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1、1高血压急症 高血压急症uu 慨述 高血压与高血压急症 （hypertensive emergencies） 225 25 高血压患病率高血压患病率（）20 20 中中中中 国国国国 20022002 15 15 1991199110 10 1979 19795 5 195919590 03 5.11 7.7311.88 18.829% US西方国家西方国家 发病率 高血压急症的发病率占高血压人群的比例由过去的下降至现在的1%1%。4美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及
2、控制率 (19992000)(19992000)5 知知 晓晓 率率 治治 疗疗 率率 控控 制制 率率 Awareness(%) Awareness(%) Treatment(%) Treatment(%) Control(%) Control(%) 70% 59% 34%我国我国我国我国1991 1991 年普查年普查年普查年普查：城市：城市：36.3% 17.4% 4.2%农村：农村：13.7% 5.4% 1.2% 我国最新资料统计我国最新资料统计： 44.7%， 28.2% 8.1% 高血压急症uu 慨述 高血压急症与高血压危象 （hypertensive crisis ）6高血压急症
3、1997年JNCVI统一将高血压危急重症称为高血压危象，并根据靶器官损害情况和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急症和次急症（hypertensive urgencies）7 高血压急症 定义 是指原发性和继发性高血压患者，在诱因是指原发性和继发性高血压患者，在诱因 的作用下，在短时间内的作用下，在短时间内, , 血压显著或急剧升高，血压显著或急剧升高， 伴有靶器官功能障碍或器质性损害，需要胃肠伴有靶器官功能障碍或器质性损害，需要胃肠 外给药，迅速降压。外给药，迅速降压。 8高血压次急症定义 是指血压显著升高，是指血压显著升高，DBPDBP1 14 40 0mmHgmmHg和和 / /或或
4、SBPSBP220220mmHg,mmHg, 不伴靶器官损害，口服不伴靶器官损害，口服 快速降压药，快速降压药，2424小时内降压。小时内降压。9高血压急症要点 过去有高血压者和无高血压者过去有高血压者和无高血压者诱因作用下，短时间内诱因作用下，短时间内急性靶器官损害者有相关疾病的症状体征急性靶器官损害者有相关疾病的症状体征界定值界定值: BP200/130mmHg: BP200/130mmHg？潜在危害评估潜在危害评估迅速降压，静脉用药迅速降压，静脉用药10 高血压急症三特点高血压水平高血压水平 相对性相对性靶器官损伤靶器官损伤 进展性进展性急症时处理急症时处理 紧迫性紧迫性11 高血压急症
5、类别高血压伴随心脑血管疾病，如脑出血，急性左高血压伴随心脑血管疾病，如脑出血，急性左心衰伴发肺水肿，急性冠脉综合症（不稳定型心衰伴发肺水肿，急性冠脉综合症（不稳定型心绞痛或急性心肌梗塞），主动脉夹层等。心绞痛或急性心肌梗塞），主动脉夹层等。高血压脑病、急进型（恶性）高血压等特殊类高血压脑病、急进型（恶性）高血压等特殊类型的高血压型的高血压各种继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、子痫）出各种继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、子痫）出现血压急骤增高时现血压急骤增高时12 病因原发性高血压 继发性高血压 肾肾肾肾性高血性高血性高血性高血压压压压 内内内内分泌性高血分泌性高血分泌性高血分泌性高血压压压压 妊娠高血妊
6、娠高血妊娠高血妊娠高血压综压综压综压综合症合症合症合症13 常见诱因 1 1 过度劳累过度劳累, ,情绪激动情绪激动, ,精神紧张精神紧张 2 2 气候突变气候突变, ,寒冷刺激寒冷刺激, ,气压变化气压变化 3 3 骤停降压药致撤药综合征骤停降压药致撤药综合征 4 4 应用单胺氧化酶抑制剂或拟交感神经药物应用单胺氧化酶抑制剂或拟交感神经药物 5 5 颅脑外伤颅脑外伤, ,手术创伤手术创伤, ,烧伤烧伤 6 6 绝经期和经期内分泌功能紊乱绝经期和经期内分泌功能紊乱14 病理生理学 交感神经活性增强交感神经活性增强 机械应激和内皮损伤机械应激和内皮损伤 血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积血
7、管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积 缺血和更多的血管活性物质释放缺血和更多的血管活性物质释放 15 高血压急症的临床表现急进性急进性- -恶性高血压（伴视乳头水肿）恶性高血压（伴视乳头水肿）靶器官损害后相关症状靶器官损害后相关症状 : : 高血压脑病高血压脑病 , , 缺血性脑中风缺血性脑中风 颅内出血颅内出血 , , 蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血； 主动脉夹层分离；主动脉夹层分离；, , 急性急性左心衰左心衰 , ,急性冠脉综合征；急性冠脉综合征； 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 , , 急性肾功急性肾功能不全能不全儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 : : 嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象
8、, , 突然停用降压突然停用降压药引起的血压反跳药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 : : 严重高血压患者需要做严重高血压患者需要做紧急外科手术紧急外科手术 , , 术后高血压术后高血压 , , 术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄16 高血压次急症的临床表现无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症血压血压200/130mmHg200/130mmHg，有头痛头晕等症状而无急性，有头痛头晕
9、等症状而无急性靶器官损伤证据靶器官损伤证据血压血压220/140 mmHg220/140 mmHg，无明显自觉症状且无急，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据17 高血压急症诊断三要素血压上升的速度和幅度（水平）有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性18高血压急症的诊断血压上升的血压上升的速度速度往往比其往往比其幅度幅度更有意义。一旦在更有意义。一旦在高血压基础上出现高血压基础上出现急性急性靶器官损害则高血压急症靶器官损害则高血压急症诊断无疑。诊断无疑。诊断高血压急症的意义不在于血压本身的高低，诊断高血压急症的意义不在于血压本身的高低，而在于而在于强调强调血压增高对终末脏器乃至生命
10、的威胁血压增高对终末脏器乃至生命的威胁程度程度，强调强调急性靶器官损害的进展性急性靶器官损害的进展性。19高血压急症的诊断 在在WHO/ISHWHO/ISH对高血压危险分层中，极高危组主对高血压危险分层中，极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压急症中的靶器官损害指的是急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压急症。急性加重
11、伴中、重度高血压应属高血压急症。 高血压急症中的急性靶器官损害高血压急症中的急性靶器官损害有一部分是可有一部分是可逆的逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近到高血压急症发生之前的状态。接近到高血压急症发生之前的状态。20高血压次急症的诊断对对DBpDBp140mmHg140mmHg或或和和和和SBpSBp220mmHg220mmHg暂时暂时没有靶器官损害征象者，应归属于高血压没有靶器官损害征象者，应归属于高血压次急症次急症，治疗应按治疗应按个体化原则个体化原则进行。进行。短期内血压明显升高没有达到上述水平，但临床短期内血压明显升高没有达到上述水平，
12、但临床症状明显，应症状明显，应具体评价具体评价降低血压的紧迫性。降低血压的紧迫性。强调强调降低血压的紧迫性，不要因安排或等待检查降低血压的紧迫性，不要因安排或等待检查结果而耽搁降压治疗。结果而耽搁降压治疗。21 预后高血压急症病势凶猛，若措施不当，抢救不力，高血压急症病势凶猛，若措施不当，抢救不力，患者易发生死亡患者易发生死亡如果及时发现高血压急症并立即有效治疗，可使如果及时发现高血压急症并立即有效治疗，可使病人转危为安，挽救生命病人转危为安，挽救生命22 高血压脑病 机制机制 ： 过高的血压突破脑血流自动调节范围，过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。导致脑组织
13、血流灌注过多引起脑水肿。 表现表现 ： 严重头痛、呕吐；意识障碍严重头痛、呕吐；意识障碍, ,轻者仅有烦轻者仅有烦躁、失眠，重者有抽搐、昏迷；可有局限性脑实躁、失眠，重者有抽搐、昏迷；可有局限性脑实质性损害，失语、偏盲、偏瘫。质性损害，失语、偏盲、偏瘫。 特点特点 ： DBP130mmHg,DBP130mmHg, 经紧急降压治疗，症经紧急降压治疗，症状体征随之减轻或消失，不留脑损害后遗症。状体征随之减轻或消失，不留脑损害后遗症。23高血压伴急性左心衰机制：心脏收缩力突然严重减弱机制：心脏收缩力突然严重减弱高血压对心脏的损害主要有两个方面高血压对心脏的损害主要有两个方面 1 1、高血压时血流动力
14、学变化使外周阻力增加，、高血压时血流动力学变化使外周阻力增加，心室压力负荷过重，加上神经内分泌的影响心室压力负荷过重，加上神经内分泌的影响 , , 引引起心室肥厚起心室肥厚 、心室重塑、心室重塑 2 2、高血压心肌肥厚使冠状动脉管壁增厚。、高血压心肌肥厚使冠状动脉管壁增厚。表现：除高血压外，有呼吸困难、端坐呼吸、泡表现：除高血压外，有呼吸困难、端坐呼吸、泡沫痰、心动过速、奔马律、肺部湿罗音。沫痰、心动过速、奔马律、肺部湿罗音。特点：肺瘀血和肺水肿特点：肺瘀血和肺水肿24高血压伴急性冠脉综合征机制：冠状动脉内皮受损、血栓形成机制：冠状动脉内皮受损、血栓形成表现：包括表现：包括UA , UA ,
15、非非STSTAMI , STAMI , STAMIAMI 胸痛，心律失常胸痛，心律失常 监测：血压，心率，监测：血压，心率， ECG ECG，酶动态比较，血液，酶动态比较，血液 动力学动力学25高血压伴主动脉夹层机制：主动脉中层退行性变机制：主动脉中层退行性变，高血压、动脉高血压、动脉 粥样硬化、增龄为主要触发因素粥样硬化、增龄为主要触发因素表现：血压表现：血压 ( 90% ) 90% )， 胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛, , 血压和脉搏不对称性，主动脉关闭不全血压和脉搏不对称性，主动脉关闭不全 杂音。杂音。 超高速超高速CTCT和和MRIMRI、TEE(TEE(食道超声心动）食道超声心动
16、） 病例病例 : :26高血压伴颅内出血包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。表现：颅内高压、意识障碍、定位体征表现：颅内高压、意识障碍、定位体征对对SBPSBP 200 200 mmHg mmHg 或者或者DBP DBP 110110mmHgmmHg可考虑应可考虑应用降压药；对蛛网膜下腔出血可以降至用降压药；对蛛网膜下腔出血可以降至 1 1 级水级水平或正常平或正常 , , 以不影响患者意识和脑血流灌注为原以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。则。 27急进性/恶性高血压机制：肾小动脉纤维素样坏死，眼底损害机制：肾小动脉纤维素样坏死，眼底损害表现：表现：DBP
17、DBP持续持续 130130mmHgmmHg且不易波动，头痛、且不易波动，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。预后：预后： 虽病情不及高血压脑病危急，但若不及虽病情不及高血压脑病危急，但若不及时治疗，一年生存率也仅时治疗，一年生存率也仅1020%1020%，多数在半年，多数在半年内死亡。内死亡。2829 先兆子痫和子痫 先兆子痫是指血压先兆子痫是指血压 160/110160/110mmHgmmHg，或尿蛋白或尿蛋白 3g/24h3g/24h，伴头痛、恶心呕吐，伴头痛、恶心呕
18、吐 、视物不清、水肿、视物不清、水肿 , , 肝肾功及凝血机制异常。肝肾功及凝血机制异常。子痫伴有子痫伴有抽搐抽搐或昏迷或昏迷. .30 嗜铬细胞瘤危象机制：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织机制：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素肾上腺素表现：多见于年轻人，阵发性或持续性血压升高，表现：多见于年轻人，阵发性或持续性血压升高，发作期有头痛、出汗、心悸三联征，有基础代谢发作期有头痛、出汗、心悸三联征，有基础代谢率增高表现。率增高表现。辅助检查：血中儿茶酚胺升高辅助检查：血中儿茶酚胺升高3 3倍以上倍以
19、上 , , 从从CT,BCT,B超超等可发现肿瘤。等可发现肿瘤。31高血压急症的治疗 高血压急症降压治疗的三个步骤第一步第一步时间数分钟时间数分钟-1-1小时小时第二步第二步时间是机动的，根据具体病情决定时间是机动的，根据具体病情决定第三步第三步长期的长期的 1 MBpMBp 2 332 治疗原则高血压急症 立即有效降低血压立即有效降低血压 、静脉给药、静脉给药 10min-1h MAP10min-1h MAP降低降低202025%25% 48h 48h内内 降至降至160/100mmHg160/100mmHg 1 12 2周内周内 逐渐降至正常水平逐渐降至正常水平 高血压次急症 24 h24
20、 h有效平稳降压、口服给药有效平稳降压、口服给药33高血压急症治疗目的及手段高血压急症处理：立即降压，静脉用药。目的在高血压急症处理：立即降压，静脉用药。目的在于阻止或减少靶器官损害。于阻止或减少靶器官损害。次急症处理次急症处理 : : 几小时到几小时到2424小时内降低血压，联合小时内降低血压，联合使用快速起效的口服降压药，目的是避免可能出使用快速起效的口服降压药，目的是避免可能出现的靶器官损害现的靶器官损害34 高血压急症的治疗合理选择降压药 起效迅速，短时间内达到最大作用起效迅速，短时间内达到最大作用 作用持续时间短，停药后作用消失较快作用持续时间短，停药后作用消失较快 不良反应较小不良
21、反应较小 降压过程中不明显影响心率、心排出量降压过程中不明显影响心率、心排出量 和脑血流量和脑血流量35 高血压急症的治疗合理选择降压药 硝普钠、硝酸甘油注射液相对比较理想硝普钠、硝酸甘油注射液相对比较理想 硝普钠往往是首选的药物硝普钠往往是首选的药物 36硝普钠 (sodium nitroprusside) 同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷 立即发挥降压作用立即发挥降压作用 用于多种高血压急症用于多种高血压急症 37 合理选择降压药合理选择降压药使用方法使用方法 以以 50-100mg/500ml50-100mg/500ml浓度浓度 每分钟每分钟1
22、01025g25g速度静滴速度静滴 停止滴注后，作用仅维持停止滴注后，作用仅维持3 35 5分钟分钟 必须密切观察血压水平仔细调节输注速度必须密切观察血压水平仔细调节输注速度38 合理选择降压药硝普钠不良反应及注意事项硝普钠不良反应及注意事项 恶心、呕吐、肌肉颤动恶心、呕吐、肌肉颤动 药物外渗可引起局部皮肤和组织反应药物外渗可引起局部皮肤和组织反应 长期或大剂量使用应注意硫氰酸中毒长期或大剂量使用应注意硫氰酸中毒 不用于脑出血不用于脑出血39 合理选择降压药硝酸甘油 (nitroglycerin) 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 降压起效迅速降压起效迅
23、速 停药后数分钟作用消失停药后数分钟作用消失 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时的高主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时的高血压急症血压急症 40 合理选择降压药硝酸甘油硝酸甘油 (nitroglycerin) 开始时以每分钟开始时以每分钟5 510g10g速率静滴速率静滴 每每5 51010分钟增加输注速率至每分钟分钟增加输注速率至每分钟2020 50g 50g 必须密切观察血压水平仔细调节输注速率必须密切观察血压水平仔细调节输注速率 41硝酸甘油不良反应硝酸甘油不良反应 头痛、呕吐、面部潮红、心动过速头痛、呕吐、面部潮红、心动过速 42高血压急症的常用注射药物 硝普钠硝普钠硝普钠硝普
24、钠 NitroprussideNitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-100.5-10g/kg/min g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-505-50g/min g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 UrapidilUrapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400100-400g/min 2-5ming/min 2-5min起效起效酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 Phentola
25、minePhentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-82-8g/kg/min 1-2ming/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 NicardipineNicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-60.5-6g/kg/ming/kg/min 5-15min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 EsmololEsmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300100-300g/kg/min 1-2ming/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量： 500500g/kg/min g/kg/min 维持量：维持量：300300g/
26、kg/min g/kg/min 硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次 （加液体（加液体20ml20ml缓注）缓注） 肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸镁硫酸镁10ml 10ml imim） 静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%glucose 20ml 5%glucose 20ml ivdropivdrop速尿速尿速尿速尿 furosemidefurosemide 静脉注射静脉注射 0-80mg/0-80mg/次次434544 一些常用
27、降压药可升高颅内压一些常用降压药可升高颅内压一些常用降压药可升高颅内压一些常用降压药可升高颅内压乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 无影响无影响无影响无影响 WstonWston et al. 1990, et al. 1990, PuchrsteinPuchrstein 1989 1989，Hussein et al. 1989, Hussein et al. 1989, Anger et al. 1988 Anger et al. 1988，van van AkenAken et al. 1986, et al. 1986, PuchsteinPuchstein et al. 1983 et
28、 al. 1983钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 升高升高升高升高 LiskLisk et al. 1993, Hirose et al. 1991 et al. 1993, Hirose et al. 1991，WustenWusten et al. 1990, et al. 1990, HayashinHayashin et al. 1988; et al. 1988; giffingiffin et al et al，19831983，MazzoniMazzoni et al, 1985, et al, 1985, Bedford et al 1983, Bedford et al 1
29、983, BertelBertel et al. 1985, et al. 1985, BertalBertal et al. 1983 et al. 1983硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 升高升高升高升高 IwanagaIwanaga et al. 1995, Matsuyama et al. 1992 et al. 1995, Matsuyama et al. 1992，Cottrell et al. 1980, Cottrell et al. 1980, Gupta et al. 1980 Gupta et al. 1980硝普纳硝普纳硝普纳硝普纳 升高升高升高升高 Stromhol
30、mStromholm et al. 1996, et al. 1996, EgemenEgemen et al. 1993, Fitch et al. 1988, et al. 1993, Fitch et al. 1988, Cottrell et al. 1978 Cottrell et al. 1978 降低脑疝发生的风险降低脑疝发生的风险 避免颅内压升高导致的灌注压下降避免颅内压升高导致的灌注压下降45高血压急症的治疗目标高血压脑病和主动脉夹层 高血压脑病：, , 将血压于将血压于1 1小时内降低至小时内降低至 1 160 60 180180/100 /100 110mmHg110mm
31、Hg为宜，或降低为宜，或降低DBP20%25%DBP20%25%。 主动脉夹层：如能耐受，收缩压应降至主动脉夹层：如能耐受，收缩压应降至100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg 高血压急症的治疗目标 缺血性脑卒中：没有明确的证据支持快速 降压。溶栓治疗者血压应低于180/110 mmHg 180/110 mmHg 180/110 mmHg 180/110 mmHg 嗜铬细胞瘤危象： 可选用可选用 受体阻滞剂，使受体阻滞剂，使血压降至血压降至180/110180/110mgmg后，改口服药维持。后，改口服药维持。46 高血压急症的治疗目标高血压急性左心衰 常用硝酸甘油、常用硝酸甘
32、油、硝普钠、酚妥拉明等，将硝普钠、酚妥拉明等，将血压血压控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。 脑出血 脑出血脑出血如如SBPSBP200 200 mmHgmmHg或者或者DBPDBP110 110 mmHg,mmHg,可考虑应用降压药，可考虑应用降压药，1212小时内降压幅度不小时内降压幅度不超过超过25% , 25% , 慎用慎用硝酸酯类血管扩张剂硝酸酯类血管扩张剂。 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：血压降至：血压降至 1 1级水平或正常级水平或正常 , ,以不以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。影响患者意识和脑血流灌注为原则。 47 高血压危象小结 高血压急症是以高血压为表现，以靶器官损害为高血压急症是以高血压为表现，以靶器官损害为特点的临床综合症特点的临床综合症血压水平的相对性、靶器官损害的进展性和治疗血压水平的相对性、靶器官损害的进展性和治疗的紧迫性是重要特点的紧迫性是重要特点高血压急症需紧急降压，静脉用药。高血压次急高血压急症需紧急降压，静脉用药。高血压次急症快速降压，口服用药症快速降压，口服用药48
