抗菌药物的合理应用

《抗菌药物的合理应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的合理应用（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用赣南医学院第一附属医院赣南医学院第一附属医院呼吸内科呼吸内科 刘惟优刘惟优一、病原学诊断一、病原学诊断临床微生物临床感染的类型细菌对抗菌药物的耐药性药敏试验及临床意义（一）临床微生物正常菌群致病菌条件致病菌L型细菌菌群失调。（二）临床感染的类型病原携带者隐性感染显性感染外源性感染L型细菌与医院感染细菌生物被膜（BF）与难治性感染。医学获得性感染：医学获得性感染有明确潜伏期的感染，自入院时算起，超过其常见潜伏有明确潜伏期的感染，自入院时算起，超过其常见潜伏而发生的感染；而发生的感染；入院入院4848小时后发生的无明确潜伏期的感染；小时后发生的无明确潜伏期的感染

2、；病人发生的感染是上次住院期间获得；病人发生的感染是上次住院期间获得；在已知病原体的原有感染部位又分离出新的病原体（排在已知病原体的原有感染部位又分离出新的病原体（排除污染、复数菌或混合菌感染），属另一次医院感染；除污染、复数菌或混合菌感染），属另一次医院感染；在原有医院感染的基础上出现其它部位新的感染；在原有医院感染的基础上出现其它部位新的感染；新生儿经产道获得的感染；新生儿经产道获得的感染；住院中由于治疗措施而激活的潜伏性感染；住院中由于治疗措施而激活的潜伏性感染；医院感染暴发流行：指短时期内同一病人群体突然发生医院感染暴发流行：指短时期内同一病人群体突然发生3 3例或以上同种同源病原体引

3、起的感染。例或以上同种同源病原体引起的感染。（三）细菌对抗菌药物的耐药性1 1、耐药性的类型、耐药性的类型染色体介导的耐药性、质粒介导的耐药性染色体介导的耐药性、质粒介导的耐药性2 2、耐药性的机制、耐药性的机制产生灭活酶或钝化酶（产生灭活酶或钝化酶（-内酰胺酶、钝化酶）、抗生素的内酰胺酶、钝化酶）、抗生素的渗透障碍、抗生素作用靶位的改变及细菌代谢状态的改变、渗透障碍、抗生素作用靶位的改变及细菌代谢状态的改变、营养缺陷和外界环境的改变可使耐药性增加。营养缺陷和外界环境的改变可使耐药性增加。细菌耐药的焦点：严峻的细菌耐药的问题集中在细菌耐药的焦点：严峻的细菌耐药的问题集中在6 6方面：方面：耐甲

4、氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）对万古霉素敏感性下降（低、）对万古霉素敏感性下降（低、中等度耐药）的中等度耐药）的MRSA,MRSA,耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRSCoNMRSCoN），耐万古霉素的肠球菌（），耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）, ,耐青霉素耐青霉素的肺炎链球菌的肺炎链球菌 PRP),PRP),产超广谱酶（产超广谱酶（ESBLsESBLs）的耐药）的耐药G-G-杆菌，杆菌，及产染色体及产染色体型酶（诱导酶）的耐药型酶（诱导酶）的耐药G-G-杆菌。杆菌。（四）药敏试验及临床意义1、标本采集2、常用的病原学检测技术与临床意义1

5、、标本采集l l（1 1）血液：败血症或感染性心内膜炎等，应在寒战高热发作时采集，不）血液：败血症或感染性心内膜炎等，应在寒战高热发作时采集，不同部位，每半小时一次，共同部位，每半小时一次，共3 3次，采血量不应少于次，采血量不应少于10ml10ml。检测。检测L L型细菌要型细菌要接种高渗培养基。用过抗生素培养基内加入一种阴离子抗凝剂或采用抗接种高渗培养基。用过抗生素培养基内加入一种阴离子抗凝剂或采用抗生素吸附脂装置，可提高培养阳性率。生素吸附脂装置，可提高培养阳性率。l l（2 2）痰液：咳痰易留取，但易受口咽部细菌的污染，如上皮细胞）痰液：咳痰易留取，但易受口咽部细菌的污染，如上皮细胞1

6、0/LP10/LP或细胞中性粒细胞或细胞中性粒细胞2525个个/LP/LP为合格痰标本。菌落数应为合格痰标本。菌落数应 10*7cfu/ml10*7cfu/ml；经纤支镜或人工气道取材菌落数；经纤支镜或人工气道取材菌落数10*5cfu/ml10*5cfu/ml；支气管肺泡灌洗液；支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）10*4cfu/ml10*4cfu/ml；防污刷（；防污刷（PSBPSB）或防污）或防污BAL10*3cfu/mlBAL10*3cfu/ml；肺炎患者；肺炎患者需同时做血液及胸液培养。需同时做血液及胸液培养。l l（3 3）尿液：有尿路感染病人用抗生素前应留一次尿培养，无症状者送检）

7、尿液：有尿路感染病人用抗生素前应留一次尿培养，无症状者送检2-32-3次。离心沉淀尿沉渣脓细胞、红细胞、管型等；革兰染色涂片查细菌次。离心沉淀尿沉渣脓细胞、红细胞、管型等；革兰染色涂片查细菌2 2个以上个以上/HP/HP约相当菌尿菌落数约相当菌尿菌落数10*5cfu/ml.10*5cfu/ml.l l（4 4）大便：取脓血、粘液）大便：取脓血、粘液05-2g05-2g即送，必要时送检即送，必要时送检2-32-3次。次。l l（5 5）其它：皮肤、粘膜化脓性感染病灶、各种引流液也需送检。脑脊液）其它：皮肤、粘膜化脓性感染病灶、各种引流液也需送检。脑脊液检查及培养对确诊神经系统感染有重要意义。当血

8、培养阴性时，可考虑检查及培养对确诊神经系统感染有重要意义。当血培养阴性时，可考虑做骨髓培养。做骨髓培养。2、常用的病原学检测技术与临床意义l l涂片：普通涂片、革兰染色、抗酸染色、特殊染色涂片：普通涂片、革兰染色、抗酸染色、特殊染色l l病原体培养：需氧菌、兼性需氧菌、厌氧菌、苛养菌病原体培养：需氧菌、兼性需氧菌、厌氧菌、苛养菌l l病原体检测：标准化、微量化、自动化、快速简便如病原体检测：标准化、微量化、自动化、快速简便如vitekvitek系统系统l l药敏试验：药敏试验：方法方法: :扩散法（纸片法）、稀释法、扩散法（纸片法）、稀释法、EtestEtest法法结果判断；高度敏感（结果判断

9、；高度敏感（S S ）：常用量治疗有效，能达到平均血药浓度超过对细菌）：常用量治疗有效，能达到平均血药浓度超过对细菌MICMIC的的5 5倍以上。中度敏感（倍以上。中度敏感（MM）：高剂量时，或细菌处于抗生素浓缩部位或体液中才有效。）：高剂量时，或细菌处于抗生素浓缩部位或体液中才有效。耐药（耐药（R R）: :药物在血清或体液中浓度低于药物对细菌的药物在血清或体液中浓度低于药物对细菌的MIC,MIC,或细菌产生耐药时则不论或细菌产生耐药时则不论其其MICMIC值大小，也判为耐药。值大小，也判为耐药。影响因素：质控菌、培养基、细菌接种量、抗菌药物、耐药菌。影响因素：质控菌、培养基、细菌接种量、抗

10、菌药物、耐药菌。l l细菌细菌-内酰胺酶测定：产色头孢硝噻吩法、双纸片法、内酰胺酶测定：产色头孢硝噻吩法、双纸片法、EtestEtest法。法。l l其它指标其它指标最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）：指体外抗菌实验中抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度；）：指体外抗菌实验中抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度；MIC50:MIC50:一批实验中能够抑制一批实验中能够抑制50%50%受试菌所需的受试菌所需的MICMIC；MIC90:MIC90:一批实验中能够抑制一批实验中能够抑制90%90%受试菌所需的受试菌所需的MICMIC；最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBCMBC）：指体外抗菌实验中杀

11、死细菌所需抗菌药物的最低浓度。）：指体外抗菌实验中杀死细菌所需抗菌药物的最低浓度。二、抗菌药物的临床应用二、抗菌药物的临床应用抗菌药物的作用机理抗菌药物的其它作用抗菌药物的分类常用的抗菌药物抗菌药物的应用原则各类感染的抗菌药物应用（一）抗菌药物的作用机理干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖：干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖：-内内酰胺类、万古霉素、磷霉素等；酰胺类、万古霉素、磷霉素等；损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素B B、二性、二性霉素霉素B B、制霉素、氟康唑等；、制霉素、氟康唑等；影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的影

12、响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础：大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、物质基础：大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、氯霉素、四环素等；氯霉素、四环素等；影响核酸代谢影响核酸代谢, ,阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟胞嘧啶类、喹诺酮类、甲硝唑等；胞嘧啶类、喹诺酮类、甲硝唑等；其它：（其它：（1 1）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；（2 2）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。（二）抗菌药物的其它作用抗生素后效应（PAE）:指抗生素与细菌短暂接触，当抗生素消除后或大大低于MI

13、C时，在一定时间内细菌仍受抑制。PAE与抗生素的浓度、接触时间呈正相关。免疫增强作用诱导或促进内毒素释放影响其它药物的代谢（三）抗菌药物的分类杀菌剂：其杀菌剂：其MBCMBC约等于约等于MICMIC，如繁殖期杀菌的，如繁殖期杀菌的-内酰内酰胺类，静止期杀菌的氨基糖甙类、喹诺酮类，以及静胺类，静止期杀菌的氨基糖甙类、喹诺酮类，以及静止期、繁殖期均有杀菌作用的多粘菌素类等。止期、繁殖期均有杀菌作用的多粘菌素类等。抑菌剂：其抑菌剂：其MBCMBC远远大于远远大于MICMIC，快效抑菌剂有四环素、，快效抑菌剂有四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素、克林霉素等，慢效氯霉素、大环内酯类、林可霉素、克林霉素

14、等，慢效抑菌剂有磺胺类。抑菌剂有磺胺类。时间依赖型抗生素（部分剂量依赖型）时间依赖型抗生素（部分剂量依赖型）-内酰胺类对内酰胺类对G+G+球菌有短暂球菌有短暂PAE,PAE,对对G-G-杆菌几乎无杆菌几乎无PAEPAE。对这类不具。对这类不具明显明显PAEPAE的药物，为保证血药浓度超过的药物，为保证血药浓度超过MICMIC，最佳给，最佳给药间隔必须每天多次给药，一般每天药间隔必须每天多次给药，一般每天3-43-4次。次。浓度依赖型抗生素（完全剂量依赖型）：氨基糖甙类、浓度依赖型抗生素（完全剂量依赖型）：氨基糖甙类、喹诺酮类对喹诺酮类对G+G+、G-G-菌多数具有较长菌多数具有较长PAEPAE

15、，最佳的给药，最佳的给药间隔为血药浓度超过间隔为血药浓度超过MICMIC的时间加上的时间加上PAEPAE的时间。每的时间。每天给药天给药1-21-2次即可。次即可。（四）常用的抗菌药物-内酰胺类大环内酯类林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯洁霉素、氯林可霉素 氨基糖甙类 喹诺酮类 其他抗菌药物 1、-内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、单环类、头霉素类、氧头孢烯类及碳青霉烯类。(1) 青霉素类抗G+球菌：青霉素G、青霉素V耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林（邻氯）、氟氯西林广谱：氨苄西林（巴氨西林）、阿莫西林、氨氯青霉素（安洛欣）抗绿脓：替卡西林、阿洛西林（天林）、哌拉西林(2)头孢菌素类第一代：主要作

16、用于第一代：主要作用于G+G+球菌，对酶稳定性差，有头孢唑球菌，对酶稳定性差，有头孢唑啉、头孢拉定；啉、头孢拉定；第二代：抗第二代：抗G+G+球菌作用与第一代相似或稍弱，部位加强球菌作用与第一代相似或稍弱，部位加强抗抗G-G-杆菌及厌氧菌作用，对酶稳定性较强，有头孢呋辛、杆菌及厌氧菌作用，对酶稳定性较强，有头孢呋辛、头孢克罗、头孢西丁、头孢美唑等；头孢克罗、头孢西丁、头孢美唑等；第三代：主要作用于第三代：主要作用于G-G-杆菌及绿脓杆菌，对杆菌及绿脓杆菌，对G+G+球菌不如球菌不如第一、二代，对酶高度稳定，有头孢氨噻肟、头孢哌酮、第一、二代，对酶高度稳定，有头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢

17、他定及头孢布烯（先力腾）；头孢曲松、头孢他定及头孢布烯（先力腾）；第四代：在三代头孢的基础上加强对第四代：在三代头孢的基础上加强对G+G+球菌的作用，对球菌的作用，对绿脓杆菌的作用与第三代相似，对酶的稳定性更高，能快绿脓杆菌的作用与第三代相似，对酶的稳定性更高，能快速穿透细菌细胞外膜及透过血脑屏障。有头孢吡肟（马斯速穿透细菌细胞外膜及透过血脑屏障。有头孢吡肟（马斯平）和头孢匹罗。不用于产平）和头孢匹罗。不用于产ESBLSESBLS菌株、厌氧菌、屎肠球菌株、厌氧菌、屎肠球菌、菌、MRSAMRSA、MRSEMRSE感染。感染。（3）-内酰胺酶抑制剂及复方制剂棒酸、舒巴坦、他唑巴坦棒酸、舒巴坦、他唑

18、巴坦棒酸型：羟氨苄棒酸型：羟氨苄/ /棒酸（安美汀、安灭菌）、替卡棒酸（安美汀、安灭菌）、替卡西林西林/ /棒酸（特美汀）棒酸（特美汀）舒巴坦型：氨苄西林舒巴坦型：氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦( (优立新、优普林优立新、优普林) )、哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦( (特灭菌特灭菌) )、头孢哌酮、头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦( (舒舒普深、优普同、铃兰欣普深、优普同、铃兰欣) )、头孢曲松、头孢曲松/ /舒巴坦（新舒巴坦（新菌必治）菌必治）他唑巴坦型：哌拉西林他唑巴坦型：哌拉西林/ /他唑巴坦（他唑西林、特他唑巴坦（他唑西林、特治星）治星）（4）单环类氨曲南为窄谱抗生素，对G-杆菌、绿脓杆菌

19、有强大抗菌作用，对G+球菌及厌氧菌无作用。（5）碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁，超广谱抗生素，对型酶、ESBLs高度稳定。但已发现约10-20%的绿脓杆菌耐亚胺培南，其耐药机制与产碳青霉烯酶、产金属锌酶、“反泵”及D2微孔蛋白关闭等有关。研究动向：不需加酶抑剂，有一定PAE,加强对绿脓杆菌、MRSA及耐亚胺培南菌株的抗菌活性，延长T1/2,发展口服剂型。新品种有美洛培南、比阿培南等。（6）抗假单胞菌-内酰胺类替卡西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林/棒酸哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南。2、大环内酯类主要作用于G+及G-球菌、某些厌氧菌

20、、军团菌、支原体、衣原体。新型大环内酯类对G-杆菌（如弯曲菌属、流感杆菌等）作用增强。尚可用于分支杆菌属、弓形体等感染。对金葡萄等G+球菌具有PAE。新型大环内酯类半衰期延长，给药总次数减少。主要品种有红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。 3、林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯洁霉素、氯林可霉素）、为窄谱抗生素，对G+球菌及厌氧菌作用与大环内酯类相似，对G-菌及其他病原体无效。克林霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍。药物在骨组织中浓度尤高。因主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄，易引起肠道菌群失调。 4、氨基糖甙类抗菌谱较广，对葡萄球菌属、抗菌谱较广，对葡萄球菌属、G-G-杆菌有良好抗菌杆菌有良好抗

21、菌活性，某些品种对结核杆菌及分枝杆菌属有作用。活性，某些品种对结核杆菌及分枝杆菌属有作用。对肠球菌、厌氧菌无效。有对肠球菌、厌氧菌无效。有PAEPAE。有耳肾毒性，。有耳肾毒性，因此需要监测血药浓度。有交叉耐药性。抗结核因此需要监测血药浓度。有交叉耐药性。抗结核杆菌的有链霉素、卡那霉素；阿米卡星（丁胺卡杆菌的有链霉素、卡那霉素；阿米卡星（丁胺卡那霉素）对若干分枝杆菌有作用；抗绿脓杆菌活那霉素）对若干分枝杆菌有作用；抗绿脓杆菌活性最好的是妥布霉素，其次是阿米卡星（丁胺卡性最好的是妥布霉素，其次是阿米卡星（丁胺卡那霉素）和奈替米星（立克菌星、奈特）；嗜麦那霉素）和奈替米星（立克菌星、奈特）；嗜麦芽

22、窄食单孢菌对阿米卡星（丁胺卡那霉素）敏感；芽窄食单孢菌对阿米卡星（丁胺卡那霉素）敏感；对对G-G-球菌活性较好的有奈替米星。目前主张一天球菌活性较好的有奈替米星。目前主张一天一剂量用法，疗程一剂量用法，疗程7 7天，最多不超过二周。天，最多不超过二周。 5、喹诺酮类抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+、G-G-、绿脓杆菌、军团菌、金葡萄菌、绿脓杆菌、军团菌、金葡萄菌（MSSAMSSA）及分枝杆菌属、衣原体、支原体有良好抗菌活）及分枝杆菌属、衣原体、支原体有良好抗菌活性，对厌氧菌活性较差，某些品种（如环丙氟哌酸、氧氟性，对厌氧菌活性较差，某些品种（如环丙氟哌酸、氧氟沙星、司帕沙星）对结核杆菌有作用，

23、组织及细胞穿透能沙星、司帕沙星）对结核杆菌有作用，组织及细胞穿透能力强，力强，T1/2T1/2较长，有较长，有PAE,PAE,每日给药次数少，能引起骨、软每日给药次数少，能引起骨、软骨、关节损害，不应用于骨、关节损害，不应用于1818岁以下未成年人、孕妇和哺乳岁以下未成年人、孕妇和哺乳期妇女。有交耐药性。主要药物有含氟的第三代喹诺酮类，期妇女。有交耐药性。主要药物有含氟的第三代喹诺酮类，如氟哌酸、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙如氟哌酸、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星等）。星、司帕沙星等）。研究动向：加强对研究动向：加强对G+G+球菌（球菌（MRSAMRSA）和厌

24、氧菌、结核菌及）和厌氧菌、结核菌及分枝杆菌属的抗菌活性，改善药代动力学特点（吸收、蛋分枝杆菌属的抗菌活性，改善药代动力学特点（吸收、蛋白结合率、血药峰浓度等）及安全性（中枢神经毒性反应、白结合率、血药峰浓度等）及安全性（中枢神经毒性反应、关节软骨毒性等）。第四代喹诺酮类有曲伐沙星、格柏沙关节软骨毒性等）。第四代喹诺酮类有曲伐沙星、格柏沙星、克林沙星、莫昔沙星等。星、克林沙星、莫昔沙星等。6、其他抗菌药物（1 1）万古霉素：为多肽类，快效杀菌剂，抗菌谱窄，对）万古霉素：为多肽类，快效杀菌剂，抗菌谱窄，对G+G+球菌及杆菌有强大抗菌活性。有耳肾毒球菌及杆菌有强大抗菌活性。有耳肾毒性，需监测血药浓度

25、。目前耐万古霉素肠球菌约性，需监测血药浓度。目前耐万古霉素肠球菌约10-20%10-20%，已发现低中耐万古霉素的，已发现低中耐万古霉素的MRSAMRSA菌株。菌株。（2 2）氯霉素：广谱抑菌剂，对）氯霉素：广谱抑菌剂，对G-G-杆菌作用较杆菌作用较G+G+球菌强，对厌氧菌及其他病原体（如梅毒螺旋体、球菌强，对厌氧菌及其他病原体（如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、立克次体、衣原体、支原体）等敏感。能透过血脑屏障，近年研究发现对肠球菌感染钩端螺旋体、立克次体、衣原体、支原体）等敏感。能透过血脑屏障，近年研究发现对肠球菌感染及败血症疗效显著。及败血症疗效显著。（3 3）利福平：抗菌谱广，除用于结核外，也常

26、用于其他）利福平：抗菌谱广，除用于结核外，也常用于其他G+G+球菌、敏感球菌、敏感G-G-杆菌（军团菌、肠杆菌科杆菌（军团菌、肠杆菌科等）及厌氧菌作用与克林霉素相近。等）及厌氧菌作用与克林霉素相近。（4 4）磺胺：慢效抑菌剂。对）磺胺：慢效抑菌剂。对G+G+球菌及部分杆菌、（流感杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌等）、衣原体球菌及部分杆菌、（流感杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌等）、衣原体（沙眼）、奴卡菌、弓形体、卡氏肺孢子虫等有作用。（沙眼）、奴卡菌、弓形体、卡氏肺孢子虫等有作用。（5 5）四环素类：抗菌谱广，对）四环素类：抗菌谱广，对G+G+、G-G-需氧厌氧菌、恙虫病立克次体、支原体、衣原体、分枝杆菌需氧厌氧

27、菌、恙虫病立克次体、支原体、衣原体、分枝杆菌属、螺旋体、阿米巴原虫敏感，抗菌活性：米诺环素（美满）多西环素（强力）四环素、土霉属、螺旋体、阿米巴原虫敏感，抗菌活性：米诺环素（美满）多西环素（强力）四环素、土霉素。近年体外研究提示嗜麦芽窄食单胞菌对多西环素敏感率极高（素。近年体外研究提示嗜麦芽窄食单胞菌对多西环素敏感率极高（96%96%）。）。（6 6）甲硝唑、替硝唑：对原虫（滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫）及）甲硝唑、替硝唑：对原虫（滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫）及G-G-和和G+G+厌氧菌有强大抗菌活厌氧菌有强大抗菌活性。对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。性。对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。（7 7）抗

28、真菌药）抗真菌药多烯类：二性霉素多烯类：二性霉素B B，为杀真菌药，对几乎所有真菌均有抗菌活性。但毒性大（肝、肾、神经、血，为杀真菌药，对几乎所有真菌均有抗菌活性。但毒性大（肝、肾、神经、血液等）。氟胞嘧啶（液等）。氟胞嘧啶（5-FC5-FC）为抑菌剂，高浓度时杀菌，对酵母菌等（念珠菌、隐球菌）具有较高活）为抑菌剂，高浓度时杀菌，对酵母菌等（念珠菌、隐球菌）具有较高活性，炎症脑脊液浓度高。性，炎症脑脊液浓度高。咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，因不良反应多，主要为局部用药。三氮唑类：氟康唑、咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，因不良反应多，主要为局部用药。三氮唑类：氟康唑、伊曲康唑，

29、抗菌谱广，对念珠菌属、隐球菌、球孢子菌等有抗菌活性，新品种伏立康唑对各种非酵伊曲康唑，抗菌谱广，对念珠菌属、隐球菌、球孢子菌等有抗菌活性，新品种伏立康唑对各种非酵母真菌（霉菌、组织胞浆菌等，具有活性）母真菌（霉菌、组织胞浆菌等，具有活性）H5N1正在攻击正常健康的细胞 2005-11-26200511-27200511-27200511-30200511-302005-11-302005-12-62005-12-62005-12-62005-12-212005-12-212005-12-212005-12-21抗菌药物的用应用原则1 1、尽早明确病原学诊断：经验性用药与针对性用药结合。、尽早明

30、确病原学诊断：经验性用药与针对性用药结合。2 2、严格掌握抗生素使用的适应症。可用窄谱则不应用广谱，单一用药能控制时不应用联合用药。、严格掌握抗生素使用的适应症。可用窄谱则不应用广谱，单一用药能控制时不应用联合用药。3 3、熟悉抗生素的抗菌活性、药代动力学及不良反应。、熟悉抗生素的抗菌活性、药代动力学及不良反应。4 4、个体化用药：根据生理、病理、功能状态、血药浓度等调整用药。、个体化用药：根据生理、病理、功能状态、血药浓度等调整用药。5 5、联合用药必须有明确指征：在原因未明或病原尚未确定的败血症，单一用药不能控制的感染（腹膜炎）、免、联合用药必须有明确指征：在原因未明或病原尚未确定的败血症

31、，单一用药不能控制的感染（腹膜炎）、免疫缺陷者的严重感染、混合菌、耐药菌感染、需长期用药（抗痨），为减少药物毒性剂量或反应等情况下才联疫缺陷者的严重感染、混合菌、耐药菌感染、需长期用药（抗痨），为减少药物毒性剂量或反应等情况下才联合用药。合用药。6 6、严格控制预防用药、严格控制预防用药 外科预防用药适应症：手术视野有显著污染、手术范围大、时间长、污染机会多、异体外科预防用药适应症：手术视野有显著污染、手术范围大、时间长、污染机会多、异体移入（心瓣膜、人工关节等）、手术涉及重要器官，如感染后果严重者；高危或免疫缺陷者等。用药方法：术移入（心瓣膜、人工关节等）、手术涉及重要器官，如感染后果严重者

32、；高危或免疫缺陷者等。用药方法：术前前3030分或麻醉开始时分或麻醉开始时1 1次静脉给药，手术时间次静脉给药，手术时间4 4时可在术中加用时可在术中加用1 1次。预防用药应在次。预防用药应在2424时内结束，选用药物：时内结束，选用药物：膈上手术用一代或二代头孢，膈下手术加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。术前已有感染或术后出现并发症及感染，膈上手术用一代或二代头孢，膈下手术加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。术前已有感染或术后出现并发症及感染，属治疗用药范畴。预防用药不能代替消毒隔离和无菌操作，彻底清创及病灶引流。属治疗用药范畴。预防用药不能代替消毒隔离和无菌操作，彻底清创及病灶引流。7 7、选用适当的给

33、药方案、剂量、和疗程：急危重症者静脉用药，门诊、稳定期或巩固期可肌注或口服。时间依、选用适当的给药方案、剂量、和疗程：急危重症者静脉用药，门诊、稳定期或巩固期可肌注或口服。时间依赖型药物要间歇给药，每天赖型药物要间歇给药，每天3-43-4次，浓度信赖性药物每天次，浓度信赖性药物每天1-21-2天次给药。急性期症状控制天次给药。急性期症状控制3-53-5天后改为口服，及时天后改为口服，及时序贯疗法。治疗无效序贯疗法。治疗无效7272小时可调整药物。一般感染的疗程为小时可调整药物。一般感染的疗程为7-147-14天，特殊感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎、天，特殊感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺脓疡

34、、脓胸等疗程需要肺脓疡、脓胸等疗程需要4-84-8周，深部真菌感染疗程甚至需要周，深部真菌感染疗程甚至需要2-32-3月。月。8 8、强调综合治疗的重要性。、强调综合治疗的重要性。9 9、纠正不合理用药的现象如、纠正不合理用药的现象如非细菌性感染；非细菌性感染；药物选择失当（剂量、给药途径、间隔等），药物选择失当（剂量、给药途径、间隔等），细菌耐药继续细菌耐药继续用药；用药；频繁换药或过早停药；频繁换药或过早停药；发生二重感染未及时调整用药；发生二重感染未及时调整用药；发生严重毒副反应仍继续用药；发生严重毒副反应仍继续用药；采用不采用不适当的组合；适当的组合；无指征或指征不强的预防用药；无指征

35、或指征不强的预防用药；过分依赖药物而忽视病灶的处理和综合治疗等。过分依赖药物而忽视病灶的处理和综合治疗等。1010、制定切实可行的措施监控抗生素应用。、制定切实可行的措施监控抗生素应用。各类感染的抗菌药物应用呼吸系统感染细菌性脑膜炎肝功能不全时抗菌药物应用原则肾功能不全时抗菌药物应用原则抗菌药物的联合应用原则抗病原微生物治疗1、呼吸系统感染喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等易渗入支气管肺组喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等易渗入支气管肺组织中，痰和支气管分泌物可达有效浓度。喹诺酮类在肺组织浓度可达血药织中，痰和支气管分泌物可达有效浓度。喹诺酮类在肺组织浓度可达血药浓

36、度的浓度的3-43-4倍，青霉素类和头孢菌素类通过弥散进入支气管分泌物，治疗时倍，青霉素类和头孢菌素类通过弥散进入支气管分泌物，治疗时宜较大剂量。宜较大剂量。院外感染：院外感染：G+G+球菌为主，非典型病原体、流感嗜血杆菌等，选大环内酯类、球菌为主，非典型病原体、流感嗜血杆菌等，选大环内酯类、青霉素类、青霉素类、磺胺、一代头孢、喹诺酮类等。老年及有基础病者选：二代头孢、磺胺、一代头孢、喹诺酮类等。老年及有基础病者选：二代头孢、-内酰内酰胺类胺类/ /酶抑制剂、或联用大环内酯类、喹诺酮类。重症者选：大环内酯类联酶抑制剂、或联用大环内酯类、喹诺酮类。重症者选：大环内酯类联用三代头孢或含酶抑制剂；喹

37、诺酮联用氨基糖甙类、碳青霉烯类。用三代头孢或含酶抑制剂；喹诺酮联用氨基糖甙类、碳青霉烯类。院内感染：院内感染：G-G-杆菌为主，绿脓杆菌、金葡萄菌、耐药菌及混合菌，选用亚杆菌为主，绿脓杆菌、金葡萄菌、耐药菌及混合菌，选用亚胺培能、四代头孢、他唑西林；联用胺培能、四代头孢、他唑西林；联用-内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂加氨基糖甙类，酶抑制剂加氨基糖甙类，喹诺酮类加氨基糖甙类，多重耐药喹诺酮类加氨基糖甙类，多重耐药G+G+球菌选用（去甲）万古霉素单用或联球菌选用（去甲）万古霉素单用或联用利福平或奈替米星；多重耐药肠球菌选氯霉素、链阳菌素类；厌氧菌选用利福平或奈替米星；多重耐药肠球菌选氯霉素、链阳菌

38、素类；厌氧菌选氯霉素、甲硝唑、克林霉素；真菌选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟氯霉素、甲硝唑、克林霉素；真菌选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、二性霉素胞嘧啶、二性霉素B B。卡氏肺孢子虫选用。卡氏肺孢子虫选用SMZcoSMZco；疗程：流感嗜血杆菌疗程：流感嗜血杆菌10-1410-14天，肠杆菌天，肠杆菌14-2114-21天，绿脓杆菌天，绿脓杆菌21-2821-28天，金葡天，金葡萄菌萄菌21-2821-28天，天，MRSAMRSA2828天，卡氏肺孢子虫天，卡氏肺孢子虫14-2114-21天，非典型病原体天，非典型病原体14-14-2121天。天。2、细菌性脑膜炎血脑屏障的存在使各

39、种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、血脑屏障的存在使各种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、蛋白结合率和脑膜炎程度的不同，脑脊液中的药物浓度大小不一样，蛋白结合率和脑膜炎程度的不同，脑脊液中的药物浓度大小不一样，（1 1）无论脑膜有无炎症，常规剂量和给药在脑脊液能达有效浓度；）无论脑膜有无炎症，常规剂量和给药在脑脊液能达有效浓度；氯霉素、磺胺、甲硝唑、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、氟氯霉素、磺胺、甲硝唑、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、氟胞嘧啶；（胞嘧啶；（2 2）脑膜炎症时较大剂量静注，在脑脊液中可达有效浓）脑膜炎症时较大剂量静注，在脑脊液中可达有效浓度：青霉素度：青霉素GG、氨

40、苄西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、头孢、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他定、拉氧头孢、亚胺培能、环丙沙星、氧呋辛、头孢噻肟、头孢他定、拉氧头孢、亚胺培能、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、磷霉素；（氟沙星、培氟沙星、磷霉素；（3 3）脑膜炎症时在脑脊液中可达一）脑膜炎症时在脑脊液中可达一定浓度：万古霉素、头孢哌酮、阿米卡星、奈替米星、庆大霉素、定浓度：万古霉素、头孢哌酮、阿米卡星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、红霉素等；（妥布霉素、红霉素等；（4 4）无论脑膜有无炎症，）无论脑膜有无炎症，CSFCSF都不能达有都不能达有效浓度：二性霉素效浓度：二性霉素B B、

41、多粘霉素、多粘霉素B B、克林霉素、林可霉素等。、克林霉素、林可霉素等。神经系统感染的抗菌药物治疗原则：选用杀菌、易透过神经系统感染的抗菌药物治疗原则：选用杀菌、易透过CSFCSF的药物，的药物，必要时鞘内给药，剂量疗程要足够。必要时鞘内给药，剂量疗程要足够。3、肝功能不全时抗菌药物应用原则（1）避免或慎用在肝内代谢或经肝胆排泄或具肝毒性药物；（2）确需应用时应减少用量；（3）主要经肾排泄的药物，在肝功能减退时不需调整剂量；（4）可合用肝解毒剂或护肝药物（肝泰乐、谷胱甘肽等）。4、肾功能不全时抗菌药物应用原则（1）根据肌酐清除率调整剂量肌酐清除率=（140-年龄）/血肌酐（mg/dl）* 体重

42、（kg）/72(女性*0.85)（2）根据血药浓度制定个体化给药方案（3）血液透析或腹腔透析治疗需补充剂量（查表）。5、抗菌药物的联合应用原则（1 1）作用机制不同的抗生素合用有协同作用，如）作用机制不同的抗生素合用有协同作用，如-内酰胺类加氨基糖甙类；内酰胺类加氨基糖甙类；（2 2）作用靶位不同的抗生素合用有协同作用，如）作用靶位不同的抗生素合用有协同作用，如作用于细菌细胞壁或蛋白质的抗生素与能够作用作用于细菌细胞壁或蛋白质的抗生素与能够作用于细胞内寄生菌的抗生素合用有协同作用；于细胞内寄生菌的抗生素合用有协同作用；（3 3）作用机制相同但作用环节不同的抗生素合用）作用机制相同但作用环节不同

43、的抗生素合用有协同作用，如磺胺和甲氧嘧啶（有协同作用，如磺胺和甲氧嘧啶（TMPTMP）；）；（4 4）作用机制或方式相同不宜合用，因为竞争相）作用机制或方式相同不宜合用，因为竞争相同的作用靶位（同的作用靶位（PBPsPBPs、核糖体、核糖体50s50s亚基），互相亚基），互相拮抗；毒性可能增加；耐药机制相同（如诱导产拮抗；毒性可能增加；耐药机制相同（如诱导产酶等）。酶等）。6、抗病原微生物治疗（1 1）金葡萄菌）金葡萄菌MSSA MSSA 首选：苯唑西林或氯唑西林（邻氯）、单用或联用利福平、庆大首选：苯唑西林或氯唑西林（邻氯）、单用或联用利福平、庆大霉素；替代：头孢呋辛、头孢唑啉、霉素；替代：

44、头孢呋辛、头孢唑啉、SMZcoSMZco、氟喹诺酮、四代头孢等。、氟喹诺酮、四代头孢等。MRSA MRSA 首选：（去甲）万古霉素单用或联用利福平或奈替米星，替代（药敏）：氟喹首选：（去甲）万古霉素单用或联用利福平或奈替米星，替代（药敏）：氟喹诺酮、碳青霉烯类或壁霉素（替考拉宁）。诺酮、碳青霉烯类或壁霉素（替考拉宁）。（2 2）肠杆菌科细菌（大肠、肺克、变形、阴沟、产气、聚团等）首选：二、三代头孢）肠杆菌科细菌（大肠、肺克、变形、阴沟、产气、聚团等）首选：二、三代头孢菌素联用氨基糖甙类（参考药敏可单用）；替代：氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类、菌素联用氨基糖甙类（参考药敏可单用）；替代：氟喹诺酮

45、类、氨曲南、碳青霉烯类、-内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂。酶抑制剂。（3 3）嗜血流感杆菌）嗜血流感杆菌 首选：二、三代头孢菌素、新大环内酯类、首选：二、三代头孢菌素、新大环内酯类、SMZcoSMZco、氟喹诺酮类；、氟喹诺酮类；替代：替代：-内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂。酶抑制剂。（4 4）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞菌首选：抗假单胞菌-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮；替代：内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮；替代：氨基糖甙类联用氨曲南、亚胺培南。氨基糖甙类联用氨曲南、亚胺培南。（5 5）不动杆菌）不动杆菌 首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联用阿米卡星、或头孢他定、头孢哌酮首选：亚胺培

46、南或氟喹诺酮类联用阿米卡星、或头孢他定、头孢哌酮/ /舒巴坦。舒巴坦。（6 6）军团菌）军团菌 首选红霉素或联用利福平、环丙沙星、左氧氟沙星；替代：新大环内酯首选红霉素或联用利福平、环丙沙星、左氧氟沙星；替代：新大环内酯类联用利福平、多西环素（强力）、利福平、氧氟沙星。类联用利福平、多西环素（强力）、利福平、氧氟沙星。（7 7）厌氧菌）厌氧菌 首选：青霉素联用甲硝唑、克林霉素、首选：青霉素联用甲硝唑、克林霉素、-内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂；替代：替酶抑制剂；替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。三、如何合理应用抗菌药物三、如何合理应用抗菌药物：（一

47、）管理部门的职责（一）管理部门的职责（二）药剂科职责（二）药剂科职责（三）细菌实验室职责（三）细菌实验室职责（四）临床医生职责（四）临床医生职责（五）国内外合理限制抗生素使用经验：（五）国内外合理限制抗生素使用经验：1 1、分级及按级使用（自动停用）；、分级及按级使用（自动停用）；2 2、有限使用（按药敏报告）；、有限使用（按药敏报告）；3 3、停用高耐药品种，或定期轮换；、停用高耐药品种，或定期轮换；4 4、处方附加用药申请单；、处方附加用药申请单；5 5、结合医保（社保）制度选用。、结合医保（社保）制度选用。四、特殊情况患者抗菌药物应用原则四、特殊情况患者抗菌药物应用原则1.1.老年患者抗

48、菌药物的应用2.2.新生儿患者抗菌药物的应用3.3.小儿患者抗菌药物的应用4.4.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用5.5.肝功能减退患者抗菌药物的应用6.6.肾功能减退患者抗菌药物的应用老年人的生理变化老年人的生理变化脂肪组织增多脂肪组织增多心输出量减低心输出量减低全身含水量减少全身含水量减少血浆白蛋白减低血浆白蛋白减低脏器血流量脏器血流量( (肝、肾、脑肝、肾、脑)肾功能减退肾功能减退老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点多数口服抗菌药在老年人消化道中的吸收与年轻人差别不大老年人水溶性药物的分布容积(Vd)减低，脂溶性药物的Vd增高药物蛋白结合率减低，游离药物浓度增高肝脏药物代谢能力下

49、降，解毒功能减退主要经肾排泄的药物肾清除率减低，消除半衰期延长，血药浓度增加老年人感染特点老年人感染特点防御免疫功能降低，易感，慢性基础疾患多老年感染临床表现常不典型常见感染肺炎、支气管炎、尿路感染、胆管感染等老年感染患者抗菌药物应用原则老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂新生儿的生理特点新生儿的生理特点肝脏及组织中酶系不足或缺乏细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半衰期延长血浆蛋白与药物结合能力弱肾功能发育不全防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的

50、能力不强皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案妊娠期的生理特点妊娠期的生理特点免疫功能降低免疫功能降低T T淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等蛋白、皮质激素等( (潜在免疫抑制作用潜在免疫抑制作用)

51、)水平上升，水平上升，易感染。易感染。妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药浓度增高浓度增高 胎儿血浓度增高，可能影响胎儿胎儿血浓度增高，可能影响胎儿雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药( (四、磺四、磺) )肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量降低，剂量应

52、略高于常用量妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMPTMP磺胺药磺胺药四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素类青霉素类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼头孢菌素类头孢菌素类乙胺嘧啶乙胺嘧啶氨基苷类氨基苷类氟胞嘧啶氟胞嘧啶其他其他 内酰胺类内酰胺类利福平利福平喹诺酮类喹诺酮类氟康唑氟康唑大环内酯类大环内酯类( (除外除外酯化物及克拉酯化物及克拉) )金刚烷胺金刚烷胺万古万古( (去甲万古去甲万古) )万古万古( (

53、去甲万古去甲万古) )磷霉素磷霉素磺胺药磺胺药+TMP+TMP呋喃妥因呋喃妥因阿糖腺苷阿糖腺苷抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( ( ( (根据美国根据美国根据美国根据美国FDAFDAFDAFDA分类分类分类分类) ) ) )药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D D利奈唑胺利奈唑胺C C磺胺药磺胺药/TMP/TMPC C 内酰胺类内酰胺类B B大环内酯类大环内酯类B B四环素类四环素类D D氯霉素氯霉素C C克拉霉素克拉霉素C C万古霉素万古霉素C C喹诺酮类喹诺酮类C C甲硝唑甲硝唑B B两性霉素两性霉素B BB B克林霉素克林霉素B

54、 B呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C磷霉素磷霉素B B吡咯类吡咯类C CFDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B B类：动类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；物中有毒性，人类研究无危险性；C C类：动物实类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；利大于弊；D D类：已证实对人类的危险性，但药类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；物的应用获益可能大；X X

55、类：人类中可致胎儿异类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。常，危险性大于受益。抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度乳汁药物浓度乳汁药物浓度 母体血清药物浓度母体血清药物浓度25%-100%25%-100%者者 磺胺甲噁唑、磺胺甲噁唑、TMPTMP、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝 唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿奇霉唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿奇霉 素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四环素素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四环素 类、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑类、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑乳汁药物浓度母体血清药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%25%者者

56、阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢拉定、头阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢丙烯、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢甲肟、头孢哌酮、头 孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢地秦、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢地秦、头 孢特仑酯、头孢地尼、美洛西林、苯唑西林、孢特仑酯、头孢地尼、美洛西林、苯唑西林、 青霉素、氨基苷类、万古霉素、磷霉素、萘啶青霉素、氨基苷类、万古霉素、磷霉素、萘啶 酸、呋喃妥因酸、呋喃妥因抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应 内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变

57、( (腹泻腹泻) )全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD(G-b-PD缺乏者缺乏者) )磺胺药磺胺药肝病对于抗菌药物体内过程的影响肝病对于抗菌药物体内过程的影响肝脏对于药物代谢和清除能力的降低肝脏对于药物代谢和清除能力的降低- -严重肝炎伴严重肝炎伴肝实质明显损害肝实质明显损害肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减

58、少肝脏对药肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减少肝脏对药物的代谢和解毒作用物的代谢和解毒作用肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合少减少少减少药物游离部分增多药物游离部分增多肝硬化腹水肝硬化腹水细胞外液增加细胞外液增加药物分布容积增大药物分布容积增大肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压胃肠道郁血，影响口服药的吸胃肠道郁血，影响口服药的吸收收某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用，因某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用，因此可影响血药浓度此可影响血药浓度肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(1)(1)1.1.主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少

59、，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林2.2.主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除或代谢物形成减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等3.3.经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) 4. 主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘。肝功能减退

60、时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(2)(2)肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响肾脏血供丰富，药物在肾组织中浓度高药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高肾脏内皮细胞表面积大，易有抗原抗体复合物沉积肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢物易在体内积聚，加重肾损害或其他系统的毒性肾功能减退时剂量的调整依据肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.1. 用正常剂量或剂量略减用正常剂量或剂量略减 大环内酯类

61、大环内酯类( (红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素素) )、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B B则宜则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.2.剂量须适当调整者剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。氧氟。3.3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做及某些患者做TDMTDM。氨基糖苷类、多粘。

62、氨基糖苷类、多粘( (少用少用) )4.4. 不宜应用四不宜应用四( (多西环素除外多西环素除外) )、呋喃类、萘啶、呋喃类、萘啶酸酸肾功能损害的程度肾功能损害的程度肾功能试验肾功能试验正常值正常值肾功能减退肾功能减退轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率(ml/min)(ml/min)909012012050-8050-8010-5010-5010442442血尿素氮血尿素氮( (mmolmmol/L)/L)2.5-6.42.5-6.47.1-12.57.1-12.512.5-21.412.5-21.421.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮( (mmolmmol/L)/L)14.

63、3-2514.3-2528.6-42.828.6-42.842.8-71.442.8-71.471.471.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/31/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/51/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/101/51/10肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整1.1.根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量2.2.根据内生肌酐清除率调整剂量3.3.根据血药浓度监测结果调整也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140(140年龄年龄)标准体重标准体重(

64、kg)(kg) - =- =内生肌酐清内生肌酐清除率除率( (男男,ml/min),ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) 72(mg/dl) 72内生肌酐清除率内生肌酐清除率( (男男) 0.85) 0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整根据内生肌酐清除率调整老年人血肌酐值可能假性减低，可能导致药物剂量过大孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者，肾小球滤过率增高，按常规剂量给药可能剂量偏小产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5-8ml/min计算根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监

65、测结果调整药物药物治疗浓度范围治疗浓度范围可能中毒浓度可能中毒浓度备备 注注峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度庆大霉素、妥布霉庆大霉素、妥布霉素、奈替米星素、奈替米星5-85-80.5-1.50.5-1.5常规测定常规测定阿米卡星、阿米卡星、卡那霉素卡那霉素15-2515-251-41-4异帕米星异帕米星25-30*25-30*5-8*5-8*常规测定常规测定链霉素链霉素202055常规测定常规测定万古霉素万古霉素20-4020-405-105-10常规测定常规测定两性霉素两性霉素B B22常规测定常规测定氯霉素氯霉素20205252555新生儿常规测量新生儿常规测量SMZSMZ

66、115115肾功能减退时测定肾功能减退时测定TMPTMP33肾功能减退时测定肾功能减退时测定氟胞嘧啶氟胞嘧啶40-6040-608080肾功能减退时测定肾功能减退时测定透析治疗对抗菌药物血浓度的影响透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(1)(1)药药 物物血液血液透析透析腹膜腹膜透析透析药物药物血液血液透析透析腹膜腹膜透析透析青霉素青霉素 头孢唑啉头孢唑啉 氨苄西林氨苄西林 头孢氨苄头孢氨苄 阿莫西林阿莫西林 头孢拉定头孢拉定 羧苄西林羧苄西林 头孢呋辛头孢呋辛 苯唑西林苯唑西林头孢西丁头孢西丁 氯唑西林氯唑西林拉氧头孢拉氧头孢 哌拉西林哌拉西林 头孢噻肟头孢噻肟 头孢噻吩头孢噻吩 头孢哌酮头孢哌酮氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 头孢克肟头孢克肟哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴三唑巴坦坦 庆大霉素庆大霉素 药药 物物血液血液透析透析腹膜腹膜透析透析药物药物血液血液透析透析腹膜腹膜透析透析亚胺培南亚胺培南 林可霉素林可霉素美罗培南美罗培南 克林霉素克林霉素妥布霉素妥布霉素多西环素多西环素阿米卡星阿米卡星氯霉素氯霉素奈替米星奈替米星两性霉素两性霉素B B红霉素红霉素氟胞嘧啶氟胞嘧啶阿奇霉素阿奇霉素酮康唑酮康唑万古霉素万古霉素透析治疗对抗菌药物血浓度的影响透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(2)(2)