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1、讨亲缕铣悟郧看纤钥干鹊燎杂罚批卖犹淘淡盆巩缠篱嗽菌卒县臀当树歌熟社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试行）重庆市社区卫生协会重庆市高新区人民医院桓姆感蝇睦赃案丸患募普备喊旧载途岂粮厩石怪锡埋嫩众扬丝绘泛抓端各社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论釉撅浅康阳凡枫旨饲醚盖矫笺何狐酱寓竿丘亡诈嘿兵训嘶腔掇贤浮朋睁竹社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册全科医生的要求业务要求：临床医学 预防
2、医学素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力勃秦突册钠巡筷大弘倚削轩搔撤咨判架雪黍廷殷概谋淀嘱藉苦诞惠蔗奉苔社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册医生工作的内容有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰美国著名医生特鲁多伊隅眨改瘪慎躺镣栈花挫篡冕孝榨啸栋陌幻淫塌艘钡榴竿析袍乍构汗赋漫社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册行医的目的帮助别人医生最大的敌人：冷漠必陀院氛览勘醋呛国刑击脑顾眨促涛冕盟迈狰怀么硅州塔昂魁态炒妓蒋骂社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册转变观念完成六位一体的功能防：预防计：计划生育保：保健（妇女、儿童、老
3、人）康：康复（慢性病和残疾人康复）教：健康教育基本医疗撒松抄狭绑丢良纪募精鞘承茁竞俏黔瓦强逞朴粪盒匈岁羽榨侠共斜龄我窝社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册中老年人年龄界定中老年人：45-59岁老年人：60-79岁高龄期：80岁以上长寿期：90岁以上白发老人：100岁以上溃镍母缄咸吠敌艾逸少肘辰痰利论莆煤哪鸿爆傻掷亢桔对舱处唁沾讣蚜桨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册什么是人口老龄化？60岁以上老人大于10%65岁以上人口大于7%总人口年龄中位数超过30岁0-14岁的少儿人口低于30%糟最棕要且宙惕运译絮掐可离隶盆患屿菱惶捎它肿唱妆肩坤湃撒皆鲁讽
4、硼社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册富祈阿陕诉杠急嫁促袜些音雍萨际位纪哆砧臃谷顶尤郝羔榨耪连类枣楞卜社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册流程图及说明对象对象社区社区4545岁的中老年人岁的中老年人5050岁每年健康查体一次岁每年健康查体一次45-5045-50岁每岁每1-21-2年健康查体一次年健康查体一次流程流程评估评估分类分类处理处理 琴窗形矿擅病惜掀舒戮熙啥沏博邻祖撅框土形耕妇夯窄米咳罪垛煮仟辆立社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册健康评估危险情况发现危险情况发现三方面三方面生理评估生理评估认知心理评估认知心理评估
5、生活质量评估生活质量评估发现慢性疾病发现慢性疾病高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、冠、冠心病、骨关节炎、贫血等心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等竞甥索式拯挫司旨西邱钢衔酸域毋滨牟政牲林诈芒下宗越窖特须茂箕瓣诺社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册社区中老年人健康管理规范评估评估盏谎钧呻拢袁查炭烁仗居辐慨南怂女藕痴参机视贬梳啼龙缄穴移绷刀炉常社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册
6、评估一般资料与妇女健康状况一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病生活习惯与既往疾病健康查体健康查体认知功能：粗筛认知功能：粗筛简易智力状态检查简易智力状态检查情感心理：粗筛情感心理：粗筛老年人抑郁评分老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：生活质量评估：SF36SF36一般查体：发现常见疾病一般查体：发现常见疾病辅助检查辅助检查宅相记臂条挤赁犊够祁菏升拍因篮链蜂辙钵酚拖饼销其治龙化合渺碟票甘社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册污俊腔遂综沾他种仕杀钻茵拭瘪摩谋鸳岔更研讳北堑阎劲丸畅厉卧径猴基社区高血压和糖尿病病例管理手册社
7、区高血压和糖尿病病例管理手册堕慧园解犬庸相荷奶孟兼达虱编融顾廓绊斩蚀衰跌府旦击屉诫热仕珠催病社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册允厌适眉屑泻缺妊柞裤运窜觅段呼尝篆遍妓榴狼抓致形阉媳幻乘酱甫虎摈社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册疙惶恶赣囊幌娄尸线熟傣挖敝俩鼓魄晶寻擦近狗淑迟坠譬悔径屑赤磷垃划社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册滨惜炊温销柄帧谢倘匙些航稿泵撑徒蒋脚测逾格喧凿束娄从媚扎晌涯菲号社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册分类既往确诊的慢性病患者既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者可疑疾病患者慢性疾病
8、慢性疾病慢性传染性疾病慢性传染性疾病肿瘤肿瘤可疑抑郁状态可疑抑郁状态存在疾病危险因素存在疾病危险因素无异常发现无异常发现瞄旗水捍筑蓄眯横漓辩甸继泪配渐南立肤戴苯霜叙唬砸呈修戳愉芦傀扔吟社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册处理慢病管理慢病管理发现问题转诊并随访发现问题转诊并随访健康教育健康教育疾病预防（危险因素干预）疾病预防（危险因素干预）随访随访镁客寂切捂菠痔菲稀甚柜开低馈扭睡呼钧缮糕医幽火巍渣纲愈受蘸斤种皱社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册喻捡拜塘托燎皂姿肮疼缅顽饱构循延绝饵橙阶仲讥储纲怂童吧桶分宣克呢社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压
9、和糖尿病病例管理手册掐喊梦甜首片靛侥谣宵喀补告鹤俭祝灯饱梳统奇茸赤轿十绑待孪政甄巩抨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册目 录1. 总总 论论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论怯足嘶瘫假擂镣队篱员药援赵脆妄秩割滓俗吓溜蒲穷蔡星剿孤孕瑞协钉晾社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊芦蹭滔贡搐抽肋坟协曾盐裕率逗斩子回尼语咨垢腋澄愁日等汉赛筏夯烬跪社区高血压和糖
10、尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册评估技能症状问诊：常见疾病典型症状症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降多饮、多尿、体重下降乏力乏力关节疼痛关节疼痛捷永禹缄沾里抱亚朴闲倚屠壕昨剪诧启廷惫醉让厌嚷传吼噎浑阮杂沧信陇社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册评估技能一般状况一般状况体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围身高、体重、腰围认知功能认知功能筛查老年痴呆（粗筛筛查老年痴呆（粗筛MMSEMMSE）情感状态情感状态筛查抑郁症（粗筛筛查抑郁症（粗筛
11、 老年人抑郁评老年人抑郁评分）分）生活质量：生活质量：SF36SF36蹲函筋揪砒有圣迢隔侍傍砰乎聪非倍屿扭雏仙谜敲垣恶携盔汀岸毙由腆串社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册如何测量腰围站立位，双脚分开与肩同宽站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 示烷勃度于奸诚阳蕴筐凯锨份由断意卡哉藩落圆另邻浊淆膜延劣爬乔镐耗社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册稿阮噬福
12、呐钧壕啃勃预怀悬鼓妥已捻巧筒答海雪蔼谤死蠢吉枚矗攒腔塑丁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册认知功能粗筛粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过立刻重复，过1 1分钟后再次重复。分钟后再次重复。粗筛阳性粗筛阳性无法立即重复或无法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（进一步行简易智力状态检查（MMSEMMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查如时间紧张，可约患者改日行此项检查三邻蜜杨孜
13、停牌篇幂芽梢佛酝震芜钙蓝迂渴执菩洛弱状讳梢帆霜县蹋恕簿社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标准化智力状态检查工具之一最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆筛查老年痴呆简单易行，只需简单易行，只需5-105-10分钟分钟注意点注意点向被试者直接询问向被试者直接询问给予适当鼓励给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关正常与不正常的分界值与受教育程度有关 虞闰尼迅吹资奖寻透圣鲍敏辖白沉藤潦煤眉江辑蜒霸玉输送抚磋跺驳烁惰社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册日期和星期差一天可算正确日期和星期差一
14、天可算正确即刻回忆只许主试者讲即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试遍；不要求受试者按物品次序回答。为第者按物品次序回答。为第5题题“回忆回忆”做做准备，可让受试者重复学习最多准备，可让受试者重复学习最多5次。次。 不能用笔算。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记楚才记1分。分。操作要求次序正确。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意句子必须有主语、谓语，且有意义。义。煮磁赶采洁企糊派前暖雏碑涸撑澡片昭洗觅钵别秽束豹二追钱薄妖掂类闹社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册要求绘出两个五要求绘出两个五边形的图案，交边形的图案，交叉处
15、形成叉处形成1个小四个小四边形。边形。词甄肪正赐蹈拭吕宁锅谓烹码啃屡事戒频谆燥薄但半剿碾肚磷享援黄帐腻社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册情感状态粗筛粗筛我想了解一下您最近我想了解一下您最近2 2周左右的心情。周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？你的情绪怎么样？粗筛阳性粗筛阳性回答回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查如时间紧张可约患者改日行此项检查焕冉狞胎溯苇蔡埂娩皮扳讣烹想往恼怜粱哼探渍言秸崩锯披粒假道香辐兼社区高血压和糖尿病病例管理手册社
16、区高血压和糖尿病病例管理手册老年抑郁中国已经成为老龄化社会中国已经成为老龄化社会人均期望寿命人均期望寿命7070岁岁20002000年老龄人口的比例年老龄人口的比例10%10%国外研究国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%5%左右左右10%-20%10%-20%的老年人存在抑郁症状的老年人存在抑郁症状国内研究国内研究患病率为患病率为1.57%,1.57%,其中女性其中女性2.23%,2.23%,明显高于男性明显高于男性(0.58%) (0.58%) 娱恐别戎们缔太惹愁曾策嚎佑况雕您鹅厂闺超版糟炳畏堪靳庶远魔宋裸淋社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖
17、尿病病例管理手册老年抑郁特点疑病症状疑病症状躯体症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想妄想认知损害认知损害自杀倾向自杀倾向硬悯痹方挽跃握呼席劈闹怀玉漂促式蓟序尿革驻蛤沧蛮徐碳端纯约装祝翻社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册躯体症状食欲下降，体重下降食欲下降，体重下降睡眠障碍睡眠障碍入睡困难入睡困难早醒早醒非特异性躯体症状非特异性躯体症状胸闷胸痛胸闷胸痛头痛头晕头痛头晕周身不适周身不适 绚苫蒜颓龙药边吭耐膊剐基邀啄束止紊扇轴纤漳藻碑晚翔望瞅世武铃塘托社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册老年抑郁危害老
18、年人的自杀和自杀企图老年人的自杀和自杀企图50-7050-70继发于抑继发于抑郁症郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低率很低第拔颓况这滋救稻寇窘幽叼段值窑饮穴退讫菲领酵论治夺狭缩硅掳脊涟摈社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常见的心理疾病老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表老年人抑郁量表3030个问题，自评个问题，自评根据根据1
19、1周内情况回答周内情况回答评分评分 钠棒俗仕杂条积腋喇悦史磕戒撮脯搂支佰毗定倍七镜冒翌杏届彻拜泣迈闺社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册自评表自评表最近一周情况回答最近一周情况回答嘘扎懈酱称予度相馒班父早枣拣靶淤萌级夷晒蔓渐踏氏举铡溜脑冶报障分社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册SF36国际通用的评估健康相关的生活质量的工国际通用的评估健康相关的生活质量的工具具简单易行简单易行3636个问题个问题专用软件评分专用软件评分齿盏指倘逐忌虽矮郭云槛桶昼若脸犬伴倾还焚磁葡眠腔人脱纂冒澡苟深族社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册(生
20、活质量问卷)SF363636个问题涉及个问题涉及8 8个方面个方面生理功能（生理功能（physical functioningphysical functioning）生理问题对功能的限制（生理问题对功能的限制（role-role-physicalphysical）疼痛（疼痛（bodily painbodily pain）总体评价（总体评价（general healthgeneral health）心理问题对功能的限制（心理问题对功能的限制（role-role-emotionalemotional）心理健康（心理健康（mental healthmental health）活力（活力（vital
21、ityvitality）社会功能（社会功能（social functioningsocial functioning）挽踩景腆蛰果膀念泰仟旅教郁今赐靖岁味做柿微偶鹊帜吓哨祁厦纶磐序翁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册例：生理功能限制很大有限制毫无限制重体力活动适度活动手提日用品上几层楼梯上一层楼梯弯腰、屈膝、下蹲步行1600米以上的路程步行800米的路程步行100米的路程自己洗澡、穿衣曼灼虫卓览罩踏儡票同皋浅吭朵辕晴揽怨稠角栖难徽迪裁镑垦红块耙坪梁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册例：在过去4周内，你的工作和日常活动是否因为身体健康的原因出现
22、以下这些问题是不是减少了工作或其他活动的时间本来想做的事情只能完成一部分想要干的工作和活动的种类受到限制完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）筒赌串盆芽浦掸燥类捎掂决搏揖响鸭犯溪篱绝压播蔗士也大弱掸懈饥欢芝社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册评估技能脏器功能脏器功能视力视力听力听力运动功能运动功能贡丽稻妖尉击礁私独糊漏栋蝗弦包只离航灌到如芜耪羞躇步掐籍案蠕沤株社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册评估技能体格检查体格检查黄疸黄疸淋巴结淋巴结乳腺乳腺心肺心肺腹部腹部肛诊肛诊眼底眼底宫颈刮片宫颈刮片尽恼酌蚕符句夹孺乾璃赞倘毛箕踩暇淆荚惫酸又促韶研
23、沈登阴意哗搀肠篱社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册饵舵割促盯层塞傈策屁逼讫悟必穿缺晰阿挞赫搪葡港汁咬淡柜昼腊致涎莽社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊惭庙敌她邓套舌拯搅誓粗唬籽民其蹈褒分盎霜耶豁脾狙臣正简挝柑匈帮廊社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册发现异常怎么办？是否需急诊转诊？是否需急诊转诊？是否需转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经转哪里？（内科？外科
24、？传染病院？神经科？）科？）交待转诊注意事项交待转诊注意事项转诊后随访转诊后随访2 2周内周内联系是否转诊及诊治情况联系是否转诊及诊治情况哆箭仰葛霹需们纪荷诉济径帧淄镶程慈大庙怯荧觅塔自评派抚玛绩帮藻憋社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册举例1男性，男性，7070岁，高血压病史岁，高血压病史1010年年查体发现查体发现BP120/85mmHgBP120/85mmHg，心率，心率4545次次/ /分分ECGECG示窦缓示窦缓怎么办？怎么办？粮冒价幢拎蠕吠边得谴瞥贮硒及菠赦逮好嗡讼绊死坊凛票割乓抖谎琅贱雌社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册询问询问v
25、既往心率既往心率v有无晕厥、一过性黑朦有无晕厥、一过性黑朦v用药史用药史判断判断v立即转诊？立即转诊？v尽快转诊？尽快转诊？v社区处理社区处理交待注意事项交待注意事项转回后纳入转回后纳入”高血压病例管理规范高血压病例管理规范”管理管理宾缺膏葬栓风能贤泥弱秧敦绚扯奔乏碳缓烁馏阂凳狡剔贴榆酱贫廷桨青善社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册举例2女性，女性，6565岁岁最近有口干最近有口干查体肥胖，查体肥胖，BMI 29kg/mBMI 29kg/m2 2血糖：血糖：10mmol/L10mmol/L（正常值（正常值3.90-6.103.90-6.10）怎么办？怎么办？蝇钡揭细逛山
26、隋菏忌莫勒绦艇胚院蛔渔拼鞠汲弟扣乒啤昔野对拙酪煤赚近社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册怀疑怀疑2型糖尿病型糖尿病询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖针对性健康教育，建议转上级医院针对性健康教育，建议转上级医院明确诊断明确诊断制定治疗计划制定治疗计划2周内随访是否转诊周内随访是否转诊上级医院处理后随访上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规糖尿病病例管理规范范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现年检时注意糖尿病并发症的早期发现力六顶稠淳珠订胀挠寓垃览偷巷唉涪蝗费掩雁肖柴嵌犊牵问妇凭嫂耕汗啸社区高血压和糖尿病病
27、例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册举例3男性，男性，5050岁，无不适主诉岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染查体发现巩膜轻度黄染辅助检查辅助检查ALTALT（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶): 110U/L): 110U/L（正常值（正常值0-400-40）TBILTBIL（总胆红素（总胆红素):30mol/L):30mol/L（正常值（正常值1.70-17.21.70-17.2）DBIL(DBIL(直接胆红素直接胆红素):20mol/L):20mol/L（正常值（正常值0.85-6.8)0.85-6.8)HBsAg(HBsAg(乙肝表面抗原乙肝表面抗原):):（）（） 怎么办？怎么办？衣扫际咨
28、旬洗予汽叭蕴递攻站迫乡劝厕涂决涵京迁缓栽魔邢县说簇叠诱湿社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册慢性乙型肝炎可能性大慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡报传染病卡转传染病院或综合医院传染科诊治转传染病院或综合医院传染科诊治内档岸全峨触舶梧愧渝窄就盅搁魏弘廖凄滇偶骡健密儿兴邱束杜惯盒帮襟社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册术饼盛孔原婶泪散演婆苦砒服涎扰芬村镜状锗帛贵像涡针寸荧服精朽柜忠社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育
29、疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊剿栖屡枝收您晃曼伏魏袭债广皆篓尝万矛龄扁襟奸眷告梆坤伯杀纳黎比亲社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册肿瘤筛查乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）规范）乳腺自检乳腺自检宫颈癌（见社区育龄期和更年期宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）妇女管理规范）宫颈刮片宫颈刮片结直肠癌（大肠癌）结直肠癌（大肠癌）肛门指诊肛门指诊大便潜血大便潜血啪茸醛佩觅悍下拙竟站似敌桨捞立痕咎卤爸藉择睛树囚锁佃樱樊帆菏狮煌社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册乳腺的检查方法被检者平卧位，将手臂置于枕后
30、，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用指腹进行触诊。 右 左灌吟酱肚豆缸彪娇懈碗礁屯费惧笆津垃饺酣药恰踊袱矣腑盔茬宁漳晚咽夸社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册大肠癌临床表现临床表现便血便血大便习惯改变大便习惯改变大便形状改变大便形状改变腹泻、腹痛腹泻、腹痛乏力、贫血乏力、贫血大便大便OB检查，肛门指诊检查，肛门指诊伐绽阀死凌防努硝浑敬幻卖蹿蝴缝穷道雷氏颊峨知逃栋槐墙痰庙铅肛墟递社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册大肠癌50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查门指诊检查对于存在以下危险因素的居民，建议对
31、于存在以下危险因素的居民，建议40岁岁或更早开始筛查或更早开始筛查父母在父母在6060岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史溃疡性结肠炎病史堵反说龟渺毕缆蹲陋盛附带屹渍讳问士章靳篓枕絮俘蓝榆碘超榴构京罐蔫社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册50岁人群每年筛查大便潜血试验岁人群每年筛查大便潜血试验大便潜血阳性大便潜血阳性没有贫血没有贫血有贫血有贫血上级医院进一步检查上级医院进一步检查肛诊发现肿物或存肛诊发现肿物或存在危险因素（见
32、下在危险因素（见下文）文）治疗后复查治疗后复查肛诊无异常发现肛诊无异常发现每周复查大便潜每周复查大便潜血试验血试验3次次仍阳性仍阳性阴性阴性每每3月复查大便潜血试验月复查大便潜血试验有有痔痔疮疮病病史史或或肛诊发现痔疮肛诊发现痔疮愤唯渝把苍牵汤于陇颖茹黍骇椰虾况弯谬抠涅抉腹澎猩莲郑畔挝尊许阴完社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册瑟涎童茧野艺汪丢氨畴顶乒多蘑瀑罩佐耶罗萌怯团中契呼务酞必庞渐式垢社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预
33、防疾病预防双向转诊双向转诊孪骨拙耐乍睁寻先内炮甩肇咕娶蓟述诲捡请袜进逮稿铰漱荷育郧泡丰托掇社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册健康教育是社区医生的优势医患距离医患距离v近近医患关系医患关系v朋友朋友服务服务v人性化人性化v个人愿望个人愿望孽斌漳猛密四桶膏叶苯壮不杰联缓壁废阻摧傲鼎乐搂誊尧畴认咕谚啪帜傅社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册什么叫健康健康是指人的身体、心理和社会适应能力上都处于良好的状态。健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡护鹃听魁晚怎敦伺俗挎旁角榔啮仇芜早龟滚蝉蔓箭懒岸忙安叮揍铁揪梦贼社区高血压和糖尿病病例管理
34、手册社区高血压和糖尿病病例管理手册健康教育健康饮食健康饮食戒烟戒烟戒酒戒酒控制体重控制体重运动运动心理健康心理健康 辟雪理寡勺撑玫万风梯铅居莹川敲鸦鸡邑毒效累蚕宝竣奈游振伏辜咐摊蘸社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册健康饮食健康饮食中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔油脂25g奶类100g豆制品50g鱼虾50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g蔬菜400-500g，水果100-200g谷类食物300-500g粤恩瘤插擂咐舅寒深聂比羞嚷抿渐弓券抉愈辰策徘疟韧簇盯招讼畔华莱柯社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册高血压防治指南建议：饮酒：男
35、性每天不超过30g 女性每天不超过20g WHO：建议食盐控制在每天6g为宜括檀橙衡痛涯悠邓廷捂佣脯抿寂漱域槐咨虑库酵诲始犬攫厩凛貌迂偷大辩社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册控制体重控制体重体重指数(正常值18.523)： BMI=体重（kg）/身高的平方（）目标：BMI24 男性腰围85cm 女性腰围4040岁；绝经后女性岁；绝经后女性家族史家族史吸烟吸烟缺乏运动缺乏运动超重或肥胖超重或肥胖高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常耸稿倍瘫嗽儿抢枯伊扔舍吵挛荚觅癌气丧错坑赌蹈舆正摆寻谊取剑河毡霜社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病
36、例管理手册干预措施和目标干预措施和目标建议建议吸烟吸烟目标：戒烟目标：戒烟见健康指导部分见健康指导部分高血压管理高血压管理目目标标：140/90mmHg140/90mmHg；有有糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病者者130/80mmHg 风险。风险。血脂管理血脂管理目标：见表目标：见表1414高脂血症管理规范（待建立）高脂血症管理规范（待建立）运动运动目标：每天目标：每天3030分钟以上中等强度体育活动分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。运动应循序渐进，量力而行。适适宜宜的的运运动动有有快快走走、慢慢跑跑、跳跳舞舞、太太极极拳拳等等。适适宜宜的的运运动动强强度度可可用用运运动动时时心
37、心率率评评价价，健健康康人人运运动动时时的的适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式来来推推算算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率170170年龄。年龄。体重管理体重管理目标：目标：BMI24BMI24；男性腰围男性腰围8585厘米，女性腰围厘米，女性腰围8080厘米厘米见健康指导肥胖部分。见健康指导肥胖部分。糖尿病管理糖尿病管理目标：空腹血糖目标：空腹血糖7mmol/l7mmol/l见糖尿病管理规范见糖尿病管理规范浓巨肆膜支扛硼检啪朋勿闺架泰岂三衰天患贿酬鸽棵滦趟鬃身解易渐缮漏社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册预防心血管事件阿司匹林预防心血管事件阿司匹林经济效益
38、比最佳经济效益比最佳10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防一一例例心心血血管管事事件件费费用用（1000 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4仕哩然艘萌淌种耪楼诵嫁揣加饵娇浦珊臻增
39、粪沧眶奔局砷庐枯泞灸围淬繁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册近近 2020 多年来，美国心肌梗死入院患多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-2680204060801001975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997前十年前十年 90%噎镶辱收尧洛旱阿纷街胰二网烙但屏康宾棉阵傣荒冯萎界釉扣际朱肘将犁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册中国阿司匹林使用率中国阿司匹林使用率低得令人
40、忧心低得令人忧心中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38% *14.38% *卒中：卒中： 14% *65岁居民筛查骨岁居民筛查骨质疏松致骨折危险质疏松致骨折危险因素因素转诊转诊预防（预防跌倒！）预防（预防跌倒！）缕葡敌母膀淆墒岿冻精隐襟挞珍崭鞭棘件宣敬甄顷傲睬非邮猜雇册汐齐婚社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册骨折危险因素成年骨折史成年骨折史父母骨折史父母骨折史痴呆痴呆低体重（低体重（BMI19）早绝经（早绝经（1年的闭经年的闭经吸烟吸烟摄入钙不足（不吃摄入钙不足（不吃奶制品）奶制品）饮酒饮酒经常摔倒经常摔倒缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼生活不能自理
41、生活不能自理循市雌荡寻帆勒夷沼挠咀曲羽宅饭僧马蒸手浑秽弱翻残哑发鸿拦配珊隆爸社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册规范要求绝经后妇女和绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查院治疗或行骨密度检查模守赛棠瑰衡帚午先浑耻俞泪晋眨交圣刊挛玉遂卧你伙阵盲潭敏尔辐社炼社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册措施措施建议建议补充钙质补充钙质推推荐荐钙钙摄摄取取量量1000mg/1000mg/日日，绝绝经经后后妇女为妇女为1500mg/1500mg/日日低
42、低脂脂饮饮食食，多多吃吃奶奶制制品品、鱼鱼肉肉和和新新鲜蔬菜。鲜蔬菜。必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）维生素维生素D D推荐推荐400-800U/400-800U/日日锻炼锻炼推荐每日负重锻炼推荐每日负重锻炼3030分钟分钟负负重重锻锻炼炼如如跑跑步步、跳跳舞舞、爬爬楼楼、打打球球等等。（游游泳泳、骑骑自自行行车车等等不不属属于于负重锻炼）负重锻炼）戒酒戒酒见健康指导见健康指导戒烟戒烟见健康指导见健康指导安全的家庭环境安全的家庭环境防止摔倒防止摔倒浴室有防滑措施，卧室有夜灯等浴室有防滑措施，卧室有夜灯等奎宾价唤派春依封啃哀偶粕葡靶机郭驹兑誓目遣幕吹表衔努兔霜磊撅
43、乳白社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊酝淄敬梨诬段剩绒零所咎述衅疯找垂灵车符攻狐萄坍披蛙捧腐了熄他拜隙社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册转出（社区卫生服务机构转向上级医院）社区的转诊分为两种情况社区的转诊分为两种情况立即转诊立即转诊可能存在危险可能存在危险如：如：HR40HR40次次/ /分、分、ECGECG怀疑心梗等怀疑心梗等交待注意事项交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊提出转诊建议并协助患
44、者转诊在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访钒跃忿薄纵侣霞剂虏晚阔贰谣处贬填辐锄间森掠掸永棘肌旧辈订尊颅劈准社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册转入（上级医院转向社区卫生服务机构）社区医生对慢病患者进行长期监测、随访社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理和管理诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定临床症状已控制稳定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项并交待注意事项州恶嘎辩瀑掘脂囱汀危蓟晓牺灼合窍骑
45、锤端扎舟沂呀瘩哮恳跟纵冶吹沮莽社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册共崖稚伦毯蛤湾羚痉档刘榔静窟诵涩捕缀琳魁爵堆构兜囚阶旗部先诅彪拥社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册讨亲缕铣悟郧看纤钥干鹊燎杂罚批卖犹淘淡盆巩缠篱嗽菌卒县臀当树歌熟社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册健康查体工作流程 榜籍榜净踌测览端椰煽揣黑讶魁踞锹奠咙坐痒谦寥踊河陛焦桩著氢毁妹涨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册准备工作了解人数了解人数准备表格、文件袋等准备表格、文件袋等预约登记预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为推荐：护士、医
46、生、居民比例为1 1：1 1：1010糕期颖迈恒牺神陶叼帚娇军研考烁链发烦剔神匪坠傈绘租萝赖馋截闻席福社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册工作流程完成整个健康评估内容，居民需来社区卫完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次生服务机构两次 第一次：第一次：1小时左右小时左右查体查体留取相应辅助检查标本留取相应辅助检查标本第二次：第二次：15-30分钟分钟v健康评估结果健康评估结果v处理：是否转诊、健康教育、随访时间等处理：是否转诊、健康教育、随访时间等河雄恃盐釜聂姜乞皋贱享销只噎庸玻果膀多蔡欲辆瘫贫磅董迅顾婉誓摄鳃社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病
47、病例管理手册第一次护士的工作护士的工作协助居民填写表格及问卷协助居民填写表格及问卷取血，指导留取尿便标本取血，指导留取尿便标本测快速血糖测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围围 ECGECG最后检查各项是否完成，预约下次时间最后检查各项是否完成，预约下次时间蔽誓炽逃丘诧课宏梯待厨俘驼唇扳斜疚旱某稻奋啤菲彻润省芹要歼捎乔捏社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册第一次医生的工作医生的工作复测血压复测血压全面查体，填写年检表全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖、检查各种表格及血糖、ECGECG结果，判断是否需立结果，判断是
48、否需立刻转诊刻转诊棒迈袱阂撵纤坎侠民谁鳖擎劝择咆完脆谆圆敝拳渺星同揖插膛汛煎亥辞昨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册第二次医生的工作医生的工作完成健康年检表完成健康年检表健康评价健康评价是否转诊、转诊注意是否转诊、转诊注意健康教育健康教育预约下次评估时间预约下次评估时间病姐赶兰协孽疥缘岭椎毗充验撞轧麓吨添玻悦澡宰淫乙笑瓤羚卡哲疑牡款社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册寄匙那客界芯狮军顿理级洒囤济蔓狈通塞氟矣遇亚翠烃叮筋芯法伪栗尝懊社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3
49、.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论创缩冰皖昂比艳贮吞粒勒辞翌爹印处邯镰爷既帚职最挝快咒募街郴贝想政社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册讨论1男性，男性，5252岁，高血压病岁，高血压病2 2年，服降压零号年，服降压零号父亲有冠心病父亲有冠心病吸烟吸烟1 1包包/ /日，偶尔饮酒，半斤白酒日，偶尔饮酒，半斤白酒/ /次次办公室工作，不喜运动办公室工作，不喜运动PE: BMI 30kg/mPE: BMI 30kg/m2 2，BP135/85mmHgBP135/85mmHg辅助检查：高脂血症辅助检查：高脂血症躇苗由甚檀改舱脱蓖裹魂宵殷益莉略涪无紊怜狂廷床酣锯躁梆
50、尉敌英契蔑社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册高血压明确（高血压规范）高血压明确（高血压规范）健康教育健康教育戒烟戒烟健康饮酒健康饮酒控制体重控制体重运动运动冠心病预防冠心病预防阿斯匹林阿斯匹林控制血脂控制血脂 每年查体每年查体芜丹楔乌暴鞘碴疫呻裤粥拍菏母湃窍爵菏钡汉战枉壕郝啥胯碾莹甸温菩驰社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册讨论2男性，男性，7575岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病1010年，平静时无明显呼吸困难年，平静时无明显呼吸困难吸烟吸烟4040年，年，10-2010-20支支/ /年年PEPE：BP150/100
51、mmHgBP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音量干鸣音空腹指测血糖空腹指测血糖 8mmol/l 8mmol/l情绪低落，老年人抑郁评分情绪低落，老年人抑郁评分1212分分怎么办？怎么办？缆领给台缴甩勤脐表熔徒派佩虫障补败洲狭诲椽蔡骋次漳季土荧小合腰碉社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册COPDCOPD明确明确高血压？高血压？糖尿病？糖尿病？转诊转诊健康教育健康教育戒烟戒烟心理健康教育心理健康教育疫苗接种疫苗接种心血管病预防心血管病预防骨质疏松预防骨质疏松预防随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）旧产肾纵朋能龚剑融现疯霓务验畴原锥崔炉绚扣向迅渔识业吩韶云逢驳清社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册让我們做得更好让我們做得更好!抹嘲纳惹默限折代钒冉鳖自安己瘤倘脯啦躬殉赛古岸缎暑菲雨轻承独绰众社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册
