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1、2006年年6月月赛科赛科HSSE Management赛科赛科HSSE管理管理葛安卡葛安卡2006年年6月月List目录目录p策略、文化和体系策略、文化和体系HSE Strategy, Culture& Systemp未遂事故报告未遂事故报告Near Miss Reportp变更管理变更管理MOCp承包商管理承包商管理Contractor Managementp作业控制作业控制COWp工艺安全管理工艺安全管理PSM2006年年6月月50%30%上海赛科上海赛科上海赛科上海赛科9090万吨万吨万吨万吨/ /年乙烯工程是年乙烯工程是年乙烯工程是年乙烯工程是由中国石油化工股份有限公司、由中国石油化
2、工股份有限公司、由中国石油化工股份有限公司、由中国石油化工股份有限公司、中国石化上海石油化工股份有限中国石化上海石油化工股份有限中国石化上海石油化工股份有限中国石化上海石油化工股份有限公司和公司和公司和公司和BPBP化工华东投资有限公化工华东投资有限公化工华东投资有限公化工华东投资有限公司分别按司分别按司分别按司分别按30%30%、20%20%、50%50%的比的比的比的比例共同投资建设的特大型石油化例共同投资建设的特大型石油化例共同投资建设的特大型石油化例共同投资建设的特大型石油化工装置。总投资约工装置。总投资约工装置。总投资约工装置。总投资约27.8527.85亿美元，亿美元，亿美元，亿美
3、元，占地约占地约占地约占地约198198公顷，位于上海化学公顷，位于上海化学公顷，位于上海化学公顷，位于上海化学工业区内工业区内工业区内工业区内 50%20%30%赛科股东赛科股东 The Shareholders2006年年6月月综合了三个卓越的股东综合了三个卓越的股东(SPC(SPC，SinopecSinopec, ,BP)BP)Integration of 3 prominent shareholders致力于健康、安全及环保的标准致力于健康、安全及环保的标准Commitment to rigorous HSE procedures供应供应/提供紧密联系（即是供应商、赛科和顾客提供紧密联
4、系（即是供应商、赛科和顾客之间保持直接联系之间保持直接联系Direct connectivity of supply/delivery chain (i.e. between suppliers, SECCO and customers)三个互相连锁的椭圆环体紧密联系三个互相连锁的椭圆环体紧密联系Continuity of the three interlocking ellipses seamless integration.赛科股东赛科股东 The Shareholders2006年年6月月2006年年6月月2006年年6月月赛科主要生产装置赛科主要生产装置 Main plants of
5、SECCO119万吨万吨/年乙烯年乙烯50万吨万吨/年芳烃抽提年芳烃抽提9万吨万吨/年丁二烯年丁二烯65万吨万吨/年乙苯年乙苯/苯乙烯苯乙烯30万吨万吨/年聚苯乙烯年聚苯乙烯60万吨万吨/年聚乙烯年聚乙烯25万吨万吨/年聚丙烯年聚丙烯26万吨万吨/年丙烯腈年丙烯腈28万吨万吨/年硫酸回收装置年硫酸回收装置2006年年6月月项目开工项目开工项目开工项目开工乙烯装置打桩乙烯装置打桩乙烯装置打桩乙烯装置打桩机械完工机械完工机械完工机械完工投料开车投料开车投料开车投料开车开始商业运行开始商业运行开始商业运行开始商业运行Project Project CommencementCommencementMe
6、chanical Mechanical CompletionCompletionSuccessful Successful CommissioningCommissioningCommercial Commercial OperationOperationProject Critical MilestonesProject Critical Milestones赛科项目关键节点赛科项目关键节点2002, March2002, Oct2004, Dec2005, March2005, JulyEthylene Plant Ethylene Plant PiledPiled2006年年6月月Uti
7、lizing complimentary skills to deliver success采用优秀经验达到成功SECCO a successful project 赛科赛科 一个成功项目一个成功项目Completed 5/6 months ahead of schedule提提前前 5 6 月完成月完成 Spent $300m less than sanction - 花费低于预花费低于预计总额计总额,共计共计$300mWorld class safety performance - 世界级安全世界级安全业绩业绩No fatalities 无死亡事故无死亡事故DAFWCf 0.057 损失工
8、时事故率损失工时事故率0.057 (14起起)RIF 0.38 (80) 可记录事故率可记录事故率0.38 (80起起)50,000,000 work-hours - 50,000,000 工工时时 About 13,000 workers at peak - 最多约最多约13,000名员工在现场名员工在现场Over 50,000 workers trained in HSSE - 超过超过50,000名员工接受名员工接受HSSE培训培训Safely drove over 7.5 million kms - 安全安全行驶超过行驶超过7,500,000公里公里2006年年6月月All accid
9、ents are preventable所有事故都是可以避免的所有事故都是可以避免的SECCO Commitment - 赛科的承诺赛科的承诺We try to achieve 我们力图达到我们力图达到No accidents 无事故、无事故、No harm to people 无人身伤害、无人身伤害、No damage to the environment 无无对环境任何损害。对环境任何损害。Commitment to HSSE 我们对我们对HSSE的的承诺和承诺和责任责任 SECCO Vision & Values赛科的愿景和价值观2006年年6月月SECCO vision - 赛科愿景赛
10、科愿景 .we will be recognised as a leader in safety and environment.我们将会被认为是安全与环境的领导者.SECCO value - 赛科价值观赛科价值观 Everyone who works for SECCO is responsible for delivering the best HSSE performance possible 在赛科工作的每一位员工都有承担作好HSSE最佳业绩的责任。Commitment to HSSE 我们对HSSE的承诺和责任 SECCO Vision & Values赛科的愿景和价值观2006年年
11、6月月 事故分级pFirst aid 现场处理pMedical treatment 医疗处理pDAFW 损失工时pFatality 死亡2006年年6月月First Aid 现场处理Usingnonprescriptionmedicationatnonprescriptionstrength在非处方浓度下使用非处方药物Tetanusimmunizations破伤风免疫Cleaning,flushing,orsoakingsurfacewounds清理、冲洗或浸泡表面伤口Woundcoverings,butterflybandages,Steri-Strips伤口敷料、蝴蝶绷带，Steri-st
12、rips(无菌伤口小贴片)Hotorcoldtherapy热疗或冷疗Non-rigidmeansofsupport非刚性支撑Temporaryimmobilizationdeviceusedtotransportaccidentvictims用于输送事故受害者的临时固定装置2006年年6月月Drilling of fingernail or toenail, draining fluid from blister 手指甲或脚趾甲钻孔，排放水泡中的液体Eye patches 眼罩Removing foreign bodies from eye using irrigation or cotton
13、 swab 使用冲洗或棉签除去眼中的异物Removing splinters or foreign material from areas other than the eye by irrigation, tweezers, cotton swabs or other simple means 使用冲洗、镊子、棉签或其它简单的方式除去眼睛之外其它部位的碎片Finger guards 指甲护罩Massages 按摩Drinking fluids for relief of heat Stress 饮用液体以释放热量（压力）First Aid 现场处理2006年年6月月安全要素安全要素安全安全要
14、素要素所有事故都是可以预防的所有事故都是可以预防的 安全是每位员工的责任安全是每位员工的责任安全地工作是雇用员工的条件安全地工作是雇用员工的条件 2006年年6月月Hazard or Risk危害或风险Barriersor Controls障碍或控制1 Plant (Hardware)装置（硬件）2 Process管理流程、制度3 People人员Incident事故Focusing on the 3Ps 关注3P2006年年6月月HSSE Strategy & SystemHSSE 策略策略和管理体系HSSE Strategy策略策略 Leadership and Accountabilit
15、y 领导和责任 Information and documentation信息和文件 People, Training and Behaviors人员、培训和行为 Working with Contractors与承包商的合作 Risk Assessment and Management风险评估与管理 Strategic Objectives and Targets目标与指标 Operation Control运行控制 Effective Communication有效沟通 Monitor and Analyze跟踪与分析Audit and Management Review审核与管理评审20
16、06年年6月月Board of Directors董董事会事会IMS Management Review Meeting IMS管理评审会管理评审会HSSE Committee HSSE委员会委员会SMM 管理层会议管理层会议Logistic HSSE Review 物流物流HSSE管理评审管理评审Product & Service Quality Review别产品及服务质量评审别产品及服务质量评审会议会议Once per Year每年一次每年一次Once per Month每月一次每月一次Production Department HSSE Management Review Meetin
17、g生产部生产部HSSE管理评审会议管理评审会议Once per Week每周一次每周一次Once per Quarter每季一次每季一次Twice per Year每年四次每年四次Leadership for HSSE Management领导在安全上起决定性的作用2006年年6月月Number & Severity of Injuries事故伤害的数量和严重性事故伤害的数量和严重性19401990Incident & Injury Rate 事故和伤害率事故和伤害率19501960197019802000Effectively addressed Effectively addressed
18、unsafe conditionsunsafe conditions有效解决不安全的情况有效解决不安全的情况No Formal Interest 无正式兴趣无正式兴趣Reactive Era (Incident Based) 反应阶段（基于事故）Preventive Era (Process Based)预防阶段（基于程序）Human Side of Safety Human Side of Safety 人为安全人为安全Creative Era (Commitment Based)创造性阶段（基于承诺）2006年年6月月OBJECTIVEOBJECTIVE(Adapted from a mo
19、del created by Ken Wilber)根据Ken Wilber创造的模型进行改编SUBJECTIVESUBJECTIVE主主观观OBJECTIVEOBJECTIVE客客观观I IN ND DI IV VI ID DU UA AL L个人个人个人个人GGR ROOU UP P小小小小组组组组INTENTIONINTENTION意愿意愿意愿意愿VALUES VALUES 价值价值价值价值ATTITUDE ATTITUDE 态度态度态度态度COMMITMENTCOMMITMENT承诺承诺承诺承诺RESPONSIBILITYRESPONSIBILITY责任责任责任责任EXPERIENCE
20、EXPERIENCE经验经验经验经验C CULTUREULTURE文文文文化化化化S SHARED HARED V VALUESALUES分享分享分享分享价值价值价值价值E ETHICSTHICS道德道德道德道德规范规范规范规范MMORALEORALE道德道德道德道德观观观观MMYTHS YTHS A AND ND L LEGENDSEGENDS神话神话神话神话传说传说传说传说J JUSTICEUSTICE公公公公正正正正F FAIRNESSAIRNESS公平公平公平公平C COVENANTSOVENANTS契约契约契约契约B BEHAVIOREHAVIOR行行行行为为为为P PLANSLAN
21、S计划计划计划计划A ACTIONSCTIONS行动行动行动行动D DECISIONSECISIONS决策决策决策决策P PERFORMANCEERFORMANCE业绩业绩业绩业绩A ACCURACYCCURACY准确准确准确准确度度度度S SYSTEMSYSTEMS系统系统系统系统OORGANIZATIONAL RGANIZATIONAL S STRUCTURESTRUCTURES组织组织组织组织机构机构机构机构WWORK ORK P PROCESSESROCESSES工作工作工作工作程序程序程序程序P POLICY OLICY A AND ND P PROCEDURESROCEDURES政
22、策政策政策政策和程序和程序和程序和程序S SHARED HARED MMETRICSETRICS分享分享分享分享标准标准标准标准C CONTRACTSONTRACTS合同合同合同合同完整的安全管理模型完整的安全管理模型The Integral Model of Safety Management2006年年6月月OBJECTIVEOBJECTIVE(Adapted from a model created by Ken Wilber)根据Ken Wilber创造的模型进行改编SUBJECTIVESUBJECTIVE主主观观OBJECTIVEOBJECTIVE客客观观I IN ND DI IV
23、VI ID DU UA AL L各各各各人人人人GGR ROOU UP P小小小小组组组组Putting People in the Picture 把人员动员起来 The Integral Model of Safety完整的安全管理模型完整的安全管理模型INTENTIONINTENTION意愿B BEHAVIOREHAVIOR行为反应反应C CULTUREULTURE文化S SYSTEMSYSTEMS系统预防预防创造性2006年年6月月个人对安全的认知个人对安全的认知Personal Relationship with SafetyNo Interest 不感兴趣不感兴趣I Have To
24、 我不得不我不得不I Should Do我应当我应当I Want To 我想要做我想要做I Will 我会我会Number & Severity of Injuries事故伤害的数量和严重性事故伤害的数量和严重性2006年年6月月我们今天接受的，未来也许不再接受？我们今天接受的，未来也许不再接受？2006年年6月月JUSTICE IN FEEDBACK反馈的平衡反馈的平衡 How employees work雇员的工作方式雇员的工作方式 Safe安全的安全的 What we tell employees我们怎样提醒雇员我们怎样提醒雇员 Correction of Unsafe纠正不安全的纠正不
25、安全的 Recognition of Safe认可安全的认可安全的 Unsafe不安全的不安全的 2006年年6月月伤害率伤害率安全文化综合表达坐标依赖阶段独立阶段互助阶段管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制, 个人承诺个人承诺, 个人价值个人价值 自主管理自主管理 自我保护能力自我保护能力 和习惯和习惯 自我约束自我约束帮助别人遵守帮助别人遵守 留心他人留心他人 团队贡献团队贡献 关注他人关注他人 集体荣誉集体荣誉时间时间本能阶段依赖人的本能以顺从为目标主要仰仗安全管理人员管理层参与欠缺2006年年6月月 在赛科，我们关心我们的员工、承包商、客户、供应商、周围社团和所有与我们在赛
26、科，我们关心我们的员工、承包商、客户、供应商、周围社团和所有与我们有着密切联系的群体。有着密切联系的群体。At SECCO, we care for our staff and contractors, for our customers and suppliers, for the community in which we operate and for all those who come into contact with our operations.我们关心我们关心 WE CARE2006年年6月月让让1200双双+800双眼睛双眼睛时时关注我们的时时关注我们的HSSE业绩业绩Ma
27、ke 1200 plus 800 people to keep their eyes on our HSSE Performance at all times 2006年年6月月无事故、无伤害文化探索有关我们个人安全的矛盾所在；没有人希望受伤，但我探索有关我们个人安全的矛盾所在；没有人希望受伤，但我们许多人却还在碰运气或允许我们的同事们碰运气们许多人却还在碰运气或允许我们的同事们碰运气大家开始建立彼此互相关心，并在周围人的需要安全支持时，大家开始建立彼此互相关心，并在周围人的需要安全支持时，敢于大声地说出来的文化。敢于大声地说出来的文化。让我们大家都行动起来让我们大家都行动起来-关注我们可以做
28、的一件或一些事情，关注我们可以做的一件或一些事情，这样的事情会改变我们自己、同事、家人和我们所关心的那这样的事情会改变我们自己、同事、家人和我们所关心的那些人的安全些人的安全2006年年6月月无事故、无伤害文化It is NOT the same as zero和和0不一样不一样It is NOT a goal, but rather a journey不是一个目标，不是一个目标，而是一个旅程而是一个旅程It is NOT a guarantee不是一种保证不是一种保证It is NOT a prescription不是一条规定不是一条规定It is NOT the elimination o
29、f all risks不是消除不是消除所有所有风风险险2006年年6月月能力和危险的关系能力和危险的关系Knowledge & Skills知识和技能知识和技能Experience经验经验“ScaredStiff” 害怕、拘谨害怕、拘谨“Concerned andCompetent”事事关心、有能力事事关心、有能力“Asleep atthe Wheel”熟视无睹熟视无睹Perceived Danger察觉到的危险察觉到的危险High高高Low低低2006年年6月月赛科管理层对员工的期望赛科管理层对员工的期望Observing my co-workers and myself “asleep a
30、t the wheel” or preoccupied观察同事和自己工作时是观察同事和自己工作时是“麻痹大意麻痹大意”还是心不还是心不在焉在焉Speaking up when I see someone At-Risk当看到某人处于危险当看到某人处于危险中时，大声说出来中时，大声说出来Being open to change when someone speaks to me当某人和我当某人和我说时，要愿意考虑改变说时，要愿意考虑改变2006年年6月月THE INJURY PYRAMID伤害金字塔图伤害金字塔图Death死亡事故死亡事故Lost Work Day损时工时损时工时Recordab
31、le可记录事故可记录事故First-Aid急救急救Near Miss未遂事故未遂事故Unsafe Actions - At Risk Behaviour and Unsafe Conditions不安全行为不安全行为危险行为和不安全条件危险行为和不安全条件From the perspective of severity, there is a huge difference between the consequences of a near miss and of a fatality从严重性角度来看，未遂事故和死亡事故的结果有很大的不同从严重性角度来看，未遂事故和死亡事故的结果有很大的不同
32、And there is a huge difference in our responses to them而且我们对它们的响应也迥然不同而且我们对它们的响应也迥然不同2006年年6月月未遂事故报告未遂事故报告Near Miss Report2006年年6月月“What is a Near Miss ?”“究竟什么是未遂事故？究竟什么是未遂事故？”A“NearMiss”isanincidentthathadthepotentialtocauseInjury,orOccupationalIllness,and/orDamage(loss)topeople,assets,theenvironme
33、ntorreputation.“未遂事故”是可能造成伤害或者职业病，和/或人员、财产、环境或声誉的损害（灭失）的事故事故。2006年年6月月11030600In thousands数以千计Serious Injury 重伤Minor Injury 轻伤Property Damage 财产损失Near Misses 未遂事故Unsafe Act & Unsafe Condition不安全的行为和不安全的条件Safety Triangle 安全三角Statistical Evidence (adapted from Bird 1969)统计数据 -（摘自Bird 1969）2006年年6月月200
34、6年年6月月“What Is a Job Observation?”“究竟什么是作业观察？究竟什么是作业观察？”JobObservationisasystematictechniqueformeasuringsafetybehaviorandcompliancetosafetyrequirements.作业观察是衡量安全行为和衡量是否符合安全要求的系统方法。JobObservationsrecognize:作业观察找出：-non-compliancebehaviors违章行为-positivesafetybehaviors积极的安全行为2006年年6月月2006年年6月月Fill in the
35、 First Section of JOC: 填写作业观察卡的第一部分：JOB Observation Card 作业观察卡作业观察卡Date日期日期 :. Time时间时间 :. Project/locationCompany Observed项目项目 / 位置位置 : 被观察的公司被观察的公司 :.Task Observed被观察的作业被观察的作业 . 2006年年6月月Proceed to the Second Section of JOC:继续填写作业观察卡的第二部分：Inhaling, Absorbing or Swallowing a Hazardous Substance吸入，吸
36、收或吞入危险物品吸入，吸收或吞入危险物品 Contacting Electric Current触电触电 Contacting temperature extreme接触高温或低温接触高温或低温 Falling down 摔倒摔倒 Caught In, On or Between Object 被物体钩住，挂住或被夹住被物体钩住，挂住或被夹住 Striking Against or Being Struck by Objects 碰到物体上或被物体碰到碰到物体上或被物体碰到 No. of Unsafe Exposure处于危险环境下的数量处于危险环境下的数量 Hazard Exposure A
37、nalysis 危险分析危险分析 2006年年6月月Continue with Third Section on PPE:继续填写作业观察卡的第三部分有关人身防护设备的内容：TemperatureProtection极端温度保护设备RespiratoryProtection呼吸保护设备HearingProtection听力保护设备FaceProtection面罩Gloves手套FallProtection防高空坠落保护用品SafetyShoe/boot安全鞋/靴SafetyHelmet安全帽SafetyGlasses安全眼镜NonCompliance未遵循/配备NumberObserved观察
38、到的数量PPECompliance劳动防护用品的遵循配备情况2006年年6月月Proceed to Fourth Section on Hazard Control填写第四部分危险控制的内容:JHA/Permit/ProcedureJHA/许可证/程序Barrier/WarningSign路障/警告标志Signalman/Standbyman/FireWatch信号工/协助工/火警警戒员FireExtinguisher/Blanket/Bucket灭火器/毯子/水桶NonCompliance未遵循/配备NumberObserved观察到的数量HazardControlRequired已要求的危
39、险作业管理2006年年6月月Proceed to Fifth Section on Tools and Equipment:继续填写作业观察卡的第五部分有关工具和设备的内容：InSafeCondition处于安全的条件下Usecorrectly正确使用Rightforthejob作业正确NonCompliance未遵循/配备NumberObserved观察到的数量Tool&EquipmentCondition工具&设备情况2006年年6月月Thank You！IIF&ME IIF从我做起从我做起2006年年6月月A A类事故隐患类事故隐患Potential accident of class
40、APotential accident of class A仪表问题instrument issue发现并协调处理带控制点及带联锁的仪表指示内外不符Found and coordinated to solve the problems of inconsistency of internal and external indications of instruments with controlling points and interlocks 中控室及时准确判断并协调处理仪表假指示避免波动CCR timely found and solved the spurious indication
41、s of instrument and avoided turbulence动设备问题rotary equipment issues发现设备振动、声音、电流指示异常，经确认需抢修的Found abnormal indications of equipment vibrations, noise and current, and confirmed for repairing发现机泵密封物料泄漏，经确认需抢修Found that pump seals leaked, and confirmed it, repairing is needed静设备问题及漏点static equipment iss
42、ues and leaks发现阀门填料、法兰垫片烃类、有毒、腐蚀性物料严重外漏Found that hydrocarbon, toxic and corrosive process seriously leaked from valve packing and flange gasket发现压力容器、烃类管道裂纹或砂眼Found that cracks on pressure vessels and hydrocarbon pipelines 事故隐患事例分类事故隐患事例分类A类类Potential accident classification-class A2006年年6月月事故隐患事例分
43、类事故隐患事例分类B类类Potential accident classification-class B B B类事故隐患标准类事故隐患标准Standards on potential accident of class BStandards on potential accident of class B仪表问题Instrument issues发现并协调处理调节阀阀位内外不符30 Identified and coordinated on solving internal and external inconsistency problem on control valve positi
44、on 30 发现并协调处理仪表硬件损坏或缺陷且未造成后果的Identified and coordinated on dealing with damages and defects on instrument hardware动设备问题Rotary equipment issues发现动设备附件缺损Found that accessory of rotary equipment was damaged发现设备润滑设施不完善并主动添加机泵润滑油或密封液Found that equipment lubricating device was not good and proposed to add
45、 lube oil or seal liquid发现泵不上量、及时切换，未造成系统波动Found that pump was not working and timely switched pumps, operation was not impacted静设备问题及漏点static equipment issues and leaks 发现阀门填料、法兰垫片烃类、有毒、腐蚀性物料一般外漏Found that hydrocarbon, toxic and corrosive process slightly leaked from valve packing and flange gasket
46、发现静设备附件缺损Found that accessory of static equipment was lost and damaged发现严重水汽、一般物料外漏Found serious water steam, general process leaked 发现物料阀门内漏Found that process valve leaked internally其它问题Other issues发现现场道路、爬梯、平台、窨井等存在安全缺陷Found that there were safety-related defects with site roads, ladders, platform
47、s and wells 发现现场电缆盖板脱落、缺损Found that site cable covers fell off and were damaged发现现场电气插座、照明设施损坏Found that site electrical sockets and lighting facilities were damaged发现现场消防应急设施损坏Found that fire fighting facilities were damaged on site 2006年年6月月2006年年6月月变更管理变更管理Management of Change2006年年6月月MOC变更管理变更管理
48、AllchangestoachemicalplantanditsfacilitiesmustbeAllchangestoachemicalplantanditsfacilitiesmustbecontrolledandthehealth,safetyandenvironmentalimpactcontrolledandthehealth,safetyandenvironmentalimpactreviewed.Changesshouldbedocumentedusingthereviewed.ChangesshouldbedocumentedusingtheModificationApprov
49、alForm(MAF).ModificationApprovalForm(MAF).工厂及其设施的任何变更都必须得到控制，还必须审核其工厂及其设施的任何变更都必须得到控制，还必须审核其健康、安全与环境影响。所有变更都应使用健康、安全与环境影响。所有变更都应使用修改审批表修改审批表（MAFMAF）记录）记录 有什么不同? 变更管理2006年年6月月MOCMOC一般流程一般流程一般流程一般流程1.ApplyApply变更的申请变更的申请变更审批表变更审批表 （MAFMAF）2.RiskAssessmentRiskAssessment风险分析风险分析3.DesignDesign变更内容的设计变更内容
50、的设计4.ApproveApprove变更的批准变更的批准5.ImplementImplement作业实施作业实施6.CloseClose变更关闭变更关闭2006年年6月月MOC的范围过程化学品过程化学品过程过程/设备技术设备技术设备设备/管路管路过程控制与仪表过程控制与仪表工艺操作程序工艺操作程序安全操作参数限制安全操作参数限制卸压卸压/安全系统安全系统建筑物占用建筑物占用 DCS/软件变更软件变更程序变更程序变更人员变更人员变更组织变更组织变更2006年年6月月变更的控制变更的控制 有一个指定人员提出程序申请。一个目的和益处陈述来证明该修改的正确性。进行安排，确保在修改和变更的规格和设计方
51、面的技术能力，进行潜在风险的确认和评估。说明任何要求的新的控制手段，来将风险降低至可接受的水平。负责设备或工艺的经理来评估设计、安装、试车和培训要求。HSSE部门负责评估各类安全标准和规范是否被遵守，并提出符合安全标准和规范的建议。评估现有设施，周围地区和环境的合适性，来进行修改。通过签字和评估的正式记录来授权修改。更新工程图纸、装置操作和维护指导及程序。在修改已实施之后，对其进行回顾。2006年年6月月变更的控制变更的控制每个装置单元应该任命人员，该人员可以批准工作来开始进行修改，他们也可以自己任命经过相应培训的人员来批准技术/安全评估。那些被授权来批准修改的人，应该确认这些修改将产生真正的
52、益处，并且将由有资质的人员设计，建设和操作。每个单元的经理应负责确保已被修改的设备或工艺应令人满意，修改已被适当设计、安装和调试，相应的培训已经进行，操作指导和程序已更新。经理应确保修改程序被进行变更的人员所理解，所有的员工理解未控制的修改的危险，并且避免无意的或未经授权的修改。2006年年6月月变更管理变更管理 HSSE审核要点审核要点2006年年6月月目的对变更进行控制管理，避免由于变更造成的风险；并对变更进行记录和跟踪，确保工艺安全管理的长期有效性装置及其设施的任何变更都必须得到控制，确保满足SECCO健康、安全与环境要求2006年年6月月变更范围执行标准任何涉及的化学品、技术、设备和操
53、作规程的并影响工艺或设施的改变不涉及任何修改原设计的一般的维护作业，不属于变更管理范围2006年年6月月工艺流程中添加的原辅材料化学品与添加剂、工艺流程中添加的原辅材料化学品与添加剂、有关产品的变更管理有关产品的变更管理 任何生产过程中新新用 、停停用或用不同类型的化学品替替代的化学品或添加剂 改改变原辅材料、化学品或添加剂规格 产品的规格和性能指标的变化 替代化学品MSDS2006年年6月月工艺工艺技术和操作流程技术和操作流程 对安全和操作联锁包括描述和逻辑关系修改 对联锁和报警设定值修改 对总图（包括装置总图）的修改 对设备布置的修改 对消防设施布置的修改 对装置危险区域分布图等的修改 装
54、置新废弃排出物或排出物数量的变化由任何的新增或技术改造项目产生的设计变化对土建和地下管线和设施的修改等；2006年年6月月工艺设备、管道和仪表工艺设备、管道和仪表 对设备设计负载能力或者防火能力修改改变设备既定安全操作限制或者设计限制的修改新增永久的或临时的设备或管路安装特殊工作用的临时连接或旁通连接在生产装置区域内，对建筑物通风系统的变更(包括取消正压保护)对F&G设备进行抑制和隔离操作停用或者旁路控制回路、关键报警点、联锁回路2006年年6月月 安全操作安全操作参数限制参数限制 既定安全操作极限外工作既定安全操作极限外工作 任何对极限工作条件的改变，如安全联锁值的压力、温度或流量 改变现有
55、安全操作上限或下限 建立新的安全操作极限(如新联锁) 2006年年6月月卸压卸压/安全系统安全系统 设备保护的安全系统、设施与工艺等，(例如用于喷淋、化学品或者碳氢化合物监测、固定防火/火灾监控系统、紧急卸放设备系统、用来控制易燃物、有毒物的泄漏的排放系统）提供卸压途径的联锁阀门，改变卸压阀的类型、大小、设定压力、出入口管路、使用替代路径卸压 影响安全/停车系统作用的变更 影响安全系统能力或者设计依据的变更 新增或拆除安全系统或者停车系统 卸压阀出口从排到闭合系统改为直接排到大气， 对碳氢化合物、有毒材料或者火灾监测或者抑制系统的变更 2006年年6月月在可燃材料或可燃构件上直接敷设电气线路或
56、安装电气设备易燃易爆化学物品场所设置防雷、防静电设施，或防雷、防静电设施易燃易爆化学物品或有粉尘爆炸危险的场所设置防爆电气设备，或防爆电气设备失 2006年年6月月 长期有人使用的建筑物 生产区内增加长时间有人的建筑物 修改有人建筑物的结构 移动或者重新定位移动式建筑物 现有有人建筑物的一定范围内建设新生产装置 2006年年6月月HSSE(包括技术可靠性)检查清单 2006年年6月月2006年年6月月风险管理是一个不间断的过程，风险管理是一个不间断的过程，风险管理是一个不间断的过程， 是所有是所有是所有HSEHSEHSE要素的基础。我们定期识别存在的危害，要素的基础。我们定期识别存在的危害，要
57、素的基础。我们定期识别存在的危害，并评估与我们的业务活动相关的风险。我们将采取适当的措施管理这种风险，从而并评估与我们的业务活动相关的风险。我们将采取适当的措施管理这种风险，从而并评估与我们的业务活动相关的风险。我们将采取适当的措施管理这种风险，从而防止潜在事故的发生或降低其影响防止潜在事故的发生或降低其影响防止潜在事故的发生或降低其影响Management of risk is a continuous process and Management of risk is a continuous process and Management of risk is a continuous p
58、rocess and the cornerstone of all the HSE Elements. We will regularly identify the hazards and the cornerstone of all the HSE Elements. We will regularly identify the hazards and the cornerstone of all the HSE Elements. We will regularly identify the hazards and assess the risks associated with our
59、activities. We will take appropriate action to assess the risks associated with our activities. We will take appropriate action to assess the risks associated with our activities. We will take appropriate action to manage the risks and hence prevent or reduce the impact of potential accidents or man
60、age the risks and hence prevent or reduce the impact of potential accidents or manage the risks and hence prevent or reduce the impact of potential accidents or incidentsincidentsincidentsP计划计划实施实施检查检查改进改进DCA风险管理风险管理Risk management2006年年6月月风险管理风险管理风险管理风险管理Risk managementRisk management Acomprehensiv
61、eriskmanagementprocesssystematicallyminimizeriskstoAcomprehensiveriskmanagementprocesssystematicallyminimizeriskstoallpersonsassociatedwiththeirworkingenvironment.allpersonsassociatedwiththeirworkingenvironment.综合的风险管理过程，可系统地降低所有人员的工作环境中的风险。综合的风险管理过程，可系统地降低所有人员的工作环境中的风险。 Agoodwaytounderstandanduseri
62、skmanagementtechniquesistousetheAgoodwaytounderstandanduseriskmanagementtechniquesistousetheIDENTIFY,ASSESS,CONTROL,MONITORcycleIDENTIFY,ASSESS,CONTROL,MONITORcycle.Thecirclestotheright.ThecirclestotherightdescribeeachofthephasesintheIDENTIFY(I),ASSESS(A),describeeachofthephasesintheIDENTIFY(I),ASSE
63、SS(A),CONTROL(C),MONITOR(M),continuousimprovementcycle.CONTROL(C),MONITOR(M),continuousimprovementcycle.理解和使用风险管理方法的良好途径为应用理解和使用风险管理方法的良好途径为应用识别、评估、控制和跟踪识别、评估、控制和跟踪循环循环。从左至右循环描述了识别（）。从左至右循环描述了识别（） 、评估（）、评估（） 、控制（）和、控制（）和跟踪跟踪(M)(M)的各阶段，持续改进的循环。的各阶段，持续改进的循环。2006年年6月月Risk Assessment and Management风险评估与
64、管理风险评估与管理Engineering Methods工程技术方法工程技术方法PHSER项目阶段风险评估HAZOP 操作操作风险性评估风险性评估ConceptSafetyEvaluations(CSE)概念性安全评价QRA量化性的风险评估SIL安全仪表等级MajorAccidentRiskstudies(MAR)主要事故风险研究；3C4F(punchlists)3查4定（尾项工程处理）LayerOfProtectionAnalysis(LOPA)保护分析的层次Operational Methods运作方法运作方法Procedures程序；Permit to Work别作业许可别作业许可RAP
65、；Plantinspections装置检查；JobHazardAnalysis(JHA)作业危险性分析；MoCs变更管理；Pre-Start-UpSafetyReview(PSSR)开工前风险评审。2006年年6月月Project construction项目建设阶段项目建设阶段Riskassessmenttool风险评估工具SafetyAssessmentSafetyAssessment安全评估安全评估ProjectauditProjectaudit项目审核项目审核PHSERPHSER项目项目HSSEHSSE审核审核HAZOPHAZOP操作可行性分析操作可行性分析PSSRPSSR与开车安全审
66、查与开车安全审查3C4F3C4F三查四定三查四定HSEtransitionplanetc.HSSEHSEtransitionplanetc.HSSE转移计划转移计划2006年年6月月RISK MANAGEMENTTASK CATEGORYNew, renovated and expanded projects Inspection & maintenance workProcess OperationSOPHAZOP，PHSER，3C4F，PSSR, MOCSafety checklistRAP(JHA)，RISK ASSESSMENTJHARisk assessmentLogisticsSe
67、curitySafety Checklist安全安全检查表表JHA保安保安物流物流任务分类任务分类Operation Phase风险管理风险管理检维修作业检维修作业正常生产正常生产SOP新改扩建项目新改扩建项目2006年年6月月PHSSER Alignment with CVP PHSSER与CVP对接APPRAISE评价 DSP Gate DSP GateSELECT选择 DSP GateEXECUTE执行 Finalize project scope, cost and schedule and getproject funded最终项目范围、成本和进度以及项目融资Produce an o
68、perating asset consistentwith scope, cost and schedule产生操作资产，与范围、成本和进度一致Main ProjectCVP StagedDeliverables项目主要CVP阶段交工文件HSSE ReviewRequirementsHSSE审查要求Pre-StartuPHSSER开车前PHSSERCapital Value ProcessFront End Loading 前段设计前段设计 DSP GateDEFINE确定 OPERATE操作 DSP Gate ConstructionPHSSER施工PHSSEROperatePHSSER操作
69、PHSSERDetailedEngineeringPHSSER详细设计PHSSERPre-SanctionPHSSER预批准PHSSERSelectPHSSER选择PHSSERAppraisePHSSER评价PHSSERSelect the preferred project option(s)选择优先项目选项Determine project feasibility and alignmentwith business strategy确定项目可行性并与业务战略相结合Evaluate assetto ensure performance to specifications and maxim
70、um return to the shareholders评价资产，保证性能达到规格和最大股东回报2006年年6月月风险评估风险值评分标准风险评估风险值评分标准Criterion of risk value scoring in risk assessment分级分级Risk RankingSPR控制措施控制措施CONTROL ACTIONS 三级IIIABHH1514立即整改，停止工作，可能会有严重损失Rectifytimely,stopworking,possibleconsequentseriousloss.CH13只有采取了避免严重损失的控制措施时，才可以继续工作。Theworkcan
71、notcontinueuntilcontrolmeasuresavoidingseriouslossaretaken.ABCDMMMH12111097天之内制定并实施目标及管理方案。Within7dayscompileandimplementtarget/managementscheme.二级IIABCLLL876审查程序和控制措施，以确保风险被维持在合理的尽可能低的水平。如果标准未达到，应立即采取行动。确保1个月以内采取了补充控制措施。Reviewproceduresandcontrolmeasuressoastosecureariskisconfinedinthelevelaslowasp
72、ossiblereasonably.Ifthecasedoesnotmeetthestandard,immediateactionsshallbeperformed.Insurethatadditionalcontrolmeasureswillbetakenwithinonemonth.DEMH54制定措施，最多在3个月以内，为将风险降低到合理的最低水平而执行控制措施。Workoutmeasures,atbestconductcontrolmeasureswithin3monthsinordertominimizetheriskinthelowestlevelreasonably.一级IEDM
73、L32为将风险降低到合理的最低水平而应急准备方案Prepareemergentprogrammesoastominimizetheriskinthelowestlevelreasonably.EL1每年进行监督，确保风险未增加。提高人员意识。Superviseyearbyyear,insurethatriskisnotincreased.Raisestaffsconsciousness.2006年年6月月承包商承包商HSSE管理管理Contractor HSSE Management2006年年6月月 承包商作为赛科的一分子，发生的事故和未遂事故承包商作为赛科的一分子，发生的事故和未遂事故都纳
74、入赛科的事故管理系统。都纳入赛科的事故管理系统。The Invitation0001239/134死亡 损时事故医疗急救未伤害/车辆事故事故隐患/作业观察卡本周事故情况事故情况2006年年6月月承包商的引入承包商的引入维护赛科的整体利益，对工程服务系统的各项合同的技术服务附件条款必维护赛科的整体利益，对工程服务系统的各项合同的技术服务附件条款必须合法完整、严密，防止无效合同或合同纠纷的产生，树立良好的服务形须合法完整、严密，防止无效合同或合同纠纷的产生，树立良好的服务形象，与有关部门建立资质评估体系和资源市场，通过市场问卷调研引进承象，与有关部门建立资质评估体系和资源市场，通过市场问卷调研引进
75、承包商，审核承包商的资质。包商，审核承包商的资质。在建立合同条款时必须对工程合同的性质、工作范围和内容、工期、物资在建立合同条款时必须对工程合同的性质、工作范围和内容、工期、物资供应和结算方式、工程质量标准和验收、供应和结算方式、工程质量标准和验收、HSSE情况、工程保修、双方的情况、工程保修、双方的责任等条款进行认真研究、推敲，力求条款完善、用词严密、内容合法、责任等条款进行认真研究、推敲，力求条款完善、用词严密、内容合法、程序合法、权利和义务明确。程序合法、权利和义务明确。2006年年6月月承包商的资质预审承包商的资质预审承包商入场必须经过承包商的承包商入场必须经过承包商的HSSE资格、资
76、质评审，资格、资质评审，预审查的内容包括但不限于：a.服务类型、经营范围和资质证书，安全生产监督管理局出具的安全生产（施工）许可证；b.认证管理体系审核和承包商工作业绩评估，承包商现场审核；c.长、短期承包商资质预审问卷调查表;d.承包商所有人员进行教育背景、工作技能和特殊工种的确认,所有进厂人员的人身意外保险;e.承包商应提供符合HSSE安全标准的设施、设备和个人防护用品用具；f.以往的HSSE业绩；承包商的职责和要求必须符合国家和地方法律法规的要求。只有符合要求之后预审才能通承包商的职责和要求必须符合国家和地方法律法规的要求。只有符合要求之后预审才能通过。过。承包商入场之前必须通过赛科的承
77、包商入场之前必须通过赛科的HSSE培训教育。培训教育。2006年年6月月承包商HSSE承诺2006年年6月月消防技能培训消防技能培训Fire fighting skill training监护员培训及复训监护员培训及复训training and refresh training for standby personIT 人员办公室安全人员办公室安全Office safety training for IT personnelAN大检修培训大检修培训AN TAR training起重人员培训起重人员培训Training for lifting &rigging personnel电气电气 人员复
78、训人员复训refresh training for Electric personnel 脚手架工复训脚手架工复训refresher training for scaffolder搬运安全培训搬运安全培训Manual handling safety training工业卫工业卫 生培训生培训Industry hygiene听力培训听力培训Hearing protection training年度复训年度复训annual refresh training 短期承包商入场培训短期承包商入场培训induction for Short- term contractor长期承包商长期承包商 入场培训入场
79、培训induction for long- term contractor动火作业人员培训动火作业人员培训Hot work trainingIIF 培训培训IIF training入场培训入场培训induction专业培训专业培训special training项目培训项目培训Project training培训课程培训课程 Courses 工作危险性分析培训工作危险性分析培训JHA training防疲劳驾驶培训防疲劳驾驶培训Fatigue prevention training防御性驾驶培训防御性驾驶培训Defensive driving training领导力培训领导力培训Leaders
80、hip training根本原因分析培训根本原因分析培训CLC training2006年年6月月82Written tests笔试Oral exams口试Practical demonstrations实际示范Exercises / drills 练习Simulators模拟EXAMPLES OF “MEANS TOEXAMPLES OF “MEANS TO VERIFY UNDERSTANDING” VERIFY UNDERSTANDING”“ “验证理解的方法验证理解的方法验证理解的方法验证理解的方法” ”实例实例实例实例2006年年6月月承包商HSSE培训无事故无伤害培训无事故无伤害培
81、训无事故无伤害培训无事故无伤害培训(IIF培训培训)是今年刚刚进行的一项全员培训，包括所有为赛科是今年刚刚进行的一项全员培训，包括所有为赛科提供服务的承包商。目前对承包商完成了全员培训共计培训提供服务的承包商。目前对承包商完成了全员培训共计培训1500多人。多人。无事故无伤害培训的核心：无事故无伤害培训的核心：使安全成为与每个人相关的和重要的问题，使安全成为与每个人相关的和重要的问题， 由此由此影响我们的选择和行为。影响我们的选择和行为。承包商属于赛科的一部分，因此我们有必要为所有为赛科服务的人员提供工作承包商属于赛科的一部分，因此我们有必要为所有为赛科服务的人员提供工作相关的培训。相关的培训
82、。2006年年6月月承包商承包商HSSE培训培训2006年年6月月承包商HSSE培训2006年年6月月承包商承包商HSSE管理管理HSSE管理管理制订工厂赛科承包商日常管理考评办法。制订工厂赛科承包商日常管理考评办法。每周定期组织一次每周定期组织一次HSSE工作例会，对工作例会，对上周工作进行回顾，对重点工作进行讲上周工作进行回顾，对重点工作进行讲评，布置下步工作，提出具体工作要求。评，布置下步工作，提出具体工作要求。有计划地组织承包商进行现场设备安全有计划地组织承包商进行现场设备安全隐患检查，对积极参加并发现设备安全隐患检查，对积极参加并发现设备安全隐患的承包商及个人在月度考核中适当隐患的承
83、包商及个人在月度考核中适当奖励。奖励。 2006年年6月月HSSE检查与绩效考核在检查过程中，发现违章的人员，可以进行再培训，对于重复违章的人员在检查过程中，发现违章的人员，可以进行再培训，对于重复违章的人员实行解雇处理，对违反赛科五个实行解雇处理，对违反赛科五个“零宽容零宽容”的人员，记入的人员，记入HSSE管理系统管理系统黑黑名单，并且违章记入该公司当月的考核。连续发生两起名单，并且违章记入该公司当月的考核。连续发生两起“零宽容零宽容”将被黄将被黄牌警告，累计发生牌警告，累计发生4次合同将被终止。次合同将被终止。五个零宽容：五个零宽容：1、非吸烟点吸烟零宽容；、非吸烟点吸烟零宽容；2、无气
84、体检测、无作业许可证动火零宽容；、无气体检测、无作业许可证动火零宽容；3、无作业许可证、无气体检测进受限空间零宽容；、无作业许可证、无气体检测进受限空间零宽容；4、隔离没有挂牌、锁定、测试确认零宽容；、隔离没有挂牌、锁定、测试确认零宽容；5、登高作业无防坠落保护零宽容、登高作业无防坠落保护零宽容承包商技术评审程序承包商管理办法承包商日常考核细则2006年年6月月承包商考核流程承包商考核流程维护承包商维护承包商评估及引入评估及引入 对考评得分超过对考评得分超过95分分进行适当嘉奖进行适当嘉奖每周每周HSSE例会例会 每周每周HSSE工作会顾工作会顾 HSSE及技术培训及技术培训日常维护检修工作日
85、常维护检修工作开展开展（执行（执行SAP）合格？合格？ 进行警示谈话，进行警示谈话，提出存在的问题提出存在的问题及整改要求及整改要求半年内连续三次考评末位半年内连续三次考评末位、年内累计六次并得分、年内累计六次并得分低于低于85分终至合同分终至合同月度工作考评月度工作考评 否否 是是 年终工作业绩回顾年终工作业绩回顾对业绩对业绩优良单位表彰优良单位表彰2006年年6月月HSSE检查与绩效考核日常检查日常检查日常检查日常检查周检查周检查周检查周检查专项检查专项检查专项检查专项检查原因分析原因分析所有检查结果存档纪录，进入行动项跟踪系统，直到整改完成。所有检查结果存档纪录，进入行动项跟踪系统，直到
86、整改完成。2006年年6月月HSSE检查与绩效考核承包商月度承包商月度HSSE考核。每月对主要承包商进行考核。每月对主要承包商进行HSSE考核，对于有违章考核，对于有违章行为的承包商实行扣分处理，对于表现好的承包商实行加分奖励措施。行为的承包商实行扣分处理，对于表现好的承包商实行加分奖励措施。对于连续对于连续3个月总分低于个月总分低于85分，或半年内累计分，或半年内累计4次考评末位予以终止合同。次考评末位予以终止合同。2006年年6月月承包商HSSE会议承包商承包商HSSE周例会；周例会；每季度每季度HSSE总结会；总结会；年度承包商年度承包商HSSE总结会；总结会；专项会议，事故回顾、业绩回
87、专项会议，事故回顾、业绩回顾、顾、 HSSE承诺会承诺会等。等。承包商每周承包商每周HSSE例会例会承包商年度总结暨表彰大会承包商年度总结暨表彰大会2006年年6月月作业控制作业控制Control of Work2006年年6月月与作业控制相关的事故统计三要素全满足三要素中有二个满足三要素中有一个满足 与作业控制相关的三要素与作业控制相关的三要素1、作业计划2、作业相关政策、规定、标准和程序3、管理、监督和领导与作业控制无关2006年年6月月作业控制的范畴活动是正常操作活动是正常操作的一部分的一部分? ?存在作业程序存在作业程序? ?作业已经经过风险评作业已经经过风险评估了吗估了吗? ?利利用
88、用作作业业控控制制标标准准进进行行审审查查，执执行行可以进行作业可以进行作业否否否否否否是是是是是是判断判断作业控制不仅仅包括：动火，受限空间，高处作业等2006年年6月月作业控制的标准2006年年6月月作业控制标准2006年年6月月赛科作业控制系统介绍赛科作业控制系统介绍SECCO的作业控制系统是在不断改进的。最终目的是将其塑造成一个能有效控制作业风险，确保作业中人员设备财产安全，无事故和环境污染而又不失可操作性的科学、规范的作业控制许可证体系。COWsystemwillbeimprovedcontinuouslyinSECCO,withtheultimateaimtoestablishao
89、perablescientificandstandardworkcontrolpermitsystemwhichwillensurethereispersonal,equipmentandfinancialsafety,noaccidentandnoenvironmentpollution.SECCO SECCO 持续改进持续改进Continuous Improvement of SECCO COW2006年年6月月事故的调查和原因分析2006年年6月月Why do we investigate incident?我们为什么要进行事故调查？我们为什么要进行事故调查？2006年年6月月The k
90、ey result should be to prevent a recurrence of the same accident. 关键的调查结果应能防止同一事故的再次发生。能防止同一事故的再次发生。Fact finding寻找事实:- What happened? 发生了什么？- What was the root cause?根本原因是什么？- What should be done to prevent recurrence? 如何能防止再次发生？调查的目的调查的目的The Aim of the Investigation2006年年6月月Incident Causation Model
91、Incident Causation Model事故发生模式事故发生模式事故发生模式事故发生模式IncidentIncident事故事故事故事故ContactContact触发触发触发触发Immediate CausesImmediate Causes直接原因直接原因直接原因直接原因Root Causes (System)Root Causes (System)根本原因（系统根本原因（系统根本原因（系统根本原因（系统）System DefectsSystem Defects系统缺陷系统缺陷系统缺陷系统缺陷(Lack of Planning, (Lack of Planning, Organis
92、ingOrganising, Implementing and Controlling, Implementing and Controlling）（缺乏计划、组织、实施和控制缺乏计划、组织、实施和控制缺乏计划、组织、实施和控制缺乏计划、组织、实施和控制) )2006年年6月月pDefining the facts 界定事实界定事实pDetermining the causes 分析和确定原因分析和确定原因pDeveloping proposal for corrective action 制定纠正措施方案制定纠正措施方案什么是事故调查什么是事故调查什么是事故调查什么是事故调查? ?What
93、is Incident Investigation? What is Incident Investigation? 2006年年6月月INVESTIGATION TRAPSPut your emotions aside!不要感情用事！Dont let your feelings interfere - stick to the facts! 不要在调查中掺入主观感情Do not pre-judge.不要过早评论Find out the what really happened.努力找出到底发生了什么。 Do not let your beliefs cloud the facts.不要让你的
94、感情掩盖了真相。Never assume anything.不要做任何假设Do not make any judgements.不要做任何评价2006年年6月月Poor Investigations不好的事故调查不好的事故调查不好的事故调查不好的事故调查Focus only on personnel只关注人的原因只关注人的原因Do not eliminate system causes不解决系统原因不解决系统原因Are directed away from systems不关注系统原因不关注系统原因Create a lack of co-operation缺少合作缺少合作Foster dist
95、ortion of facts有歪曲事实的倾向有歪曲事实的倾向Reinforce cover-up强调借口原因强调借口原因Tend to make employees protect themselves可能导致员工明可能导致员工明哲保身哲保身Do not present all facts不展示所有的事实不展示所有的事实2006年年6月月Formal Investigation Team Activities Formal Investigation Team Activities 正式调查小组的工作正式调查小组的工作正式调查小组的工作正式调查小组的工作Initial 初步行动初步行动:Pr
96、eliminary data review 审核基本数据审核基本数据Statements from “stationary” witnesses “固定固定”证人的口供证人的口供Ongoing 下一步行动下一步行动:Detailed interviews 详细询问详细询问Testing of parts or other evidence 部件试验或其他证据部件试验或其他证据Elimination of data or evidence 数据或者证据排除数据或者证据排除Statements regarding cause 与原因有关的陈述与原因有关的陈述2006年年6月月Preserving
97、EvidencePreserving Evidence保留证据保留证据Collect evidence 收集证据收集证据parts, tools, materials & paper 部件、工具、材料和文件部件、工具、材料和文件photos & sketches 照片和草图照片和草图Create a record 形成记录形成记录Subject to change 可能或发生改变可能或发生改变Step-by-step walk-through沿着现场一步步观察沿着现场一步步观察2006年年6月月Data From Witnesses Data From Witnesses 来自证人的数据来自证
98、人的数据来自证人的数据来自证人的数据Written statement 书面陈述书面陈述Verbal or visual actions during interview 询问时的口头陈述或者行为询问时的口头陈述或者行为Other documentation 其他文件记录其他文件记录2006年年6月月InterviewingInterviewing 询问询问I wish heI wish hewould stop poking would stop poking me! me! 我真希望他不要指我真希望他不要指我真希望他不要指我真希望他不要指着我！着我！着我！着我！How to? How to
99、? 该怎么样？该怎么样？该怎么样？该怎么样？How not to?How not to?不该怎么样？不该怎么样？不该怎么样？不该怎么样？2006年年6月月书面证据书面证据PAPER EVIDENCE信息记录信息记录 Information records物理环境记录物理环境记录 Physical environment records2006年年6月月Review Records检查记录检查记录Check training records检查培训记录检查培训记录Was appropriate training provided?是否接受过正常的培是否接受过正常的培训？训？When was tr
100、aining provided?什么时候参加的培训？什么时候参加的培训？Check equipment maintenance records检查设备维护记录检查设备维护记录Is regular PM or service provided?Is there a recurring type of failure?是否有过类似故障的是否有过类似故障的记录？记录？Check accident records检查事故记录检查事故记录Have there been similar incidents or injuries involving other employees? 其他雇员是否有相似的事
101、故或伤害？其他雇员是否有相似的事故或伤害？2006年年6月月OrganisationOrganisation of Evidence of Evidence 证据的组织证据的组织All photographs identified and documented 对所有照片进行确认和归档对所有照片进行确认和归档Sample analyses completed 完成样品分析完成样品分析Complete witness interviews 完成证人询问完成证人询问Log evidence in a formal logbook 在正式的记录薄上登记证据在正式的记录薄上登记证据2006年年6月月I
102、ncident Causation ModelIncident Causation Model事故发生模式事故发生模式事故发生模式事故发生模式IncidentIncident事故事故事故事故ContactContact触发触发触发触发Immediate CausesImmediate Causes直接原因直接原因直接原因直接原因Root Causes (System)Root Causes (System)根本原因（系统根本原因（系统根本原因（系统根本原因（系统）System DefectsSystem Defects系统缺陷系统缺陷系统缺陷系统缺陷(Lack of Planning, (La
103、ck of Planning, OrganisingOrganising, Implementing and Controlling, Implementing and Controlling）（缺乏计划、组织、实施和控制缺乏计划、组织、实施和控制缺乏计划、组织、实施和控制缺乏计划、组织、实施和控制) )2006年年6月月The most basic causes that can reasonably be identified, The most basic causes that can reasonably be identified, that management has cont
104、rol to fix, and for which that management has control to fix, and for which effective corrective actions for preventing recurrence effective corrective actions for preventing recurrence can be generatedcan be generated.是可以合理地进行鉴定的最基本原因，也是管理上需要加以控是可以合理地进行鉴定的最基本原因，也是管理上需要加以控是可以合理地进行鉴定的最基本原因，也是管理上需要加以控
105、是可以合理地进行鉴定的最基本原因，也是管理上需要加以控制的原因。对之采取纠正措施防止再次发生。制的原因。对之采取纠正措施防止再次发生。制的原因。对之采取纠正措施防止再次发生。制的原因。对之采取纠正措施防止再次发生。Root or System or Indirect CausesRoot or System or Indirect Causes根本原因或系统原因或间接原因根本原因或系统原因或间接原因根本原因或系统原因或间接原因根本原因或系统原因或间接原因2006年年6月月List of causes 原因清单原因清单Structures reasoning 逻辑推理逻辑推理Organises
106、consistency 组织的一致性组织的一致性Immediate causes 直接原因直接原因System causes 系统原因系统原因Multiple causation 多种原因多种原因Relates to systems for correction 纠正系统方面的原因纠正系统方面的原因Comprehensive List of CausesComprehensive List of Causes列出全面的原因列出全面的原因列出全面的原因列出全面的原因 “CLC”2006年年6月月How Does CLC Work?How Does CLC Work?如何进行如何进行“ “CLC”
107、CLC”？ Describe incident 描述事故描述事故 Determine type of contact 确定触发的类型确定触发的类型 Ascertain immediate cause(s) 断定直接原因断定直接原因 Determine system cause(s) 确定系统原因确定系统原因 Develop proposal(s) for corrective action 制定纠制定纠正措施方案正措施方案2006年年6月月Use of CLC Use of CLC 使用使用使用使用CLC!CLC! Gather and timeline the evidence 收集证据并按
108、发生顺序排列收集证据并按发生顺序排列 Determine critical factors 确定关键因素确定关键因素 Critical factors can be immediate causes 关键因素可以是直接原因关键因素可以是直接原因 Analyse the eight immediate cause categories 分析八大类的直接原因分析八大类的直接原因2006年年6月月Actions Actions 行为行为行为行为Conditions Conditions 条件条件条件条件Determine Immediate CausesDetermine Immediate Cau
109、ses确定直接原因确定直接原因确定直接原因确定直接原因2006年年6月月2006年年6月月2006年年6月月Determine “System” Causes 确定确定“系统系统”原因原因2006年年6月月2006年年6月月2006年年6月月Systematic method of analysing incident causes and determining appropriate control actions 是分析事故原因的系统性方法和能确定合适的控制措施是分析事故原因的系统性方法和能确定合适的控制措施Consistent, organised reasoning 一致性和符合逻辑
110、的推理一致性和符合逻辑的推理Graphically reinforces principle of multiple causes 以图表的形式强化多重原因的原则以图表的形式强化多重原因的原则Provides reference for evaluating investigation quality 为评估调查质量提供参考为评估调查质量提供参考Consistent trending analysis 能保持趋势分析的一致性能保持趋势分析的一致性Common tool for incident investigation 是事故调查的通用工具是事故调查的通用工具CLC AdvantagesCL
111、C AdvantagesCLCCLC的优点的优点的优点的优点2006年年6月月Corrective PhaseCorrective Phase纠正阶段纠正阶段纠正阶段纠正阶段We now enter the “Corrective Phase” of the investigation. Here we We now enter the “Corrective Phase” of the investigation. Here we develop proposals for corrective action, and assemble the evidence, develop propo
112、sals for corrective action, and assemble the evidence, analysis, system causes and proposals into a final report. analysis, system causes and proposals into a final report. 我们现在进入事故调查的我们现在进入事故调查的我们现在进入事故调查的我们现在进入事故调查的“ “纠正阶段纠正阶段纠正阶段纠正阶段” ”。我们将制定纠正措施的方。我们将制定纠正措施的方。我们将制定纠正措施的方。我们将制定纠正措施的方案，将证据、分析、系统原因
113、和方案合并成最终报告。案，将证据、分析、系统原因和方案合并成最终报告。案，将证据、分析、系统原因和方案合并成最终报告。案，将证据、分析、系统原因和方案合并成最终报告。2006年年6月月Addresses system causes 针对系统原因针对系统原因Addresses incident events 针对事故中的事件针对事故中的事件Fixes the system 调整系统调整系统Clearly states intended action(s) 明确阐明需要采取的措施明确阐明需要采取的措施Practical, feasible & achievable 实际、可行和可以实现实际、可行和
114、可以实现Eliminates or decreases risk 消除或者弱化风险消除或者弱化风险Attributes of Corrective Actions Attributes of Corrective Actions 纠正措施的特征纠正措施的特征纠正措施的特征纠正措施的特征2006年年6月月Aligns with group objectives 与整体目标保持一致与整体目标保持一致Stated as a task request 应作为一份任务书应作为一份任务书what is to be done 阐明需要做什么阐明需要做什么Responsibility for correcti
115、ve action identified 明确纠正措施的责任人明确纠正措施的责任人Lists priorities of actions 列出措施的重点列出措施的重点Attributes of Corrective Actions (cont.)Attributes of Corrective Actions (cont.)纠正措施的特征（续）纠正措施的特征（续）纠正措施的特征（续）纠正措施的特征（续）2006年年6月月Writing the actions 列出要采取的措施列出要采取的措施uTask to be done u需要完成的任务需要完成的任务uDefine clear object
116、ive(s) for each corrective action so it can beu明确规定各项措施的目标，使之能被：明确规定各项措施的目标，使之能被：observed 看到measured 衡量Solved 使问题得到解决Attributes of Corrective Actions (cont.)Attributes of Corrective Actions (cont.)纠正措施的特征（续）纠正措施的特征（续）纠正措施的特征（续）纠正措施的特征（续）2006年年6月月某助剂厂生产安全事故调查报告一、基本情况1、事故单位：某助剂厂2、行业类别：生产加工3、隶属关系：区属企业4
117、、事故发生时间：2008年某月某日5、事故类别：机械伤害6、事故发生地址：7、事故性质：责任事故8、事故等级：一般伤亡事故9、伤亡情况：重伤一人直接经济损失7万元2006年年6月月二、事故经过2008年某月某日下午3点20分左右，在助剂厂内，工人李某在操作离心机将结晶琉酸锌与母液进行分离时，高速运转的离心机突然毁损，飞出的零件将李士全的头、颈部打伤。2006年年6月月直接原因 工人李土全操作离心机时，未按规定进行操作，超量加料且装料不均匀造成离心机高速运转时“偏心”产生共振，共振所产生的能量致使离心机机座断裂，离心机毁损，零件飞出致其死亡。李土全安全意识淡薄，违规操作是导致该起事故发生的直接主
118、要原因。该起事故发生的主要原因是该厂安全生产制度不规范，管理有漏洞，设备设施陈旧，毁损的离心机机座有旧裂痕。死者在操作离心机时违规操作，装料偏复且不均匀，造成离心机高速运转时“偏心”产生共振，致使离心机机座断裂，离心机毁损，零件飞出打伤工人致其死亡。2006年年6月月间接原因1、助剂厂安全管理工作有漏洞，安全生产制度执行不严格，对工人安全教育不够，致使工人安全生产意识不强，对设备管理不善,对设备的保养、维护、使用等未严格执行安全生产的国家标准。现场管理人员对现场工作安全检查不到位是导致该起事故发生的间接原因之一2、助剂厂厂长在安全生产工作中明显存在疏忽大意、监督不力、重视不够是导致该起事故发生
119、的间接原因之一。2006年年6月月预防事故重复发生的措施为预防事故重复发生，事故单位必须采取以下安全整改措施。（一）加强对工人岗前安全教育，加强对安全生产法律法规的学习（二）全面开展安全生产检查，切实落实安全生产规章制度和安全操作规程，及时消除各种隐患。（三）通过该起事故，举一反三，认真查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节。（四）再次强调必须高度重视安全生产工作，把“安全为了生产，生产必须安全”视为工厂生存和发展的前提条件，强化安全生产责任的落实，以实际行动搞好各项安全生产工作。2006年年6月月Final Team Actions Final Team Actions 调查小组最后的任务调查小
120、组最后的任务Propose corrective action for each system cause failure为每项系统原因为每项系统原因/失效提出纠正措施失效提出纠正措施Prepare formal,written report 准备书面的报告准备书面的报告Present to Management for approval 提交给管理层提交给管理层审批审批2006年年6月月Approves/modifies proposed corrective action 批准批准/修改建议的纠正措施修改建议的纠正措施Assigns dates for correction 指定纠正日期指定纠正日期Assigns personnel for correction 指定采取纠正措施的人员指定采取纠正措施的人员Obtains feedback on progress 获得实施进展的反馈获得实施进展的反馈Ensures follow-up process 确保跟进措施确保跟进措施Verifies final correction 确证最终得到纠正确证最终得到纠正Management ResponsibilityManagement Responsibility管理层的责任管理层的责任管理层的责任管理层的责任2006年年6月月2006年年6月月2006年年6月月
