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1、中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 液体的目标治疗液体的目标治疗 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 体液分布 ? 2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管 ? 水平衡包含了两个含义：量和位置 体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异 约占体重约占体重60%（55%-80%） 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 细胞外液的功能 4大主要的作用： ?保持内环境的稳定 ?氧供的载体(营养物质和代谢产物) ?凝血功能 ?免疫调节 中国人民解放军总医院麻醉科 相关知识3 代血浆产品 晶体代
2、血浆 胶体代血浆 各种晶体液：生理盐水 乳酸林格液醋酸林格液 葡聚糖类 羟乙基淀粉类 明胶类 全氟碳化合物类 右旋糖酐20（40） 706代血浆、羟乙基淀粉 130 聚明胶肽、琥珀酰明胶 已撤市 血液制品和血浆产品 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 血浆 3L（4%） 组织间液 10L 细胞内液 30L（40%） 血细胞 2L 75kg成人的体液分布（60%） 血管内皮 生理盐水 糖 胶体 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 液体治疗 ?没有一个理想的 ?稀释作用 容量治疗的争论点容量治疗的争论点 输什么？-晶胶之争！ 输多少？-干湿之争！ 如何监测? 中
3、国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006 Dec;97(6):755-7. Bellamy M 曲线代表一假设风险曲线，虚线代表各研究中曲线代表一假设风险曲线，虚线代表各研究中“干与湿干与湿”的区分的区分 线，虚线代表“优化与非优化”的液体输注研究中的分组区分线。 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 ?“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因 ?平衡点的把握即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿 ?解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directed in
4、travascular fluid administration ） 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科 目标指导性容量治疗（goal-directed intravascular fluid administration ） ?以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标 ?采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标*指导输液 ?应用合适的尺*-把握合适的度(优化、个体化) ?“尺”预测容量治疗反应性容量状态指标 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 左室舒张末容积 每搏量（SV） Frank-Starlin
5、g Curve 容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始处于最佳值 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 压力监测（CVP 、PAWP ）指导容量治疗 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 通过压力反映容量的状况通过压力反映容量的状况 ?左心室舒张末期容积（LVEDV ）可精确地反映左心室前负荷 ?左心室舒张末期压力（LVEDP ）与LVEDV 有良好的相关 ?左心房压与LVEDP 一致 ?肺动脉嵌压（PAWP ）可直接反映左房压 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科
6、 压力准确反映容量的条件压力准确反映容量的条件 ?心室顺应性正常 ?二尖瓣结构、功能正常 ?气道压力正常 ?血管阻力正常 -PAWP 可准确地反映机体容量状况 中国人民解放军总医院麻醉科 心室顺应性心室顺应性 ? 压力由腔室的容量、 容积和顺应性所决定 -而顺应性取决于室壁的弹 性、伸展性和可扩张性 ? 当顺应性降低时，同 样的容量可产生更高 的压力 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反 映容量负荷 Diebel LN, Arch Surg. 1992,127:817 ?心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等) ?胸内
7、压升高（急性肺/胸壁损伤） ?腹内压升高 ?二尖瓣病变 ?肺动脉导管位置不正确 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 Pressures as Indicators of Cardiac Preload 压力容量 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 容量性肺动脉导管：容量性肺动脉导管： 测定“容量”反映机体容量 状况？状况？ 中国人民解放军总医院麻醉科 容量性肺动脉导管容量性肺动脉导管（Volumetric Pulmonary Artery Catheters） 肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 ? 可连续测定CO(CCO) ?
8、 可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管 ? 直接连续测量每搏量(SV) ? 右心室舒张末容量(RVEDV) ? 右心室收缩末容量(RVESV) ? 连续测定右心室射血分数(RVEF) ? 计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI) 中国人民解放军总医院麻醉科 ?RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况 ?较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰 ?但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体Starling Curve 的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限 中国人民解放军总医院麻醉科中国人
9、民解放军总医院麻醉科 预测容量治疗反应预测容量治疗反应 容量值容量治疗反应 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 左室舒张末容积 每搏量（SV） 几乎无变化 Frank-Starling Curve SVV 增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果 中国人民解放军总医院麻醉科 所以: (Spahn DR et al. Anesth Analg 2006; 102:344-346) ?无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即 Starling曲线的拐角点 ?心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄
10、，超出此范围， SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 每搏量变异每搏量变异(SVV)-stroke volume (SVV)-stroke volume variation 动脉脉压变异(PPV,PP)-arterial pulse pressure variation 收缩压变异(SPV)-systolic pressure variation 脉搏氧饱和度波形变异性(POP、PVI)-pleth variability index 中国人民解放军总医院麻醉科 每搏量变异(SVV) 对于没有心律失常
11、的机械通气患者 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV = SVmean ?100% 动脉脉压变异(PPV、PP)和收缩压变异(SPV)用于容量治疗 的监测 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 脉压变异系数 ?在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化 (?PP & ?SP) ?最初的描述见于30多年前 ?与输液量的反应呈线性关系 Michard, AJRCCM 2000;162:134138 Tavernier, Anesthesiolo
12、gy 1998; Tavernier, Anesthesiology 1998; 89:1313 1321 Michard, AJRCCM 1999;159:935-9 PPV用于指导手术患者的容量管理用于指导手术患者的容量管理Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117 (干预组手术中始终控制PPV10%) 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 手术种类 上消化道 4 4 肝胆 2 3 下消化道 8 10 泌尿系统 1 0 其它 1 0 呼吸参数 潮气量 (ml/kg) 9.1 0.5 8.6 0.6 呼
13、吸频率 (/min) 13 1 13 1 手术开始时的生理状态 心率 (/min) 66 9 77 17 平均动脉压 (mmHg) 96 16 90 18 SpO2(%) 97 3 97 3 PPV (%) 22 7 血红蛋白(g/dl) 11.3 2.0 11.9 2.5 C (n = 16) I (n = 17) 手术种类和手术开始时患者的生理状态 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 术毕生理状态 HR (/min) 86 19 80 17 平均动脉压 (mmHg) 68 20 78 14 SpO2 () 97 3 97 3 PP () 9 1a 血红蛋白 (g/dl)
14、9.8 1.4 9.6 1.6 液体输注 晶体 (ml) 1,563 602 2,176 1,060 胶体 (ml) 0 2,247 697b 红细胞 (ml) 131 268 159 320 输注红细胞人数 4 5 FFP (ml) 0 35 106 输注 FFP人数 0 2 输注总量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 输注总量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b 手术持续时间（h） 3.7 1.4 3.9 2.0 Lopes et al. Critical Care 2007 术毕生理状态及术中液体输注(2) C (n = 16) I (n = 17) 中国人
15、民解放军总医院麻醉科 入ICU 及24h 后血流动力学及其它生理指标 C (n = 16) I (n = 17) 入 ICU 平均动脉压 (mmHg) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 SpO2 () 96 4 96 2 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8 入 ICU 后 24 h 平均动脉压 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 SpO2 (%) 97 3 95 3 血管活性药物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b 24 h平均乳酸 (mmol/l)
16、 2.4 1.1 1.2 0.4c aP 0.05, bP 0.01, cP 0.001, control group versus intervention group. 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 结结 论论 ?此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU 留滞时间和住院时间 ?作为一个简单、客观的指标，PPV 的监测可改善高危手术患者预后 Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117 脉搏氧饱和度波形变异性 (pleth variability index-PVI) 用于容量治疗的监测-无创 中国人民解放军总医院麻醉科 小结： ?针对每个个体，没有“正常”容量的概念，只有容量与心血管功能的最佳匹配量与心血管功能的最佳匹配 ?这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异 ?压力监测固然重要，但在反映容量方面应“区别对待” ?作为无创的监测手段， PVI是反映容量状况的良好指标，但存在干扰，发展 前途 ?微创的SVV、PPV在容量中的治疗中的指导作用已为临床所证实，可作为现实可行的容量治疗的重要参临床所证实，可作为现实可行的容量治疗的重要参考指标 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科
