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1、严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 随着人类现代文明的发展,创伤的发生也在逐年增加,我国每年因创伤致死者10余万人,伤者百万人.对重度创伤病人而言,创伤的早期急救处理是相当重要的,但它不是治疗的结束,而是系统治疗的开始.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 严重创伤后机体病理生理改变的基础是大量失血 ,因此提出“血性恶性循环 ( bloody vicious cycle) ”的概念 ,即病人的生理状态呈螺旋式恶化 ,这一恶性循环的特征是低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒,也叫死亡三角,最终导致机体生理耗竭。 严重多发
2、创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 传统治疗模式 一次到位一次到位,确定性手确定性手术优点点:手术一步到位,无需二次手术,手术的成功率高 ,表面看似得到了及时处理和控制.缺点缺点: :极高的并发症发生率,存活率低,常出现致死三联征,即死亡三角.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 新的治疗模式 分分 阶 段段 手手 术 治治 疗 损伤控制外科(Damage Control Surgery ,DCS)的提出,其理论基础为死亡三角.包括:1.一期简化手术2.ICU的复苏3.二期确定性手术.如果不立刻控制致死三联征,手术期内死亡率比较高.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内
3、监测重要性 用最简略的手术处理好最致命的创伤,然后尽快转移至 ICU进行创伤的进一步复苏 ,积极纠正低体温、酸中毒、凝血障碍三联征 ,待病人生命体征稳定或基本稳定以后 ,再次进行确定性手术治疗.有资料显示此模式可使本来面临死亡的患者中 ,一半可得以生存.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 其目的是:救命、保全伤肢;控制污染;避免生理潜能进行性耗竭;为计划确定性手术赢得时机 ,体现了严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵。严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 ICU的持续监测与进一步治疗 有专家强调 , ICU 治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。给予足够
4、的器官支持使患者的生理学状态恢复正常 ,此期一般需要 2472 h。重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍.重视氧代谢 ,加强心肺功能支持 ,注意改善微循环 ,提高组织氧合.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 液液体体复复苏关键:恢复血容量并保持血流动力学稳定在有效的监测条件下,使HCT0.35,动脉血氧饱和度94%,混合静脉血氧饱和65%-70%,并适当应用增强心肌收缩力药物.液体复苏程度需根据终末器官的灌注水平来判断,包括足够的尿量、重要生命体征的恢复及乳酸中毒的清除等.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 机械通气接受损伤控制性手术的病人常有
5、AL I和 ARDS的风险。除创伤病人常见的肺间质损伤和休克外 ,在复苏初期大量补液是损伤控制病人易发生AL I或 ARDS的特有诱因 ,大量补液将降低胸壁顺应性 ,导致肺水肿。因此,病人在复苏初期均需要机械通气 , 目的在于维持良好的氧合及通气功能 ,并预防并发症的发生。严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 人机对抗的处理 首先是人机对抗的判断:表现为躁动不安 呼吸困难 、呼吸节律和 呼吸动度不规则、血氧饱和度下 降、心率增快 、血压升高、 呼吸机报警.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 人机对抗的主要原 因分以下情况:1 气道相关性原因:气管内导管大小或位置不
6、当、气囊漏气、气囊压力过大、导管阻塞等2 呼吸机相关性病因:气道湿化不充分、连接管道 阻塞 或漏气 、触发灵敏度降低、参数设置不当 严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性3疾病相关性原因肺实质性病变、肺膨胀过度、气胸、等低心排、脑灌注降低、严重腹胀等4其他:恐惧、紧张、疼痛、气道分泌物、大小便刺激严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 人 机 对 抗 处 理 原 则 与 步 骤1首先要保证基本 的氧合和通气2积极寻找原因与处理:包括重点查体,以吸痰管或气管镜探查气道和胸片、血气等必要检查,评估问题的来源,针对原因积极处理。3对突发紧急情况首先考虑气胸、气道阻塞和肺栓塞的
7、可能4应用镇静剂和镇痛剂严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 复 温成功复温将恢复凝血过程凝血因子的正常功能 ,达到控制出血和清除乳酸酸中毒的目的 ,对复苏过程具有重要作用. 病人进入ICU4h内,必须复温至37。重度低体温时病人脉搏和心率减慢、寒战消失、血压下降、心输出量降低 ,可以出现心电图异常、心室颤动.加重病人的氧债 , 加重组织、器官的损伤.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 同时低体温还严重影响凝血机制 ,可使PT和APTT时间延长,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要原因 ,关腹后很快可减少腹腔
8、热量丧失 ,这正是实施 DCS的理论依据.复温措施:输液体前加温,胃部温开水灌注防止不必要的暴露.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 纠正凝血障碍 复苏过程中病人需要大量的输血输液 ,通常需要 2448h才能恢复“正常 ”的生理状态。大失血和大量输注库血都与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失 ,而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。资料表明,纠正低温和输FFP和血小板是关键严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 在最初的 24h内 ,输血可按照 10个单位的原则进行 ,即浓缩红细胞悬液 、新鲜冰冻血浆和血小板各 10个单位。 但如果凝血酶原时间15s或血
9、小板计数100 109 /L,则仍须继续给予血制品.如果纤维蛋白原 1 /L。严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性一旦病人得到充分复苏和加温 ,酸中毒多可自行缓解。氧债也将被消除 ,机体从无氧代谢回到有氧代谢状态。复苏过程中 ,一般不须使用碳酸氢钠 ,除非 pH 7.12,尤其是在使用正性肌力药物时 ,因其在低酸环境下能更好地发挥作用。严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性等待病人血流动力学稳定 ,体温恢复 ,无凝血功能障碍 ,即可考虑进行确定性手术 ,通常在首次手术后 2448h进行.严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性 THEENDTHEEND严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性
