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1、 休克监测及护理休克监测及护理 河北医大二院河北医大二院 唐笑唐笑 机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力 定义定义机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克失液性休克失液性休克失液性休克失液性
2、休克外科常见外科常见病因与分类病因与分类微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）休克时的微循环变化休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）血容量血容量 BPBP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量微循环扩张期（休克抑制期）微循环
3、扩张期（休克抑制期）微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺血、
4、组织细胞缺血、缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓休克时的体液代谢变化休克时的体液代谢变化儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡内脏器官的继发性损害（内脏器官的继发性损
5、害（1）肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的继发性损害（内脏器官的继发性损害（2）脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸胃肠： 胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血菌血症或毒血症MODS休克的临床表现休克的临床表现分分分分期
6、期期期程程度度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿尿尿尿量量量量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期明显明显轻轻度度中中度度重重度度很明显很明显非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，精神紧精神紧张张尚清尚清楚，楚，表情表情淡漠，淡漠，意识模意识模糊，昏糊，昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发凉发凉发冷发
7、冷厥冷厥冷（肢端（肢端更明显）更明显）100100次次/ /分以下，分以下，尚有力尚有力100120100120次次/ /分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小mm于于7070mHgmHg，或测不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷正正常常尿尿少少少少或或无无尿尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（8008001600
8、1600mlml）40%40%（16001600mlml） 休克的监测：休克的监测： （一）一般监测（一）一般监测 1 1、精神状态、精神状态: :反映脑灌流和全身循环血量的反应反映脑灌流和全身循环血量的反应 2 2、皮肤温度、色泽、皮肤温度、色泽: :反映体表灌流反映体表灌流 3 3、血压、血压( (动态动态):):稳定的稳定的BpBp在休克治疗中很重要，在休克治疗中很重要， BpBp不是休克反应最敏指标，不是休克反应最敏指标， 收缩压收缩压9090mmHg,mmHg,脉压脉压201.01.5： 休克存在 2.0： 休克严重5、尿量、尿量:反映肾灌流量的反应反映肾灌流量的反应 30ml/hr
9、,表示休克已纠正表示休克已纠正 25ml/hr,比重高比重高说明肾血管收缩说明肾血管收缩,血容血容量不足量不足 比重轻比重轻,BP正常正常可能有急性肾衰可能有急性肾衰（二）特殊监测（二）特殊监测1 1、 中中 心心 静静 脉脉 压压 （ CVPCVP） :5-10cmH:5-10cmH2 2O O (0.49-(0.49-0.98Kpa)0.98Kpa) 特特点点: : 变变化化比比动动脉脉压压变变化化早早影影响响因因素素多多( (血血容容, ,静脉血管张力静脉血管张力, ,右心排血量右心排血量, ,etc.)etc.) 5 cmH 15 15 cmHcmH2 2O,O,心心功功不不全全, ,
10、V V血血床床过过度度收收缩缩, ,肺肺循循环阻力增高环阻力增高 20 20 cmHcmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰2 2、肺毛细血管楔压、肺毛细血管楔压( (PCWP): PCWP): 反映肺反映肺V,V,左心房左心房, ,左左心室压力心室压力 正常值正常值: 6-15: 6-15mmHgmmHg 降低降低: : 血容量不足血容量不足 升高升高: : 肺阻力高肺阻力高, ,肺水肿肺水肿3 3、心排出量、心排出量( (CO)CO)和心指数和心指数( (CI): CI): 正常值正常值CO: 4-6L/minCO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m C1:2.5-3
11、.5L/(min m2 2) ) SVR SVR（外周血管阻力）外周血管阻力）4 4、动脉血气分析：、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡” 正常值正常值: : PaOPaO2 2: 80-100mmHg: 80-100mmHg PaCO PaCO2 2: 36-44 mmHg: 36-44 mmHg PHPH: 7.35-7.45: 7.35-7.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示严重肺泡功能不全提示严重肺泡功能不全 PaCOPaCO2 2 60mmHg 60mmHg且吸氧后无效且吸氧后无效, ,提示提示ARDSARDS5 5、动脉血乳酸测定：
12、动脉血乳酸测定：1-1.51-1.5mmolmmol/L/L，无，无O O2 2代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化。 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一高度敏感的指标之一 6 6、DICDIC的检测的检测: : 7 7、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内PHPH（intramucosal PHintramucosal PH, , PHiPHi）值监测：值监测：1、一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血q急救：动脉指压法、止血带止血法静脉压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅q采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15
13、-20。q其他：注意保暖，尽量减少搬动。休克的治疗休克的治疗2、补充血容量快速？3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用经典复苏方法和目标经典复苏方法和目标经典复苏方法始于二十世纪经典复苏方法始于二十世纪6060年代中期年代中期, ,其后被美国外科其后被美国外科医师学院提出的医师学院提出的ATLSATLS指南所规范指南所规范一旦确认发生失血性休克一旦确认发生失血性休克, 应立即开始进行复苏治疗应立即开始进行
14、复苏治疗快速输入大容量晶体液体快速输入大容量晶体液体, 直至出血被有效制止直至出血被有效制止以提升血压至正常范围为基本复苏目标以提升血压至正常范围为基本复苏目标经典复苏策略的潜在危害经典复苏策略的潜在危害死亡三角死亡三角酸中毒酸中毒低低温温凝凝血血病病在出血未被有效控制的情况下在出血未被有效控制的情况下,经典复苏将导致经典复苏将导致:加重持续出血加重持续出血,降低氧输送降低氧输送加重缺血再灌注损伤加重缺血再灌注损伤提升血压使血栓被冲开提升血压使血栓被冲开,造成血造成血管再度出血管再度出血造成血液稀释造成血液稀释,使血液丧失凝血使血液丧失凝血功能功能大量输入液体造成低体温大量输入液体造成低体温形
15、成形成“死亡三角死亡三角”根据对临床和实验资料的全面分析根据对临床和实验资料的全面分析, 目前多数学者主目前多数学者主张对失血性休克采取张对失血性休克采取“低度干预低度干预”的策略的策略:采用小容量复苏采用小容量复苏(限制性复苏限制性复苏)使血压维持低于正常的水平使血压维持低于正常的水平( 可允许性低血压可允许性低血压permissive hypotension)(70mmHg左右左右? )在止血手术前开始进行完全复苏在止血手术前开始进行完全复苏Morgan GE. Clinical Anesthesiology 3 ed P628 McGRAW-HILL 20021. 当给予足够的晶体溶液可
16、以产生与当给予足够的晶体溶液可以产生与 胶体在血管内相同容量效果胶体在血管内相同容量效果2. 补充与胶体在血管内相同容量效果，补充与胶体在血管内相同容量效果， 需要需要34倍的晶体溶液倍的晶体溶液3. 绝大数外科病人的细胞外液体丧失绝大数外科病人的细胞外液体丧失 大于血管内液体的丢失大于血管内液体的丢失4. 大量快速的使用晶体溶液大量快速的使用晶体溶液 4-5L 常常常常 导致明显的组织水肿导致明显的组织水肿理想的胶体液良好的扩容效果良好的扩容效果( (容量效应及持续时间容量效应及持续时间) )血管内无蓄积血管内无蓄积完全经肾脏排泄完全经肾脏排泄组织内无蓄积组织内无蓄积良好的安全性良好的安全性
17、 联合使用晶联合使用晶、胶体液复苏胶体液复苏, , 以晶体液为主以晶体液为主, , 胶胶体液为辅体液为辅. . 晶体液首推晶体液首推7.5%7.5%生理盐水生理盐水 胶体液首推胶体液首推HESHES或万汶或佳乐施或万汶或佳乐施 晶胶体混合液晶胶体混合液 HSD(7.5%HSD(7.5%生理盐水生理盐水+5%+5%右旋糖酐右旋糖酐)目前主张目前主张常见护理诊断/问题1.体液不足：与大量失血、失液有关2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、 烦躁
18、不安、意识不清、疲乏无力等有关6.潜在的并发症：MODS 1.迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（2条以上） 合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 准确记录出入量护理措施护理措施CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体
19、表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化 动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一， 反映组织灌流情况最佳的定量指标。 尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。 2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免BP骤升或骤降 心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察休休 克克 卧卧 位位
20、 维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度4060，流量 68L/1 监测呼吸功能 a.30次/1或8次/1：病情危重 b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa, 吸氧后无改善：休克肺（ARDS） 避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅 3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理 4.维持正常体温 定时监测T变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。 库存血复温 5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理 加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊健康教育健康教育
