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1、冠状动脉介入治疗并发症冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗预防和治疗北京协和医院心内科北京协和医院心内科张抒扬张抒扬 冠状动脉并发症冠状动脉并发症 穿刺血管并发症穿刺血管并发症 其他非血管并发症其他非血管并发症冠脉介入治疗的并发症冠脉介入治疗的并发症 介入器械损伤介入器械损伤 引导导管：引导导管：易损伤冠脉口，易损伤冠脉口， 引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞，引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞， 球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞，球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞， 支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂，支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂， 联合抗血小板联合抗血小板+抗凝，穿刺部位血
2、管并发症抗凝，穿刺部位血管并发症增增多，多， 介入装置特有并发症：介入装置特有并发症：DCA引起穿孔，引起穿孔， Rota致无血流现象。致无血流现象。 产生机制产生机制主要并发症：主要并发症：死亡死亡AMI急诊急诊CABG其他并发症：其他并发症：Slow flow, No flow冠脉穿孔、心包填塞冠脉穿孔、心包填塞大分支闭塞大分支闭塞应重视其预防，识别和紧急处理应重视其预防，识别和紧急处理 冠状动脉并发症：冠状动脉并发症：主要并发症主要并发症冠脉夹层冠脉夹层冠脉血栓冠脉血栓冠脉痉挛冠脉痉挛MICABG死亡死亡1-5%1-5%1%急性闭塞急性闭塞2.0-8.3%发生率发生率 NHLBI登记登记
3、I、II 现在现在 (支架时代）支架时代）冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 35% 3%MI 45 CABG 5%(3.4-5.8%) 2死亡死亡 1%（1.0-1.2%) 1% 冠脉夹层冠脉夹层原因原因技术因素：指引导管损伤技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急性闭塞多，易急性闭塞 (损伤损伤) 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞 球囊过大，损伤球囊过大，损伤病变因素：病变因素： 长病变长病变(易损伤易损伤) 严重钙化严重钙化 成角成角45 近端明显迂曲近端明显迂曲 严重偏心病变严重偏心病变夹层形态分类（夹层形态分类（NHLBI）与预后）与预后夹层类
4、型夹层类型 形态特征形态特征 急性闭塞率急性闭塞率(%)A撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1B冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3C造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10D螺旋型夹层螺旋型夹层 30E新的持续充盈缺损存在新的持续充盈缺损存在 39F远端血流慢，已濒临闭塞远端血流慢，已濒临闭塞 69临床表现（夹层濒临闭塞时）临床表现（夹层濒临闭塞时）严重心绞痛发作，伴严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低段抬高或压低严重心律失常严重心律失常Vf、心室停搏心室停搏 冠脉近端冠脉近端严重低血压严重低
5、血压 或起始部或起始部心血管崩溃（心血管崩溃（Cardiovascular Collapse) 闭塞所致闭塞所致 紧急处理紧急处理对因对因引导管损伤引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架送钢丝至真腔，再植入支架引导钢丝损伤引导钢丝损伤-先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架球囊扩张损伤球囊扩张损伤-立即植入支架（首选）立即植入支架（首选） 长时间球囊低压扩张长时间球囊低压扩张已不用已不用 灌注球囊灌注球囊特殊情况下使用特殊情况下使用升压药，如多巴胺等升压药，如多巴胺等有条件插入有条件插入IABP除颤、临时起搏器除颤、临时起搏器预防预防避免引导导管损伤，特别是避免引导导管
6、损伤，特别是RCA非非CTO病变时，避免使用硬钢丝病变时，避免使用硬钢丝避免球囊过大避免球囊过大严重钙化病变：旋磨严重钙化病变：旋磨+PTCA（或支架）（或支架）成角成角45病变：长球囊病变：长球囊+Flexiable支架支架严重偏心病变：严重偏心病变：DCA+PTCA（或支架）（或支架）冠脉血栓形成冠脉血栓形成原因：原因： 技术因素：肝素量不足，技术因素：肝素量不足，ACT250秒，秒， PTCA致内膜损伤、撕裂；致内膜损伤、撕裂； 病变因素：血栓性病变存在，病变因素：血栓性病变存在， 如如AMI，UAP的病变。的病变。造影表现造影表现模糊，不干净（模糊，不干净（haziness)；充盈缺损
7、；充盈缺损；迅速迅速“长大长大”的充盈缺损。的充盈缺损。治疗治疗机械方法（因常常合并有夹层）机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张球囊扩张支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）药物溶栓（血栓量大时）药物溶栓（血栓量大时） UKtPASK 球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物血小板血小板GPb/a受体阻滞剂受体阻滞剂 ReoPro等，对血栓性病变有特效等，对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板术后充分抗凝、抗血小板ASA+波力维波力维(抵克力得抵克力得)+肝素肝素术前支架植入后最终结果预防预防术前
8、：术前：ASA+波力维波力维(抵克力得抵克力得) ReoPro等等术中：肝素足量，术中：肝素足量，ACT300秒秒术后：术后：ASA+波力维波力维 (抵克力得抵克力得)+肝素肝素冠脉痉挛冠脉痉挛原因：原因：引导导管、钢丝的机械刺激引导导管、钢丝的机械刺激PTCA球囊或支架的刺激球囊或支架的刺激病变处血管舒缩功能失调病变处血管舒缩功能失调治疗治疗 NTG 0.2mg IC， 10-20ug i.v. 异搏定异搏定0.2mg IC 合心爽合心爽 3-5mg IC预防预防术前：钙拮抗剂，术前：钙拮抗剂，NTG i.v. 术中：操作要轻柔术中：操作要轻柔NTG 10-20ug 静脉输注静脉输注术后：钙
9、拮抗剂，术后：钙拮抗剂，NTG i.v. 冠脉其它并发症冠脉其它并发症Slow flow、No flow旋磨碎屑栓塞旋磨碎屑栓塞血栓病变血栓栓塞血栓病变血栓栓塞气栓气栓机制：机制： 微小动脉栓塞和微小动脉栓塞和/或痉挛或痉挛治疗：治疗： NTG、异搏定等、异搏定等 冠脉内推注动脉血冠脉内推注动脉血(气栓时气栓时)冠脉破裂、穿孔冠脉破裂、穿孔原因原因CTO病变，硬钢丝穿出血管末梢病变，硬钢丝穿出血管末梢球囊、旋磨头和球囊、旋磨头和DCA等器械过大穿孔等器械过大穿孔CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂 表现表现造影剂渗入心肌造影剂渗入心肌造影剂外渗，进入局部心包腔造影
10、剂外渗，进入局部心包腔造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压持续下降血压持续下降对升压药物无反应对升压药物无反应心率增加心率增加紧急处理紧急处理球囊封堵球囊封堵植入带膜支架植入带膜支架扩容、升压扩容、升压心包穿刺引流心包穿刺引流心包切开引流术心包切开引流术急诊心外科手术急诊心外科手术(止血止血/搭桥搭桥)预防预防非非CTO病变，首选软钢丝；病变，首选软钢丝； 硬钢丝避免去远端末梢硬钢丝避免去远端末梢CTO病变时，避免硬钢丝到血管末梢，病变时，避免硬钢丝到血管末梢， 并随时注意钢丝远端并随时注意钢丝远端扩张扩张CTO病变时，应确认在真腔内病变时，应确认在
11、真腔内球囊等器械避免选择过大球囊等器械避免选择过大大分支闭塞大分支闭塞原因：分叉病变植入支架原因：分叉病变植入支架 预防：预防：双钢丝技术保护分支双钢丝技术保护分支分叉处病变选用分叉处病变选用Coil支架支架必要时，行必要时，行Kissing Balloon法扩张法扩张治疗：经支架送入钢丝，再扩张治疗：经支架送入钢丝，再扩张穿刺血管并发症穿刺血管并发症 夹层夹层 血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞 出血、血肿出血、血肿 穿刺部位出血穿刺部位出血表现：出血表现：出血 假性动脉瘤假性动脉瘤 血肿血肿 动静脉瘘动静脉瘘 腹膜后出血或血肿腹膜后出血或血肿原因：穿刺部位过高、过低、血管损伤、原因：穿刺部位过高
12、、过低、血管损伤、 抗凝过度、压迫止血不当抗凝过度、压迫止血不当 腹膜后出血或血肿腹膜后出血或血肿 危险、失血量大，不易被发现危险、失血量大，不易被发现 多有失血性休克多有失血性休克 需紧急输血需紧急输血 治疗：扩容升压输血压迫止血治疗：扩容升压输血压迫止血 （或外科修补）（或外科修补） 预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要 过高过高 假性动脉瘤假性动脉瘤拔管后拔管后13天形成天形成瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾向，瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾向，有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音原因：穿刺部位偏低，不易压迫止血原因：穿刺部位偏低
13、，不易压迫止血 拔管止血不当拔管止血不当治疗：压迫或手术治疗：压迫或手术预防：穿刺技术拔管技术得当预防：穿刺技术拔管技术得当 动静脉瘘动静脉瘘原因：穿刺部位过低，并同时穿刺原因：穿刺部位过低，并同时穿刺 了附近小静脉分支有关了附近小静脉分支有关诊断：连续性杂音诊断：连续性杂音治疗：压迫止血或手术治疗：压迫止血或手术预防：准确的穿刺技术预防：准确的穿刺技术其他非血管并发症其他非血管并发症低血压低血压 冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 血管迷走反射血管迷走反射 失血性休克失血性休克 心包填塞心包填塞 肾功能损害肾功能损害 支架脱落支架脱落 过敏反应过敏反应冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞血管迷走反射血管迷走反射
14、失血性休克失血性休克 心包填塞心包填塞术中、术后低血压术中、术后低血压 应予高度重视应予高度重视 产生机制产生机制低血容量：低血容量： 与禁食水、造影剂利尿和术中失血与禁食水、造影剂利尿和术中失血 有关有关 血管扩张：血管扩张： 血管扩张剂的应用如血管扩张剂的应用如NTG过量和过量和 血管迷走反射等血管迷走反射等 严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血 肿和急性肺栓塞肿和急性肺栓塞 血管迷走反射血管迷走反射常见常见 1030表现：穿刺、拔管前后出现表现：穿刺、拔管前后出现BP 、HR 、出出汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍
15、白诱因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量诱因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量治疗：阿托品、多巴胺治疗：阿托品、多巴胺IV预防；消除紧张，充分局麻，无痛刺激，充分预防；消除紧张，充分局麻，无痛刺激，充分扩容，及时发现（密切观察扩容，及时发现（密切观察HR、BP和面色）和面色） 失血性休克失血性休克不少见，不少见，失血：术中失血失血：术中失血 穿刺部位大量渗血、血肿穿刺部位大量渗血、血肿 腹膜后血肿腹膜后血肿 贫血貌、贫血貌、Hb ，红血球压积红血球压积 150ml/hr)支架脱落支架脱落原因：病变未充分扩张时植入支架原因：病变未充分扩张时植入支架 病变弯曲或支架过硬病变弯曲或支架过硬 支架与球囊未紧贴
16、支架与球囊未紧贴 支架后撤被引导管卡脱支架后撤被引导管卡脱处理：取出支架处理：取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出用一小球囊套入支架，扩张时取出 用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架 伸进球囊，原位植入伸进球囊，原位植入 再植入一支架将其压扁再植入一支架将其压扁预防：病变充分扩张再植入支架预防：病变充分扩张再植入支架 直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架 支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落过敏反应过敏反应 原因：局麻药、造影剂、原因：局麻药、造影剂、 肝素肝素 预防：脱敏预防：脱敏
17、 术前术前2-3天天H1-受体阻滞剂受体阻滞剂 +H2-受体阻滞剂受体阻滞剂 术中激素术中激素 治疗：地塞米松治疗：地塞米松+对症对症预测冠脉并发症的因素预测冠脉并发症的因素临床因素临床因素UAP糖尿病糖尿病女性？女性？年龄年龄80岁？岁？病变因素病变因素血栓性病变血栓性病变长病变长病变10mm病变成角病变成角45RCA开口处病变开口处病变严重狭窄（严重狭窄（90-99%）病变）病变ACC/AHA记分记分近端明显屈曲近端明显屈曲分叉病变分叉病变多支血管病变多支血管病变大隐静脉移植血管退行性病变大隐静脉移植血管退行性病变提供侧支循环血管的病变提供侧支循环血管的病变冠脉闭塞后预测死亡因素冠脉闭塞后
18、预测死亡因素女性女性有有CHF史史UAP被扩张血管提供被扩张血管提供了侧支循环了侧支循环年龄年龄65-7065-70岁岁LVEF30%LVEF30%多支血管或多支血管或LMLM病变病变RCARCA近端病变近端病变新近发生的新近发生的APAP提示提示冠脉介入治疗并发症虽不可避免，但可预防冠脉介入治疗并发症虽不可避免，但可预防重点是避免介入器械损伤冠状动脉重点是避免介入器械损伤冠状动脉术中及时识别和迅速准确地处理冠脉夹层、血术中及时识别和迅速准确地处理冠脉夹层、血栓、痉挛致急性闭塞和冠脉破裂等严重并发症，栓、痉挛致急性闭塞和冠脉破裂等严重并发症，可避免或减少灾难性并发症如死亡的发生可避免或减少灾难性并发症如死亡的发生
