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1、第十七章第十七章 治疗充血性心衰药治疗充血性心衰药 一一. . 概述概述慢性心功能不全慢性心功能不全，是由多种病因是由多种病因 所致的所致的心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低，以致，以致 在安静或一般轻微活动的情况下在安静或一般轻微活动的情况下 不能有效的将静脉回流的血液充不能有效的将静脉回流的血液充 分排出分排出，导致，导致动脉系统缺血和静动脉系统缺血和静 脉系统淤血临床综合症脉系统淤血临床综合症。因常伴有显著的静脉。因常伴有显著的静脉系统充血状态，又叫系统充血状态，又叫充血性心力衰竭充血性心力衰竭。慢性心衰症状动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：动脉系统供血不足： 倦怠、乏
2、力、头晕、心慌倦怠、乏力、头晕、心慌倦怠、乏力、头晕、心慌倦怠、乏力、头晕、心慌 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血消化道淤血消化道淤血消化道淤血 食欲降低、恶心、呕吐食欲降低、恶心、呕吐食欲降低、恶心、呕吐食欲降低、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤血静脉系统淤
3、血二二. .病因：病因：心排出量不足心排出量不足 心收缩性降低，由心肌病变所致心收缩性降低，由心肌病变所致心脏负荷加重心脏负荷加重A 后负荷（收缩期负荷）加重后负荷（收缩期负荷）加重心室收缩时所克服的排血阻抗增加心室收缩时所克服的排血阻抗增加B 前负荷（舒张期负荷）加重前负荷（舒张期负荷）加重血液反流及全身血容量增多，回心血量血液反流及全身血容量增多，回心血量增加增加 三三. .心脏的代偿心脏的代偿1.心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强度以适应机体需求的变化度以适应机体需求的变化2.心功能的代偿期，心功能的代偿期，当心脏负荷增加时，机体当心脏负荷增加时
4、，机体可通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大可通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢复正常或接近正常，等使心排出量恢复正常或接近正常， 维持组织维持组织代谢的需要。代谢的需要。3.失代偿期，失代偿期，心排出量的减少超过代偿的限度心排出量的减少超过代偿的限度时时 四四. .CHF的病理生理的病理生理（一）（一）CHFCHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化 1 1、功能变化、功能变化 收缩功能障碍收缩功能障碍 （心肌收缩性（心肌收缩性 ） 舒张功能障碍舒张功能障碍 （心室舒张功能受限，不协调，心（心室舒张功能受限，不协调，心 室的顺应性降低室的顺应性降低 ） 血流动
5、力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏 指数、心室压；左、右室舒张末压、右房压指数、心室压；左、右室舒张末压、右房压 ）2、结构变化结构变化 心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/ /或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量 ） 心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增 加，心肌组织纤维化加，心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构（心肌重量心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态，致形态 和功能改变）和功能改变）（二）（二）CHFCHF神经内分泌变化（神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统激活交
6、感神经系统激活 NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+ , ,心肌损伤心肌损伤 血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷 ） 心率心率 （耗氧量（耗氧量 ） 2 2、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活）激活 AngAng浓度增高（循环与局部组织）：收缩血浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促管、促NENE释放，促释放，促ET-1ET-1生成，生长因子表达，生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌心肌肥厚、醛固酮分泌 3 3、其他、其他 精氨酸加压素增多（精氨酸加压素增多（收缩血管）、收缩血管）、内皮素增多内皮素增多（收缩血管，促生长致心室重
7、构）、收缩血管，促生长致心室重构）、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（TNF-）增多促进炎症反应，负性肌力作用）增多促进炎症反应，负性肌力作用 心房钠尿肽、心房钠尿肽、PGI2PGI2：排钠利尿、扩张血管（：排钠利尿、扩张血管（ 有益有益）1.1. RAASRAAS抑制药抑制药抑制药抑制药n n ACEIACEI卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利n n AT1AT1阻断要阻断要阻断要阻断要氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦n n 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯2. 2. 利尿药利尿药利尿药利尿药 (Diuretics) (Diuretics) ：氢氯噻嗪、
8、呋塞米、螺内酯等：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等3. 3. - -受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维洛尔美托洛尔、卡维洛尔美托洛尔、卡维洛尔美托洛尔、卡维洛尔4. 4. 正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药 Positive Inotropic Positive Inotropic AgentsAgentsn n 强心苷强心苷强心苷强心苷 (Cardiac glycoside)(Cardiac glycoside)n n 拟交感拟交感拟交感拟交感N N药药药药 (sympathomimetics)(sympathom
9、imetics)n n 磷酸二酯酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶 药药药药(phosphodiesterase inhibitor, PDEI)(phosphodiesterase inhibitor, PDEI) 5. 5. 血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药 (Vasodilators)(Vasodilators)硝普钠、肼屈嗪、硝苯地平硝普钠、肼屈嗪、硝苯地平硝普钠、肼屈嗪、硝苯地平硝普钠、肼屈嗪、硝苯地平 Drug used in CHF 血管紧张素转化酶抑制药n n抑抑制制ACEACE的的活活性性，阻阻止止Ang Ang I I向向Ang Ang IIII转转化化，降低血及组织
10、中降低血及组织中AngIIAngII。n n减少缓激肽降解，提高缓激肽含量减少缓激肽降解，提高缓激肽含量n n直直接接或或间间接接降降低低血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺、加加压压素素、内内皮皮素素含含量量，恢恢复复下下调调的的1 1受受体体量量，增增加加腺苷酸环化酶活性及细胞内腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMPcAMP量量 ACE抑制药对血流动力学的影响n n降降低低全全身身血血管管阻阻力力，降降低低平平均均动动脉脉压压，肺楔压，增加心排出量肺楔压，增加心排出量n n降低左室充盈压、舒张末压及容积降低左室充盈压、舒张末压及容积n n增加肾血流量增加肾血流量n n降低室壁肌张力，改善心舒张功能降低室壁肌
11、张力，改善心舒张功能ACE抑制药临床应用与评价n n消消除除或或缓缓解解CHFCHF症症状状，提提高高运运动动耐耐力力，改改进进生生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。n n与与利利尿尿药药、地地高高辛辛合合用用等等药药合合用用，作作为为治治疗疗CHF CHF 的基础药物。的基础药物。n n引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。 AT1受体拮抗药n n氯沙坦（氯沙坦（losartan）n n厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）n n坎地沙坦（坎地沙坦（candesartan）n n缬沙坦（缬沙坦（valsart
12、an）n n依普沙坦（依普沙坦（eprosartan）n n替米沙坦（替米沙坦（telmisartan）AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促促进进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促促进进Ang IAng IIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效：如呋塞米高效：如呋塞米 低效：如螺内酯低效：如螺内酯 利尿药治疗CHF的机制 促促NaN
13、a+ +、水水排排泄泄，减减少少容容量量超超负负荷荷，降降低低心心脏脏的的前前、后后负负荷荷，消消除除或或缓缓解解静静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。 临床应用n n轻轻度度CHFCHF：常常单单用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药，对对CHFCHF伴伴有明显充血和淤血者尤为适用。有明显充血和淤血者尤为适用。n n中中度度CHFCHF：口口服服袢袢利利尿尿药药或或与与噻噻嗪嗪类类和和留留钾钾利尿药合用。利尿药合用。n n严严重重CHFCHF、慢慢性性CHFCHF急急性性发发作作、急急性性肺肺水水肿肿或全身浮肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。：静脉给予大剂量呋塞
14、米。对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴CHFCHF患者：患者：患者：患者：n n上调上调上调上调 1 1受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应n n抑制抑制抑制抑制RASRAS，减轻心脏的前后负荷，减轻心脏的前后负荷，减轻心脏的前后负荷，减轻心脏的前后负荷n n抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用-受体阻断药美托洛尔 受体阻断药的应用注意n n观观观观察察察察时时时时间间间间要要要要长长长长，一一一一般般般般心心心心功功功功能能能能改改改改
15、善善善善平平平平均均均均奏奏奏奏效效效效时时时时间间间间为为为为3 3 个月。个月。个月。个月。n n从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起不致引起不致引起不致引起CHFCHF。 n n对扩张型心肌病对扩张型心肌病对扩张型心肌病对扩张型心肌病CHFCHF的疗效最好。的疗效最好。的疗效最好。的疗效最好。n n应应应应合合合合并并并并使使使使用用用用其其其其它它它它抗抗抗抗CHFCHF药药药药，如如如如利利利利尿尿尿尿药药药药、ACEACE抑抑抑抑制制制
16、制药药药药和地高辛，作为基础治疗措施。和地高辛，作为基础治疗措施。和地高辛，作为基础治疗措施。和地高辛，作为基础治疗措施。 强心苷类（洋地黄类）强心苷类（洋地黄类） 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷C C 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷C C 毒毛花苷毒毛花苷K K甾核甾核常用药物常用药物【体内过程体内过程】 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝肠循环肝肠循环 (%) 时间时间 失时间失时间 方式方式 (%)洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主肝为主 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 6
17、0-90% 肾排肾排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少少 minmin毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少少 min min 肾排肾排【药理作用药理作用】 1.正性肌力作用正性肌力作用加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度和张加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度和张力力 有利于静脉回流和增加每博输出量有利于静脉回流和增加每博输出量增加衰竭心脏的输出量，增加衰竭心脏的输出量，不增不增正常人正常人心输出心输出量血压回升，血管反射舒张，心脏后负荷减小量血压回升，血管反射舒张，心脏后负荷减小降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧
18、量A.增加心收缩力，耗氧增加心收缩力，耗氧B.心率心率耗氧耗氧C. 心室容积，室壁张力心室容积，室壁张力耗氧耗氧作用机制：作用机制：强心苷强心苷酶活性降低酶活性降低胞内胞内Na+增多增多Na+-Ca2+交换增加交换增加细胞内钙离子增加细胞内钙离子增加心肌收缩增强心肌收缩增强3个个Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+2个个K+Na+-K+-ATP酶酶抑制抑制Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+-Ca2+交换体交换体Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+ 2.负性频率作用负性频率作用主要表现在心功能不全而频率加
19、快患者中，主要表现在心功能不全而频率加快患者中，这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求强心苷加强心肌收缩，增加输出量，减慢强心苷加强心肌收缩，增加输出量，减慢心率心率交感神经活性交感神经活性迷走神经活性迷走神经活性3.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 4.对心电图的影响：对心电图的影响：可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标
20、5.对肾的作用：利尿对肾的作用：利尿抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少酶，减少Na+的重吸收的重吸收6.对神经系统的作用对神经系统的作用治疗量无影响，治疗量无影响，中毒量兴奋延脑催吐化学感受中毒量兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐，区而引起呕吐，严重中毒可出现中枢兴奋症状严重中毒可出现中枢兴奋症状降压降压【临床应用临床应用】 1.慢性心功能不全慢性心功能不全 2.某些心律失常某些心律失常心房纤颤：心房纤颤：减慢房室结传导减慢房室结传导心房扑动：心房扑动：缩短心房不应期缩短心房不应期阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：减慢房室结传减慢房室结传导导疗效最好疗效最好：伴房颤、房扑
21、、心室率快的：伴房颤、房扑、心室率快的CHF；疗效较好疗效较好：瓣膜病、风心病、冠心病、高：瓣膜病、风心病、冠心病、高心病等；心病等；疗效较差疗效较差：肺心病、严重心肌损伤或活动：肺心病、严重心肌损伤或活动性心肌炎，容性心肌炎，容易中毒易中毒。n n胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。n n中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统症症症症状状状状：如如如如头头头头痛痛痛痛、眩眩眩眩晕晕晕晕、谵谵谵谵妄妄妄妄、幻幻幻幻觉觉觉觉，惊厥，惊厥，惊厥，惊厥
22、，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。n n心心心心脏脏脏脏毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应：各各各各种种种种心心心心律律律律失失失失常常常常，室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏为为为为多多多多见见见见早早早早见，约占心脏反应的见，约占心脏反应的见，约占心脏反应的见，约占心脏反应的33%33% 停药停药 过速性心律失常：过速性心律失常： 静脉滴注钾盐静脉滴注钾盐 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因：室性过速及心室颤动利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体静脉注射地高辛抗体Fab片段片段 心动过缓或心动过缓或I
23、I、III度房室传导阻滞：阿托品解救度房室传导阻滞：阿托品解救 极严重中毒极严重中毒强心苷的使用方法强心苷的使用方法1.传统方法：传统方法：全效量全效量 + 维持量维持量全效量给法全效量给法A.速给法：病紧急两周未用过该药，速给法：病紧急两周未用过该药，24h给给足足B.缓给法：口服地高辛，缓给法：口服地高辛，3-4d给足给足传统方法不良反应发生率高传统方法不良反应发生率高2.逐日维持量给药法逐日维持量给药法病情不急患者病情不急患者目前常用目前常用一、磷酸二酯酶抑制药一、磷酸二酯酶抑制药氨力农氨力农1.1.该酶是该酶是cAMPcAMP的降解酶，抑制该酶增加的降解酶，抑制该酶增加cAMPcAMP量量2.2.增强心肌收缩，舒张血管，增加心输出量增强心肌收缩，舒张血管，增加心输出量3.3.不良反应发生率高，血小板减少可致死亡不良反应发生率高，血小板减少可致死亡二、多巴胺受体激动药二、多巴胺受体激动药 异布帕明异布帕明1.1.激动多巴胺和受体，正性肌力，舒张血管激动多巴胺和受体，正性肌力，舒张血管三、三、受体激动药受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺激动激动1 1受体，正性肌力受体，正性肌力非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药
