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1、 症状症状 严重程度（评分）严重程度（评分） 呕吐呕吐 1（168） 恶心恶心 2（156） 脱发脱发 3（108） 顾虑将要进行的化疗顾虑将要进行的化疗 4（96） 在门诊接受治疗在门诊接受治疗 5（54） 不得不接受注射不得不接受注射 6（53） 呼吸短促呼吸短促 7（49） 持续疲劳持续疲劳 8（47） 失眠失眠9（40） 影响家庭影响家庭/ /伴侣伴侣10（39） 影响工作影响工作/ /家务家务11（34） 焦虑焦虑/ /紧张紧张 12（29） 抑郁抑郁13（26） 体重下降体重下降 13（26）癌症患者对化疗的担忧：癌症患者对化疗的担忧：恶心，呕吐恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历不能
2、正确的认识化疗的有益性不能正确的认识化疗的有益性害怕和担心身体不能耐受化疗害怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用的毒副作用10%20%需要化疗的患者拒绝CINV的发生机制、对策、 分类、影响因素化疗导致的恶心呕吐的病理生理学化疗导致的恶心呕吐的病理生理学化疗导致的恶心呕吐的病理生理学化疗导致的恶心呕吐的病理生理学呕吐的神经递质与药物 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 甲氧氯普胺、甲氧氯普胺、甲氧氯普胺、甲氧氯普胺、氯丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪、 组胺组胺组胺组胺 苯海拉明、苯海拉明、苯海拉明、苯海拉明、异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱 阿片类物质阿片类物质阿片类物质阿片类物质
3、、受体受体受体受体 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT3 3 3 3受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 P P P P物质物质物质物质 NK NK NK NK1 1 1 1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂皮质类固醇、苯二氮卓类皮质类固醇、苯二氮卓类常用的止吐药物1. 1. 1. 1. 多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮2. 2. 酚噻嗪类：酚噻嗪类： 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静3. 3. 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： 4. 4.抗组胺药（苯海拉明）抗组胺药（苯海拉明） 5.
4、 5. 5HT35HT3受体拮抗剂：受体拮抗剂： 恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼等恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼等6. NK-16. NK-1受体拮抗剂：受体拮抗剂： 阿瑞吡坦阿瑞吡坦 目前最有效的治疗延迟性呕吐的药物帕洛诺司琼帕洛诺司琼补充足够的水及电解质仍然是最好的、补充足够的水及电解质仍然是最好的、最安全的止吐方法之一最安全的止吐方法之一Aprepitant-NK1（物质）受体拮抗剂P P物质物质: :神经激肽神经激肽1(NK1)1(NK1)受体是速激肽受体是速激肽P P物质的结合位点，位于脑干呕吐中枢物质的结合位点，位于脑干呕吐中枢P P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与物质还存在于
5、胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT5-HT共同存在于嗜铬细胞共同存在于嗜铬细胞P P物质参与了致吐过程物质参与了致吐过程, ,P P物质通过物质通过NK1NK1受体发挥作用受体发挥作用Aprepitant(Aprepitant(阿瑞吡坦阿瑞吡坦):):为为NK1NK1（P P物质）受体的拮抗剂，阻断物质）受体的拮抗剂，阻断P P物质的结合位点物质的结合位点阿瑞吡坦是细胞色素阿瑞吡坦是细胞色素P4503A4P4503A4（CYP3A4CYP3A4）的中度抑制剂，是第一个得到广泛）的中度抑制剂，是第一个得到广泛应用的该类药物应用的该类药物与与5-HT35-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致
6、吐性化疗药物引起的急性和受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效迟发性呕吐的疗效预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24 hoursl突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐l难治性呕吐：CINVCINV预防和解救措施失败预防和解救措施失败具有中高度催吐的化疗引起的具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续恶心呕吐反应至少持续3天天CINV类型类型Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗导致的恶心呕吐化疗导致的
7、恶心呕吐2004年意大利佩鲁贾会议达成共识年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用所采用HIGH HIGH 高度致吐风险高度致吐风险高度致吐风险高度致吐风险90%90%MODERATEMODERATE中度致吐风险中度致吐风险中度致吐风险中度致吐风险 30-90%30-90%LOW LOW 轻度致吐风险轻度致吐风险轻度致吐风险轻度致吐风险10-30%10-30%MINIMAL MINIMAL 轻微致吐风险轻微致吐风险轻微致吐风险轻微致吐风险10% 1500 1500 mg/mmg/m2 2顺铂顺铂 50 mg/m 50 mg/m2 2蒽蒽蒽蒽环类环类环
8、环磷磷磷磷酰酰胺胺胺胺1500 1500 mg/mmg/m2 2异异异异环环磷磷磷磷酰酰胺胺胺胺顺铂顺铂 50 mg/m 75 mg/m 75 mg/m2 2伊立替康伊立替康伊立替康伊立替康紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇多西他多西他多西他多西他赛赛 (iv & (iv & 口服口服口服口服) )白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白结结合型紫杉醇合型紫杉醇合型紫杉醇合型紫杉醇吉西他吉西他吉西他吉西他滨滨5-Fu5-Fu多柔比星脂多柔比星脂多柔比星脂多柔比星脂质质体体体体培美曲塞培美曲塞培美曲塞培美曲塞VP-16VP-16西妥昔西妥昔西妥昔西妥昔单单抗抗抗抗赫赫赫赫赛赛汀汀汀汀( (曲妥珠曲妥珠曲妥珠曲妥珠单单抗抗
9、抗抗) )贝贝伐伐伐伐单单抗抗抗抗吉非替尼吉非替尼吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼索拉非尼索拉非尼希希希希罗罗达达达达( (卡培他卡培他卡培他卡培他滨滨) )PRNPRN推荐推荐推荐推荐( (口服抗口服抗口服抗口服抗肿肿瘤瘤瘤瘤药药) )HIGH HIGH ( (高度致吐风险高度致吐风险) )MODERATEMODERATE( (中度致吐风险中度致吐风险) )ACAC方案方案( (蒽蒽环类环类+ +环环磷磷酰酰胺胺) )顺铂顺铂 50 mg/m 50 mg/m2 2环环磷磷酰酰胺胺 1500 mg/m 1500 mg/m2 2卡莫司汀卡莫司汀 250 mg/m 250 mg/m2 2六甲蜜胺六
10、甲蜜胺达卡巴达卡巴嗪嗪 氮芥氮芥丙卡巴丙卡巴肼肼( (口服口服) )链脲链脲霉素霉素顺铂顺铂 50 mg/m 75 mg/m 75 mg/m2 2伊立替康伊立替康长长春瑞春瑞滨滨 ( (口服口服) )阿霉素阿霉素表阿霉素表阿霉素环环磷磷酰酰胺胺1500 mg/m1500 mg/m2 2环环磷磷酰酰胺胺 ( (口服口服) )异异环环磷磷酰酰胺胺白消安白消安 4 mg/d 4 mg/d阿糖胞苷阿糖胞苷 1 g/m 1 g/m2 2阿扎胞苷阿扎胞苷白介素白介素-2 12-15 -2 12-15 万万U/mU/m2 2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀柔柔红红霉素霉素洛莫司汀洛莫司汀卡莫司汀卡莫
11、司汀250 mg/m250 mg/m2 2Vp-16 (Vp-16 (口服口服) )伊达比星伊达比星伊伊马马替尼替尼 ( (口服口服) )放放线线菌素菌素D D美法美法仑仑 50 mg/m 50 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250-1000 mg/m 250-1000 mg/m2 2替莫替莫唑唑胺胺 ( (口服口服) )氨磷汀氨磷汀 300 mg/m 300 mg/m2 2AE-6LOW LOW ( (轻度致吐风险轻度致吐风险)00)00MINIMAL MINIMAL ( (轻微致吐风险轻微致吐风险) )紫杉醇紫杉醇多西他多西他赛赛 (iv & (iv & 口服口服) )吉西他吉西他滨滨卡
12、培他卡培他滨滨培美曲塞培美曲塞CPT-11CPT-11VP-16VP-165-Fu5-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷 ( (低低剂剂量量) 100-200 mg/m) 100-200 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50-250 mg/m 50-250 mg/m2 2丝丝裂霉素裂霉素氨磷汀氨磷汀300 mg/m300 mg/m2 2多柔比星脂多柔比星脂质质体体贝贝沙沙罗罗汀汀米托蒽米托蒽醌醌尼尼罗罗替尼替尼紫杉醇紫杉醇- -白蛋白白蛋白纳纳米粒米粒VorinostatVorinostatIxabepiloneIxabepilone西妥昔西妥昔单单抗抗曲妥珠曲妥珠单单抗抗利妥昔利妥昔单单抗抗吉妥珠吉妥珠单
13、单抗抗阿阿仑仑珠珠单单抗抗贝贝伐伐单单抗抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼达沙替尼达沙替尼厄洛替尼厄洛替尼长长春碱春碱长长春新碱春新碱长长春瑞春瑞滨滨美法美法仑仑 ( (口服低口服低剂剂量量) )甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m50 mg/m2 2羟羟基基脲脲 ( (口服口服) )博来霉素博来霉素-干干扰扰素素奈拉奈拉滨滨氟达拉氟达拉滨滨克拉屈克拉屈滨滨地西他地西他滨滨来那度胺来那度胺喷喷司他丁司他丁PanitumumabPanitumumabTemsirolimusTemsirolimus沙立度胺沙立度胺硫硫鸟嘌鸟嘌呤呤 ( (口服口服) )戊柔比星戊柔比星白消
14、安白消安苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 ( (口服口服) )地尼白介素地尼白介素2 2右丙右丙亚亚胺胺门门冬冬酰酰胺胺酶酶硼替佐米硼替佐米AE-7CINVCINV的影响因素的影响因素l l药物因素药物因素l l化疗药物致吐作用的强弱化疗药物致吐作用的强弱l l药物单次剂量和用法，是否联合化疗药物单次剂量和用法，是否联合化疗l l既往化疗是否合理有效应用镇吐药既往化疗是否合理有效应用镇吐药l l非药物因素非药物因素l l年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者l l既往化疗恶心呕吐控制不良者既往化疗恶心呕吐控制不良者l l低酒精摄入量低酒精摄入量l l胃肠道手术治疗者胃肠道手术治疗
15、者August 24115-HT3受体拮抗剂的结构及其治疗CINV的地位？5-HT35-HT3受体拮抗药的止吐作用机理受体拮抗药的止吐作用机理l l5-5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为为5-HT15-HT1，5-HT25-HT2，5-HT35-HT3，5-HT45-HT4等等4 4种类型及若干亚型。种类型及若干亚型。l l与致吐有关的与致吐有关的5-HT35-HT3受体广泛分布于中枢神经系统受体广泛分布于中枢神经系统(AP)(AP)、孤束核孤束核(NTS)(NTS)和外周神经系统和外周神经系统( (迷走神经、交感
16、神经、副交迷走神经、交感神经、副交感神经等感神经等) )的神经细胞上。的神经细胞上。l l5-HT35-HT3受体拮抗药可能作用于受体拮抗药可能作用于: : 1. 1.迷走神经上的迷走神经上的5-HT35-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴受体，抑制迷走神经传入纤维的兴 奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。 2.2.作用于作用于APAP和和NTSNTS上的上的5-HT35-HT3受体，抑制两者的兴奋，受体，抑制两者的兴奋，August 2413高选择性5-HT3受体拮抗剂 英文名英文名通用中文名（商品名）通用中文名（商品名）上市时间上市时间生产
17、公司生产公司OndansetronOndansetron恩丹西酮恩丹西酮 ( ( 枢复宁枢复宁) )19901990年年葛兰素史克葛兰素史克GranisetronGranisetron格拉司琼格拉司琼 ( (凯特瑞凯特瑞) )19941994年年罗氏罗氏TropisetronTropisetron托烷司琼托烷司琼 ( (呕必停呕必停) )19921992年年诺华公司诺华公司RamosetronRamosetron雷莫司琼雷莫司琼 ( (奈西雅奈西雅) )19961996年年日本山之内公司日本山之内公司AzasetronAzasetron阿扎司琼阿扎司琼 ( (苏罗同苏罗同) )19941994
18、年年日本烟草日本烟草DolasetronDolasetron多拉司琼多拉司琼19971997年年安万特公司安万特公司PalonosetronPalonosetron帕洛诺司琼帕洛诺司琼2003 .7.252003 .7.25Helsinn Helsinn HealthcareHealthcare恩丹西酮恩丹西酮恩丹西酮恩丹西酮 格拉司琼格拉司琼格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼托烷司琼托烷司琼 雷莫司琼雷莫司琼雷莫司琼雷莫司琼 阿扎司琼阿扎司琼阿扎司琼阿扎司琼 DolasetronDolasetronDolasetronDolasetronPalonosetronPalonosetron帕洛诺
19、司琼帕洛诺司琼第一代第一代5-HT5-HT3 3受体拮抗剂的特点受体拮抗剂的特点 第一代第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点： 易导致便秘易导致便秘 个体差异大个体差异大 建议使用最小有效剂量建议使用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率对各类呕吐疗控制率: 高剂量顺铂高剂量顺铂: 48%-73% 中致吐性抗癌药物中致吐性抗癌药物: 60%-85 对迟发性呕吐控制不佳对迟发性呕吐控制不佳: CR率率:28% 对预期性恶心对预期性恶心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳第二代第二代5-HT35-HT3受体拮抗剂的特点受体拮抗剂的特点（Palonosetron Palonosetron 帕洛诺司琼）
20、帕洛诺司琼）第二代受体拮抗剂的临床特点： 对急性恶心/呕吐的控制率与第一代拮抗剂相当 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代 副作用较第一代5-HT3受体拮抗剂轻或相似。FDA批准的适应症（ 2003 .7.25）: 中、高致吐性化疗药物引起的急性呕吐。 中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐。持续多天化疗的止吐原则持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：推荐的总原则如下：l l第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予5-HT35-HT3受体拮受体拮抗剂。抗剂。l l对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予对具有中高度催吐反应
21、的化疗，每天应给予DXM 1DXM 1次次; ; 对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-32-3天的天的DXMDXM。 化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM DXM l l对持续对持续3 3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT35-HT3受体拮抗剂。受体拮抗剂。l l重复使用帕洛诺司琼重复使用帕洛诺司琼0.25mg0.25mg是安全的，增加剂量没有增加副反应。因此是安全的，增加剂量没有增加副反应。因此在持续多天的化疗中，
22、为了提高止吐治疗的疗效，往往会重复使用。在持续多天的化疗中，为了提高止吐治疗的疗效，往往会重复使用。预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想各类止吐药疗效均不理想各类止吐药疗效均不理想各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐发生呕吐发生行为干预疗法：行为干预疗法： 放松放松/ /系统脱敏疗法系统脱敏疗法 催眠催眠/ /诱导联想诱导联想 音乐音乐 针灸针灸抗焦虑和镇静抗焦虑和镇静 AlprazolamAlprazolam（阿普唑仑）：（阿普唑仑）：0.5-2 mg 0.5-2 mg 口服，口服
23、，tidtid ，从治疗前一天，从治疗前一天 晚上开始晚上开始 LorazepamLorazepam（氯普唑仑）：（氯普唑仑）：0.5-2 mg 0.5-2 mg 口服，治疗前一天晚上和口服，治疗前一天晚上和 治疗当天早上治疗当天早上突破性呕吐解救原则突破性呕吐解救原则l l预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给药。药。l l重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，可以联合用重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，可以联合用药（药（5-HT35-HT3受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉
24、西泮、氟哌啶醇、地受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）l l因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。l l保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。l l注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症l l下一个化疗周期前，
25、重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换下一个化疗周期前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换止吐药物止吐药物August 2419帕洛诺司琼帕洛诺司琼CINVCINV推荐用法：推荐用法：重度致吐化疗重度致吐化疗多日化疗多日化疗中度致吐化疗中度致吐化疗代表药物代表药物小剂量顺铂小剂量顺铂 75 mg/m2伊立替康伊立替康蒽环类蒽环类环磷酰胺环磷酰胺1.5 g/m2欧赛欧赛0.25mg iv d1 地塞米松地塞米松8mg iv 2-3天天代表药物代表药物大剂量顺铂大剂量顺铂 50 mg/m2 乳腺癌乳腺癌AC方案方案环磷酰胺环磷酰胺 1.5g/m2欧赛欧赛0.25mg iv d1,3
26、或或5 +地塞米松地塞米松 8mg iv(为了进一步提高止吐效果为了进一步提高止吐效果可将地塞米松首日增至可将地塞米松首日增至20mg) 代表：代表：顺铂多日剂量分割方案顺铂多日剂量分割方案血液肿瘤化疗方案血液肿瘤化疗方案骨髓移植骨髓移植欧赛欧赛0.25mg iv d1,3,5 +地塞米松地塞米松 5-20mg iv(止吐方案用量和使用天数止吐方案用量和使用天数根据具体情况而定根据具体情况而定)1. 欧欧赛单药帕洛帕洛诺司司琼止吐治止吐治疗策略策略2. 欧欧赛单药+DEX3. 欧欧赛隔日隔日给药+DEX 20mg (max)4. 欧欧赛+DEX+其他止吐其他止吐药(胃复安胃复安/苯海拉明苯海拉
27、明) 或抗焦或抗焦虑抑郁抑郁药（罗拉西潘）拉西潘）5. 仍然呕吐？仍然呕吐？ 考考虑非化非化疗催吐性因素或催吐性因素或换药部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍，脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗(如长春新碱等)引起的胃肠麻痹目前国内尚无阿瑞吡坦上市的止吐方案目前国内尚无阿瑞吡坦上市的止吐方案目前国内尚无阿瑞吡坦上市的止吐方案目前国内尚无阿瑞吡坦上市的止吐方案帕洛诺司琼临床优势汇总帕洛诺司琼临床优势汇总l l半衰期长达半衰期长达4040小时，一次注射有效维持小时，一次注射有效维持3-53-5天，是目前唯一的长效止吐药；天，是目前唯一的长效止吐药；l l帕洛
28、诺司琼治疗急性、迟发性帕洛诺司琼治疗急性、迟发性CINVCINV效果显著优于其他同类止吐药；效果显著优于其他同类止吐药；l l帕洛诺司琼是美国帕洛诺司琼是美国FDAFDA批准的第一个也是唯一一个可以预防迟发性批准的第一个也是唯一一个可以预防迟发性CINVCINV的的止吐药；止吐药；l l帕洛诺司琼已经被帕洛诺司琼已经被MASCC MASCC 、ASCOASCO、NCCNNCCN、ESMOESMO等多个国际顶级学术组织等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案；列入止吐标准治疗方案；l l帕洛诺司琼被帕洛诺司琼被20092009年美国年美国NCCNNCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药. .
