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1、睾丸生精障碍的睾丸生精障碍的药物治疗药物治疗北京协和医院泌尿外科北京协和医院泌尿外科李宏军目目 录录n n概述概述n n常用药物常用药物n n对症治疗药物：精液质量异常对症治疗药物：精液质量异常n n经验性用药的基本过程及预后经验性用药的基本过程及预后n n典型案例分析典型案例分析n n男性不育的七项药物治疗原则男性不育的七项药物治疗原则n n主要参考书目主要参考书目一、男性不育的治疗概述一、男性不育的治疗概述n n有明确病因的有明确病因的: : 对症治疗对症治疗n n无明确病因的：无明确病因的： 众多选择，众多选择， 但进退两难。但进退两难。 如何治疗男性不育？如何治疗男性不育？ 一般治疗一
2、般治疗药物治疗药物治疗手术手术辅助生殖技术辅助生殖技术1. 1. 药物治疗更受关注药物治疗更受关注ARTART时代更加应该关注传统手段时代更加应该关注传统手段 n nSignificant breakthroughs have been made in Significant breakthroughs have been made in Significant breakthroughs have been made in Significant breakthroughs have been made in the treatment of idiopathic male infertil
3、ity the treatment of idiopathic male infertility the treatment of idiopathic male infertility the treatment of idiopathic male infertility since the development of ICSI. since the development of ICSI. since the development of ICSI. since the development of ICSI. n nHowever,traditional treatment shou
4、ld also be However,traditional treatment should also be However,traditional treatment should also be However,traditional treatment should also be taken into account for individual male taken into account for individual male taken into account for individual male taken into account for individual mal
5、e infertility. infertility. infertility. infertility. n nMedicine as traditional method is still one Medicine as traditional method is still one Medicine as traditional method is still one Medicine as traditional method is still one of important way. of important way. of important way. of important
6、way. 70577057例男性不育患者病因统计例男性不育患者病因统计性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍 1.71.71.71.7 泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染 6.66.66.66.6 先天性畸形先天性畸形先天性畸形先天性畸形 2.12.12.12.1 获得性疾病获得性疾病获得性疾病获得性疾病 2.62.62.62.6 精索静脉曲张精索静脉曲张精索静脉曲张精索静脉曲张 12.312.312.312.3 内分泌紊乱内分泌紊乱内分泌紊乱内分泌紊乱 0.60.60.60.6 免疫性因素免疫性因素免疫性因素免疫性因素 3.13.13.13.1 其他异常其他异常其他异
7、常其他异常 3.03.03.03.0 特发性精液异常特发性精液异常特发性精液异常特发性精液异常(OAT(OAT(OAT(OAT综合征综合征综合征综合征) ) ) )或不明原因或不明原因或不明原因或不明原因 75.175.175.175.1引起男性不育的常见疾病及预后引起男性不育的常见疾病及预后可有效治疗可有效治疗预防性治疗预防性治疗无法治疗无法治疗试验性治疗试验性治疗对症治疗对症治疗2.2.预后的影响因素预后的影响因素n n不育年限：不育年限： 超过超过超过超过4 4 4 4年者，每个月的妊娠率仅年者，每个月的妊娠率仅年者，每个月的妊娠率仅年者，每个月的妊娠率仅1.5%1.5%1.5%1.5%
8、。n n女性的年龄和生育状况女性的年龄和生育状况: : 35 35 35 35岁女性的生育能力仅相当于岁女性的生育能力仅相当于岁女性的生育能力仅相当于岁女性的生育能力仅相当于25252525岁女性的岁女性的岁女性的岁女性的50%50%50%50%， 38383838岁时则降低到岁时则降低到岁时则降低到岁时则降低到25%25%25%25%， 超过超过超过超过40404040岁时则少于岁时则少于岁时则少于岁时则少于5%5%5%5%。 女性年龄还是影响女性年龄还是影响女性年龄还是影响女性年龄还是影响ARTARTARTART结果的最重要因素。结果的最重要因素。结果的最重要因素。结果的最重要因素。n n
9、原发或继发性不育原发或继发性不育n n精液分析结果精液分析结果3. 药物治疗的观点药物治疗的观点如何看待药物治疗？如何看待药物治疗？n n药物治疗目的药物治疗目的药物治疗目的药物治疗目的: : : :是通过提高精子能量、参与精子的是通过提高精子能量、参与精子的是通过提高精子能量、参与精子的是通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性，以代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性，以代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性，以代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性，以增强精子活力及帮助精子活动。增强精子活力及帮助精子活动。增强精子活力及帮助精子活动。增强精子活力及帮助精子活动。
10、n n经验医学：经验医学：经验医学：经验医学：根据体外作用模式和非对照的临床观根据体外作用模式和非对照的临床观根据体外作用模式和非对照的临床观根据体外作用模式和非对照的临床观察，察，察，察，药物治疗理论均建立在假设基础之上，疗效药物治疗理论均建立在假设基础之上，疗效药物治疗理论均建立在假设基础之上，疗效药物治疗理论均建立在假设基础之上，疗效不确定，合理选择比较困难，某些治疗药物可能不确定，合理选择比较困难，某些治疗药物可能不确定，合理选择比较困难，某些治疗药物可能不确定，合理选择比较困难，某些治疗药物可能损害精子发生，甚至带来显著不良反应。损害精子发生，甚至带来显著不良反应。损害精子发生，甚至
11、带来显著不良反应。损害精子发生，甚至带来显著不良反应。药物治疗的观点药物治疗的观点如何看待药物治疗评价标准？如何看待药物治疗评价标准？n n评价金标准评价金标准: :依靠精液质量改善，依靠精液质量改善，金标金标准准是配偶妊娠和生育。是配偶妊娠和生育。n n存在自然受孕机会：存在自然受孕机会：不育夫妇未接受治疗不育夫妇未接受治疗者中仍然有每个月者中仍然有每个月1%1%、3 3年累积年累积26%26%的自发性的自发性妊娠率发生。显然，治疗效果要高于这个结妊娠率发生。显然，治疗效果要高于这个结果才认为有效。果才认为有效。二、常用药物二、常用药物激素类药物及非激素类药物激素类药物及非激素类药物激素类药
12、物及非激素类药物激素类药物及非激素类药物 n n抗雌激素（抗雌激素（抗雌激素（抗雌激素（枸橼酸氯米芬、他莫昔芬枸橼酸氯米芬、他莫昔芬枸橼酸氯米芬、他莫昔芬枸橼酸氯米芬、他莫昔芬）n n雄激素（雄激素（雄激素（雄激素（安特尔安特尔安特尔安特尔）n n促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（HCGHCGHCGHCG、HMGHMGHMGHMG） n n促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素( ( ( (GnRHGnRHGnRHGnRH) ) ) ) n n芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（睾内酯、阿那曲唑睾内酯、阿那曲唑睾内酯、
13、阿那曲唑睾内酯、阿那曲唑）n n抗泌乳素（抗泌乳素（抗泌乳素（抗泌乳素（溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭）n n血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素n n己酮可可碱己酮可可碱己酮可可碱己酮可可碱n n精子活力剂（精子活力剂（精子活力剂（精子活力剂（卡尼汀、辅酶卡尼汀、辅酶卡尼汀、辅酶卡尼汀、辅酶Q10Q10Q10Q10 ）n n抗氧化剂（抗氧化剂（抗氧化剂（抗氧化剂（谷胱甘肽、番茄红素、生育酚谷胱甘肽、番茄红素、生育酚谷胱甘肽、番茄红素、生育酚谷胱甘肽、番茄红素、生育酚）1.抗雌激素抗雌激素n n枸橼酸氯米芬、他莫西芬枸橼酸氯米芬、他莫西芬枸橼酸氯米芬、他莫西芬枸橼酸氯米芬、他莫西芬n n最古老最
14、常用的治疗方法。最古老最常用的治疗方法。最古老最常用的治疗方法。最古老最常用的治疗方法。n n在不导致器官病理改变的情况下，可以有效抑制雌激素对在不导致器官病理改变的情况下，可以有效抑制雌激素对在不导致器官病理改变的情况下，可以有效抑制雌激素对在不导致器官病理改变的情况下，可以有效抑制雌激素对下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进GnRHGnRH、FSHFSH、LHLH分泌增加，刺激分泌增加，刺激分泌增加，刺激分泌增加，刺激T T分泌和精子发生，改善精子计分泌和精子发生，改
15、善精子计分泌和精子发生，改善精子计分泌和精子发生，改善精子计数、精子活力和精子形态。数、精子活力和精子形态。数、精子活力和精子形态。数、精子活力和精子形态。 n nVandekerckhoveVandekerckhove（20002000）等用抗雌激素药物治疗少）等用抗雌激素药物治疗少）等用抗雌激素药物治疗少）等用抗雌激素药物治疗少弱精子症，认为对内分泌有积极影响，治疗组妊娠率弱精子症，认为对内分泌有积极影响，治疗组妊娠率弱精子症，认为对内分泌有积极影响，治疗组妊娠率弱精子症，认为对内分泌有积极影响，治疗组妊娠率15.4%15.4%，对照组，对照组，对照组，对照组12.5%12.5%，没有统计
16、学差异；，没有统计学差异；，没有统计学差异；，没有统计学差异；n nDimitriosDimitrios等（等（等（等（20032003）用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少）用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少）用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少）用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少精子症精子症精子症精子症212212例，治疗组妊娠率例，治疗组妊娠率例，治疗组妊娠率例，治疗组妊娠率33.9%33.9%，对照组，对照组，对照组，对照组10.3%10.3%，有差异。有差异。有差异。有差异。Patankar SSPatankar SS, , Kaore SBKaore SB, , Sawane MVSawane MV,
17、 , Mishra NVMishra NV, , Deshkar AMDeshkar AM.Effect .Effect of clomiphene citrate on sperm density in male partners of infertile of clomiphene citrate on sperm density in male partners of infertile couples. Indian J Physiol Pharmacol. 2007 Apr-Jun;51(2):195-8.couples. Indian J Physiol Pharmacol. 20
18、07 Apr-Jun;51(2):195-8.n n采用采用采用采用25mg/d25mg/d，每月，每月，每月，每月2525天，连续治疗天，连续治疗天，连续治疗天，连续治疗3 3个月，其个月，其个月，其个月，其中中中中2525例严重少精症患者的精子密度增加；例严重少精症患者的精子密度增加；例严重少精症患者的精子密度增加；例严重少精症患者的精子密度增加；4040例中例中例中例中等程度少精子症患者的精子密度增加等程度少精子症患者的精子密度增加等程度少精子症患者的精子密度增加等程度少精子症患者的精子密度增加. . 两组患者的两组患者的两组患者的两组患者的精子活动能力及形态也有改善精子活动能力及形态也
19、有改善精子活动能力及形态也有改善精子活动能力及形态也有改善. . n nCheck JHCheck JH.2007.2007发现，当血清发现，当血清发现，当血清发现，当血清FSH, LH FSH, LH and/or T and/or T 低下或在正常范围偏低时，使用枸橼低下或在正常范围偏低时，使用枸橼低下或在正常范围偏低时，使用枸橼低下或在正常范围偏低时，使用枸橼酸氯米芬效果较好。酸氯米芬效果较好。酸氯米芬效果较好。酸氯米芬效果较好。2. 雄激素雄激素n n低剂量雄激素治疗和高剂量雄激素反跳疗法。低剂量雄激素治疗和高剂量雄激素反跳疗法。n nVandekerckhove等（等（2000）对）
20、对11个随个随机对照研究循证分析，认为低剂量雄激素治疗机对照研究循证分析，认为低剂量雄激素治疗在精液质量和妊娠率上与安慰剂或无治疗对照在精液质量和妊娠率上与安慰剂或无治疗对照组比较无差异；睾酮反跳疗法也无差异且有副组比较无差异；睾酮反跳疗法也无差异且有副作用。提示：没有足够的证据支持使用雄激素作用。提示：没有足够的证据支持使用雄激素治疗特发性男性不育症。治疗特发性男性不育症。3. 促性腺激素促性腺激素HCG、HMG、重组、重组FSHn nSchillSchill（19861986）综述）综述）综述）综述3939个对照研究结果表明，个对照研究结果表明，个对照研究结果表明，个对照研究结果表明，HC
21、G/HMGHCG/HMG治疗特发性少精子症疗效有限，妊娠率治疗特发性少精子症疗效有限，妊娠率治疗特发性少精子症疗效有限，妊娠率治疗特发性少精子症疗效有限，妊娠率8%8%14%14%。n nKamischke(1999)MetaKamischke(1999)Meta分析分析分析分析223223例使用重组例使用重组例使用重组例使用重组FSHFSH治治治治疗患者的妊娠率没有差别。疗患者的妊娠率没有差别。疗患者的妊娠率没有差别。疗患者的妊娠率没有差别。n nForesta(2002)Foresta(2002)对睾丸活检轻度精子发生功能障碍且对睾丸活检轻度精子发生功能障碍且对睾丸活检轻度精子发生功能障碍
22、且对睾丸活检轻度精子发生功能障碍且FSHFSH和抑制素和抑制素和抑制素和抑制素BB正常的特发性少精子症者可增加精子数量。正常的特发性少精子症者可增加精子数量。正常的特发性少精子症者可增加精子数量。正常的特发性少精子症者可增加精子数量。n nBaccetti(2004)Baccetti(2004)随机对照研究随机对照研究随机对照研究随机对照研究FSHFSH治疗可显著改善精治疗可显著改善精治疗可显著改善精治疗可显著改善精子的超微结构，提高子的超微结构，提高子的超微结构，提高子的超微结构，提高ICSIICSI治疗的妊娠率。治疗的妊娠率。治疗的妊娠率。治疗的妊娠率。促性腺激素：促性腺激素：HCG、HM
23、G、重组、重组FSH n n由于促性腺激素在精子发生中起重要作用，许多研究者试由于促性腺激素在精子发生中起重要作用，许多研究者试由于促性腺激素在精子发生中起重要作用，许多研究者试由于促性腺激素在精子发生中起重要作用，许多研究者试图探索使用图探索使用图探索使用图探索使用FSHFSH等治疗特发性少精子症的疗效，但到目前等治疗特发性少精子症的疗效，但到目前等治疗特发性少精子症的疗效，但到目前等治疗特发性少精子症的疗效，但到目前为止的多数随机、对照研究结果相互矛盾，还难以得出结为止的多数随机、对照研究结果相互矛盾，还难以得出结为止的多数随机、对照研究结果相互矛盾，还难以得出结为止的多数随机、对照研究结
24、果相互矛盾，还难以得出结论性意见论性意见论性意见论性意见Attia AMAttia AM,2007,2007。n n需要探索出能够预测需要探索出能够预测需要探索出能够预测需要探索出能够预测FSHFSH疗效的具体标准，例如生殖内分疗效的具体标准，例如生殖内分疗效的具体标准，例如生殖内分疗效的具体标准，例如生殖内分泌激素水平、睾丸发育情况、泌激素水平、睾丸发育情况、泌激素水平、睾丸发育情况、泌激素水平、睾丸发育情况、FSHFSH受体基因及其多态性等受体基因及其多态性等受体基因及其多态性等受体基因及其多态性等相关因素。相关因素。相关因素。相关因素。Foresta CForesta C, , Seli
25、ce RSelice R, , Ferlin AFerlin A, , Arslan PArslan P, , Garolla AGarolla A.Hormonal treatment .Hormonal treatment of male infertility: FSH. Reprod Biomed Online. 2007 of male infertility: FSH. Reprod Biomed Online. 2007 Dec;15(6):666-672.Dec;15(6):666-672. 4. 促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素GnRHn nVictor等（等（2000）
26、鼻内）鼻内GnRH治疗特发治疗特发性男性不育症，性男性不育症，GnRH刺激实验中刺激实验中30min后后FSH升高超过升高超过1.5倍者精子活力显著提倍者精子活力显著提高，高，FSH不升高者无效。不升高者无效。5. 芳香化酶抑制剂睾内酯、阿那曲唑等睾内酯、阿那曲唑等n n芳香化酶可以将睾酮及其他雄激素转化为雌激素，后者可对芳香化酶可以将睾酮及其他雄激素转化为雌激素，后者可对芳香化酶可以将睾酮及其他雄激素转化为雌激素，后者可对芳香化酶可以将睾酮及其他雄激素转化为雌激素，后者可对GnRHGnRH具有负反馈性抑制作用，口服芳香化酶抑制剂可以阻具有负反馈性抑制作用，口服芳香化酶抑制剂可以阻具有负反馈性
27、抑制作用，口服芳香化酶抑制剂可以阻具有负反馈性抑制作用，口服芳香化酶抑制剂可以阻止这个过程，因此阻断雌激素对精子发生的抑制作用。止这个过程，因此阻断雌激素对精子发生的抑制作用。止这个过程，因此阻断雌激素对精子发生的抑制作用。止这个过程，因此阻断雌激素对精子发生的抑制作用。n n但但但但ClarkClark等（等（等（等（19891989）采用睾内酯（）采用睾内酯（）采用睾内酯（）采用睾内酯（testolactonetestolactone），），），），2g/d2g/d，8 8个月口服治疗个月口服治疗个月口服治疗个月口服治疗2525例特发性少精子症，随后进行例特发性少精子症，随后进行例特发性少
28、精子症，随后进行例特发性少精子症，随后进行8 8个个个个月的其他治疗，结果在治疗的月的其他治疗，结果在治疗的月的其他治疗，结果在治疗的月的其他治疗，结果在治疗的1616个月内个月内个月内个月内E2E2及及及及T T无变化，精液无变化，精液无变化，精液无变化，精液参数无改变，没有妊娠者。参数无改变，没有妊娠者。参数无改变，没有妊娠者。参数无改变，没有妊娠者。n nKawakamiKawakami等（等（等（等（20042004）动物实验证明可显著改善精子发生，）动物实验证明可显著改善精子发生，）动物实验证明可显著改善精子发生，）动物实验证明可显著改善精子发生，降低精浆降低精浆降低精浆降低精浆E2
29、E2水平，提高水平，提高水平，提高水平，提高T T浓度，使无精症的狗产生精子。浓度，使无精症的狗产生精子。浓度，使无精症的狗产生精子。浓度，使无精症的狗产生精子。6. 6. 抗泌乳素抗泌乳素抗泌乳素抗泌乳素( (溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭) )n nVandekerckhoveVandekerckhove等（等（等（等（20002000）证明，溴隐亭可显著降低）证明，溴隐亭可显著降低）证明，溴隐亭可显著降低）证明，溴隐亭可显著降低血清泌乳素水平，但精液参数和妊娠率与安慰剂比较没有显血清泌乳素水平，但精液参数和妊娠率与安慰剂比较没有显血清泌乳素水平，但精液参数和妊娠率与安慰剂比较没有显血清泌乳素水
30、平，但精液参数和妊娠率与安慰剂比较没有显著差异。著差异。著差异。著差异。7. 7. 血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素n nOO DonovanDonovan等（等（等（等（19931993）荟粹分析早期的）荟粹分析早期的）荟粹分析早期的）荟粹分析早期的5 5个对照实验，个对照实验，个对照实验，个对照实验，证明该药物的积极作用，治疗组妊娠率是对照组的证明该药物的积极作用，治疗组妊娠率是对照组的证明该药物的积极作用，治疗组妊娠率是对照组的证明该药物的积极作用，治疗组妊娠率是对照组的2 2倍。但倍。但倍。但倍。但KamischkeKamischke（19991999）用该药治疗）用该药治疗）
31、用该药治疗）用该药治疗197197例患者，妊娠率无例患者，妊娠率无例患者，妊娠率无例患者，妊娠率无差异。差异。差异。差异。8. 8. 己酮可可碱己酮可可碱己酮可可碱己酮可可碱n n可以改善睾丸微环境，减少可以改善睾丸微环境，减少可以改善睾丸微环境，减少可以改善睾丸微环境，减少cAMPcAMP分解。分解。分解。分解。MerinoMerino等等等等（19971997）治疗特发性弱精子症）治疗特发性弱精子症）治疗特发性弱精子症）治疗特发性弱精子症4747例，显著改善精子活力。例，显著改善精子活力。例，显著改善精子活力。例，显著改善精子活力。9. 给精子增加活力：卡尼汀、辅酶给精子增加活力：卡尼汀、
32、辅酶Q10n n男性不育患者体内的卡尼汀比对照组减少。国内外的一些研究结果发现男性不育患者体内的卡尼汀比对照组减少。国内外的一些研究结果发现男性不育患者体内的卡尼汀比对照组减少。国内外的一些研究结果发现男性不育患者体内的卡尼汀比对照组减少。国内外的一些研究结果发现卡尼汀在动物和人类均可改善精子数量和活力，主要作用于附睾，但也卡尼汀在动物和人类均可改善精子数量和活力，主要作用于附睾，但也卡尼汀在动物和人类均可改善精子数量和活力，主要作用于附睾，但也卡尼汀在动物和人类均可改善精子数量和活力，主要作用于附睾，但也有认为对精子数量无影响。有认为对精子数量无影响。有认为对精子数量无影响。有认为对精子数量
33、无影响。n nBalerciaBalercia等采用等采用等采用等采用Coenzyme Q10Coenzyme Q10，200mg200mg，2/d2/d，6 6个月，个月，个月，个月，治疗治疗治疗治疗2222例弱精子症，精浆和精子细胞内的例弱精子症，精浆和精子细胞内的例弱精子症，精浆和精子细胞内的例弱精子症，精浆和精子细胞内的CoQ10CoQ10水平显著增加，而水平显著增加，而水平显著增加，而水平显著增加，而精子活力也显著增加（前向运动精子从精子活力也显著增加（前向运动精子从精子活力也显著增加（前向运动精子从精子活力也显著增加（前向运动精子从9%9%增加到增加到增加到增加到16%16%）。停
34、药）。停药）。停药）。停药6 6个个个个月后则活力降低（前向运动精子从月后则活力降低（前向运动精子从月后则活力降低（前向运动精子从月后则活力降低（前向运动精子从16%16%降低到降低到降低到降低到9.5%9.5%）。）。）。）。Balercia GBalercia G, , Mancini AMancini A, , Paggi FPaggi F, , Tiano LTiano L, , Pontecorvi APontecorvi A, , Boscaro MBoscaro M, , Lenzi ALenzi A, , Littarru GPLittarru GP. . Coenzyme Q
35、10 and male infertility. J Endocrinol Invest. 2009 Coenzyme Q10 and male infertility. J Endocrinol Invest. 2009 Jul;32(7):626-32.Jul;32(7):626-32.10. 抗氧化剂抗氧化剂氧化应激是睾丸损伤的共同结局氧化应激是睾丸损伤的共同结局n n许多与男性不育相关的因素或事件是由氧化应激所诱发。许多与男性不育相关的因素或事件是由氧化应激所诱发。许多与男性不育相关的因素或事件是由氧化应激所诱发。许多与男性不育相关的因素或事件是由氧化应激所诱发。 n nXX线辐射、感
36、染、接触环境毒性物质、精索静脉曲张、隐睾线辐射、感染、接触环境毒性物质、精索静脉曲张、隐睾线辐射、感染、接触环境毒性物质、精索静脉曲张、隐睾线辐射、感染、接触环境毒性物质、精索静脉曲张、隐睾等增加睾丸内氧化应激水平，导致生殖细胞凋亡增加，从而等增加睾丸内氧化应激水平，导致生殖细胞凋亡增加，从而等增加睾丸内氧化应激水平，导致生殖细胞凋亡增加，从而等增加睾丸内氧化应激水平，导致生殖细胞凋亡增加，从而造成精子发生功能障碍。造成精子发生功能障碍。造成精子发生功能障碍。造成精子发生功能障碍。n n氧化应激导致睾丸内氧化应激导致睾丸内氧化应激导致睾丸内氧化应激导致睾丸内微血管血流动力学、内分泌信号、生殖微
37、血管血流动力学、内分泌信号、生殖微血管血流动力学、内分泌信号、生殖微血管血流动力学、内分泌信号、生殖细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡的改变。的改变。的改变。的改变。n n睾丸氧化应激是绝大多数潜在的男性不育共同特征，提示探睾丸氧化应激是绝大多数潜在的男性不育共同特征，提示探睾丸氧化应激是绝大多数潜在的男性不育共同特征，提示探睾丸氧化应激是绝大多数潜在的男性不育共同特征，提示探索更加理想的抗氧化治疗药物将有助于精子发生功能障碍的索更加理想的抗氧化治疗药物将有助于精子发生功能障碍的索更加理想的抗氧化治疗药物将有助于精子发生功能障碍的索更加理想的抗氧化治疗药物将有助于精子发生功能障碍的治疗。治疗。治
38、疗。治疗。Turner T, Lysiak JJ. J Androl, 2008;29(5):488-498Turner T, Lysiak JJ. J Androl, 2008;29(5):488-498抗氧化剂抗氧化剂n nOmu AEOmu AE等（等（等（等（20082008）发现精子活力低下与氧化应）发现精子活力低下与氧化应）发现精子活力低下与氧化应）发现精子活力低下与氧化应激（精浆激（精浆激（精浆激（精浆malonemalone二醛和二醛和二醛和二醛和TNFTNF水平增高，抗氧化水平增高，抗氧化水平增高，抗氧化水平增高，抗氧化能力及谷光苷肽水平低下）有关，能力及谷光苷肽水平低下）有
39、关，能力及谷光苷肽水平低下）有关，能力及谷光苷肽水平低下）有关，锌制剂锌制剂锌制剂锌制剂（ZineZine）治疗可能通过防止氧化应激、细胞凋亡）治疗可能通过防止氧化应激、细胞凋亡）治疗可能通过防止氧化应激、细胞凋亡）治疗可能通过防止氧化应激、细胞凋亡及精子及精子及精子及精子DNADNA断裂等某些机制，改善精子活力。断裂等某些机制，改善精子活力。断裂等某些机制，改善精子活力。断裂等某些机制，改善精子活力。n nDokmeci DDokmeci D,2007: ,2007: 左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀通过抗氧化损伤通过抗氧化损伤通过抗氧化损伤通过抗氧化损伤作用，对精子具有重要的保护作用。作用
40、，对精子具有重要的保护作用。作用，对精子具有重要的保护作用。作用，对精子具有重要的保护作用。 肉碱对男性生殖的作用n n氧化供能，为精子提供动力氧化供能，为精子提供动力氧化供能，为精子提供动力氧化供能，为精子提供动力n n启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力n n启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力n n保护精子膜和保
41、护精子膜和保护精子膜和保护精子膜和DNADNA对抗活性氧对抗活性氧(ROS)(ROS)诱导的氧化诱导的氧化诱导的氧化诱导的氧化损伤，减少细胞凋亡，延长精子寿命损伤，减少细胞凋亡，延长精子寿命损伤，减少细胞凋亡，延长精子寿命损伤，减少细胞凋亡，延长精子寿命n n抑制精子凝集抑制精子凝集抑制精子凝集抑制精子凝集肉碱在男性不育中的可能应用肉碱在男性不育中的可能应用n n生殖道炎症后男性不育症生殖道炎症后男性不育症n n附睾炎伴不育附睾炎伴不育n n辐射相关的男性不育症辐射相关的男性不育症n n精索静脉曲张相关的男性不育症精索静脉曲张相关的男性不育症n n隐睾相关的男性不育症隐睾相关的男性不育症其他抗
42、氧化剂其他抗氧化剂n n谷胱甘肽：谷胱甘肽：谷胱甘肽：谷胱甘肽：LenziLenzi等（等（等（等（19921992，19931993）随机、双盲、安）随机、双盲、安）随机、双盲、安）随机、双盲、安慰剂对照研究慰剂对照研究慰剂对照研究慰剂对照研究2020例少弱精子症患者使用谷胱甘肽治疗效例少弱精子症患者使用谷胱甘肽治疗效例少弱精子症患者使用谷胱甘肽治疗效例少弱精子症患者使用谷胱甘肽治疗效果，结果在启动治疗的果，结果在启动治疗的果，结果在启动治疗的果，结果在启动治疗的3030天左右显著增加精子活力，并天左右显著增加精子活力，并天左右显著增加精子活力，并天左右显著增加精子活力，并在停药后疗效仍然持
43、续一段时间，表明其同时作用于附睾在停药后疗效仍然持续一段时间，表明其同时作用于附睾在停药后疗效仍然持续一段时间，表明其同时作用于附睾在停药后疗效仍然持续一段时间，表明其同时作用于附睾和曲细精管上皮细胞。和曲细精管上皮细胞。和曲细精管上皮细胞。和曲细精管上皮细胞。n n番茄红素：番茄红素：番茄红素：番茄红素：GuptaGupta等（等（等（等（20022002）使用）使用）使用）使用4mg4mg番茄红素番茄红素番茄红素番茄红素3 3个个个个月，治疗月，治疗月，治疗月，治疗3030例男性不育，显著改善精子密度和活力，但例男性不育，显著改善精子密度和活力，但例男性不育，显著改善精子密度和活力，但例男
44、性不育，显著改善精子密度和活力，但对形态没有影响，治疗期间观察到的妊娠率对形态没有影响，治疗期间观察到的妊娠率对形态没有影响，治疗期间观察到的妊娠率对形态没有影响，治疗期间观察到的妊娠率20%20%。n n生育酚，即维生素生育酚，即维生素生育酚，即维生素生育酚，即维生素E E：结果有争议。结果有争议。结果有争议。结果有争议。n n中草药中草药中草药中草药中草药治疗男性不育症中草药治疗男性不育症n nsairei-tosairei-to：MinaMina等（等（等（等（20032003）将具有抗氧化作）将具有抗氧化作）将具有抗氧化作）将具有抗氧化作用的草药用的草药用的草药用的草药sairei-t
45、osairei-to治疗治疗治疗治疗4747例少弱精子症患者，例少弱精子症患者，例少弱精子症患者，例少弱精子症患者，可显著改善精子质量和睾丸血供。可显著改善精子质量和睾丸血供。可显著改善精子质量和睾丸血供。可显著改善精子质量和睾丸血供。n nCONCLUSION: SaffronCONCLUSION: Saffron（藏红花）（藏红花）（藏红花）（藏红花）, as an , as an antioxidant, is positively effective on antioxidant, is positively effective on sperm morphology and moti
46、lity in sperm morphology and motility in infertile men, while it does not increase infertile men, while it does not increase sperm count. sperm count. Heidary MHeidary M, , Vahhabi SVahhabi S, , Reza Nejadi JReza Nejadi J, , Delfan BDelfan B, , Birjandi MBirjandi M, , Kaviani HKaviani H, , Givrad Gi
47、vrad S S.Effect of saffron on semen parameters of infertile men. Urol J. 2008 .Effect of saffron on semen parameters of infertile men. Urol J. 2008 Fall;5(4):255-9.Fall;5(4):255-9.中草药治疗男性不育症中草药治疗男性不育症n n37 37 37 37 种草药和种草药和种草药和种草药和7 7 7 7种汤药治疗男性不育症，分析其内分种汤药治疗男性不育症，分析其内分种汤药治疗男性不育症，分析其内分种汤药治疗男性不育症，分析其
48、内分泌激素改变及抗氧化作用。结果：泌激素改变及抗氧化作用。结果：泌激素改变及抗氧化作用。结果：泌激素改变及抗氧化作用。结果：37373737种草药中有种草药中有种草药中有种草药中有15151515种具有较强的、种具有较强的、种具有较强的、种具有较强的、7 7 7 7种具有中等程度的和种具有中等程度的和种具有中等程度的和种具有中等程度的和15151515种具有弱的种具有弱的种具有弱的种具有弱的抗氧化作用。抗氧化作用。抗氧化作用。抗氧化作用。n n7 7 7 7种汤药中种汤药中种汤药中种汤药中5 5 5 5种具有较强的、种具有较强的、种具有较强的、种具有较强的、2 2 2 2种具有弱的抗雌激素效种
49、具有弱的抗雌激素效种具有弱的抗雌激素效种具有弱的抗雌激素效应。应。应。应。3 3 3 3种较强、种较强、种较强、种较强、3 3 3 3种中等、种中等、种中等、种中等、1 1 1 1种偏弱的抗氧化作用。种偏弱的抗氧化作用。种偏弱的抗氧化作用。种偏弱的抗氧化作用。 n nTempest HGTempest HG, , Homa STHoma ST, , Routledge EJRoutledge EJ, et al, et al. Plants used in Chinese . Plants used in Chinese medicinemedicine for the treatment o
50、f male infertility possess for the treatment of male infertility possess antioxidant antioxidant and anti-oestrogenic activityand anti-oestrogenic activity. . Syst Biol Reprod Med. 2008 Jul-Syst Biol Reprod Med. 2008 Jul-Aug;54(4-5):185-95. Aug;54(4-5):185-95. 11. 11. 其他药物其他药物n n万艾可万艾可万艾可万艾可viagravi
51、agran n叶酸、叶酸、叶酸、叶酸、n n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n甲状腺片甲状腺片甲状腺片甲状腺片n n类固醇激素类固醇激素类固醇激素类固醇激素n n前列腺素合成酶抑制剂（前列腺素合成酶抑制剂（前列腺素合成酶抑制剂（前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛）n n生长激素生长激素生长激素生长激素 n n抗生素抗生素抗生素抗生素n n多种维生素多种维生素多种维生素多种维生素（C C、AA等）等）等）等）Dimitriadis FDimitriadis F, , Tsounapi PTsounapi P, , Saito MSaito M, , Watanabe T
52、Watanabe T, , Sylakos ASylakos A, , Tsabalas Tsabalas S S, , Miyagawa IMiyagawa I, , Sofikitis NSofikitis N. Is there a role for PDE5 inhibitors in the . Is there a role for PDE5 inhibitors in the management of male infertility due to defects in testicular or epididymal management of male infertilit
53、y due to defects in testicular or epididymal function? Curr Pharm Des. 2009;15(30):3506-20.function? Curr Pharm Des. 2009;15(30):3506-20.n nPDE5 inhibitors enhance the PDE5 inhibitors enhance the Leydig cell Leydig cell secretorysecretory function and play a role in the function and play a role in t
54、he regulation of the contractility of the tunica regulation of the contractility of the tunica albuginea and the epididymis. albuginea and the epididymis. n nPDE5 inhibitors increase the PDE5 inhibitors increase the prostatic secretoryprostatic secretory function that results in an improvement in fu
55、nction that results in an improvement in sperm motility in several cases. sperm motility in several cases. n nPDE5 inhibitors in the regulation of PDE5 inhibitors in the regulation of sperm sperm capacitation processcapacitation process. . 男性不育药物治疗的循证医学证据男性不育药物治疗的循证医学证据n n随机对照研究评价其他形式的药物治疗随机对照研究评价其他
56、形式的药物治疗和联合治疗研究尚处在初级阶段。和联合治疗研究尚处在初级阶段。循证医学的初步结论循证医学的初步结论n n促性腺激素治疗可以显著增加妊娠率，需要大规模研究进促性腺激素治疗可以显著增加妊娠率，需要大规模研究进促性腺激素治疗可以显著增加妊娠率，需要大规模研究进促性腺激素治疗可以显著增加妊娠率，需要大规模研究进一步证实。一步证实。一步证实。一步证实。n n联合使用抗雌激素药、抗氧化剂及雄激素大有前景，但需联合使用抗雌激素药、抗氧化剂及雄激素大有前景，但需联合使用抗雌激素药、抗氧化剂及雄激素大有前景，但需联合使用抗雌激素药、抗氧化剂及雄激素大有前景，但需要进一步研究。要进一步研究。要进一步研
57、究。要进一步研究。n n目前的联合药物治疗研究发现：随机对照研究、足够疗程、目前的联合药物治疗研究发现：随机对照研究、足够疗程、目前的联合药物治疗研究发现：随机对照研究、足够疗程、目前的联合药物治疗研究发现：随机对照研究、足够疗程、较大的样本量、设计完好的研究很可能从下列药物中获得较大的样本量、设计完好的研究很可能从下列药物中获得较大的样本量、设计完好的研究很可能从下列药物中获得较大的样本量、设计完好的研究很可能从下列药物中获得疗效：抗雌激素药、左卡尼汀、抗氧化剂及联合治疗。疗效：抗雌激素药、左卡尼汀、抗氧化剂及联合治疗。疗效：抗雌激素药、左卡尼汀、抗氧化剂及联合治疗。疗效：抗雌激素药、左卡尼
58、汀、抗氧化剂及联合治疗。n n尽管缺乏有效性的充分证据，单由于服用方便、费用低、尽管缺乏有效性的充分证据，单由于服用方便、费用低、尽管缺乏有效性的充分证据，单由于服用方便、费用低、尽管缺乏有效性的充分证据，单由于服用方便、费用低、副作用小，抗雌激素药可以单独使用。副作用小，抗雌激素药可以单独使用。副作用小，抗雌激素药可以单独使用。副作用小，抗雌激素药可以单独使用。三、对症治疗药物三、对症治疗药物: :精液质量异常精液质量异常n n无精子症无精子症n n少精子症少精子症n n弱精子症弱精子症n n畸形精子症畸形精子症 n n精液不液化精液不液化1.精液质量异常精液质量异常无精子症的药物治疗无精子
59、症的药物治疗n n促进生精促进生精（HMGHMG、HCGHCG、clomiphenclomiphen）n n促进精子排放促进精子排放 ( ( blocker) blocker)？少精子症的药物治疗少精子症的药物治疗n n病因治疗病因治疗(去除原发疾病去除原发疾病)n n对症治疗对症治疗:连续连续3-12个月个月n n克罗米芬克罗米芬(50mg Qd)(50mg Qd)或或或或他莫昔芬他莫昔芬(10mg 10mg BidBid) n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n激素疗法激素疗法: （1 1）促性腺激素释放激素）促性腺激素释放激素）促性腺激素释放激素）促性腺激素释放激素; ; （2 2）促性腺激素
60、（）促性腺激素（）促性腺激素（）促性腺激素（3 3） 雄激素雄激素雄激素雄激素n n芳香酶抑制剂芳香酶抑制剂(睾内脂睾内脂)n n其他其他:(溴隐停溴隐停,抗炎治疗抗炎治疗,营养疗法营养疗法)生精研究中我们所忽视的！生精研究中我们所忽视的！n n管腔内液体的流动性管腔内液体的流动性管腔内液体的流动性管腔内液体的流动性. . . .n n是精子发生后期阶段的重是精子发生后期阶段的重是精子发生后期阶段的重是精子发生后期阶段的重要环境要环境要环境要环境. . . .n n将释放的精子送出睾丸将释放的精子送出睾丸将释放的精子送出睾丸将释放的精子送出睾丸. . . .n n且是精子发生所必须（新且是精子
61、发生所必须（新且是精子发生所必须（新且是精子发生所必须（新陈代谢及信息转运陈代谢及信息转运陈代谢及信息转运陈代谢及信息转运【自身自身自身自身及邻近管腔及邻近管腔及邻近管腔及邻近管腔】。- -受体阻滞剂治疗少精子症受体阻滞剂治疗少精子症促性腺激素、促性腺激素释放激素、氯米芬、他莫西芬及促性腺激素、促性腺激素释放激素、氯米芬、他莫西芬及促性腺激素、促性腺激素释放激素、氯米芬、他莫西芬及促性腺激素、促性腺激素释放激素、氯米芬、他莫西芬及大或小剂量雄激素的疗效都比较有限或无效。精氨酸、大或小剂量雄激素的疗效都比较有限或无效。精氨酸、大或小剂量雄激素的疗效都比较有限或无效。精氨酸、大或小剂量雄激素的疗效
62、都比较有限或无效。精氨酸、甲状腺激素、维生素及各种药物对特发性男性不育精甲状腺激素、维生素及各种药物对特发性男性不育精甲状腺激素、维生素及各种药物对特发性男性不育精甲状腺激素、维生素及各种药物对特发性男性不育精子发生治疗的合理性也不是结论性的。子发生治疗的合理性也不是结论性的。子发生治疗的合理性也不是结论性的。子发生治疗的合理性也不是结论性的。-blocker possesses considerable promise as a future -blocker possesses considerable promise as a future -blocker possesses cons
63、iderable promise as a future -blocker possesses considerable promise as a future regimen of medical treatment for idiopathic male regimen of medical treatment for idiopathic male regimen of medical treatment for idiopathic male regimen of medical treatment for idiopathic male infertility. infertilit
64、y. infertility. infertility. 适应证：特发性不育症，尤其是特发性少精子症。适应证：特发性不育症，尤其是特发性少精子症。适应证：特发性不育症，尤其是特发性少精子症。适应证：特发性不育症，尤其是特发性少精子症。疗疗疗疗 程：程：程：程：3 3 3 36 6 6 6个月。个月。个月。个月。评评评评 估：安全有效。估：安全有效。估：安全有效。估：安全有效。机机机机 制：自主神经系统在精子排出中有重要意义。制：自主神经系统在精子排出中有重要意义。制：自主神经系统在精子排出中有重要意义。制：自主神经系统在精子排出中有重要意义。 1. 1. 1. 1. 肌样细胞松弛并维持管腔液流
65、动性；肌样细胞松弛并维持管腔液流动性；肌样细胞松弛并维持管腔液流动性；肌样细胞松弛并维持管腔液流动性； 2. 2. 2. 2. 作用于睾丸后的男性附属性腺。作用于睾丸后的男性附属性腺。作用于睾丸后的男性附属性腺。作用于睾丸后的男性附属性腺。弱精子症的药物治疗弱精子症的药物治疗机制机制机制机制: 1. : 1. 增强增强增强增强精子活力精子活力精子活力精子活力 2. 2. 帮助帮助帮助帮助精子活动精子活动精子活动精子活动途径：通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、途径：通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、途径：通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、途径：通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、提
66、高精子或精液内某些酶的活性。提高精子或精液内某些酶的活性。提高精子或精液内某些酶的活性。提高精子或精液内某些酶的活性。常用药物：小剂量雄激素，常用药物：小剂量雄激素，常用药物：小剂量雄激素，常用药物：小剂量雄激素，核苷酸，核苷酸，核苷酸，核苷酸，己酮可可碱（舒安灵），己酮可可碱（舒安灵），己酮可可碱（舒安灵），己酮可可碱（舒安灵），胰激肽释放酶，胰激肽释放酶，胰激肽释放酶，胰激肽释放酶，肉毒碱肉毒碱肉毒碱肉毒碱( (左卡尼丁左卡尼丁左卡尼丁左卡尼丁) )，甲基黄嘌呤类药甲基黄嘌呤类药甲基黄嘌呤类药甲基黄嘌呤类药物，锌剂，物，锌剂，物，锌剂，物，锌剂，维生素维生素维生素维生素E E、AA、C C
67、，甲状腺片，消炎痛，甲状腺片，消炎痛，甲状腺片，消炎痛，甲状腺片，消炎痛，活活活活血化瘀中草药，等。血化瘀中草药，等。血化瘀中草药，等。血化瘀中草药，等。畸形精子症的药物治疗一般治疗对因治疗：内分泌、精索静脉曲张、抗感染内分泌、精索静脉曲张、抗感染抗氧化治疗营养性治疗精液不液化的治疗精液不液化的治疗n n去除原发疾病或病因去除原发疾病或病因去除原发疾病或病因去除原发疾病或病因n n口服及注射药物：口服及注射药物：口服及注射药物：口服及注射药物：睾酮制剂，维生素睾酮制剂，维生素睾酮制剂，维生素睾酮制剂，维生素C C，枸橼酸氯米芬。，枸橼酸氯米芬。，枸橼酸氯米芬。，枸橼酸氯米芬。透明质酸酶。透明质
68、酸酶。透明质酸酶。透明质酸酶。 HCGHCG。n n局部处理：局部处理：局部处理：局部处理：-淀粉酶：有栓剂及混悬液淀粉酶：有栓剂及混悬液淀粉酶：有栓剂及混悬液淀粉酶：有栓剂及混悬液 n n物理疗法：物理疗法：物理疗法：物理疗法：通过通过通过通过1818号或号或号或号或1919号针头加压注入另一清洁的号针头加压注入另一清洁的号针头加压注入另一清洁的号针头加压注入另一清洁的玻璃容器内，如此重复玻璃容器内，如此重复玻璃容器内，如此重复玻璃容器内，如此重复3-53-5次。次。次。次。 n n精液体外处理联合精液体外处理联合精液体外处理联合精液体外处理联合IUIIUI治疗精液不液化：治疗精液不液化：治
69、疗精液不液化：治疗精液不液化： n n祖国医学祖国医学祖国医学祖国医学 四、经验性用药的基本过程四、经验性用药的基本过程n n多优先选择药物治疗。多优先选择药物治疗。多优先选择药物治疗。多优先选择药物治疗。n n连续用药连续用药连续用药连续用药2 26 6个月，有效者可以继续应用，使精个月，有效者可以继续应用，使精个月，有效者可以继续应用，使精个月，有效者可以继续应用，使精子数量达到理想指标或者妻子怀孕。子数量达到理想指标或者妻子怀孕。子数量达到理想指标或者妻子怀孕。子数量达到理想指标或者妻子怀孕。n n服药服药服药服药2626个月后无效者，可调整治疗方案，或采个月后无效者，可调整治疗方案，或
70、采个月后无效者，可调整治疗方案，或采个月后无效者，可调整治疗方案，或采用用用用ARTART。n n对于治疗无效的严重少精症，经验性药物治疗不应对于治疗无效的严重少精症，经验性药物治疗不应对于治疗无效的严重少精症，经验性药物治疗不应对于治疗无效的严重少精症，经验性药物治疗不应该超过该超过该超过该超过1212个月，建议尽早选择个月，建议尽早选择个月，建议尽早选择个月，建议尽早选择ICSIICSI。 经验性用药的预后怎样！经验性用药的预后怎样！合理选择药物治疗可以达到如下结果合理选择药物治疗可以达到如下结果n n精液质量改善率精液质量改善率60%-80%60%-80%n n自然怀孕率自然怀孕率 30
71、%-40%30%-40%（主要在用药期间内）（主要在用药期间内）经验性治疗特发性经验性治疗特发性OAT的疗效如何的疗效如何EAU观点观点n n激素类药物激素类药物激素类药物激素类药物GnRHGnRH：结果矛盾，无对照研究，不推荐：结果矛盾，无对照研究，不推荐：结果矛盾，无对照研究，不推荐：结果矛盾，无对照研究，不推荐HCG/HMGHCG/HMG：缺乏有效性，不推荐：缺乏有效性，不推荐：缺乏有效性，不推荐：缺乏有效性，不推荐FSHFSH：缺乏有效性，需要进一步研究：缺乏有效性，需要进一步研究：缺乏有效性，需要进一步研究：缺乏有效性，需要进一步研究雄激素：缺乏有效性，不推荐雄激素：缺乏有效性，不推
72、荐雄激素：缺乏有效性，不推荐雄激素：缺乏有效性，不推荐抗雌激素（克罗米芬、他莫西芬抗雌激素（克罗米芬、他莫西芬抗雌激素（克罗米芬、他莫西芬抗雌激素（克罗米芬、他莫西芬- - - -十一酸睾酮）：有效十一酸睾酮）：有效十一酸睾酮）：有效十一酸睾酮）：有效，注意其副作用，注意其副作用，注意其副作用，注意其副作用n n非激素类药物非激素类药物非激素类药物非激素类药物KininKinin（激肽或细胞分裂素）加强剂：有效性没有得到证明，不推荐（激肽或细胞分裂素）加强剂：有效性没有得到证明，不推荐（激肽或细胞分裂素）加强剂：有效性没有得到证明，不推荐（激肽或细胞分裂素）加强剂：有效性没有得到证明，不推荐溴
73、隐亭：缺乏有效性，不推荐溴隐亭：缺乏有效性，不推荐溴隐亭：缺乏有效性，不推荐溴隐亭：缺乏有效性，不推荐抗氧化剂：部分患者可能有效，仅用于临床试验抗氧化剂：部分患者可能有效，仅用于临床试验抗氧化剂：部分患者可能有效，仅用于临床试验抗氧化剂：部分患者可能有效，仅用于临床试验肥大细胞阻断剂：某些有效，需要进一步评估，仅用于临床试验肥大细胞阻断剂：某些有效，需要进一步评估，仅用于临床试验肥大细胞阻断剂：某些有效，需要进一步评估，仅用于临床试验肥大细胞阻断剂：某些有效，需要进一步评估，仅用于临床试验 受体阻断剂：缺乏有效性，不推荐受体阻断剂：缺乏有效性，不推荐受体阻断剂：缺乏有效性，不推荐受体阻断剂：缺
74、乏有效性，不推荐口服考地松：缺乏有效性，不推荐，有高滴度口服考地松：缺乏有效性，不推荐，有高滴度口服考地松：缺乏有效性，不推荐，有高滴度口服考地松：缺乏有效性，不推荐，有高滴度AsAbAsAb者应该进入者应该进入者应该进入者应该进入ARTART程序程序程序程序补充镁：有效性没有得到证明，不推荐补充镁：有效性没有得到证明，不推荐补充镁：有效性没有得到证明，不推荐补充镁：有效性没有得到证明，不推荐怎样做到更好？怎样做到更好？临床路径（临床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways）概念）概念n n男性不育诊疗规范化男性不育诊疗规范化n n基于循证医学资料的男性不育诊
75、治基于循证医学资料的男性不育诊治n n提高临床疗效提高临床疗效n n降低医疗成本降低医疗成本男性不育的诊治错综复杂男性不育的诊治错综复杂1. 1. 男性不育症男性不育症男性不育症男性不育症2. 2. 男子性功能障碍男子性功能障碍男子性功能障碍男子性功能障碍3. 3. 前列腺炎前列腺炎前列腺炎前列腺炎4. 4. 男性计划生育男性计划生育男性计划生育男性计划生育5. 5. 生殖系统发育异常生殖系统发育异常生殖系统发育异常生殖系统发育异常6. 6. 男性更年期男性更年期男性更年期男性更年期7. 7. 生殖系统感染性疾病生殖系统感染性疾病生殖系统感染性疾病生殖系统感染性疾病（性病）（性病）（性病）（性
76、病）8. 8. 其他系统性疾病！其他系统性疾病！其他系统性疾病！其他系统性疾病！五、典型案例五、典型案例典型案例:例一例一n n男，男，男，男，2828岁，婚后同居，未避孕，规律性生活，岁，婚后同居，未避孕，规律性生活，岁，婚后同居，未避孕，规律性生活，岁，婚后同居，未避孕，规律性生活，3 3年年年年不育。不育。不育。不育。( (女方未见明显异常女方未见明显异常女方未见明显异常女方未见明显异常). ). 既往史既往史既往史既往史: : 体健体健体健体健n n生殖器检查生殖器检查生殖器检查生殖器检查: :未见明显异常未见明显异常未见明显异常未见明显异常n n精液分析精液分析精液分析精液分析: :
77、量量量量3ml, pH3ml, pH值值值值7.5, 7.5, 液化液化液化液化:30:30分钟分钟分钟分钟, , 精液精液精液精液拉丝拉丝拉丝拉丝:2cm; :2cm; 无凝集。无凝集。无凝集。无凝集。 精子密度精子密度精子密度精子密度0.80.8亿亿亿亿/mL/mL， 活活活活动率动率动率动率30%, a:5%; b:10%; c:15%;30%, a:5%; b:10%; c:15%; d:70%d:70%。畸形精子。畸形精子。畸形精子。畸形精子20%;20%;精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞2/HP2/HPn n问题：问题：问题：问题：1. 1. 还需要什么检查？还需要
78、什么检查？还需要什么检查？还需要什么检查？ 2. 2. 诊断？诊断？诊断？诊断？ 3. 3. 治疗方案？治疗方案？治疗方案？治疗方案？典型案例:例二例二n n男男男男,25,25岁岁岁岁, ,婚后同居婚后同居婚后同居婚后同居, ,未避孕未避孕未避孕未避孕, ,规律性生活规律性生活规律性生活规律性生活,2,2年不育年不育年不育年不育,(,(女方未女方未女方未女方未见明显异常见明显异常见明显异常见明显异常). ). 既往史既往史既往史既往史: : 体健体健体健体健n n生殖器检查生殖器检查生殖器检查生殖器检查: :双侧精索静脉曲张双侧精索静脉曲张双侧精索静脉曲张双侧精索静脉曲张; ; 余未见明显异
79、常余未见明显异常余未见明显异常余未见明显异常n n精液分析精液分析精液分析精液分析: :量量量量3ml, pH3ml, pH值值值值7.5, 7.5, 液化液化液化液化:30:30分钟分钟分钟分钟, , 拉丝拉丝拉丝拉丝:2cm; :30/HP. CP,EPS:WBC30/HP. 既往史既往史既往史既往史: : 体健体健体健体健n n生殖器检查生殖器检查生殖器检查生殖器检查: :未见明显异常未见明显异常未见明显异常未见明显异常n n精液分析精液分析精液分析精液分析: :量量量量1ml, pH1ml, pH值值值值7.5, 7.5, 液化液化液化液化:60:60分钟不液化分钟不液化分钟不液化分钟
80、不液化, , 粘稠粘稠粘稠粘稠, ,拉丝拉丝拉丝拉丝:2cm; :2cm; 无凝集无凝集无凝集无凝集 精子密度精子密度精子密度精子密度0.10.1亿亿亿亿/mL, /mL, 活动率活动率活动率活动率30%,30%, a:5%; b:10%; c:15%; d:70% a:5%; b:10%; c:15%; d:70% 畸形精子畸形精子畸形精子畸形精子20%; 2cm; :2cm; 无凝集无凝集无凝集无凝集 精子密度精子密度精子密度精子密度1.81.8亿亿亿亿/mL, /mL, 活动率活动率活动率活动率30%,30%, a:5%; b:10%; c:15%; d:70% a:5%; b:10%;
81、 c:15%; d:70% 畸形精子畸形精子畸形精子畸形精子 40%; 40%; 精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞2/HP2/HP典型案例:例五例五n n男男男男,45,45岁岁岁岁, ,婚后同居婚后同居婚后同居婚后同居, ,未避孕未避孕未避孕未避孕, ,规律性生活规律性生活规律性生活规律性生活, 15, 15年不育年不育年不育年不育,(,(女方未见明显异常女方未见明显异常女方未见明显异常女方未见明显异常). ). 既往史既往史既往史既往史: : 体健体健体健体健n n生殖器检查生殖器检查生殖器检查生殖器检查: : 双侧睾丸双侧睾丸双侧睾丸双侧睾丸10#, 10#, 余未见明显
82、异常余未见明显异常余未见明显异常余未见明显异常n n精液分析精液分析精液分析精液分析: :量量量量1ml, pH1ml, pH值值值值7.5, 7.5, 液化液化液化液化:30:30分钟分钟分钟分钟, , 拉丝拉丝拉丝拉丝:2cm; :2cm; 无凝集无凝集无凝集无凝集 精子密度精子密度精子密度精子密度0.3/0.050.3/0.05亿亿亿亿/mL, /mL, 活动率活动率活动率活动率30%,30%, a:0%; b:15%; c:15%; d:70% a:0%; b:15%; c:15%; d:70% 畸形精子畸形精子畸形精子畸形精子 70%; 70%; 精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞
83、精液内圆细胞2/HP2cm; :2cm; 无凝集；精子密度无凝集；精子密度无凝集；精子密度无凝集；精子密度0.50.5亿亿亿亿/mL, /mL, 活动率活动率活动率活动率30%,30%, a:5%; b:10%; c:15%; d:70% a:5%; b:10%; c:15%; d:70% 畸形精子畸形精子畸形精子畸形精子20%; 20%; 精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞精液内圆细胞 20/HP20/HP典型案例:例七例七n n男男男男,25,25岁岁岁岁, ,婚后同居婚后同居婚后同居婚后同居, ,未避孕未避孕未避孕未避孕, ,规律性生活规律性生活规律性生活规律性生活, 2, 2年不育年
84、不育年不育年不育, , ( (女方未见明显异常女方未见明显异常女方未见明显异常女方未见明显异常). ). n n既往史既往史既往史既往史: : 体健体健体健体健n n生殖器检查生殖器检查生殖器检查生殖器检查: : 双侧睾丸双侧睾丸双侧睾丸双侧睾丸18#, 18#, 附睾饱满，余未见明显附睾饱满，余未见明显附睾饱满，余未见明显附睾饱满，余未见明显异常异常异常异常n n精液分析精液分析精液分析精液分析: :量量量量0.5ml, pH0.5ml, pH值值值值6.5, 6.5, 液化状态液化状态液化状态液化状态: :不凝固不凝固不凝固不凝固, , 拉丝拉丝拉丝拉丝:2cm; :2cm; 精子密度：精
85、子密度：精子密度：精子密度：0 0/mL, /mL, 精浆果糖（精浆果糖（精浆果糖（精浆果糖（） 其他问诊与检查：？其他问诊与检查：？其他问诊与检查：？其他问诊与检查：？ 初步诊断：？初步诊断：？初步诊断：？初步诊断：？ 处置：？处置：？处置：？处置：？六、男性不育的七项药物治疗原则六、男性不育的七项药物治疗原则n n配偶年龄决定治疗原则配偶年龄决定治疗原则配偶年龄决定治疗原则配偶年龄决定治疗原则n n应从病因入手，尽量做到个体化的综合治疗应从病因入手，尽量做到个体化的综合治疗应从病因入手，尽量做到个体化的综合治疗应从病因入手，尽量做到个体化的综合治疗n n多采用经验治疗多采用经验治疗多采用经
86、验治疗多采用经验治疗n n应该避免毒性强或有严重副作用的方法和药物应该避免毒性强或有严重副作用的方法和药物应该避免毒性强或有严重副作用的方法和药物应该避免毒性强或有严重副作用的方法和药物n n不要轻易放弃，尽可能等待自然怀孕不要轻易放弃，尽可能等待自然怀孕不要轻易放弃，尽可能等待自然怀孕不要轻易放弃，尽可能等待自然怀孕n n不得已才考虑进一步措施，也有必要配合药物？！不得已才考虑进一步措施，也有必要配合药物？！不得已才考虑进一步措施，也有必要配合药物？！不得已才考虑进一步措施，也有必要配合药物？！n n夫妻同治夫妻同治夫妻同治夫妻同治对不育症治疗应该持什么样的态度？对不育症治疗应该持什么样的态
87、度？n n接受科学检查接受科学检查接受科学检查接受科学检查n n全面咨询全面咨询全面咨询全面咨询n n系统治疗系统治疗系统治疗系统治疗n n简单、方便、经济、无创微创。简单、方便、经济、无创微创。简单、方便、经济、无创微创。简单、方便、经济、无创微创。n n面对现实面对现实面对现实面对现实 ( (治疗无效，该放手时就放手治疗无效，该放手时就放手治疗无效，该放手时就放手治疗无效，该放手时就放手) ) 小睾丸症、明确影响生育的染色体异常、生殖道通畅的无精子症小睾丸症、明确影响生育的染色体异常、生殖道通畅的无精子症小睾丸症、明确影响生育的染色体异常、生殖道通畅的无精子症小睾丸症、明确影响生育的染色体
88、异常、生殖道通畅的无精子症 期待着那一天！期待着那一天！期待着那一天！期待着那一天！男人生命中难以承受之重男人生命中难以承受之重depressiondepression、ED and sexual problem are ED and sexual problem are main problems male infertility has to main problems male infertility has to be facedbe faced（Shindel AWShindel AW,2008,2008） 1.1.“ “性性性性” ”趣索然、性能力每况愈下、趣索然、性能力每况愈下、
89、趣索然、性能力每况愈下、趣索然、性能力每况愈下、2.2.尴尬地面对生活（相当地没尴尬地面对生活（相当地没尴尬地面对生活（相当地没尴尬地面对生活（相当地没“ “面子面子面子面子” ”）、）、）、）、3.3.使亲密的夫妻生活充满了挥之不去的遗憾、使亲密的夫妻生活充满了挥之不去的遗憾、使亲密的夫妻生活充满了挥之不去的遗憾、使亲密的夫妻生活充满了挥之不去的遗憾、4.4.可能遭遇可能遭遇可能遭遇可能遭遇“ “雪上加霜雪上加霜雪上加霜雪上加霜” ”（小睾、隐睾、乳癌）（小睾、隐睾、乳癌）（小睾、隐睾、乳癌）（小睾、隐睾、乳癌）主要参考书目主要参考书目实用男科学实用男科学实用男科学实用男科学10810810
90、8108万字，科学出版社，万字，科学出版社，万字，科学出版社，万字，科学出版社， 2009200920092009年年年年2 2 2 2月月月月, , , ,定价：定价：定价：定价：148148148148元元元元检验与临床诊断：男科疾病分册检验与临床诊断：男科疾病分册检验与临床诊断：男科疾病分册检验与临床诊断：男科疾病分册 42.5 42.5 42.5 42.5万字，人民军医出版社，万字，人民军医出版社，万字，人民军医出版社，万字，人民军医出版社， 2007200720072007年年年年5 5 5 5月，定价：月，定价：月，定价：月，定价：45454545元元元元男性不育症男性不育症男性不育症男性不育症62626262万字，人民军医出版社，万字，人民军医出版社，万字，人民军医出版社，万字，人民军医出版社， 2003200320032003年年年年4 4 4 4月，定价：月，定价：月，定价：月，定价：68686868元元元元谢谢大家的关注！谢谢大家的关注！
