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1、第三节第三节 脊髓疾病脊髓疾病2脊髓的解剖要点点（一）外形结构（一）外形结构（一）外形结构（一）外形结构 1 1 1 1、位于椎管内圆柱形，成人长、位于椎管内圆柱形，成人长、位于椎管内圆柱形，成人长、位于椎管内圆柱形，成人长4245cm,4245cm,4245cm,4245cm,上与上与上与上与延髓相连，下形成脊髓圆锥，终止于延髓相连，下形成脊髓圆锥，终止于延髓相连，下形成脊髓圆锥，终止于延髓相连，下形成脊髓圆锥，终止于12121212腰椎腰椎腰椎腰椎间。间。间。间。 2 2 2 2、共发出、共发出、共发出、共发出31313131对脊神经，其中包括颈对脊神经，其中包括颈对脊神经，其中包括颈对脊
2、神经，其中包括颈8 8 8 8、胸、胸、胸、胸12121212、腰、腰、腰、腰5 5 5 5、骶骶骶骶5 5 5 5、尾、尾、尾、尾1 1 1 1。脊髓相应也分为。脊髓相应也分为。脊髓相应也分为。脊髓相应也分为31313131个节段。个节段。个节段。个节段。 3 3 3 3、在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈、在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈、在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈、在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈膨大和腰膨大。颈膨大由颈膨大和腰膨大。颈膨大由颈膨大和腰膨大。颈膨大由颈膨大和腰膨大。颈膨大由颈5-5-5-5-胸胸胸胸2 2 2 2组成，支配上肢，组成，支
3、配上肢，组成，支配上肢，组成，支配上肢，腰膨大由腰腰膨大由腰腰膨大由腰腰膨大由腰1-1-1-1-骶骶骶骶2 2 2 2组成，支配下肢。组成，支配下肢。组成，支配下肢。组成，支配下肢。2006-5-934（二）内部结构（二）内部结构 脊髓的横切面上，外面为白质，内面是灰质，脊髓的横切面上，外面为白质，内面是灰质，呈蝴蝶形，中间是中央管。呈蝴蝶形，中间是中央管。 灰质分为前角（下运动神经元），后角灰质分为前角（下运动神经元），后角（痛温触觉的第二级感觉神经细胞）侧角交（痛温触觉的第二级感觉神经细胞）侧角交感副交感）。感副交感）。2006-5-952009-5-96白质由上下传导束组成：白质由上下传
4、导束组成： 皮质脊髓束（锥体束）皮质脊髓束（锥体束） 脊髓丘脑束（浅感觉）脊髓丘脑束（浅感觉） 薄束楔束（深感觉）薄束楔束（深感觉）7 二、脊髓损害的表现 u 运动障碍运动障碍 u u感觉障碍感觉障碍 u u自主神经功能障碍自主神经功能障碍 2006-12-98脊髓节段性损害脊髓节段性损害 u脊髓前角病变：下运动神经远瘫痪脊髓前角病变：下运动神经远瘫痪 u脊髓后角病变：同侧皮肤节段性痛、温度觉消脊髓后角病变：同侧皮肤节段性痛、温度觉消失或减退，触、深感觉保留失或减退，触、深感觉保留 u脊髓灰质前联合病变：双侧对称节段性痛、温脊髓灰质前联合病变：双侧对称节段性痛、温度觉障碍，度觉障碍， 触、深感
5、觉保留触、深感觉保留 传导束损害传导束损害传导束损害传导束损害 u后索损害后索损害 u脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害 u皮质脊髓束损害皮质脊髓束损害 u脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害不同部位脊髓损害表现9脊髓脊髓横贯性损害横贯性损害特点特点u 损害平面以下各种感觉消失；损害平面以下各种感觉消失； u 上运动神经元性瘫痪；上运动神经元性瘫痪； u 括约肌障碍；括约肌障碍； u 急性期可表现为脊髓休克急性期可表现为脊髓休克( (损害平面损害平面以下呈驰缓性瘫痪以下呈驰缓性瘫痪, ,腱反射消失腱反射消失, ,肌张力肌张力低低, ,病理反射引不出病理反射引不出. .休克期一般持续休克期一般持续3-3-4
6、4周周, ,以后逐渐转为上运动神经元性瘫痪以后逐渐转为上运动神经元性瘫痪的表现的表现) )。10急急 性性 脊脊 髓髓 炎炎 acute acute myelitismyelitis 2006-12-911教学内容 一、一、一、一、概述概述概述概述 二、二、二、二、病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 三、三、三、三、病理病理病理病理 四、四、四、四、临床表现临床表现临床表现临床表现 五、五、五、五、实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查 六、六、六、六、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 七、七、七、七、治疗治疗治疗治疗 八
7、、护理诊断及措施八、护理诊断及措施八、护理诊断及措施八、护理诊断及措施 2006-12-912概 述急性脊髓炎急性脊髓炎是指脊髓的一种非特异性炎性是指脊髓的一种非特异性炎性病变，多发生在感染之后，炎症常累及几病变，多发生在感染之后，炎症常累及几个脊髓节段个脊髓节段 . . 部分病人起病后，瘫痪和感觉障碍的水平部分病人起病后，瘫痪和感觉障碍的水平均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，并可伴高热，危四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，并可伴高热，危及病人生命安全，称为及病人生命安全，称为上升性脊髓炎上升性脊髓炎2006-12-913病因与发病机制 病因未明
8、病因未明 可能由于某些病毒感染所致可能由于某些病毒感染所致 感染后产生一种机体自身免疫反应，有的感染后产生一种机体自身免疫反应，有的发生于疫苗接种之后。发生于疫苗接种之后。2006-12-914病理炎症以炎症以胸胸3-53-5节段节段最多见。最多见。 急性期：脊髓和软膜充血肿胀、变软。急性期：脊髓和软膜充血肿胀、变软。 后期：胶质斑痕形成，脊髓萎缩。后期：胶质斑痕形成，脊髓萎缩。2006-5-915临床表现 以以青壮年青壮年多见。多见。 病前数天或病前数天或1 12 2周可有发热、全身不适或周可有发热、全身不适或上呼吸道上呼吸道感染感染等等病史病史。 起病起病急急，出现，出现双下肢麻木、无力双
9、下肢麻木、无力等症状，等症状，背痛或胸腰部束带感，多于数小时至数天背痛或胸腰部束带感，多于数小时至数天内症状发展至高峰，出现内症状发展至高峰，出现脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害症状。出现弛缓性瘫痪症状。出现弛缓性瘫痪, ,由远端高近端发展。由远端高近端发展。 2006-5-916脊髓休克期：脊髓休克期：瘫痪肢体肌张力降低，键反射消失，病瘫痪肢体肌张力降低，键反射消失，病理反射不引出，尿潴留理反射不引出，尿潴留尚有大便秘结、损害平面以下躯体无汗尚有大便秘结、损害平面以下躯体无汗或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛肌不能收缩；肌不能收缩；2006-12-917实验室检
10、查急性期周围血白细胞总数可稍增高。急性期周围血白细胞总数可稍增高。 脑脊髓液压力正常脑脊髓液压力正常，除脊髓严重肿胀，除脊髓严重肿胀外，一般无椎管梗阻现象。外，一般无椎管梗阻现象。 脑脊液细胞总数脑脊液细胞总数（L L）和）和蛋白含量蛋白含量可有可有不同程度的不同程度的增高增高，但也可正常。脑脊，但也可正常。脑脊液免疫球蛋白含量也可有异常液免疫球蛋白含量也可有异常 2006-5-918图1颈髓矢状位T2WI像：C1T1水平脊髓中央可见梭形高信号，相应段脊髓增粗.图2与图1同一病例：经积极治疗后，病灶明显吸收，仅可见点片状融合病灶.图3胸髓矢状位T2WI像：T3T6水平脊髓段腹侧可见条状高信号.
11、MRI表现表现 ：急性期受累段脊髓增粗急性期受累段脊髓增粗2006-12-919诊 断病前常有感染或疫苗接种史病前常有感染或疫苗接种史 急性起病，迅速出现横贯性脊髓损害症状及急性起病，迅速出现横贯性脊髓损害症状及体征体征 脑脊髓液压力正常脑脊髓液压力正常 2006-12-920治疗急性期药物治疗急性期药物治疗急性期药物治疗急性期药物治疗 一、抗炎：一、抗炎：口服强的松30mg，1/d。早期静脉滴注氢化可的松200300mg或地塞米松1020mg（溶于5%或10%葡萄糖液500ml中），710次一疗程。 二、脱水：二、脱水：20%甘露醇250ml静滴，2/d； 三、改善血液循环：三、改善血液循环
12、： 低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静滴 四、改善神经营养代谢机能：四、改善神经营养代谢机能： VitB族、VitC、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、辅酶Q102006-5-921急性期对症治疗维护呼吸机能维护呼吸机能 褥疮的防治褥疮的防治 尿潴留及泌尿道感染的防治尿潴留及泌尿道感染的防治 预防便秘预防便秘 2006-5-922恢复期治疗应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性瘫痪。瘫痪。瘫痪。瘫痪。 注意防止足下垂，并可间歇地使病人取俯注意防止足下垂，并可间歇地使病人取俯注意防止足下垂，
13、并可间歇地使病人取俯注意防止足下垂，并可间歇地使病人取俯卧位，以促进躯体的的伸长反射。卧位，以促进躯体的的伸长反射。卧位，以促进躯体的的伸长反射。卧位，以促进躯体的的伸长反射。 早期进行肢体的被动活动和自主运动早期进行肢体的被动活动和自主运动早期进行肢体的被动活动和自主运动早期进行肢体的被动活动和自主运动 并积极配合按摩、理疗和体疗等。并积极配合按摩、理疗和体疗等。并积极配合按摩、理疗和体疗等。并积极配合按摩、理疗和体疗等。 2006-5-923急性脊髓炎病人的护理诊断1 1、躯体移动障碍：与脊髓病变有关、躯体移动障碍：与脊髓病变有关 2 2、低效性呼吸型态：与高位截瘫有关、低效性呼吸型态：与
14、高位截瘫有关 3 3、生活自理缺陷：与神经肌肉损伤有关、生活自理缺陷：与神经肌肉损伤有关 4 4、潜在并发症：压疮、肺炎、尿路感染有、潜在并发症：压疮、肺炎、尿路感染有关关2006-12-924急性脊髓炎病人的护理措施：病情观察：急性期病情不稳，需严密观察呼吸变化急性期病情不稳，需严密观察呼吸变化若出现呼吸困难、心率加快、发热、紫若出现呼吸困难、心率加快、发热、紫绀及吞咽困难等症状，是上升性脊髓炎绀及吞咽困难等症状，是上升性脊髓炎的表现，应立即给予吸氧，行气管插管的表现，应立即给予吸氧，行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸，或气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸，积极抢救。积极抢救。200
15、6-12-925一般护理：急性期应卧床休息。急性期应卧床休息。病变水平以下感觉障碍，注意保病变水平以下感觉障碍，注意保暖，防止烫伤。暖，防止烫伤。饮食护理：饮食护理：宜宜食用高热量，高蛋白，食用高热量，高蛋白，富含维生素，多饮水、多吃粗纤维食物、富含维生素，多饮水、多吃粗纤维食物、水果、蔬菜，防止便秘。水果、蔬菜，防止便秘。2006-5-926预防并发症：肺部感染注意观察病人呼吸情况及感觉平面是否上升。注意观察病人呼吸情况及感觉平面是否上升。如病人感觉憋气，胸闷或平面上升时，应及时如病人感觉憋气，胸闷或平面上升时，应及时报告医生，给予吸氧等相应处理。报告医生，给予吸氧等相应处理。准备好呼吸机、
16、吸痰器，气管切开用物等抢救准备好呼吸机、吸痰器，气管切开用物等抢救物品及药品，备用。物品及药品，备用。 对已出现呼吸困难的病人，如行气管切开，应对已出现呼吸困难的病人，如行气管切开，应按气管切术后护理。应及时吸痰，保持呼吸道按气管切术后护理。应及时吸痰，保持呼吸道通畅。通畅。为改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎，要经常为改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎，要经常协助患者更换体位，拍背，鼓励病人咳痰。每协助患者更换体位，拍背，鼓励病人咳痰。每日可扶助病人起数次。日可扶助病人起数次。2006-12-927预防并发症：褥疮应做到病人的床垫软，床单平整，每日清应做到病人的床垫软，床单平整，每日清洁皮肤，保持皮
17、肤清洁干燥。洁皮肤，保持皮肤清洁干燥。 每每2-32-3小时翻身一次，翻身时动作要轻稳，小时翻身一次，翻身时动作要轻稳，不可拖拉病人，以防损伤皮肤。不可拖拉病人，以防损伤皮肤。 如发现皮肤有变色、破损，应避免再受压如发现皮肤有变色、破损，应避免再受压直到愈合。直到愈合。 同时注意加强营养，增强身体抵抗力。同时注意加强营养，增强身体抵抗力。2006-12-928预防并发症：泌尿系感染病人排尿障碍，出现尿潴留时需用导尿管病人排尿障碍，出现尿潴留时需用导尿管排尿。排尿。在进行导尿及膀胱冲洗技术操作时，应严在进行导尿及膀胱冲洗技术操作时，应严格无菌操作。格无菌操作。置留导尿管的男病人应每日清洗尿道口，
18、置留导尿管的男病人应每日清洗尿道口，女病人应每日冲洗会阴，保持会阴部清洁，女病人应每日冲洗会阴，保持会阴部清洁，防止逆行感染。防止逆行感染。尿失禁的病人，需及时更换内裤，使病人尿失禁的病人，需及时更换内裤，使病人清洁舒适，减少感染机会。清洁舒适，减少感染机会。2006-5-929心理护理：病人瘫痪，长期卧床生活不能自理，排尿病人瘫痪，长期卧床生活不能自理，排尿排便障碍，工作、学习、生活都受到影响，排便障碍，工作、学习、生活都受到影响，多有悲观失望的情绪，对生活失去信心。多有悲观失望的情绪，对生活失去信心。医护人员及家人应同情、关心病人，帮助医护人员及家人应同情、关心病人，帮助他们树立战胜疾病的
19、信心，鼓励他们根据他们树立战胜疾病的信心，鼓励他们根据自己情况学习一门技能或参加一项工作，自己情况学习一门技能或参加一项工作，仍然可以为社会做了自己的贡献。仍然可以为社会做了自己的贡献。2006-12-930康复指导预防肢体畸形足部放硬枕或直角夹板使足背和小腿足部放硬枕或直角夹板使足背和小腿9090，防止足下垂，保持功能位。，防止足下垂，保持功能位。 早期对瘫痪肢体做被动并给以按摩，每日早期对瘫痪肢体做被动并给以按摩，每日2-32-3次，每次次，每次10-2010-20分钟分钟 级以上肌力可自己运动，运动量逐渐增级以上肌力可自己运动，运动量逐渐增加，促进肌力恢复，预防肌肉萎缩和关节加，促进肌力
20、恢复，预防肌肉萎缩和关节挛缩。挛缩。 2006-5-931康复指导：肢体功能恢复训练急性期尽早进行肢体功能训练，从卧位逐步改为急性期尽早进行肢体功能训练，从卧位逐步改为急性期尽早进行肢体功能训练，从卧位逐步改为急性期尽早进行肢体功能训练，从卧位逐步改为半卧位和坐位，开始由他人扶持，后背有支架，半卧位和坐位，开始由他人扶持，后背有支架，半卧位和坐位，开始由他人扶持，后背有支架，半卧位和坐位，开始由他人扶持，后背有支架，逐渐变为自己坐起，端坐时间延长。逐渐变为自己坐起，端坐时间延长。逐渐变为自己坐起，端坐时间延长。逐渐变为自己坐起，端坐时间延长。 能独立坐稳后，病人可以在他人协助下下地站立，能独立
21、坐稳后，病人可以在他人协助下下地站立，能独立坐稳后，病人可以在他人协助下下地站立，能独立坐稳后，病人可以在他人协助下下地站立，开始扶床、桌等站立，以后扶拐靠墙站立、扶双开始扶床、桌等站立，以后扶拐靠墙站立、扶双开始扶床、桌等站立，以后扶拐靠墙站立、扶双开始扶床、桌等站立，以后扶拐靠墙站立、扶双拐站立至最后能独自站立。拐站立至最后能独自站立。拐站立至最后能独自站立。拐站立至最后能独自站立。 独自站稳后，再进行行走训练，开始由他人扶或独自站稳后，再进行行走训练，开始由他人扶或独自站稳后，再进行行走训练，开始由他人扶或独自站稳后，再进行行走训练，开始由他人扶或用习步车，先练习迈步，然后逐渐至扶拐走。
22、用习步车，先练习迈步，然后逐渐至扶拐走。用习步车，先练习迈步，然后逐渐至扶拐走。用习步车，先练习迈步，然后逐渐至扶拐走。 运动量逐渐加大，注意安全，在训练时必须有人运动量逐渐加大，注意安全，在训练时必须有人运动量逐渐加大，注意安全，在训练时必须有人运动量逐渐加大，注意安全，在训练时必须有人保护。保护。保护。保护。 2007-12-932课后练习1 1、名词解释、名词解释 脊髓休克脊髓休克 脊髓总体反射脊髓总体反射 上升性脊髓炎上升性脊髓炎 2 2、急性脊髓炎病损部位最常见的是；、急性脊髓炎病损部位最常见的是； A A、脊髓颈段、脊髓颈段 B B、脊髓腰段、脊髓腰段 C C、脊髓胸段、脊髓胸段
23、D D、脊、脊髓尾段髓尾段 3 3、下列哪项不符合脊髓休克的表现：、下列哪项不符合脊髓休克的表现： A A、肌力明显减退、肌力明显减退 B B、肌张力增高、肌张力增高 C C、各种感觉缺失、各种感觉缺失 D D、生理反射消失、生理反射消失 4 4、下列哪项不常见于急性脊髓炎：、下列哪项不常见于急性脊髓炎： A A、病前有感染史、病前有感染史 B B、血白细胞总数明显升高、血白细胞总数明显升高 C C、各种感觉缺失、各种感觉缺失 D D、括约肌障碍、括约肌障碍二、脊髓压迫症（一）定义：是各种原因的病变引起脊髓或供应脊髓的血管受压所出现的受累脊髓以下脊髓功能障碍的一组症状。（二）病因发病机制1、病
24、因（1）脊柱病变：肺结核等。（2）脊膜病变：最常见的原因，硬脊膜外脓肿、血肿、脑脊膜癌等。（3）脊髓和神经根病变：神经纤维瘤、脊髓胶质瘤等。2、发病机制（1）脊髓机械性受压：脊柱骨折、肿瘤压迫等硬性结构直接压迫脊髓或脊神经根，引起脊髓受压，移位和神经根刺激或麻痹等症状。（三）临床表现：因病因不同，其发病形式和临床表现差别较大。1、急性脊髓压迫症：脊髓横贯性损害，多伴脊髓休克。2、慢性脊髓压迫症：进行性发展，一般为：（1）刺激期：多从一侧神经根开绐，表现为根性疼痛，或刀割样、针刺样、电击或火烙样感觉异常。（2）脊髓部分受压期：出现节段性受压症状，逐渐发展至脊髓侧束受压，表现为同侧病损以下脊髓的上
25、运动神经元性瘫痪；半侧受压时出现病侧下肢肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性和病变对侧肢体的痛、温觉减退或消失。（四）检查：脊柱X线、CT和MRI，腰穿压颈试验。（五）诊要点:断慢性脊柱压迫症状的特点是病灶从一侧开始，早期为单侧神经根刺激症状，渐出现脊髓部分受压症状，最终发展为横贯性损害症状；急性压迫常表现为横贯性性损害；临床结合腰穿压颈试验、脑脊液检查等，可以诊断。（六）治疗要点原则：早期诊断，及早手术，去除病因。急性压迫争取在6小时内减压；不宜手术者给以化疗和放疗；手术后对瘫痪肢体应进行锻炼。（七）常用护理诊断及措施依据躯体移动障碍，感知改变等前面己述。【自测题】一、单项选择题1、下列哪项不是脊髓休克的症状A、损害平面以下弛缓性瘫痪B、腱反射消失C、肌张力增高D、尿潴留2、急性脊髓炎早期主要治疗药物为（）A、抗生素B、糖皮质激素C、B族维生素D、免疫抑制剂二、多项选择题1、急性脊髓炎留置导尿患者的护理要点包括A、定期换尿袋和导尿管B、观察尿色、尿量C、定时开放尿管以训练膀胱排尿功能D、鼓励病人多饮水E、每天进行会阴护理三、简答题1、急性脊髓炎主要护理诊断及护理措施？
