剂后肾功能恶化。肾动脉狭窄程度肾动脉狭窄程度60需要血运重建治疗者。需要血运重建治疗者。肾动脉狭窄介入的禁忌症肾动脉狭窄介入的禁忌症狭窄小于等于狭窄小于等于60%多发性大动脉炎活动期多发性大动脉炎活动期肾功能丧失、肾萎缩肾功能丧失、肾萎缩严重腹主动脉瘤累及肾动脉严重腹主动脉瘤累及肾动脉肾动脉段以下分支肾动脉段以下分支凝血机制障碍或全
9、身疾病不适合介入。凝血机制障碍或全身疾病不适合介入。肾动脉狭窄介入成功标准肾动脉狭窄介入成功标准技术成功标准：残余狭窄小于技术成功标准：残余狭窄小于30%，跨狭窄压力差小于跨狭窄压力差小于20mmHg临床疗效标准：高血压患者临床疗效标准：高血压患者 肾功能不全患者肾功能不全患者下肢动脉疾病的危险因素下肢动脉疾病的危险因素 年龄在年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有一项岁以下的糖尿病患者伴有一项其他的动脉粥样硬化的危险因素其他的动脉粥样硬化的危险因素年龄在年龄在5069岁之间有吸烟史或糖尿病岁之间有吸烟史或糖尿病年龄在年龄在70岁以上岁以上与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛与活动相关的肢体症状或缺血
10、性静息痛下肢动脉搏动异常，伴有冠状动脉粥样下肢动脉搏动异常，伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉和肾动脉疾病。硬化性心脏病、颈动脉和肾动脉疾病。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。三期：三期：肢体于静息状态也相对缺血，出现静息痛，疼痛发生于肢体末端，平卧后肢体动脉压力下降，缺血进一步加重，出现夜间疼痛加重。皮肤脱屑、变薄、肌肉萎缩、趾（指）甲增厚变形、皮肤温度下降。二期：二期：血管闭塞比较严重或由于侧支循环不充分，患肢血液供应只能满足静息时组织代谢需要，患者行走一定的距离即出现肢体肌肉疼痛、痉挛、抽筋和
11、疲乏无力，休息数分钟后可缓解。一期：一期：闭塞严重但有充分的侧支循环，患者症状轻微，仅感到肢体轻微发冷和发麻，运动后稍感肢体疲乏无力，有时表现为足霉菌感染，不易控制下肢动脉疾病临床表现下肢动脉疾病临床表现四期：四期：动脉主干完全闭塞，侧支循环也丧失，出现干性坏疽，广泛坏死或合并糖尿病。干性坏疽可变成湿性坏疽，诱发全身脓毒血症。临床表现分为四期下肢动脉介入治疗下肢动脉介入治疗是一种自膨式镍钛合金支架。是一种自膨式镍钛合金支架。 髂动脉、股浅动脉和腘动脉病变支架置髂动脉、股浅动脉和腘动脉病变支架置入术效果较好入术效果较好腘动脉腘动脉 以下的血管介入治疗成功率不高以下的血管介入治疗成功率不高胸腹主动
12、脉瘤胸腹主动脉瘤主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗 主动脉夹层覆主动脉夹层覆膜支架术，又膜支架术，又叫腔内隔绝术。叫腔内隔绝术。腔内隔绝术适腔内隔绝术适用于用于B型夹层型夹层主动脉瘤，只主动脉瘤，只要夹层内膜破要夹层内膜破裂口距左锁骨裂口距左锁骨下动脉开口下动脉开口1.5厘米以上。厘米以上。临床病例临床病例Case 1男性，男性，69岁岁间歇性跛行间歇性跛行9年，左股动脉支架后年，左股动脉支架后6年，右下年，右下肢痛肢痛2年年 高危因素：高血压病高危因素：高血压病10年，脑梗塞年，脑梗塞10年，糖年，糖尿病尿病14年年体征：体征：BP：170/84
13、mmhg，双下肢无水肿，双下肢无水肿，左侧股动脉及足背动脉搏动可，右侧股动脉左侧股动脉及足背动脉搏动可，右侧股动脉及足背动脉搏动弱及足背动脉搏动弱心电图示：大致正常心电图示：大致正常生化：生化：BUN 11mmol/LCRE114 umol/l BMG3.11 mg/l GLU 12.9 mmol/l LDL4.2mmol/l 双下肢双下肢B超示双下肢深动静脉彩色多普勒超示双下肢深动静脉彩色多普勒未见明显异常未见明显异常心脏超声示：心脏超声示：LVD43mm,EF62%,室间隔增室间隔增厚厚 二尖瓣少量返流二尖瓣少量返流 左室舒张功能减低左室舒张功能减低CTA示：右侧髂总、髂示：右侧髂总、髂
14、内外动脉、股动脉内外动脉、股动脉多发动脉粥样硬化。多发动脉粥样硬化。入院诊断：入院诊断：1 下肢闭塞性动脉粥样硬化下肢闭塞性动脉粥样硬化 左股动脉支架植入术后左股动脉支架植入术后 2 高血压病高血压病3级级 极高危极高危 3 陈旧性脑梗陈旧性脑梗 4 2型糖尿病，糖尿病肾病型糖尿病，糖尿病肾病 下肢动脉造影结果下肢动脉造影结果右髂动脉支架植入右髂动脉支架植入右髂动脉支架植入右髂动脉支架植入支架植入后支架植入后双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影Case 2男性，男性，72岁岁间断胸闷间断胸闷20余年，间歇性跛行余年，间歇性跛行2年，加重年，加重10余天。曾作冠脉造影示为严重
15、三支血管病变，余天。曾作冠脉造影示为严重三支血管病变，入院前入院前10天夜间阵发性呼吸困难，下肢凉、天夜间阵发性呼吸困难，下肢凉、痛痛高危因素：高血压病高危因素：高血压病20年，阵发性房颤年，阵发性房颤5年年体征：体征：BP：90/60mmhg，两肺湿罗音，双，两肺湿罗音，双下肢水肿，左侧股动脉弱，双侧足背动脉搏下肢水肿，左侧股动脉弱，双侧足背动脉搏动触不清动触不清心电图示：陈旧性下壁、前壁心梗心电图示：陈旧性下壁、前壁心梗生化：生化：BUN 9.8mmol/L，CRE183umol/l BMG3.019mg/l ，LDL4.68mmol/l双下肢双下肢B超示双下肢深动静脉彩色多普勒未超示双下
16、肢深动静脉彩色多普勒未见明显异常见明显异常左室壁活动幅度广泛性减低左室壁活动幅度广泛性减低 左心增大左心增大 左心左心功能差功能差 二尖瓣大量返流二尖瓣大量返流 三尖瓣微少量返流三尖瓣微少量返流 CTA示：双下肢多发动脉粥样硬化，最大示：双下肢多发动脉粥样硬化，最大狭窄处位于左侧股动脉远端，狭窄约狭窄处位于左侧股动脉远端，狭窄约65%；双侧胫前动脉细小并多发狭窄病变，考；双侧胫前动脉细小并多发狭窄病变，考虑动脉粥样硬化所致。虑动脉粥样硬化所致。 入院诊断：入院诊断：1 冠心病冠心病 陈旧性下壁前壁心肌陈旧性下壁前壁心肌 梗死缺血性心肌病梗死缺血性心肌病 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能IV级级 阵发性房颤阵发性房颤 2 高血压病高血压病3级极高危级极高危 3 下肢闭塞性动脉粥样硬化症下肢闭塞性动脉粥样硬化症下肢动脉造影结果下肢动脉造影结果置入支架置入支架支架植入术后支架植入术后
