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1、急性缺血性脑卒中的诊治急性缺血性脑卒中脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分尚不统一临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期病理分期超早期缺血1-6小时：病变不明显急性期缺血624小时：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期缺血12日：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期3日-3周：液化恢复期3-4周后：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性I 院前处理院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别 假设患者突然出现以下病症时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障
2、碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。应防止：非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院级推荐。一、诊断1病史采集和体格检查：2诊断和评估步骤：二、处理急诊室诊断及处理诊断和评估步骤诊断和评估步骤是否适合是否适合溶栓治疗？溶栓治疗？是缺血性还是是缺血性还是出血性脑卒中？出血性脑卒中？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除非脑血管病排除非脑血管病如脑外伤、中毒、如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑卒中、高血压脑病、血糖异常、病、血糖异常、脑炎及脏器功能脑炎及脏器功能严重障碍等引起严重障碍等引起的
3、脑部病变。的脑部病变。排除出血性排除出血性脑卒中脑卒中发病时间是发病时间是否在或否在或6h内，内，有无溶栓适有无溶栓适应证应证二、处理需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定级推荐。卒中单元或神经内科病房卒中单元或神经内科病房推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元级推荐，A 级证据或神经内科病房级推荐接受治疗。 急性期诊断与治疗一、评估和诊断二、一般处理三、特异性治疗四、急性期并发症的处理一、评估和诊断脑卒中的评估和
4、诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。一病史和体征1病史采集：询问病症出现的时间最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估病情严重程度。NIHSSNIH Stroke Scale 美国国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。 1脑病变检查：CT,MRI(DWI)2血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,
5、MRA,DSACT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI :在病症出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间疑心血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变狭窄，斑块所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间PT、国际标准化比率INR和活化局部凝血活酶时APTT；氧饱和度
6、；胸部X 线检查局灶性局灶性神经功神经功能缺损，能缺损，少数全少数全面面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和症状和体征持体征持续数小续数小时以上时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊断诊断对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型常用分型常用分型TOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型(LAA)最新：最新：动脉粥样硬化性血栓形成动脉粥样硬化性血栓形成心源性栓塞型心源性栓塞型(CE)小动脉闭
7、塞型小动脉闭塞型(SAA)其他明确病因型其他明确病因型(SOE)不明原因型不明原因型(SUE) OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project， OCSP 完全前循环梗死完全前循环梗死TACI局部前循环梗死局部前循环梗死PACI后循环梗死后循环梗死POCI腔隙性梗死腔隙性梗死LACI分水岭梗死大脑中动脉梗死丘脑出血在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定堵堵塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时的的复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI
8、不不易易显显示示堵堵塞塞灶灶及及确定范围。确定范围。 按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑堵堵塞塞、小小脑脑堵堵塞塞及及脑脑干干堵堵塞塞，其其中中大大脑脑堵堵塞塞有可分为：有可分为：1. 大堵塞：超过一个脑叶，大堵塞：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2. 中堵塞：小于一个脑叶，中堵塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3. 小堵塞：小堵塞：1.6 3cm。4. 腔隙堵塞：腔隙堵塞：2cm以下。以下。5. 多发性堵塞：多个中、小及腔隙堵塞。多发性堵塞：多个中、小及腔隙堵塞。 各型脑梗死的治疗1. 大大堵堵塞塞OSCP的的TACI：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗36小小时时内内
9、符符合合条条件件者者可可紧紧急急溶栓本型易出血。溶栓本型易出血。2. 中中堵堵塞塞PACI、较较重重的的POCI：时时间间窗窗内内的的溶栓，有溶栓，有脑脑水水肿肿征象者征象者须须抗抗脑脑水水肿肿、降、降颅颅内内压压。3. 小小堵堵塞塞较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI：缓缓和的改善和的改善脑脑血循血循环环。4. 腔腔隙隙性性堵堵塞塞：改改善善脑脑血血循循环环，控控制制危危险险因因素素尤其是高血尤其是高血压压。5. 多多发发性性堵堵塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中堵堵塞的治塞的治疗疗方案。方案。分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌
10、注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂 。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗本型易出血。诊断步骤诊断步骤病因分型？病因分型？是否为是否为脑卒中？脑卒中？是否为缺血是否为缺血性脑卒中性脑卒中？脑卒中脑卒中严重程度严重程度能否进行能否进行溶栓治疗溶栓治疗推荐意见：推荐意见：1、完成上述必须检查、完成上述必须检查级推荐。级推荐。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查级推荐。级推荐。3、用神经功能缺损量表评估病情程度、用神经功能缺损量表评估病情程度级推级推荐。荐。4、应进行血管病变检查、应进行血管病变检查级推荐，级推荐，6h
11、内可内可不查不查5、根据上述标准的诊断流程进行诊断、根据上述标准的诊断流程进行诊断级推级推荐。荐。二二、一般处理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持一般处理一般处理合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者3或4度呼困应给予气道支持及辅助呼吸。防止或慎用增加心脏负担的药物。38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家
12、属同意可行经皮内镜下胃造瘘PEG管饲补充营养 推荐意见：推荐意见：1准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张、舒张压压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h 内级推荐，A级证据和3级推荐，B级证据的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：最大剂量为90 mg静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者级推荐，A级证据。发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使
13、用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者级推荐，B级证据。动脉溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓级推荐，B 级证据。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓级推荐，C 级证据。抗血小板聚集48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。 首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少15
14、0mg 150300 mg/d ，疗程一般要2周，2周后按照二级预防50150 mg/d，常用100 mg/d进行抗栓治疗。 危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大 ：预防剂量75 mg/d抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂级推荐，B 级证据。低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识中建议 1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、
15、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值，应控制在之间(正常0.9-1.1 。如果没有监测INR的条件，那么不能使用华法林，只能选用阿司匹林200mg等治疗。低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况降纤：降纤：大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗降纤
16、酶巴曲酶 、纤溶酶等用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。增加颅内外出血事件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。 扩容推荐意见：1对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容级推荐，B级证据2对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗级推荐，C级证据。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗级推荐，B 级证据二神经保护神经保护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实级推荐，B级证据。常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱三其他疗法丁苯酞 尤瑞克林等近年应用的药物中成药和针刺治疗急性脑梗死的
17、疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。四、急性期并发症的处理一脑水肿与颅内压增高推荐意见：1卧床，防止和处理引起颅内压增高的因素级推荐2可使用甘露醇静脉滴注级推荐，C级证据；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等级推荐，B级证据3对于发病48h内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术级推荐，A级证据4对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理级推荐，C级证据甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用心、肾功能不全者慎用可与甘油果糖，呋塞米联合
18、使用，注意电解质紊乱脑堵塞2-5天为水肿顶峰期二出血转化推荐意见：1病症性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物级推荐，C级证据；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。2可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有病症的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物尤其是抗凝药物或溶栓药物等会增加出血转化的风险。三癫痫 给药推荐意见：1不推荐预防性应用抗癫痫药物。2孤
19、立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。3脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗级推荐4脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原那么处理级推荐。 常用药丙戊酸钠大发作和局限性发作卡马西平单纯性及复杂性局限发作乙琥胺防止小发作失神发作地西泮安定癫痫持续状态首选 四吞咽困难1建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估级推荐，B级证据。2吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食级推荐，B级证据，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食级推荐，C级证据。五肺炎推荐意见：l早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎级推荐，C
20、级证据。2疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素级推荐，B 级证据。感染应早期预防，但不预防性给抗生素适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎尽量防止留置尿管，必要时可间歇性导尿六排尿障碍与尿路感染推荐意见：1建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记级推荐，B 级证据。2尿失禁者应尽量防止留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次级推荐，C级证据。3尿潴留者应测定膀胱剩余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿级推荐，D 级证据。4有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素级推荐。七深静脉血栓形成de
21、ep vein thrombosis，DVT和肺栓塞PE推荐意见：1鼓励患者患肢尽早活动、抬高低肢；尽量防止T肢尤其是瘫痪侧静脉输液级推荐。2对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林级推荐，A级证据。3可联合加压治疗长筒袜或交替式压迫装置和药物预防DVT，级推荐，A级证据。4对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，病症无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗级推荐，D 级证据。高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日下肢突然肿胀者疑心DVT体征：患肢肿胀压痛Homans征浅静脉曲张彩色多普勒超声检查为诊断DVT的首选方法 DVT脱落致肺栓塞死亡的可能性大对于急性下肢DVT为防止血栓脱落引起肺堵塞，卧床时间为12周 早期诊断早期治疗早期康复早期预防再发
