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1、LOGO胎儿脐血流以及大脑中动脉监测胎儿脐血流以及大脑中动脉监测刘颖蔚刘颖蔚 在在1977年年Fitzgerald首次利用多首次利用多普勒超声研究胎儿脐动脉的流速。普勒超声研究胎儿脐动脉的流速。Fitzgerald & Drumm. Umbilical artery studies 1977BMJEik-Nes et al. Fetal aortic velocimetry : Dupplexscanner 1980 LancetT1的：缺乏信号的时间。的：缺乏信号的时间。T2的：接受到信号的时间的：接受到信号的时间T2 T1 = time difference or phase shift
2、（利用（利用T1和和T2的时间差算出物理的时间差算出物理相的改变）相的改变）基本原理基本原理 时间转换为彩色血流多普勒超声信号时间转换为彩色血流多普勒超声信号pulse repetition frequencypulse repetition frequency(T2 T1) 可以计算流速可以计算流速.T1T2我们可以利用血流动力学的改变来我们可以利用血流动力学的改变来评估评估v胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧v贫血。贫血。一、胎儿脐动脉监测一、胎儿脐动脉监测脐动脉监测v脐动脉血流脐动脉血流特征为一个方向流动的锯齿样外观图形。特征为一个方向流动的锯齿样外观图形。脐动脉监测v脐动脉效益评价脐动脉效益评价
3、优点优点 1）检测方便，对超声机器要求不高。）检测方便，对超声机器要求不高。 2）脐血流的评估提供了胎儿胎盘单位血流灌注）脐血流的评估提供了胎儿胎盘单位血流灌注的信息。的信息。v在妊娠的头三个月血流阻力逐在妊娠的头三个月血流阻力逐渐减小。它是由于胎盘单位和渐减小。它是由于胎盘单位和血管数量的增加引起的。血管数量的增加引起的。脐动脉监测v孕晚期，脐动脉多普勒波孕晚期，脐动脉多普勒波形显示在舒张末期速度逐形显示在舒张末期速度逐步上升，搏动指数步上升，搏动指数（pulsatility index）降低。降低。v SOGC Fetal health surveillance :antepart um
4、and int rapart um consensus guideline 2007v SOGC Fetal health surveillance :antepartum and intrapartum consensus guideline 2007This is the only form of fetalsurveillance that has been shown to improve perinatal mortality in randomized controlled trials.SOGC Fetal health surveillance :antepart um and
5、 int rapart um consensus guideline 2007二、大脑中动脉监测二、大脑中动脉监测大脑中动脉监测v使用彩色血流成像，大脑中动脉可以被看作是一使用彩色血流成像，大脑中动脉可以被看作是一项重要的项重要的Willis环的侧枝，主要支配大脑的前部环的侧枝，主要支配大脑的前部和中脑。和中脑。v正常妊娠时，胎儿大脑中动脉的变化规律正常妊娠时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相似。与脐动脉相似。vPI:妊娠期妊娠期16周时周时1.4左右，妊娠期左右，妊娠期29周周时时1.9左右，妊娠左右，妊娠40周时周时1.4左右。左右。大脑中动脉监测大脑中动脉血流速度随着孕周的增加而增加，
6、并大脑中动脉血流速度随着孕周的增加而增加，并且伴随着且伴随着PI值的降低值的降低 低氧血症早期胎儿可以发生代偿性的血液低氧血症早期胎儿可以发生代偿性的血液流动再分配（脑保留反射流动再分配（脑保留反射brain-sparing reflex），表现为增加大脑血流量，保护），表现为增加大脑血流量，保护大脑，心脏和肾上腺。外周循环和胎盘循大脑，心脏和肾上腺。外周循环和胎盘循环减少环减少 在胎儿缺氧早期：增加舒张末期流大脑中在胎儿缺氧早期：增加舒张末期流大脑中动脉（搏动指数动脉（搏动指数PI和阻力指数和阻力指数RI）v当胎儿缺氧，通常伴有脑血管的扩张，当胎儿缺氧，通常伴有脑血管的扩张，这是为了保持血液
7、更多的流向大脑，这是为了保持血液更多的流向大脑，收缩期和舒张期的比值将下降收缩期和舒张期的比值将下降（A/B），主要是由于在舒张期血流），主要是由于在舒张期血流增加引起增加引起v胎儿缺氧或者胎儿生长迟缓的大脑中动脉胎儿缺氧或者胎儿生长迟缓的大脑中动脉舒张末期血流速度明显增高，舒张末期血流速度明显增高，S/D比值以比值以及及PI明显降低，此与脐动脉相反，此参数明显降低，此与脐动脉相反，此参数的变化符合大脑保护效应，应特别注意区的变化符合大脑保护效应，应特别注意区分，以免误诊。分，以免误诊。v胎儿大脑中动脉流速波形，胎儿大脑中动脉流速波形，22周（左）严重贫血周（左）严重贫血的胎儿，另一个正常的胎
8、儿（右）。贫血的胎儿的胎儿，另一个正常的胎儿（右）。贫血的胎儿大脑中动脉血流速度增加大脑中动脉血流速度增加Doppler ultrasound for the fetal assessment in high-risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1999. Neilson JP and Alfirevic Z Trudinger et al 1987McParland et al 1988Tyrrell et al 1990Hofmeyr et al 1991Newham et al 1991Burke e
9、t al 199211 Studies Included In AnalysisAlmstrom et al 1992Biljan et al 1992Johnstone et al 1993Pattison et al 1994Nienhuis et al 1997Doppler ultrasound for the fetal assessment in high-risk pregnanciesv近近7000 患者纳入研究患者纳入研究v比较了正常胎儿和高危因素的胎儿（妊娠期高血压疾比较了正常胎儿和高危因素的胎儿（妊娠期高血压疾病患者或者推断胎儿可能有异常的患者）病患者或者推断胎儿可能有异
10、常的患者）Meta 分析Doppler ultrasound for the fetal assessment in high-risk pregnancies减少围生期胎儿死亡率减少围生期胎儿死亡率.使诱导分娩率降低使诱导分娩率降低.减低了住院率减低了住院率.没有副作用没有副作用.对剖宫产率没有影响对剖宫产率没有影响.主要结果 这项研究的目的是要研究亚洲人群胎儿胎儿大脑这项研究的目的是要研究亚洲人群胎儿胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度中动脉收缩期峰值血流速度(MCA-PSV)参考值参考值测量测量Tan K B L, Fook-Chong S M C, Lee S L, Tan L K . F
11、oetal peak systolic velocity in the middle cerebral artery: an Asian reference range Tan K B L, Fook-Chong S M C, Lee S L, Tan L KSingapore Med J 2009; 50(6) : 584主要应用v1、地中海贫血、地中海贫血 目前常用绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐带血穿刺等目前常用绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐带血穿刺等侵入性方法诊断胎儿地贫。近年来国外有应用超侵入性方法诊断胎儿地贫。近年来国外有应用超声多。普勒检测胎儿声多。普勒检测胎儿MCA 血流速度诊断不同类血流速
12、度诊断不同类型胎儿贫血的报道型胎儿贫血的报道, 使有贫血风险的胎儿减少使有贫血风险的胎儿减少70%以上的侵入性操作以上的侵入性操作, 认为可能是诊断胎儿贫认为可能是诊断胎儿贫血的最佳方法血的最佳方法Mari G .Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diag2 no sis of fetal anemia: the untold story Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25 (4) : 323-330vMari等对具有贫血风险的胎儿进行了研究等对具有贫血风险的胎儿进行了研究, 结果结果
13、表明表明, 当当MCA - PSV 大于大于1.5MOM ,即可诊断即可诊断胎儿贫血胎儿贫血, 建议采取脐血穿刺术、宫内输血等诊建议采取脐血穿刺术、宫内输血等诊疗措施疗措施, 对于对于MCA 2 PSV 1.29MOM 的胎的胎儿不必进行脐血穿刺术儿不必进行脐血穿刺术, 对对MCA - PSV 1.29 1.5MOM,之间的胎儿进行随访之间的胎儿进行随访, 动态观察动态观察, 以便以便制定下一步的诊治方案制定下一步的诊治方案, 减少不必要的侵入性操减少不必要的侵入性操作。作。vMari G .Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diag2 no sis of fetal anemia: the untold story Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25 (4) : 323-330v1.预测胎儿贫血敏感性达到预测胎儿贫血敏感性达到100%，假阳性率，假阳性率12%。v2、以最大收缩速度作为检测指标（、以最大收缩速度作为检测指标（peak systolic velocity ）
