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1、妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病一一. 妊妊 娠娠 生生 理理妊娠妊娠循环负荷循环负荷 诱发并加剧诱发并加剧 心脏疾病。心脏疾病。 血容量增加的机制血容量增加的机制母体雌激素孕酮水钠潴留血管紧张素原醛固酮胎盘中某些类生长激素物质的影响某些血管因子参与调节 血压变化的机制血压变化的机制 妊娠早期 SBP，DBP 妊娠24周 BP 血管阻力下降与妊娠子宫的低阻力循环有关 血管阻力的变化与激素水平有关 给予动物雌激素后，可观察到动物血管阻力下降随胎儿生长，产热率增加也是血管舒张的原因n在分娩时，心输出量继续增加，同时血压 也增加，尤其在子宫收缩，氧耗增加时尤 甚。这些血流动力学的变化受到分娩方
2、式的影响。n 产后初期血液从产后的子宫进入体循环， 心输出量继续增加， 静脉回心血量增多。二二. . 先天性心脏病合并妊娠先天性心脏病合并妊娠n n先天性心脏病在妊娠合并器质性疾病中占3%-10%，占孕妇病死率的0.5%-1%。n n妊娠给先天性心脏病本已异常的血流动力学增加了额外的负担。高危患者高危患者 心功能和级的孕妇因为心脏储备较差，因此无论基础心脏疾患情况如何，均有较高的死亡风险。其中高危情况包括： 肺动脉高压 严重的左室流出道梗阻 紫绀型心脏病高危患者的处理高危患者的处理n n高危病人不主张怀孕。一旦怀孕，应终止妊娠高危病人不主张怀孕。一旦怀孕，应终止妊娠（由于发病率为（由于发病率为
3、50%50%，死亡率为，死亡率为8-35%8-35%）。）。n n 一旦出现症状，应限制体力活动，尽量卧床休息。一旦出现症状，应限制体力活动，尽量卧床休息。n n妊娠妊娠6 6个月后住院治疗，并应用低分子肝素。个月后住院治疗，并应用低分子肝素。 尤其是出现紫绀的患者。尤其是出现紫绀的患者。n n严重紫绀型心脏病者，应予吸氧，监测氧饱和度。严重紫绀型心脏病者，应予吸氧，监测氧饱和度。积极应用可改善氧合作用的措施。积极应用可改善氧合作用的措施。低危患者的处理低危患者的处理 消除紧张焦虑的情绪每3个月进行一次随访 对心脏功能进行评估行胎儿超声心动图检查以筛选胎儿是否患有先天性的心脏病（一）法洛四联症
4、血容量右房静脉回流 右向左分流 体循环血管阻力 紫绀加重孕妇和胎儿出现心血管并发症的危险取决于紫孕妇和胎儿出现心血管并发症的危险取决于紫绀的程度。当血氧饱和度绀的程度。当血氧饱和度85%85%时，危险较高。时，危险较高。分娩时应对血压和血氧密切监测，分娩时应对血压和血氧密切监测，避免使用血避免使用血管舒张剂。管舒张剂。所有的法洛四联症应在受孕前进行遗传学的咨所有的法洛四联症应在受孕前进行遗传学的咨询，以原位荧光杂交法（询，以原位荧光杂交法（FISHFISH）评估是否有评估是否有2222q11q11缺失综合征缺失综合征 。（二）主动脉缩窄n n血容量和心输出量血容量和心输出量夹层形成和破裂的风险
5、夹层形成和破裂的风险 主动脉破裂是最常见的死亡原因主动脉破裂是最常见的死亡原因n n尽量于妊娠前手术。未手术患者，应控制满意血压，尽量于妊娠前手术。未手术患者，应控制满意血压， 但常很困难。但常很困难。处理：处理：1.1.应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂 2.2.限制体力活动限制体力活动 3.3.外科矫治外科矫治注意：注意： 球囊扩张被认为是禁忌症球囊扩张被认为是禁忌症 过度降压会危及子宫胎盘血流，导致流产或死亡过度降压会危及子宫胎盘血流，导致流产或死亡（三）妊娠期先天性心脏病 相关的心律失常n n发生率高达发生率高达10-60%10-60%。n nDigoxinDigoxin常作为首选，但往往无
6、效。常作为首选，但往往无效。n n室上性及室性心律失常：应用奎尼丁，维拉帕米室上性及室性心律失常：应用奎尼丁，维拉帕米及及-Block-Block，并无致畸作用报道。并无致畸作用报道。n n胺碘酮仅在其他治疗失败时以最低有效量应用。胺碘酮仅在其他治疗失败时以最低有效量应用。注意：注意：1.1.这类药物均有抑制心肌收缩的作用，对已有心室这类药物均有抑制心肌收缩的作用，对已有心室功能受损的患者使用应谨慎。功能受损的患者使用应谨慎。2.2.妊娠期的生理变化会改变所有抗心律失常药物的妊娠期的生理变化会改变所有抗心律失常药物的吸收、代谢及有效的血药浓度。吸收、代谢及有效的血药浓度。先心病孕妇的胎儿状况评
7、估先心病孕妇的胎儿状况评估n n先心病孕妇其胎儿患先心病的几率是2-16%。n n应于妊娠24周之前筛查诊断。n n应监测胎儿宫内生长情况。n n3232周：早产儿存活率较高（周：早产儿存活率较高（95%95%） 神经系统并发症发生较少神经系统并发症发生较少 及早终止妊娠及早终止妊娠n n2828周：早产儿存活率较低（周：早产儿存活率较低（75%300 300 mgmg或者或者2 2份样本均份样本均+)+)n n慢性高血压合并先兆子痫：慢性高血压合并先兆子痫：慢性高血压合并先兆子痫：慢性高血压合并先兆子痫： 血压增高超过患者的基线水平血压增高超过患者的基线水平 蛋白尿的量改变蛋白尿的量改变 有
8、器官功能障碍的证据。有器官功能障碍的证据。n n妊娠高血压：妊娠高血压：妊娠高血压：妊娠高血压：妊娠妊娠2020周以后两个不同时间出现的周以后两个不同时间出现的 血压血压140/90140/90mmHgmmHg。 治疗建议治疗建议n n甲基多巴：一线用药，安全性最好 剂量是750mg4g/dn n受体阻滞剂：广泛应用，无致畸性n n钙通道阻滞剂：主要是硝苯地平 注意：注意：1.1.舌下或静脉给药的话，过快降低血压，舌下或静脉给药的话，过快降低血压， 可导致心肌梗死或者胎儿的恶性应激。可导致心肌梗死或者胎儿的恶性应激。 2.2.应用钙通道阻滞剂联合静脉应用镁会致应用钙通道阻滞剂联合静脉应用镁会致
9、 心肌顿抑。心肌顿抑。 n n可乐定：用于妊娠最后可乐定：用于妊娠最后3 3个月，无不良反应。个月，无不良反应。 用量是用量是0.1-0.30.1-0.3mg/mg/天，最大天，最大1.21.2mg/mg/天。天。n n利尿剂：会减少血容量，可促进先兆子痫的发生利尿剂：会减少血容量，可促进先兆子痫的发生 先兆子痫者利尿剂是禁忌的先兆子痫者利尿剂是禁忌的 肾衰和心衰者应用速尿是安全的。肾衰和心衰者应用速尿是安全的。n nACEIACEI：引起胎儿肾脏发育障碍，妊娠中晚期禁忌引起胎儿肾脏发育障碍，妊娠中晚期禁忌 n n肼苯哒嗪：广泛用于控制严重的先兆子痫肼苯哒嗪：广泛用于控制严重的先兆子痫 妊娠中
10、晚期应用无副作用妊娠中晚期应用无副作用. .但是效差但是效差产后高血压的处理产后高血压的处理内皮功能的恢复需要一段时间，高血压的消退可内皮功能的恢复需要一段时间，高血压的消退可能较迟能较迟产后期：可有肾衰产后期：可有肾衰, ,脑病和肺水肿。尤其在患有脑病和肺水肿。尤其在患有 慢性肾脏慢性肾脏, ,心脏疾病并发先兆子痫的患者心脏疾病并发先兆子痫的患者尽量提倡尽量提倡 母乳喂养。母乳喂养。阿替洛尔阿替洛尔，美托洛尔美托洛尔、纳多洛尔及利尿剂纳多洛尔及利尿剂尽量用尽量用于授乳的妇女于授乳的妇女。高血压急症的处理高血压急症的处理常用的药物是硝苯地平，拉贝洛尔和肼苯哒嗪。常用的药物是硝苯地平，拉贝洛尔和
11、肼苯哒嗪。严重先兆子痫和子痫：应用硫酸镁治疗疗效明确严重先兆子痫和子痫：应用硫酸镁治疗疗效明确密切母婴监护，一旦发现靶器官损害或者胎儿情密切母婴监护，一旦发现靶器官损害或者胎儿情况不好应立即分娩。分娩是对先兆子痫唯一明确况不好应立即分娩。分娩是对先兆子痫唯一明确的治疗方法。的治疗方法。高血压合并妊娠n n妊娠妇女合并高血压有一定的危险。n n药物治疗并不能改善低危孕妇围产期的预后 ， 但对于高危孕妇应使用降压药物。n n尽管对先兆子痫有进一步的了解，但是仍无特效疗法。n n治疗策略目的是改善母体的状况，但目前唯一可以改善围产期预后的干预就是及时的分娩。总总 结结n n低危孕妇：低危孕妇： 无或
12、者很少症状，心室功能好无或者很少症状，心室功能好 无血流动力学危害或可能威胁生命的心律失常无血流动力学危害或可能威胁生命的心律失常 无严重的左室流入道和流出道梗阻无严重的左室流入道和流出道梗阻 无肺动脉和体循环高血压，且不需要应用抗凝药无肺动脉和体循环高血压，且不需要应用抗凝药n n低危孕妇可留在当地妊娠，有问题出现时应和产科心低危孕妇可留在当地妊娠，有问题出现时应和产科心脏中心联系咨询。脏中心联系咨询。n n高危的患者需要在高危的患者需要在2020周以后即入住心脏中心。周以后即入住心脏中心。n n应事先讨论分娩的时间和方式。一般建议自然分娩。应事先讨论分娩的时间和方式。一般建议自然分娩。n
13、n自然分娩者发生感染性心内膜炎的风险很小，可不自然分娩者发生感染性心内膜炎的风险很小，可不应用抗生素。对于采取剖宫产及有感染性心内膜炎应用抗生素。对于采取剖宫产及有感染性心内膜炎病史患者必须预防应用抗生素病史患者必须预防应用抗生素n n对患有肺动脉高压的患者，分娩后应继续监护至产对患有肺动脉高压的患者，分娩后应继续监护至产后一周。对于重症病人，应在后一周。对于重症病人，应在CCUCCU应用漂浮导管进行应用漂浮导管进行血流动力学监测。血流动力学监测。谢 谢！ Thank you for your attention 瓣膜性心脏病合并妊娠瓣膜性心脏病合并妊娠n n妊娠前瓣膜狭窄的严重程度，心律失常
14、的 Hx ，左室功能以及TE的Hx可预测妊娠期并发症的出现。n n有中到重度MS和AS的妊娠女性发病率（CHF，心律失常，住院）需要药物治疗，而且胎儿的预后也不好（早产，IUGR，低体重）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n尽管母亲的发病率显著增加，但是死亡率很小。n n轻度MS&AS（瓣膜面积1.5cm2）而且PS和正常组相当。n n反流性瓣膜病（MR，AR，TR）的孕妇可以很好的耐受妊娠，可能由于心室负荷减轻。经经皮球囊成形术皮球囊成形术n n20002000年后有年后有300300例报道。例报道。n n对于尽管经充分的药物治疗仍然存在严重心功能对于尽管经充分的药物治疗仍然存在严重心功能不全（心
15、功能不全（心功能和和级）的孕妇，在妊娠级）的孕妇，在妊娠3 3到到6 6月月之间或者妊娠最后之间或者妊娠最后3 3个月。个月。n n预后和未妊娠的人群相当。预后和未妊娠的人群相当。n n并发症较少见，包括：并发症较少见，包括：MRMR，temponadetemponade，子宫孪子宫孪缩，和早产。缩，和早产。n n主动脉瓣膜成形术在严重主动脉瓣膜成形术在严重ASAS的患者也曾有成功应的患者也曾有成功应用。用。二尖瓣成形术可以预防应用吗？二尖瓣成形术可以预防应用吗？n n尽管成形术可以改善血流动力学和症状，但是并不能预防胎儿的并发症比如早产，IUGR，死亡，胎儿停止生长n n二尖瓣成形术应应用于
