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1、急性早幼粒细胞白血病(APL) 诊疗(zhnlio)指南北京大学人民医院血液科江滨第一页，共二十九页。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南指南第一局部第一局部 初诊患者初诊患者(hunzh)(hunzh)入院检查、诊断入院检查、诊断第二页，共二十九页。12345年龄(ninlng)此前有无(yu w)血液病史主要指MDS、MPN等是否为治疗(zhlio)相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL)1病史采集及重要体征第三页，共二十九页。实验室检查(jin
2、ch)骨髓细胞形态学(包括细胞(xbo)形态学、细胞(xbo)化学、组织病理学)血常规、血生化(shn hu)、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17) 分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变2实验室检查第四页，共二十九页。3.3.诊断诊断(zhndun)(zhndun)具有典型(dinxng)的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL (非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bR
3、AR等分子改变 )。本治疗指南只适用于典型APL患者。第五页，共二十九页。急性急性(jxng)(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南第二第二(d r)(d r)局部局部 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)的治疗的治疗第六页，共二十九页。APL能耐受(nai shu)以蒽环类为根底化疗者*不能耐受以蒽环类为根底(jch)化疗者低/中危组(诱导(yudo)前外周血WBC10 109/L)高危组(诱导前外周血WBC10109/L)ATRAATO 治疗a* 化疗起始时间： 低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与
4、ATRA诱导同时进行诊断诱导治疗骨髓评价初始诱导失败患者的治疗完全缓解稳固治疗ATRAATO稳固治疗6个疗程 临床研究 Allo-HSCT诱导治疗见APL-2诱导治疗见APL-3APL-1稳固治疗急性早幼粒细胞白血病( (APL) )的治疗具有典型的APL细胞形态学表现：细胞遗传学检查t15；17阳性分子生物学检查PML-RAR阳性a 药物使用剂量根据患者具体情况适当调整： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液学完全缓解第七页，共二十九页。* 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般
5、在稳固两疗程后判断 稳固治疗(zhlio)的目标是获得分子生物学缓解定性或定量PCR转阴低/中危组(诱导(yudo)前外周血WBC10 109/L)ATRA+ IDA/DNR+ ATO aATRA + IDA/DNR a初始诱导(yudo)失败骨髓评价*完全缓解稳固治疗 维持治疗见APL-4 临床研究 Allo-HSCT初始诱导失败骨髓评价*完全缓解ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程维持治疗见APL-4ATO再诱导Allo-HSCTAPL-2a 诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解ATO 0.16
6、mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天b 稳固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 急性早幼粒细胞白血病( (APL) )的治疗诱导治疗能耐受以蒽环类为根底化疗者ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程第八页，共二十九页。稳固(gngg)治疗高危组诱导(yudo)前外周血白细胞10109/L或FLT3-ITD阳性ATRA + ATO + IDA或DNR aATRA + IDA aA
7、TRA + DNR (Ara-C) a完全缓解骨髓( su)评价*初始诱导失败患者的治疗ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或DNR 45-90mg/ m2/d 3d+ Ara-C 150mg/ m2/d 7d 共2疗程 ATRAb + HHT 4mg/ m2/d 3d + Ara-C 1g/ m2 q12h 3d 1疗程 无砷剂者含砷剂者 ATO再诱导 Allo-HSCT临床研究 Allo-HSCT稳固后治疗见APL-4APL-3能耐受以蒽环类为根底化疗者急性早幼粒细胞白血病( (APL) )的治疗诱导治疗a 诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po 至血液学
8、完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解IDA 8-12mg/ m2/d iv 第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv 第2, 4, 6或第 8 天Ara-c 150mg/ m2/d iv 第1-7天 b 稳固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 * 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在稳固两疗程后判断 稳固治疗的目标是获得分子生物学缓解定性或定量PCR转阴第九页，共二十九页。为什么要按危险度分层治疗(zhlio)(zhlio)LPA 96 PFSLPA 96
9、EFS according to presenting WBC count高WBC患者(hunzh)复发率高LPA 96_Blood_1999第十页，共二十九页。稳固化疗方案(fng n) LPA 96(fng n) LPA 96与LPA 99LPA 99比较LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案ATRA+IDALPA96没有根据复发危险度进行分层稳固治疗LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；并加大了化疗剂量MTZ 米托蒽醌在稳固中仅有1个疗程，且在LPA99中未加量，其余(qy)2个疗程中IDA加量，说明设计方案时，研究者对IDA长期生存优势的信心。LPA 99_B
10、lood_2022第十一页，共二十九页。LPA 96LPA 96、LPA 99LPA 99的DFSDFS与CIRCIR的比较(bjio)(bjio)LPA99中5年累计复发率CIR和无病生存率DFS分别(fnbi)为11%和84%。这一结果优于LPA 96研究的结果P 值分别为0 .017及 0.03LPA 99_Blood_2022第十二页，共二十九页。LPA 99LPA 99中高危患者(hunzh)(hunzh)5 5年复发率仍高！LPA 99_Blood_2022不同(b tn)危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者，累计复发率CIR分别为3%、8%、26%。三者间P150mg/dL，
11、PT和APTT值接近正常每日监测DIC直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞别离术应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mg bid 大于2周)直至低氧血症解除中/低危组患者高危组患者 或复发患者 3次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗 a.警惕分化综合症的发生通常在初诊或复发时，与白细胞10109/L并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出b.治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质Ca,K,Mg和肌酐c.治疗期间：维持K离子浓度4mEq/dL；维持Mg浓度1.8mg/dld.重新评估患者绝对QTc间期500 msAPLAPL支持治疗
12、支持治疗第二十六页，共二十九页。蒽环类化疗(hu lio)(hu lio)毒性 注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危患者危患者(hunzh)(hunzh)和老年患者和老年患者(hunzh)(hunzh)。APL-8第二十七页，共二十九页。第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结急性早幼粒细胞白血病(APL)。具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15。低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L)。高WBC患者复发率高。LPA 2005_Blood_2022。AIDA-2000 GIMEMA_Blood_2022。自上世纪80年代应用ATRA治疗(zhlio)APL取得突破性进展以来，APL已经成为第一个可以临床治愈的白血病。血电解质Ca,K,Mg和肌酐。Thank You第二十九页，共二十九页。
