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1、慢性阻塞性肺病及护理慢性阻塞性肺病及护理慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）COPD主要内容主要内容l定定义l诊断断l治治疗l护理理前言前言COPD已成为一个重要的全球性健康问题l患病率高l致残率高l病死率高l经济和社会负担重19702002年美国六大疾病死亡趋势图年美国六大疾病死亡趋势图美国美国1980-2000年年COPD死亡率死亡率死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数 1000100010001000 1990 2020缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病COPD
2、COPD结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌第第6位位第第3位位全世界范全世界范围COPD死亡率死亡率Source: Murray & Lopez. Lancet 1997COPD的诊治指南的诊治指南中国中国ATS/ERSWHO制定指南制定指南提高认识提高认识提供帮助提供帮助9lobal Initiative for Chroniclobal Initiative for ChronicbstructivebstructiveungungiseaseiseaseGG OOL LD DUnited StatesUnited StatesUnited KingdomArgentinaArg
3、entinaAustraliaAustraliaBrazilBrazilAustriaCanadaCanadaChileBelgiumChinaChinaDenmarkDenmarkColumbiaColumbiaCroatiaCroatiaEgyptEgyptGermanyGreeceIrelandIrelandItalyItalySyriaSyriaHong Kong ROCJapanIcelandIndiaIndiaKoreaKoreaKyrgyzstanUruguayUruguayMoldovaMoldovaNepalNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNew
4、ZealandPolandPolandNorwayNorwayPortugalGeorgiaGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudi ArabiaSaudi ArabiaSouth AfricaSouth AfricaSpainSwedenSwedenThailandThailandSwitzerlandSwitzerlandUkraineUkraineUnited Arab EmiratesUnited Arab EmiratesTaiwan ROCVenezuelaVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlb
5、aniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzech RepublicPakistanIsraelGOLD National LeadersPhilippinesCOPD的定义的定义COPD的定义的定义-1lCOPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿1995年年ATS1997年我国呼吸学会年我国呼吸学会COPD的定义的定义-22001、20032005年年GOLD2002年我国呼吸学会年我国呼吸学会lCOPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关l去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能
6、反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语COPD的定义的定义-3lCOPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关lCOPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应2004年年ATS/ERS2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会COPD的定义的定义-3l最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD不仅累及肺，也可以引起显著的全身效应激励患者和医务激励患者和医务人员增强信心，人员
7、增强信心，积极面对疾病积极面对疾病体重减轻、营养不良和骨骼肌体重减轻、营养不良和骨骼肌功能障碍、冠心病、骨质疏松、功能障碍、冠心病、骨质疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血Lancet 2006;367(9510):550-1. 2004年年ATS/ERS2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会COPD的危险因素的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激氧化应激COPD 修复机制修复机制 蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子发病机
8、制发病机制炎症炎症 气流受限气流受限病理生理病理生理小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降COPD的诊断的诊断暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难除外其他疾病除外其他疾病COPD肺功能肺功能lFEV1/ FVC 80%中度：中度：5080%重度：重度：3050%极重度：极重度：30%COPD与支气管哮喘与支气管哮喘l支气管哮喘（哮喘）不是支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都然二者都是慢性气道
9、炎症性疾病，但其炎症本是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同不同l哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关的关键特征特征Y YY YY Y肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞CD4+ cellCD4+ cell(Th2)(Th2)EosinophilEosinophil过敏原过敏原过敏原过敏原嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞哮喘哮喘BronchoconstrictionBronchoconstrictionAHRAHR肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞Ep cellsEp cellsCD8+ cellCD8+ cell(Tc1)(Tc1)中性粒
10、细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞Cigarette smokeCigarette smokeSmall airway narrowingSmall airway narrowingAlveolar destructionAlveolar destructionCOPD可逆可逆不可逆不可逆气流受限气流受限气流受限气流受限l药物治物治疗l非非药物治物治疗COPD的治疗的治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术药药 物物 治治 疗疗关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点l在在COPD的治的治疗中中应该是根据疾病的
11、是根据疾病的严重程度，重程度，逐步增加治逐步增加治疗l如果没有出如果没有出现明明显的副作用或病情的的副作用或病情的恶化，化，应该在同一水平在同一水平维持持长期的期的规律治律治疗l用用药应该个体化，根据患者个体化，根据患者对治治疗的反的反应及及时调整治整治疗方案方案支气管舒张剂支气管舒张剂支气管舒张剂支气管舒张剂l 2受体激受体激动剂l抗胆碱抗胆碱药l茶碱茶碱支气管舒张剂支气管舒张剂2激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？or支气管舒
12、张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？短效短效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟
13、，数分钟，151530min30min达高峰达高峰4 46 6小时小时1 12 2喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过8 81212喷喷/d/d肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂长效长效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低药效不会减低（A类证据）类证据）1212小时以上小时以上1 1吸吸, ,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂l高血高血压、心、心脏病、甲亢患者使用病、甲亢患者使用时要
14、注意要注意l不良反不良反应：骨骼肌震：骨骼肌震颤、心、心动过速、心律速、心律失常、失眠、失常、失眠、头痛等痛等注意事项注意事项短效短效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作
15、（少见）尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂长效长效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPD中的应用中的应用药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱茶碱缓释片片每日不超每日不超过1.0g200600mg/dl较常常见副作用：副作用：头痛、失眠、痛、失眠、烧心、心、恶心、腹痛心、腹痛l较严重的副作用：心律失常、重的副作用：心律失常、癫痫大大发作作l茶碱的治茶碱的治疗剂量和中毒量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影量相近，并且受
16、其它很多因素影响。因此需要响。因此需要监测血血浆茶碱茶碱浓度度注意事项注意事项糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物糖皮质激素糖皮质激素l总体体评价价糖皮糖皮质激素在激素在COPD治治疗中的作用不像在哮中的作用不像在哮喘治喘治疗中那么重要中那么重要糖皮糖皮质激素在激素在COPD稳定期的定期的应用用仅限于部限于部分有适分有适应症的患者症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 l对于于稳定期定期COPD患者，各指南均不推荐患者，各指南均不推荐长期期口服糖皮口服糖皮质激素治激素
17、治疗( A类证据）据）疗效尚无定效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）l对于于COPD患者，目前不推荐常患者，目前不推荐常规进行短期行短期（2周）口服糖皮周）口服糖皮质激素激素试验性治性治疗，来判断，来判断患者患者对长期吸入糖皮期吸入糖皮质激素的效果激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素l稳定期稳定期COPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于FEV150%预计值（预计值（III级和级和IV级）并且级）并且有临床症状以及反复加重的患者有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）类证据）联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂l联合吸入激素
18、和合吸入激素和2激激动剂比各自比各自单用效果更用效果更好好（A类证据）据）l目前已目前已经有有布地奈德布地奈德/福莫特福莫特罗、氟替卡松、氟替卡松/沙沙美特美特罗两种两种联合合剂型型2-受体受体 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用局部副作用：l口咽部霉菌感染l声音嘶哑l咽喉部不适全身副作用l骨骼骨密度减低骨折l眼白内障青光
19、眼l皮肤变薄瘀斑l肾上腺抑制注意事项注意事项别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口根据疾病的严重程度选择根据疾病的严重程度选择治疗方案治疗方案COPD处理：处理： I 级级:轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD 2006COPD处理：处理：II级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50% FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗 规律
20、使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006COPD处理：处理：III级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30% FEV1 50%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂康复治疗康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD 2006COPD处理处理 IV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出预计值或出现慢性
21、呼吸衰竭现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗考虑手术治疗GOLD 2006其它药物治疗其它药物治疗l疫苗疫苗 l祛痰祛痰药（粘液溶解（粘液溶解剂） l镇咳咳药 l抗生素抗生素l中中药 疫苗疫苗l流感疫苗可以减流感疫苗可以减轻COPD的的严重程度和降重程度和降低死亡率低死亡率 。可每年。可每年给予予1次（秋季）或次（秋季）或2次（秋、冬季）次（秋、冬季）祛
22、痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） l常用常用药物有：物有：盐酸氨溴索、乙酸氨溴索、乙酰半胱氨酸半胱氨酸l研究研究显示：除少数痰液粘稠的患者示：除少数痰液粘稠的患者获效外，效外，总的的来来说效果并非十分确切效果并非十分确切l在目前研究基在目前研究基础上，上，对COPD稳定期患者，不推定期患者，不推荐常荐常规应用祛痰用祛痰药误区：误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？镇咳药镇咳药l对于于COPD来来说，咳嗽有，咳嗽有时是件很麻是件很麻烦的事的事l咳嗽具有明咳嗽具有明显的保的保护性作用性作用l因此，在因此，在COPD稳定期，不推荐常定期，不推荐常
23、规应用用镇咳咳药误区：误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？抗生素抗生素l研究研究证实，长期期应用抗生素用抗生素对预防防COPD的急的急性加重没有效果性加重没有效果l基于目前的基于目前的资料，除了用于治料，除了用于治疗COPD感染性感染性加重以及其它明确加重以及其它明确细菌性感染，在菌性感染，在COPD稳定定期，不推荐常期，不推荐常规应用抗生素治用抗生素治疗误区：误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂l虽然无然无创及有及有创呼吸支持是目前改善呼吸支持是目前改善COPD呼呼吸衰竭有效的吸衰竭有效的
24、办法法l但在我国广大基但在我国广大基层医院，在医院，在设备或是技或是技术上都上都有困有困难l呼吸呼吸兴奋剂是是COPD急性急性发作期常用治作期常用治疗手段手段之一，但也存在一定的争之一，但也存在一定的争议和和误区区l刺激呼吸中枢、增加中枢刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气，使通气暂时改善；同改善；同时可促可促进神志恢复，便于神志恢复，便于咳嗽、排痰咳嗽、排痰利利弊弊呼吸兴奋剂在呼吸兴奋剂在COPD中的应用中的应用l增加氧耗量和增加氧耗量和CO2产生量产生量 对于那些通气功能没有充分改善，通气对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功
25、、导致呼吸肌疲劳功、导致呼吸肌疲劳l总之，之，对于于AECOPD患者，盲目地不加患者，盲目地不加选择地地一概用呼吸一概用呼吸兴奋剂治治疗显然不妥。但全然不妥。但全盘否定，否定，将呼吸将呼吸兴奋剂打入冷打入冷宫更是极端之更是极端之举l如果在保如果在保证气道通气道通畅的前提下合理、正确的前提下合理、正确应用，用，呼吸呼吸兴奋剂在在AECOPD治治疗中仍中仍应有一席之地有一席之地呼吸兴奋剂在呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用中的应用护理护理l正确的宣教正确的宣教l各种吸入各种吸入剂的正确使用的正确使用l协助叩背排痰助叩背排痰 l康复康复l机械通气机械通气教育教育l对于所有的慢性疾病来于所有的慢性疾病来
26、说，教育都是基本的治，教育都是基本的治疗手段手段 l通通过教育教育可以改善患者用可以改善患者用药技巧，提高自身技巧，提高自身处理疾病的能力，理疾病的能力，提高生活提高生活质量量让患者能患者能够了解了解COPD疾病的本疾病的本质、疾病、疾病进展的危展的危险因素、并因素、并获得合理的治得合理的治疗方案方案教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPD及病理生理的知及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治掌握一般和某些特殊的治疗方法方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸唇呼吸锻炼等等 了解去医院就了解去医院就诊的的时机机教育的价效分析教育的价效分析l每个患者住院后均发给一个包裹，里面包含每个患者住院后均发给一个包裹，里面包含COPD的药物的药物的使用方法、急性发作的预防、峰流速仪的使用技巧等，的使用方法、急性发作的预防、峰流速仪的使用技巧等，结果显示：患者对疾病的认识程度明显增加，再住院率和结果显示：患者对疾病的认识程度明显增加，再住院率和复诊率下降明显复诊率下降明显Tougaard L, et al. Lancet 1992;339(8808):1517-20.Thanks for your attention
