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1、一、阑尾的解剖特点 l位于右髂窝部l为细长的盲管，长约5-10cm，直径0.5-0.7cml起自盲肠根部、三条结肠带的会合，远端游离于右下腹腔。l体表投影 麦式（McBurney)点：右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，为阑尾手术切口的标记点阑尾的位置解剖阑尾尖端指向六种类型l1.回肠前位 03点位，尖端指向左上l2.盆位36点位，尖端指向盆腔l3.盲肠后位912点，位于腹膜后l4.盲肠下位69点，尖端向下l5.盲肠外侧位910点，腹腔内l6.回肠后位03点，在回肠后方阑尾解剖图阑尾的血管l阑阑尾尾动动脉脉的的位位于于阑阑尾尾系系膜膜的的游游离离缘缘，其其为为无无侧侧支支的的终终未未动动脉脉
2、，当当血血运运发发生生障障碍碍时时，易易致致阑阑尾尾坏死。坏死。l阑阑尾尾静静脉脉回回流流入入门门静静脉脉，当当阑阑尾尾炎炎性性菌菌栓栓脱脱落落时，可引起门静脉细菌性肝脓肿时，可引起门静脉细菌性肝脓肿阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流淋巴阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流淋巴液至回结肠淋巴结。其淋巴组织在液至回结肠淋巴结。其淋巴组织在1220岁时岁时达高峰，随年龄增长逐渐减少，达高峰，随年龄增长逐渐减少，60岁后消失。岁后消失。阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神经传如，其传入在脊髓节段第神经传如，其传入在脊髓节段第10、11胸节，胸节，故阑尾
3、急性炎症时，常表现为该神经所分布的故阑尾急性炎症时，常表现为该神经所分布的脐周牵涉痛。脐周牵涉痛。阑尾炎分类l急性阑尾炎l慢性阑尾炎二 急性阑尾炎l急急性性阑阑尾尾炎炎是是外外科科常常见见病病，居居各各种种急急腹腹症症的的首首位位，Jess报报告告500万万人人口口的的城城市市中中16%施施行行过过阑阑尾切除尾切除 。l18861886年年FitzFitz首先命名急性阑尾炎。首先命名急性阑尾炎。l1889McBurney1889McBurney提提出出外外科科手手术术治治疗疗本本病病的的观观点点。死亡率已降至死亡率已降至0.10.1左右。左右。l急急性性阑阑尾尾炎炎的的病病情情变变化化多多端端
4、，诊诊断断有有时时也也较较困困难。难。l（一）病因：（一）病因：1 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵细菌入侵l（二）临床病理分型（二）临床病理分型l1急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎l2急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎l3坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎l4阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿急性阑尾炎的转归l炎症消退l炎症局限l炎症扩散：可扩散发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或感染性休克等l（三）临床表现（三）临床表现l1症状症状l（1）转移性右下腹痛）转移性右下腹痛（70-80%70-80%）。）。l（2）胃肠道症状）胃肠道症状l（3）全全身身症症状状：早早期期发发热热，
5、加加重重出出现现全全身身中中毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安等毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安等l2体征体征l（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征l（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张l（3）右下腹可能触及包块）右下腹可能触及包块右下腹痛特点.疼痛特点：疼痛特点：l单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛l化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛l坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛l穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现
6、象出现腹痛暂时缓解的现象l（4）辅助检查）辅助检查l结结肠肠充充气气试试验验（Rorsing征征）：检检查查者者先先用用一一手手压压降降结结肠肠，再再以以另另一一手手压压近近侧侧结结肠肠，并并逐逐步步向向近近侧侧结结肠肠移移动动，将将结结肠肠内内气气体体赶赶向向盲盲肠肠和和阑阑尾尾，引引起起右右下下腹腹痛痛为为阳阳性性。该该试试验验为为急急性性阑阑尾尾炎炎体体征征，但但阴阴性性不不能能排排除除诊诊断。断。 l腰腰大大肌肌试试验验左左侧侧卧卧位位将将右右下下肢肢向向后后过过伸伸，引引起起右右下下腹痛为阳性腹痛为阳性 l闭闭孔孔内内肌肌试试验验病病人人仰仰卧卧位位，使使右右髋髋和和右右大大腿腿屈屈
7、曲曲，然然后后被被动动向向内内旋旋转转，引引起起右右下下腹腹痛痛者者为为阳阳性性。提提示示阑阑尾靠近闭孔内肌。尾靠近闭孔内肌。 l直肠指诊直肠指诊 阑尾周围脓肿时可及痛性肿块阑尾周围脓肿时可及痛性肿块l3实实验验室室检检查查：血血常常规规：细细胞胞计计数数及及中中粒粒细细胞胞比比例例增增高。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。高。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。l诊断要点诊断要点l转移性右下腹痛转移性右下腹痛l右下腹固定性压痛右下腹固定性压痛l诊断性腹腔穿刺抽液检查诊断性腹腔穿刺抽液检查lB B型超声检查型超声检查l鉴别诊断：鉴别诊断：l与与内内科科疾疾病病鉴鉴别别，如如肺肺炎炎胸胸膜膜炎炎等
8、等肠肠系系膜膜淋淋巴结炎，先发热后腹痛巴结炎，先发热后腹痛l与与其其他他外外科科疾疾病病鉴鉴别别：如如消消化化性性溃溃疡疡穿穿孔孔，胆囊炎、回盲部肿瘤，输尿管结石胆囊炎、回盲部肿瘤，输尿管结石l与与妇妇科科疾疾病病鉴鉴别别：宫宫外外孕孕、黄黄体体破破裂裂、卵卵巢巢囊肿蒂扭转等。囊肿蒂扭转等。治疗l保守治疗l手术治疗阑尾手术适应证l诊断明确早期行手术治疗诊断明确早期行手术治疗l1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。l2、化脓性或坏疽性阑尾炎。、化脓性或坏疽性阑尾炎。l3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。l4、妊娠早期（、妊娠早期（
9、3个月）中晚期都可做手术。个月）中晚期都可做手术。l5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。、慢性或慢性阑尾炎急性发作。l6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术个月治愈的可做手术。非手术治疗l仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重器质性疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术器质性疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术或客观条件不允许或客观条件不允许手 术 步 骤第一步 在脐与髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口第二步 切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌距膜并沿脑膜
10、纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。第三步 沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。第四步 用两只直角拉钓垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。第五步 用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。第六步 如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开膜，切勿损伤肠内脏器。第七步 进腹后于右馆窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。第八步 提出阑尾在其根的系膜上无血管处穿一孔，引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号线）第九步 在两结扎线之间切断阑
11、尾原膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）第十步 用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。第十一步l在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸纯石炭酸和酒精、盐水的三根棉签（俗称三件）先后沾洗阑尾残端。第十二步l距阑尾根部05cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。第十三步l捡查阑尾残端和阑尾系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应放橡皮管引流。第十四步 用抗生素生理盐水冲洗伤口、分层间 断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。第十五步l分层间断缝
12、合胺外斜肌腔膜皮肤。固定引流管。特殊情况下阑尾切除处理l逆行切除方法。逆行切除方法。l间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。l盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。急性阑尾炎的并发症l腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流，腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流，必要时手术切开引流。必要时手术切开引流。l内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。l门静脉炎门静脉炎: :抗感染抗感染阑尾切除术后并发症l出血出血 l切口感染切口感染l粪粪瘘瘘 l腹腔脓肿腹腔脓肿l阑尾残株炎阑尾残株炎l粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻特殊
13、类型阑尾炎l新生儿急性阑尾炎特点新生儿急性阑尾炎特点l比较少见比较少见l厌食、呕吐、腹泻和脱水等厌食、呕吐、腹泻和脱水等l发热及白细胞计数升高均不明显发热及白细胞计数升高均不明显l误诊率、穿孔率、死亡率高误诊率、穿孔率、死亡率高l治疗原则是早期切除阑尾治疗原则是早期切除阑尾小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎l特点及治疗原则1. 病情发展较快且较重，早期即 出现高热、呕吐等。2. 右下腹体征不明显。3. 穿孔率、死亡率及并发症发生 率均也较高。4. 早期切除阑尾。妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎l特点特点: 难于诊断，易致流产和早产。难于诊断，易致流产和早产。l 盲肠阑尾被子宫推压上移盲肠阑尾被子宫推
14、压上移l 大网膜难以包裹炎症的阑尾大网膜难以包裹炎症的阑尾l 压痛和肌紧张等体征不够明显压痛和肌紧张等体征不够明显l 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散腹膜炎不易局限而在上腹部扩散l治疗原则：阑尾切除术为主治疗原则：阑尾切除术为主l 围手术期加用黄体酮围手术期加用黄体酮l 手术切口须偏高手术切口须偏高l 减少对子宫的刺激减少对子宫的刺激l 用广谱抗生素用广谱抗生素l 临产期可考虑行剖腹产术临产期可考虑行剖腹产术老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎l主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变中，体温和白细胞不高改变中，体温和白细胞不高lB超、诊断性腹穿等方法协助诊
15、断。超、诊断性腹穿等方法协助诊断。l及时手术治疗及时手术治疗l处理内科疾病处理内科疾病慢性阑尾炎l大多数为急性阑尾炎转化而来。大多数为急性阑尾炎转化而来。l少数为异物或先天性扭曲、粘少数为异物或先天性扭曲、粘 连、淋巴滤泡过度增生引起。连、淋巴滤泡过度增生引起。l淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的 慢性炎性细胞浸润。慢性炎性细胞浸润。临床表现和诊断临床表现和诊断l常具有典型的急性阑尾炎发作病史。常具有典型的急性阑尾炎发作病史。l反复发作的右下腹隐痛和不适感。反复发作的右下腹隐痛和不适感。l胃肠道功能紊乱。胃肠道功能紊乱。l右下腹固定的局限性压痛。右下腹固定的局限性压痛。lX线
16、钡餐检查异常。线钡餐检查异常。治疗原则l手术切除阑尾手术切除阑尾l必要时探查附近脏器有无病变必要时探查附近脏器有无病变l病理检查病理检查阑尾肿瘤l阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；右半结肠切除术。阑尾炎相似；右半结肠切除术。l阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处理与阑尾类癌相同。理与阑尾类癌相同。l阑阑尾尾囊囊性性肿肿瘤瘤：包包括括阑阑尾尾粘粘液液囊囊肿肿(囊囊腺腺瘤瘤和和囊囊腺腺癌癌) 和和假假性性粘粘液液囊囊肿肿。腹腔镜下阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术l传统阑尾切除术已有传统阑尾切除术已有1
17、00多年的历史，是多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。但腹治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。但腹腔镜下阑尾切除技术也日益完善，已成腔镜下阑尾切除技术也日益完善，已成为安全、可靠的治疗方法。特别适用于为安全、可靠的治疗方法。特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。前妇女。 阑尾炎穿孔并不是该手术的禁阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌证。忌证。 手术适应症手术适应症l1急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎体部坏疽性阑尾炎l2 右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前
18、妇女，需排右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。除其他疾病者。l3 慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宫内膜异位症、括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宫内膜异位症、Crohn病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。l
19、4阑尾炎穿孔。不是该手术的禁忌证。研究资料表明，具有丰富阑尾炎穿孔。不是该手术的禁忌证。研究资料表明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。术。l5腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的安全性，腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。l6对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进
20、行该手术是术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作操作 手术禁忌症l1. 近在2年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。l2. 伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。l3. 隔疝病人。l4. 凝血功能障碍者。l5. 妊娠6月以上的妇女。l6. 阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。并发症l与传统手术相同的并发症：出血感染残株瘘等l特有的并发症：穿刺损伤（包括肠管损伤等）穿刺孔疝、气体栓塞、二氧化碳蓄积征：口唇手足麻木、腰背肩部放散痛等
