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1、缺血性卒中二级预防 我国卒中现状日益严峻高高发病率病率高高复复发率率高高致残率致残率我国我国现存卒中患者存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新新发卒中病例卒中病例11. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中的卒中患者中约40%为复复发病例病例2存活者中存活者中约3/4丧失失劳动能力能力3面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记
2、(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石卒中二级预防何时启动？急性期治急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二二级预防防应该从急性期就开始从急性期就开始实施施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
3、2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增吸烟者增强戒烟意戒烟意识，提高戒烟率，是，提高戒烟率，是预防卒中的一防卒中的一项重要重要举措；措； 对于卒中患者应该坚决决劝告其戒烟，同告其戒烟，同时避免被避免被动吸烟；吸烟； 建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于于过量量饮酒或酗酒者
4、酒或酗酒者应戒酒或减少戒酒或减少饮酒量；酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼； 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往
5、出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的
6、患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. 二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗降压治疗他汀治疗抗血小板治
7、疗卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTRO
8、KE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.5621岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDLC升高190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，
9、年龄40-75岁之间，LDLC70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDLC70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等-高强度他汀治疗Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013
10、胆固醇指南临床实用解读指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血
11、脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗他汀治疗抗血小板治疗抗血小板治疗国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷作作作作为为首首首首选选推荐推荐推荐推荐1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经
12、科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二二级预防指南防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷吡格雷优于阿司匹林于阿司匹林，尤其对于高危患者高危患者获益更益更显著著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治中抗栓和溶栓治疗指南指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期期阿司匹林(
13、75-100mg/d)、氯吡格雷吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.
14、06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差Lancet 2009; 373: 184960CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷
15、75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或心梗史患者心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1.CAPRIE Steering
16、Committee. Lancet.1996;348:1329-392.Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR: 6.4% (p=0.244)波立维75mg/d+ASA 75mg/d单用波立维75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.080.120.16
17、0.20随访月数 0 3 6 9121518主要终点 (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p6ESSENES
18、SEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)中国中国验证：ESSEN3分患者卒中复分患者卒中复发风险显著高于著高于3分患者分患者1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，
19、评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡ESSEN评分的应用评分的应用9876543210高危，卒中风险高危，卒中风险44中危，卒中风险中危，卒中风险44强化降脂抗血小板治疗标准降脂抗血小板治疗房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 -CHADS 2 计分计分(NVAF)11112危险因素 记分近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令CHADS 2 计分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 286428
20、70 精确抗栓精确抗栓- - CHA2DS2VASc评分Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房颤管理指南房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险 出血风险评分出血风险评分HAS-BLEDChest. 2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房颤管理指南抗栓治疗抗栓治疗对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)阿司匹林单药（阿司匹林单药（
21、50325mg/d）、）、阿司阿司匹林匹林25mg联合缓释双嘧达莫联合缓释双嘧达莫200mg(一一日两次日两次)和氯吡格雷（和氯吡格雷（75mg/d)都可以做都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的二级预防的常规选择常规选择(,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性
22、卒中或卒中或TIA患者，推荐维生素患者，推荐维生素K拮抗剂拮抗剂来进行抗凝治疗来进行抗凝治疗 (INR 目标值目标值2.5; 范围范围2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中血性卒中/TIA复发（复发（I,A)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物都可以做为首选药物,有证据有证据
23、表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者高危患者获益更显著（获益更显著（I,A)不推荐常规应用双重抗血小板药物。但不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定例如不稳定型心绞痛，无型心绞痛，无Q波心肌梗死波心肌梗死)或近期有支或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷雷+阿司匹林（阿司匹林（I,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或卒中或TIA患者，推荐维生素患者，推荐维生素K拮抗剂拮抗剂来进行抗凝治疗来进行抗凝治疗 (INR 目标值目标值2.5; 范围范围2.0 to 3.0)
