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1、心律失常治疗进展心律失常治疗进展心律失常治疗进展心律失常治疗进展 株洲株洲430医院内科医院内科何继平何继平1正常心律传导路径正常心律传导路径2心律失常概念心律失常概念心律失常是指心脏激动地起源、频率、节律、传心律失常是指心脏激动地起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。导速度和传导顺序等异常。心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。少数情况下以综合征形式出现：预激综合征、病少数情况下以综合征形式出现：预激综合征、病态窦房结综合征、长态窦房结综合征、长QTQT
2、综合征、短综合征、短QTQT综合征。综合征。3心律失常的病因与诱因心律失常的病因与诱因一一. .某些生理情况某些生理情况 （一般不引起明显血流动力学（一般不引起明显血流动力学改变）改变）二二. .器质性心脏病器质性心脏病 缺血性心脏病、缺血性心脏病、HFHF、心源性休、心源性休克较易引起严重心律失常。克较易引起严重心律失常。非心源性疾病非心源性疾病 电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调物理和化学因素的作用与中毒物理和化学因素的作用与中毒 医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因 如杀虫药、抗肿瘤药、强心药、心血管受体药、如杀虫药、抗肿瘤药、强
3、心药、心血管受体药、特别是抗心律失常药物的致心律失常作用特别是抗心律失常药物的致心律失常作用4心律失常的分类心律失常的分类(按发病机制按发病机制)冲动起源异常冲动起源异常 窦性心律失常窦性心律失常 异位心律异位心律 触发性冲动异常触发性冲动异常冲动传导异常（折返激动、传导阻滞）冲动传导异常（折返激动、传导阻滞） 生理性生理性干扰及房室分离干扰及房室分离 病理性病理性SABSAB；AVBAVB；室内阻滞；室内阻滞 房室间传导途径异常房室间传导途径异常预激综合征预激综合征 5心律失常的分类心律失常的分类(按心率变化按心率变化)快速性快速性：早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动早搏、阵发性心动过速、扑动
4、和颤动缓慢性缓慢性：窦缓、病窦、逸搏、窦缓、病窦、逸搏、AVBAVB6心律失常的诊断心律失常的诊断病史：病史：病因与诱因发作频率与终止方病因与诱因发作频率与终止方式病人的感受和对血流动力学影响。式病人的感受和对血流动力学影响。体格检查：体格检查：辅助检查：常规辅助检查：常规ECG ECG 运动心电图运动心电图 动动态心电图态心电图 心电向量图心电向量图 体表信号平体表信号平均心电图、体表电位标测图、经食均心电图、体表电位标测图、经食道心电生理检查、心内电生理检查、道心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录。心肌细胞单相动作电位记录。7心律失常的治疗原则心律失常的治疗原则目的1.缓
5、解消除心律失常引起的症状2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍3.立即终止致命性心律失常4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（电重构，栓塞）8心律失常的治疗原则心律失常的治疗原则1.病因治疗和消除诱因2.应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏）3.选择抗心律失常治疗方法应个体化良性（功能性）潜在恶性（有害）恶性（严重）9心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法快速性心律失常快速性心律失常药物：非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD缓慢性心律失常缓慢性心律失常药物：非药物：起搏10导管室
6、导管室存在问题：存在问题： 1 1）有一定的适用范围）有一定的适用范围 2 2）受经济、技术条件等）受经济、技术条件等因素限制因素限制 非药物疗法：消融、除颤、起搏非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性应用发展迅速，但也有局限性11心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n地位：药物是预防和治疗快速心律失地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法常的主要方法n问题：问题：nAAD只改善电生理特性，不改变心律只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗失常的基质，只是一种对症治疗nAAD存在致心律失常作用及其它副作存在致心律失常作用及其它副作用用12CASTCAST试验
7、试验心律失常药物治疗的困境心律失常药物治疗的困境两难境地两难境地心梗后患者使用心梗后患者使用类药物（氟卡尼、恩卡类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏尼等）抑制室性早搏结果：室性早搏减少，死亡率增加结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-78813抗心律失常药物抗心律失常药物电生理作用电生理作用新的新的心律失常心律失常原有心律原有心律失常恶化失常恶化治疗治疗不治疗：不治疗： 症状明显，影响生活质量；症状明显，影响生活质量； 病情恶化等病情恶化等副作用副作用心律失常药物治疗的困境心律失常药物治疗的困境两难境地两难境地14心律失常治疗目的及适应证心律失常治
8、疗目的及适应证目的：目的：缓解症状，改善病人的生活质量缓解症状，改善病人的生活质量改善预后，降低病人的死亡率改善预后，降低病人的死亡率适应证：适应证：有症状的心律失常有症状的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常15抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 AA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 BB类：如利多卡因、美西律（慢心律）类：如利多卡因、美西律（慢心律） CC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂类：钾类：钾复极电流复极电流阻滞剂阻滞剂 如胺碘酮、索他洛尔、伊布利
9、特、多非利特如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓如维拉帕米、地尔硫卓16钠通道阻滞剂增加死亡钠通道阻滞剂增加死亡率率 - -阻滞剂减少死亡率阻滞剂减少死亡率胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率* *研究对象：主要为心梗研究对象：主要为心梗后、心衰患者后、心衰患者各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响17各类抗心律失常药物的临床应用评价各类抗心律失常药物的临床应用评价 I 类药：类药： 包括包括IA、IB、IC三个亚类三个亚类对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌，有有致致心心律律失
10、失常常和和负负性性肌肌力力作作用用，易易诱诱发发致致命命性性VT/VF，可可能能增增加加患患者者的的死死亡亡率率，对对心梗后或心功能不全病人不宜使用。心梗后或心功能不全病人不宜使用。但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。18I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物普罗帕酮普罗帕酮为为C类药物，钠通道阻滞作用强，有类药物，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，临床应用广良好广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。泛。不宜用于明显器质性心脏病和不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者，下列无器质性心脏病和心功能
11、正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。房颤的复律、室早、非持续性室速。19I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因利多卡因属属B类药，终止类药，终止AMI的的VT有效，对房有效，对房性心律失常无效。性心律失常无效。在在AMI患者中不推荐常规预防性应用患者中不推荐常规预防性应用下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定伴血流动力学稳定VT，无脉搏，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常性心律失常/VT。20类抗心律失常药物类抗心律
12、失常药物(受体阻滞剂受体阻滞剂)通通过过阻阻滞滞受受体体、对对抗抗交交感感活活性性，起起到到广广泛泛的的离离子子通通道道阻阻滞滞作作用用（减减少少Na+、Ca+内流和内流和K+外流外流) ；有有抗抗室室颤颤和和降降低低猝猝死死作作用用，目目前前已已作作为为心梗后和心衰病人的基本用药；心梗后和心衰病人的基本用药；尤尤其其适适用用于于交交感感神神经经激激活活状状态态和和交交感感风风暴时。暴时。21类抗心律失常药物类抗心律失常药物(受体阻滞剂受体阻滞剂) 适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷、心衰、围手术期、甲亢
13、、体力和精神负荷所致的心律失常；所致的心律失常；缺血性心脏病、心梗后、心衰缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防；的预防；控制房颤的心室率，预防房颤复发；控制房颤的心室率，预防房颤复发；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；的心率；用于洋地黄过量引起的快速心律，长用于洋地黄过量引起的快速心律，长QT综合征，综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。22类抗心律失常药物类抗心律失常药物( (钾钾复极电流复极电流阻滞剂阻滞剂) )胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用适适用
14、用于于伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的复复杂杂室室性性心心律律失失常常，特别适用于有心功能不全者；特别适用于有心功能不全者；可可用用于于SCD的的二二级级预预防防和和植植入入ICD者者减减少少放放电电次数。次数。可用于房颤的复律和窦律的维持。可用于房颤的复律和窦律的维持。但是胺碘酮总的长期生存益处还有争议。但是胺碘酮总的长期生存益处还有争议。长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用也不及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用也不容忽视。容忽视。23类抗心律失常药物类抗心律失常药物索他洛尔：索他洛尔：索索他他洛洛尔尔和和
15、胺胺碘碘酮酮相相似似，有有抑抑制制室室性性心心律律失失常常的的作作用用，对对预预防防房房颤颤也也有有效效，但但致致心心律律失失常常作作用用较较强强，没没有明显的改善生存的作用。有明显的改善生存的作用。24新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物ibutilide和和dofetilide已被美国已被美国FDA批准用于临床，批准用于临床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和和Trecetilide正处于临床前试验阶段。正处于临床前试验阶段。 此类药物主要特点此类药物主要特点药药理理作作用用更更为为单单纯纯，主主要要通通过过阻阻断断延延迟迟整整流流钾钾电电流流（Ik）或或
16、瞬瞬间间外外向向钾钾电电流流（Ito）而而延延长长动动作电位时程及心肌组织的有效不应期；作电位时程及心肌组织的有效不应期；无心脏抑制作用；无心脏抑制作用；主要副作用是尖端扭转室速主要副作用是尖端扭转室速(TdP)，多发生在用，多发生在用药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整剂量。剂量。25新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物伊布利特伊布利特(Ibutilide) 1995年年12月获月获FDA批准，批准，1996年在美国上市。年在美国上市。国内已有产品上市。国内已有产品上市。用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%
17、患患者给药后在者给药后在30分钟内见效，房扑转复成功率为分钟内见效，房扑转复成功率为48%70%，房颤为，房颤为22%43%，疗效优于传，疗效优于传统药物；统药物；具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。主要副作用是尖端扭转室速主要副作用是尖端扭转室速(TdP)，没有负性没有负性肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。26新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物多非利特多非利特(Dofetilide)由美国辉瑞公司研制开发，获得由美国辉瑞公司研制开发，获得FDA批准后于批准后于2000年在美国首次上市。年在美国首次上市。对于房颤和房扑
18、的复律和窦律的维持对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效果。有较好效果。该药口服吸收良好，生物利用度该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期，半衰期713小时。小时。可用于充血性心衰患者。可用于充血性心衰患者。27新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物Dronedarone为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用可能更为安全。临床应用可能更为安全。目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临床试验阶段。临床试验阶段。临床研究
19、结果表明，其用于房颤复律及窦律的临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效且安全，不良反应少。维持有效且安全，不良反应少。 28类抗心律失常药物类抗心律失常药物(钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂)维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓终止阵发性室上速有效终止阵发性室上速有效可可有有效效控控制制房房扑扑、房房颤颤的的心心室室率率并并对对转转律律后后窦窦性性心律的维持部分有效心律的维持部分有效用用于于终终止止触触发发活活动动引引起起的的特特发发性性室室速速和和联联律律间间期期极短的极短的TDP有效有效负负性性肌肌力力作作用用弱弱于于受受体体阻阻滞滞剂剂，伴伴高高血血压压、冠冠心心病病及及合合并并轻轻中
20、中度度心心功功能能受受损损者者可可优优先先考考虑虑使使用用，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤29心房颤动治疗的目标和策略心房颤动治疗的目标和策略三个目标：三个目标：控制心室率控制心室率恢复和维持窦性心律恢复和维持窦性心律预防血栓栓塞预防血栓栓塞两个策略：两个策略：心率控制：控制心室率，而不予复律；心率控制：控制心室率，而不予复律；节律控制：试图复律和节律控制：试图复律和/或维持窦性心律或维持窦性心律两种策略均应注意血栓栓塞的预防两种策略均应注意血栓栓塞的预防30房颤的药物治疗房颤的药物治疗控制心室率：控制心室率：建议用建议用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂阻滞剂或非
21、二氢吡啶类钙拮抗剂在紧急情况下，无预激的患者推荐静脉应用在紧急情况下，无预激的患者推荐静脉应用阻阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但低血压或心衰滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但低血压或心衰者慎用。者慎用。对无附加旁路的房颤合并心衰的患者，推荐静脉对无附加旁路的房颤合并心衰的患者，推荐静脉应用地高辛或胺碘酮。应用地高辛或胺碘酮。对活动时伴有症状的房颤患者，评估运动时的心对活动时伴有症状的房颤患者，评估运动时的心室率，调整药物以保持心率在生理范围。室率，调整药物以保持心率在生理范围。口服地高辛用于控制房颤患者静息时的心室率，口服地高辛用于控制房颤患者静息时的心室率，尤其适于合并心衰、活动较少的患者。尤其
22、适于合并心衰、活动较少的患者。 31房颤的药物治疗房颤的药物治疗复律治疗复律治疗药物复律：建议使用氟卡尼、多非利特、普罗药物复律：建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。帕酮或伊布利特。直流电复律：直流电复律： 快速心室率房颤如药物治疗无效，血流动快速心室率房颤如药物治疗无效，血流动力学不稳定时，建议立即同步直流电复律。力学不稳定时，建议立即同步直流电复律。 对于血流动力学稳定但症状不能耐受的病对于血流动力学稳定但症状不能耐受的病人建议直流电复律治疗。人建议直流电复律治疗。在开始抗心律失常药物治疗前，建议针对房颤在开始抗心律失常药物治疗前，建议针对房颤的诱因或可逆原因进行治疗。的诱因或可
23、逆原因进行治疗。32室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗治疗前，应对心律失常病因和机制、心律治疗前，应对心律失常病因和机制、心律失常本身的风险和治疗的风险得益比进行失常本身的风险和治疗的风险得益比进行评估。评估。阻滞剂应作为室性心律失常的基础用药：阻滞剂应作为室性心律失常的基础用药：可抑制室性心律失常，减少可抑制室性心律失常，减少SCDSCD，无论是无论是否合并心功能不全的心脏病患者均可应用。否合并心功能不全的心脏病患者均可应用。除除阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防治疗室性心律失常和预防SCDSCD的首选方法。的首选方法。33室性心
24、律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗在特殊的情况下可以考虑胺碘酮治疗，胺碘酮联在特殊的情况下可以考虑胺碘酮治疗，胺碘酮联合合阻滞剂可能获得生存益处。阻滞剂可能获得生存益处。索他洛尔、胺碘酮、阿齐利特可以减少安装索他洛尔、胺碘酮、阿齐利特可以减少安装ICDICD的患者适当或不适当电击的危险。的患者适当或不适当电击的危险。伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICDICD标准标准的患者的患者阻滞剂是一线治疗药物，但是如果达到阻滞剂是一线治疗药物，但是如果达到最大治疗剂量还是无效，那么可以在监测其副作最大治疗剂量还是无效，那么可以在监测其副作用的情况下试用胺碘酮或索他
25、洛尔。用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。34室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗应加强针对基础心脏病的治疗应加强针对基础心脏病的治疗在心梗后的病人应充分使用阿司匹林、在心梗后的病人应充分使用阿司匹林、ACE抑制剂、抑制剂、 阻滞剂、他汀类降脂药阻滞剂、他汀类降脂药物；物；在慢性心力衰竭病人用好在慢性心力衰竭病人用好ACE抑制剂抑制剂/ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂等。剂等。纠正电解质异常：补钾、补镁纠正电解质异常：补钾、补镁35抗心律失常药物研究方向抗心律失常药物研究方向寻找安全有效的抗心律失常药物寻找安全有效的抗心律失常药物阻滞阻滞剂既改善既改善电生理基
26、生理基质，又具有广，又具有广谱抗心律抗心律失常作用。失常作用。胺碘酮疗效较好，其对心脏多个离子通道有不同胺碘酮疗效较好，其对心脏多个离子通道有不同程度的调控作用。程度的调控作用。奎尼丁等由于对某一作用靶点抑制过强，则易致奎尼丁等由于对某一作用靶点抑制过强，则易致心律失常。心律失常。“一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用，且至少对两种或两种以上的离子有作用，且至少对两种或两种以上的离子通道有作用通道有作用”但36中药具有多通道调节作用，可以使失调的最佳靶点功能恢复平衡，因而具有较好的远期疗效和较低的致心律失常副作用。 -哈尔滨医科大学校长杨宝峰教授牵头的
27、国家自然基金项目研究结果37 电电 机械机械 心脏心脏 前前 后后 耦联耦联耦联间期：耦联间期：50ms50ms耦联因子耦联因子： CaCa电电-机械机械 耦联耦联38耦联过程耦联过程耦联过程：耦联过程：1. Ca1. Ca跨膜跨膜- -除极除极-0-0相相2. Ca2. Ca火花（细胞内火花（细胞内CaCa增加增加100100倍）倍）3.3.去除位阻效应（去除位阻效应（ CaCa与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合4.4.横桥活动横桥活动收缩收缩5.5.肌浆网回收肌浆网回收CaCa舒张舒张391.1.正常正常 4060ms 4060ms 平均平均50ms50ms 2. 2.脱耦联脱耦联 电电机械分离机械分离 3.3.延迟耦联延迟耦联三种情况三种情况40谢谢41
