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1、浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）高血压患者健康管理规范高血压患者健康管理规范高血压患者健康管理高血压患者健康管理修改：修改：3535岁及以上常住居民首诊测血压，改为每年免费测岁及以上常住居民首诊测血压，改为每年免费测血压一次血压一次增加：增加：筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标血压控制满意的细化标准（血压控制满意的细化标准（6565岁及以上老年人、糖尿病或岁及以上老年人、糖尿病或慢性肾脏疾病患者）慢性肾脏疾病患者） 管理率人群血压控制率注
2、释管理率人群血压控制率注释 高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录删除删除：高血压患者健康管理率指标高血压患者健康管理率指标省规范增加了分级随访管理内容、有条件地区年度体检增省规范增加了分级随访管理内容、有条件地区年度体检增加检查项目加检查项目主要内容主要内容n服务对象服务对象n服务内容服务内容n筛查筛查n随访评估随访评估n分类干预分类干预n健康体检健康体检n服务要求服务要求n服务记录表服务记录表高血压患者健康管理高血压患者健康管理筛查筛查n每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每年免费测量一次血压（非
3、同日三次测量）每年免费测量一次血压（非同日三次测量）n每每每每半年半年半年半年免费测量一次血压免费测量一次血压免费测量一次血压免费测量一次血压n血压高值（收缩压血压高值（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；n超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖n高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；n长期膳食高盐；长期膳食高盐；n长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml）；）；n年龄年龄5555岁。岁。高血压患者健康管理高血压患者健康管理u在诊断高血压和确定治疗方案
4、之前，必须用在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。标准的测量方法进行测量。u至少经过三次不同日血压测量，每次测量三至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。到诊断标准，方可诊断。u曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。正常，仍为高血压。u排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项高血压患者健康管理高血压患者健康管理以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
5、n发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；n高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；n血血压压升升高高伴伴肢肢体体肌肌无无力力或或麻麻痹痹，常常呈呈周周期期性性发发作作，或或伴伴自自发性低血钾；发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，双双侧侧上上肢肢血血压压相相差差20mmHg20mmHg以以上上、股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制
6、。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 高血压患者健康管理高血压患者健康管理高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目标血压：一般高血压患者血压降至一般高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；一一般般糖糖尿尿病病或或慢慢性性肾肾病病患患者者血血压压可可以以在在140/90 140/90 mmHgmmHg基础上再适当降低；基础上再适当降低；6565岁老年高血压患者的血压降至岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高高血血
7、压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心心脑血管病发病率及死亡率；脑血管病发病率及死亡率；n在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压患者健康管理高血压患者健康管理8其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压（血压（mmHgmmHg） 1级级 SBP 140159DBP 9099 2级级SBP 160179或或 DBP 100109 3级级SBP180或或BP110无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他
8、危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很很高危高危33个危险因素或靶器官损个危险因素或靶器官损害害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压患者健康管理高血压患者健康管理p一级管理一级管理对象：对象：1 1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者级高血压无其他危险因素的低危高血压患者随访频率：随访频率：至少至少3 3个月个月随访随访1 1次次随访内容随访内容监测血压控制情况监测血压控制情况健康教育和非药物干预健康教育和非药物干预3 3个月无效进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应个月无效进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应高血
9、压患者健康管理高血压患者健康管理原发性高血压患者，每年要提供至少原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面的随访次面对面的随访p二级管理二级管理n对象：对象：中危高血压患者中危高血压患者1 1级高血压伴有级高血压伴有1-21-2个危险因素个危险因素2 2级高血压不伴有或伴有级高血压不伴有或伴有1-21-2个危险因素个危险因素n随访频率：随访频率：至少至少2 2个月个月随访一次随访一次n随访内容随访内容监测病情控制情况监测病情控制情况健康教育和生活方式干预健康教育和生活方式干预1 1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性注意
10、药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害的早期监测和评价加强靶器官损害的早期监测和评价高血压患者健康管理高血压患者健康管理p三级管理三级管理n对象：对象：高危、很高危患者高危、很高危患者3 3级高血压；高血压级高血压；高血压1 1或或2 2级伴级伴33个危险因素个危险因素高血压伴任何一项靶器官损害高血压伴任何一项靶器官损害高血压并存任何一项临床疾患高血压并存任何一项临床疾患 n随访频率：随访频率：至少至少1 1个月个月随访随访1 1次次n随访内容随访内容监测病情变化监测病情变化有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）规范降压治疗，注意药物疗效
11、、不良反应和治疗依从规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性性加强靶器官损害和临床合并症的早期监测、诊断和治加强靶器官损害和临床合并症的早期监测、诊断和治疗疗高血压患者健康管理高血压患者健康管理12症状与并存临床疾病、危险因素变化、症状与并存临床疾病、危险因素变化、 辅助检查、询问疾病情况、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等，测量血压并评估是否存在危急情况生活方式等，测量血压并评估是否存在危急情况紧急情况评估紧急情况评估收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压110mmHg110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、意识改变、剧烈
12、头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的理的其他疾病时其他疾病时 紧急处理后转诊，紧急处理后转诊，2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊非紧急情况评估非紧急情况评估询问询问症状症状、并存临床疾病症状；、并存临床疾病症状；测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况针对性健康
13、教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告知出现针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告知出现哪些异常应立即就诊哪些异常应立即就诊高血压患者健康管理高血压患者健康管理 分类干预分类干预高血压患者健康管理高血压患者健康管理血压控制血压控制情况情况和和/ /或或药物治疗情况药物治疗情况（不良反应、（不良反应、依从性）依从性）和和/ /或或新发并新发并发症或发症或并发症并发症加重加重干预措施干预措施满意满意和和稳定稳定和和无无按分级管理随访频率和内容按分级管理随访频率和内容随访随访一次不达一次不达标标或或有不良反应有不良反应或依从性差或依从性差和和无无调整降压药物，调整降压药物，2 2周
14、内随访一次周内随访一次连续二次连续二次不达标不达标和和连续两次药物连续两次药物不良反应没有不良反应没有改善改善或或有新发有新发并发症并发症/ /并发并发症加重症加重紧急处理并转诊，紧急处理并转诊，2 2周内主动随周内主动随访转诊情况访转诊情况根据随访评估（根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预结果，对患者进行分类干预n每年进行每年进行1 1次较全面的健康检查次较全面的健康检查；n与随访相结合与随访相结合；n内容内容：n体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结皮肤、浅表淋巴结
15、；n心脏、肺部、腹部心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断口腔、视力、听力和运动功能等进行判断n有条件的地区增加有条件的地区增加血糖、血脂、血肌酐、血糖、血脂、血肌酐、 血钾浓度、血常血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、 心电心电图、图、B B超等检查超等检查具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务要求服务要求n由医生负责健康
16、管理由医生负责健康管理。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。每次提供服务后及时将相关信息
17、记入患者的健康档案。参考中国高血压防治指南进行管理。参考中国高血压防治指南进行管理。参考中国高血压防治指南进行管理。参考中国高血压防治指南进行管理。高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务要求服务要求n随访随访形式形式n预约门诊就诊预约门诊就诊n电话追踪电话追踪n家庭访视家庭访视高血压患者健康管理高血压患者健康管理工作指标工作指标n n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率= =按照规范要求进行高血压患者健按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数康管理的人数/ /年内已管理的高血压患者人数年内已管理的高血压患者人数100100。n n管理人群血压控制率管理人群血压控制率管理人群血压控制率管理人群血压控制率= =年内最近一次随访血压达标人数年内最近一次随访血压达标人数/ /年年内已管理的高血压患者人数内已管理的高血压患者人数100100。最近一次随访血压指的是按照规最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。失访则判断为未达标。高血压患者健康管理高血压患者健康管理
