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1、第十三章第十三章 利尿药利尿药掌握掌握呋塞米呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等的药理、氢氯噻嗪、螺内酯等的药理 作用、临床应用、不良反应及防治。作用、临床应用、不良反应及防治。熟悉甘露醇的作用特点。熟悉甘露醇的作用特点。比较各类利尿药、脱水药的作用特点。比较各类利尿药、脱水药的作用特点。了解其他利尿药、脱水药的作用特点。了解其他利尿药、脱水药的作用特点。8/26/20241利尿药利尿药作用于肾脏，促进水和电解质排出，减作用于肾脏，促进水和电解质排出，减少细胞外液，使少细胞外液，使尿量增加尿量增加的药物。主要的药物。主要用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾病：如高血压、尿
2、崩症、肾结石等。病：如高血压、尿崩症、肾结石等。8/26/20242类别类别药物药物 作作用部位用部位高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支粗段髓袢升支粗段 (Na+-K+-2CI- )中效能中效能噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端(NaCl )低效能低效能螺内酯螺内酯远曲小远曲小管和集合管管和集合管(Na+-K+ 交换）交换）乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管( (抑制抑制碳酸酐酶碳酸酐酶) )利尿药分类、代表药物及其作用部位利尿药分类、代表药物及其作用部位8/26/20243第一节第一节利尿药作用的生理学和药理学基础利尿药作用的生理学和药理学基础尿液的生成是通过尿液的生成是通过 ？ 而实现的？
3、而实现的？ A. 肾小球滤过肾小球滤过 1.1.近曲小管近曲小管 2.髓袢髓袢 3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管强心苷、氨茶碱强心苷、氨茶碱B. 肾小管和集合管重吸收与分泌肾小管和集合管重吸收与分泌8/26/20244肾小球滤过肾小球滤过原尿原尿肾小囊肾小囊8/26/20245Na+K+2CI-乙酰唑胺乙酰唑胺呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼螺内酯螺内酯噻嗪类噻嗪类8/26/20246（一）近曲小管重吸收过程（一）近曲小管重吸收过程约约6570%的的Na 被重吸收被重吸收通过通过Na+-H+交换进交换进行行 转运转运 H+的产生需碳酸酐酶的产生需碳酸酐酶（CA)，CAI 可抑制
4、可抑制该过程。该过程。近曲小管上皮细胞含近曲小管上皮细胞含丰富的丰富的CA8/26/20247（二）髓袢升支粗段重吸收过程（二）髓袢升支粗段重吸收过程30%35%的的Na+在此在此段被重吸收，而不伴段被重吸收，而不伴有水的重吸收有水的重吸收 。 Na+-K+-2Cl-共同转共同转运系统运系统 此载体对袢利尿药呋此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，但不受塞米等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药噻嗪类和留钾利尿药的影响。的影响。8/26/20248（三）远曲小管和集合管重吸收过程（三）远曲小管和集合管重吸收过程约约5%10% Na+ 被重被重吸收吸收远曲小管：远曲小管：Na+-Cl-交换交换集合管：集合管：
5、 Na+-H+、Na+-K+交换交换 Na+-K+交换受交换受醛固酮醛固酮调调节节 8/26/20249第二节第二节 影响电解质转运的利尿药影响电解质转运的利尿药8/26/202410呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼托拉塞米托拉塞米 一、高效能利尿药一、高效能利尿药8/26/202411（一）药理作用（一）药理作用：1.利尿作用：利尿作用：强大强大 Na+的重吸收：的重吸收：99.4%7080 持续大剂量给药，可使成人一日排尿持续大剂量给药，可使成人一日排尿5060L 强大的利尿作用，使血液浓缩，血浆渗透压强大的利尿作用，使血液浓缩，血浆渗透压 升高，引起组织脱水升高，引起组织脱水
6、呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)8/26/202412利尿作用机制髓袢升支粗段皮质和髓质部髓袢升支粗段皮质和髓质部抑制抑制Na+-K+-2CI-共同转运系共同转运系统统 Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少重吸收减少 髓质间液髓质间液 NaCl减少减少髓质渗髓质渗 透压降低，降低了尿液的稀释透压降低，降低了尿液的稀释 功能和浓缩功能，集合管重吸功能和浓缩功能，集合管重吸 收水减少。收水减少。 尿排尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、水、 *Ca2+、*Mg2+ 增加。增加。8/26/2024132.2. 扩血管作用扩血管作用 扩张全身静脉扩张全身静脉, ,增加心力衰竭患者全身静脉增加心力衰竭
7、患者全身静脉 容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 扩张肾血管，增加肾血流量。扩张肾血管，增加肾血流量。8/26/2024141.1.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿： i.v.呋塞米呋塞米2040mg是是治疗治疗急性肺水肿急性肺水肿快捷、快捷、 有效有效的急救措施。的急救措施。伴左心衰的脑水肿也有良效。伴左心衰的脑水肿也有良效。2.2.其他各类严重水肿：其他各类严重水肿：心、肝、肾性水肿心、肝、肾性水肿其它利尿药无效的严重水肿其它利尿药无效的严重水肿3.3.急慢性肾功能不全：急慢性肾功能不全：4.4.加速毒物排泄：加速毒物排泄：配合输液配合输液（强心苷中
8、毒除外）（强心苷中毒除外）5.5.高钙血症高钙血症（二）临床应用（二）临床应用8/26/202415（三）不良反应（三）不良反应1.1.水与电解质紊乱：水与电解质紊乱：四低四低低血容量、低血容量、监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用长期应用低血镁长期应用低血镁2.2.耳毒性：耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋耳鸣、听力减退或暂时性耳聋合用合用氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素易发生，可致永久性耳聋易发生，可致永久性耳聋3.3.胃肠反应：胃肠反应：恶心、呕吐、胃肠出血等恶心、呕吐、胃肠出血等4.4.高尿酸血症：高尿酸血症：诱发痛风诱发痛风 低血钾、低血钾
9、、低血钠、低血钠、 低氯性碱血症低氯性碱血症8/26/2024165. 5. 其它：其它： 过敏反应、过敏反应、粒细胞减少、血小板减少、溶血粒细胞减少、血小板减少、溶血 性贫血、性贫血、过敏性间质性肾炎等。过敏性间质性肾炎等。 久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及 肾功能损害。肾功能损害。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。8/26/202417二、中效能利尿药二、中效能利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 氯噻酮（氯酞酮）氯噻
10、酮（氯酞酮）8/26/202418（一）药理作用：（一）药理作用：1.1.利尿作用：利尿作用：温和、持久温和、持久 2.2.抗利尿作用抗利尿作用： 3.3.降压作用：降压作用： 早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少减少 长期：长期：血管扩张血管扩张血压下降血压下降氢氯噻嗪8/26/2024191、利尿作用抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+ -Cl- 转运子转运子 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收尿排尿排Na+、 Cl 、水、水、 *K + 但钙重吸收增加，尿排钙减少但钙重吸收增加，尿排钙减少还可抑制碳酸酐酶的活性还可抑制碳酸酐酶的活性*远曲小管远曲小管Na+ 集合管集合管Na+-K+交换交换8/
11、26/2024202、抗利尿作用机制不清机制不清可能与可能与抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管、集合管，增加远曲小管、集合管细胞内细胞内cAMP含量，增加水的重吸收有关。含量，增加水的重吸收有关。同时因同时因Na+、Cl-排出增加，使血浆渗透压下降，排出增加，使血浆渗透压下降， 口渴减轻，饮水量减少，故尿量口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。减少。8/26/2024213、降压作用早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少。减少。长期：长期：排排Na血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+减少减少 Na+-Ca2+ 交换交换减少减少细胞内细胞内Ca2+ 降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，
12、血压下降。8/26/202422注 意远曲小管排钠、水增加，反射性引起肾素、远曲小管排钠、水增加，反射性引起肾素、血管紧张素分泌增加血管紧张素分泌增加肾血管收缩，肾血流肾血管收缩，肾血流量减少量减少肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降降低其利尿、降低其利尿、降压功能。降压功能。8/26/2024231.1.各类水肿：各类水肿： 对对轻、中度心源性水肿疗效较好轻、中度心源性水肿疗效较好2.2.高血压高血压3.3.尿崩症：尿崩症： 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。垂体性尿崩症。 4.4.高尿钙伴有肾结石者高尿钙伴有肾结石者（二）临床应用（二）临床应用8/2
13、6/202424（三）不良反应（三）不良反应1.1.水电解质平衡紊乱：水电解质平衡紊乱： 低血钾、低血镁、高钙血症低血钾、低血镁、高钙血症2.2.高尿酸血症：高尿酸血症：痛风患者慎用痛风患者慎用 3.3.高血糖：高血糖：糖尿病患者慎用糖尿病患者慎用 4.4.高血脂：高血脂：高脂血症患者慎用高脂血症患者慎用5.5.过敏反应：过敏反应：与磺胺类药物有交叉过敏反应与磺胺类药物有交叉过敏反应对磺胺过敏者禁用对磺胺过敏者禁用 8/26/202425三、低效能利尿药三、低效能利尿药螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺8/26/202426 螺内酯 (安体舒通)是醛固酮的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争
14、性拮抗剂。药理作用： 1.1.利尿作用：弱、慢、久利尿作用：弱、慢、久 2.2.体内有醛固酮存在体内有醛固酮存在时才发挥作用时才发挥作用8/26/202427临床应用： 治疗各种治疗各种与醛固酮升高有关与醛固酮升高有关的顽固性水肿的顽固性水肿 常常与噻嗪类或高效利尿药合用与噻嗪类或高效利尿药合用 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应：高血钾高血钾 性激素样副作用性激素样副作用禁忌症：肾功能不良者禁用肾功能不良者禁用 血钾偏高者禁用血钾偏高者禁用增强利尿效果、减少钾的丢失增强利尿效果、减少钾的丢失8/26/202428第二节第二节渗透性利尿药渗透性利尿药又称又称脱水药脱水药包括甘露醇、山梨醇
15、、高渗葡萄糖等包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等一般具备如下特点一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢在体内不被代谢 8/26/202429甘露醇 (20%) 药理作用与临床应用：药理作用与临床应用：1.1.脱水作用：脱水作用： i.v.提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压 临床应用：临床应用：治疗脑水肿治疗脑水肿（首选）（首选） 青光眼的急性发作和术前应用青光眼的急性发作和术前应用 p.o.渗透性腹泻渗透性腹泻 临床应用：临床应用：从胃肠道消除毒性物质从胃肠道消除毒性物质2.2.利尿作用：利尿作用： 临床应用：临床应用：用于预防急性肾衰竭用于预防急性肾衰竭8/26/202430不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症静脉注射太快可致头痛、眩晕、视力模糊静脉注射太快可致头痛、眩晕、视力模糊禁用于心衰、活动性颅内出血患者禁用于心衰、活动性颅内出血患者8/26/202431
