中枢神经系统感染ppt课件

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1、Infectious of the Central Nervous System第九章 中枢神经系统感染河南中医学院第一附属医院脑病三区河南中医学院第一附属医院脑病三区n 各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 3CNS病原体n 细菌n 病毒n 真菌n 寄生虫n 螺旋体n 立克次体n 朊蛋白n 脑膜n 脑实质n 脊髓n 脊髓膜概念4

2、传播途径传播途径血行感染直接感染神经干逆行感染5第一节 病毒感染性疾病6E 发热头痛&呕吐E 癫痫发作: 全身或部分性发作E 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构E 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失E 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等E 颈强脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点71. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现一、单纯疱疹病毒性脑炎82. 临

3、床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉)3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡临床表现9脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞Y 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速诊断: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分离出病毒 辅助检查10脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期11n 局灶性低密度区n 散布点状

4、高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT12额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查-MRI辅助检查13 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程p 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d治疗1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键14W 干扰素转移因子&肾上腺皮质激素治疗2. 免疫治疗3. 对症支持治疗W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予

5、静 脉高营养, 必要时小量输血W 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等W 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇W 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症W 恢复期康复治疗 15 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差16+ 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征+ 表现发热头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)概念二、病毒性脑膜炎17软脑膜(软膜&蛛网膜)发热头痛&脑膜刺激征经粪-口途径传播病因

6、&发病机制病毒感染弥漫性炎症18n 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等n 主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统病因&发病机制1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病v 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力)v 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征)v 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w临床表现2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹n CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度, 糖正常 咽拭子

7、粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性辅助检查本病呈自限性 病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手 治疗概念n 人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致n 10%27%的AIDS患者出现神经综合征 艾滋病-获得性免疫缺陷综合征第三节 艾滋病的神经系统病变23n人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一种逆转录病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒嗜神经病毒病原体传播途径性接触为主吸毒者共用静脉注射针头输血&血液制品母婴垂直传播病因&发病机制24 急性可逆性脑病: r

8、 意识模糊记忆力减退&情感障碍 急性化脓性脑膜炎: r 头痛颈强畏光&四肢关节疼痛r 偶见皮肤斑丘疹, 可见脑膜刺激征单发神经炎: r Bell麻痹Guillain-Barr综合征临床表现1. 原发性神经系统感染(1) HIV急性感染25AIDS痴呆综合征: 隐袭进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变临床表现1. 原发性神经系统感染(2) HIV慢性感染26复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV

9、培养阳性慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病慢性GBS 感觉性共济失调性神经病临床表现1. 原发性神经系统感染(2) HIV慢性感染27脑弓形体病: AIDS常见的机会性感染n 缓慢进展, 发热意识模糊局灶性或多灶性脑病n 脑神经麻痹或轻偏瘫癫痫发作头痛&脑膜刺 激征n MRI: 基底节一或多处大块病灶, 环形增强n PCR可检出弓形体DNA, 确诊需脑活检临床表现2. 机会性中枢神经感染28真菌感染:n 6%11%的病例可见新型隐球菌脑膜炎病毒感染: n 单纯疱疹巨细胞带状疱疹病毒引

10、起脑膜炎 脑炎&脊髓炎n 乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病细菌感染: n 分枝杆菌李斯特菌金黄色葡萄球菌等引起各 种脑膜炎, 结核性脑膜炎较多见 临床表现2. 机会性中枢神经感染29n 原发性中枢神经系统淋巴瘤 发病率0.6%3% 与弓形体病不易区分 意识模糊头痛脑神经麻痹轻偏瘫失语&癫痫 发作等 CSF蛋白, 单个核细胞轻度, 糖含量可 MRI: 单发或多发增强病灶n Kaposi肉瘤罕见临床表现3. 继发性中枢神经系统肿瘤30q活检: 皮肤淋巴结骨髓&胸膜q血培养: 病毒真菌qCSF: 病原学qEEG: 局灶性异常qCT&MRI: 弥漫性脑损害病灶qMRS&铊-SPECT: 与肿瘤

11、鉴别辅助检查31n HIV感染联合药物治疗原则: 抑制HIV复制: 高效抗逆转录病毒-鸡尾酒疗法增强免疫功能处理并发症: 治疗机会性感染&肿瘤治疗n伴发机会性感染可使病情急剧恶化n半数AIDS病人在13年死亡 32结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因第四节 结核性脑膜炎33n急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征n疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查临床表现要点提示341. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害+淡漠谵妄昏睡意识模糊+癫痫发作癫痫持续状态+肢体瘫痪临床表现352. 合

12、并症脑积水颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作去皮质状态临床表现3. 老年人症状不典型头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死 36活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF: 压力外观微黄, 静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水辅助检查37CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查38n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗治疗原则: 早期给药合理选药联合用药系统治疗1. 抗痨治疗39异烟肼

13、(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用治疗1. 抗痨治疗40表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg, q. d1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q

14、. d1520mg/kg口服23月链霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一线抗结核药物治疗1. 抗痨治疗41n WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇n 药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性治疗1. 抗痨治疗42n适应证: 重症病人脑水肿引起ICP伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药治疗2. 皮质类固醇 43n重症患者:地塞米松510m

15、g, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等)治疗3. 处理合并症 44与年龄病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征r症状体征完全消失, CSF恢复正常提示预后良好预后45皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌宿主免疫力低下时致病新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制第五节 新型隐球菌脑膜炎46n新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见病因&发病机制47n 头痛持续性进行性加重间歇性n 早期低热1. 起病隐袭, 进展缓慢n可急性发病发热无发热, 头痛&呕吐n

16、 可发现全身性真菌感染证据临床表现48 明显的颈强& Kernig征 颅内压增高体征n 脑室梗阻-脑积水 其他局灶性体征n 蛛网膜粘连-脑神经受损n 脊髓受压-脊髓体征n 脑实质受损表现临床表现2. 神经系统体征491. CSF压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 n 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查502. CT&MRI证实: 与隐球菌可能有关的W颅内占位性病变W感染源W脑积水等3. 肺部X线可见:类似结核病灶肺炎样改变 肺占位病变辅助检查511. 抗真菌治疗+两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物+氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 +5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差治疗2. 对症&全身支持治疗颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成脑积水: 侧脑室分流减压术防治并发症 52本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解&加重 预后5354