创伤概论创伤概论 Concept of Trauma 广东药学院外科教研室邱邱 烺烺 目的要求目的要求1、熟悉创伤的分类和创伤后人体的病理生、熟悉创伤的分类和创伤后人体的病理生理变化及修复过程理变化及修复过程2、掌握创伤的诊断、急救和处理原则掌握创伤的诊断、急救和处理原则3、掌握各种软组织损伤的临床特点和处理、掌握各种软组织损伤的临床特点和处理方法4、熟悉开放性损伤的伤口处理原则和清创、熟悉开放性损伤的伤口处理原则和清创方法 一、一、 什么是什么是创伤创伤?定定义义:人人体体组组织织或或器器官官在在机机械械性性致致伤伤因因素素作作用用下下造造成成组组织织完完整整性性破破坏坏和和功功能能障障碍碍 二、二、伤因伤因: (依次依次)n撞击、刺割、坠落、钝撞击、刺割、坠落、钝挫、跌倒、挤压、机器、挫、跌倒、挤压、机器、爆震爆震… 三、三、创伤的分类有哪些创伤的分类有哪些? 按创伤原因：按创伤原因：(By Injury Causes)(By Injury Causes)1 1）） 锐器伤：刺伤、切割伤锐器伤：刺伤、切割伤(Pricking and Cutting)(Pricking and Cutting)2 2）） 钝器伤：挫伤钝器伤：挫伤(Contusion)(Contusion)、、挤压伤挤压伤(Crush Injury)(Crush Injury)、、3 3）切线动力伤：擦伤）切线动力伤：擦伤(Abrasion)(Abrasion)、撕裂伤、撕裂伤(Laceration)(Laceration)、、 扭伤扭伤(Sprain)(Sprain)4 4）其它：火器伤（）其它：火器伤（Firearm WoundFirearm Wound）） 、冲击伤（、冲击伤（Blast Blast Injury Injury）） 、爆震伤、爆震伤(Concussion)(Concussion)、烧伤、烧伤(Burn)(Burn)、、 冷伤冷伤(Cold Injury) (Cold Injury) 挤压伤挤压伤Crash Injuryn——肢体遭重物挤压而造成的肢体遭重物挤压而造成的n一种以肌肉伤为主的软组织创伤。
一种以肌肉伤为主的软组织创伤n挤压综合症挤压综合症——以肌红蛋白尿和高血钾以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损伤肾小管伤肾小管) [创伤的分类创伤的分类] 按创伤部位分按创伤部位分( By Anatomy) 头、颈、胸、腹、四肢头、颈、胸、腹、四肢按损伤组织的性质按损伤组织的性质:（（By Tissue Characters) 软组织损伤软组织损伤 硬组织损伤硬组织损伤 内脏器官损伤内脏器官损伤 [创伤的分类创伤的分类]按皮肤粘膜是否完整分按皮肤粘膜是否完整分:(By Skin Integrity) Open or Closed [创伤的分类创伤的分类]n按受伤复杂程度按受伤复杂程度(By Degree of Complexity)v单纯伤：一个系统单一部位或单一组织器官损伤单纯伤：一个系统单一部位或单一组织器官损伤v 多发伤多发伤: ( Multiple injury) 单一致伤因子造成一个系统多单一致伤因子造成一个系统多 个部位损伤，如多发性肠管伤、个部位损伤，如多发性肠管伤、 多发性骨折多发性骨折v 合并伤：单一致伤因子多个系统多个部位损伤，如胸腹联合合并伤：单一致伤因子多个系统多个部位损伤，如胸腹联合 伤伤 ，脊柱骨折合并骨盆骨折、膀胱破裂、脊髓损伤。
脊柱骨折合并骨盆骨折、膀胱破裂、脊髓损伤v 复合伤复合伤: (Combined injuries) 多种致伤因子同时或相继作多种致伤因子同时或相继作 用于人体造成的损伤，如火器伤用于人体造成的损伤，如火器伤 [创伤的分类创伤的分类]按伤情轻重按伤情轻重(By Degree of Severity)：：n轻度伤轻度伤——局部软组织伤局部软组织伤,无生命危险或无生命危险或只需小手术治疗暂时失去工作能力只需小手术治疗暂时失去工作能力n中度伤中度伤——广泛软组织伤、肢体开放性广泛软组织伤、肢体开放性骨折或挤压伤、一般的腹腔脏器伤等骨折或挤压伤、一般的腹腔脏器伤等通常无生命危险尚失工作或生活能力通常无生命危险尚失工作或生活能力n重度伤重度伤——危及生命（呼吸、循环、神危及生命（呼吸、循环、神经等）或治愈后有严重残疾经等）或治愈后有严重残疾 四、四、创伤后反应创伤后反应n创伤后的一系列变化创伤后的一系列变化,是机是机体动员自身的能力尽可能体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能保存生命和恢复结构功能完整性的反应完整性的反应 （一）（一） 局部反应局部反应 充血、渗出、细胞增生充血、渗出、细胞增生（（1））渗渗出出液液—白白细细胞胞（（中中性性粒粒细细胞胞、、巨巨噬噬细胞），纤维蛋白原细胞），纤维蛋白原—纤维蛋白。
纤维蛋白2））增增生生细细胞胞：：成成纤纤维维细细胞胞、、成成肌肌纤纤维维细细胞、血管内皮细胞、其他细胞胞、血管内皮细胞、其他细胞 创伤炎症创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞因细胞破坏，有多种炎症介质和细胞因子释放子释放:n缓激肽缓激肽→使微血管反应使微血管反应,引起疼痛引起疼痛, 刺激骨髓使刺激骨髓使WBC↑ nC3a C5a →调理免疫细胞功能调理免疫细胞功能 n组胺组胺 →微血管舒张，通透性微血管舒张，通透性↑ n IL n血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）） 血管通透性血管通透性↑ n肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF ) N 、单核、单核-巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集 [病理改变病理改变]（二）（二）全身反应全身反应 1.1.创创伤伤——失失血血、、失失液液——血血容容量量下下降降——感感受受器器——中中枢枢神神经经系系统统——交交感感系系统统——血血流流再再分分布布——低低灌灌注注——乏乏氧氧代代谢谢——酸中毒、休克酸中毒、休克 2. 2. 体温体温 炎症介质炎症介质————T↑ T↑ 感染感染------T↑ ------T↑ 重度休克重度休克------T↓ ------T↓ 中枢受损中枢受损------T↑ or------T↑ or T↓T↓ 3.神经内分泌变化神经内分泌变化 交感神经交感神经------肾上腺皮质肾上腺皮质 下丘脑下丘脑------垂体垂体------肾上腺皮质肾上腺皮质 肾素肾素------醛固酮系统醛固酮系统 4.代谢变化代谢变化 创伤后机体的静息能量创伤后机体的静息能量↑ 5.免疫功能变化免疫功能变化 PMN↑PMN↑：趋化、杀菌：趋化、杀菌 φφ功能功能↑↑：吞噬、杀菌、产生细胞因子：吞噬、杀菌、产生细胞因子 五五.创伤创伤的的临床表现临床表现有哪些有哪些?n1.局局部部：：疼疼痛痛、、肿肿胀胀、、伤伤口口、、创创面面、、运运动动障障碍碍、、器器官官功功能能障障碍碍。
n2.全身表现：全身表现： 体体温温变变化化、、循循环环和和呼呼吸吸、、尿尿量量、、体重、其他体重、其他 3.并发症：并发症： n（（1）感染：常见）感染：常见n（（2）损伤性休克）损伤性休克 失失血血、、失失液液、、神神经经系系统统受受强强烈烈刺刺激激、、大大量量血血管管活活性性物物质释放质释放 3.并发症并发症 （（3）） 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 缺缺血血、、血血红红蛋蛋白白和和肌肌红红蛋蛋白白的的毒毒害害作用作用（（4）） ARDS 肺循环障碍、肺水肿肺循环障碍、肺水肿（（5）） 胃肠并发症胃肠并发症 应激性溃疡、腹胀、呕吐应激性溃疡、腹胀、呕吐 六、六、创伤愈合（创伤愈合（ Repair ））（一）（一） 组织修复过程组织修复过程1.纤维蛋白充填纤维蛋白充填2.细胞增生（肉芽组织）细胞增生（肉芽组织）3.组织塑形组织塑形 伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接、或代替损伤后的组织缺损充填、连接、或代替损伤后的组织缺损。
创伤愈合创伤愈合（修复）（修复）（二）（二） 不利愈合的因素是不利愈合的因素是1.感染感染2.有异物或失活组织多有异物或失活组织多3.血液循环障碍血液循环障碍4.组组织织不不能能连连接接如如骨骨折折制制动动不不够够；；伤伤口口裂裂隙隙过过大大、、有有死死腔腔；；组组织层次对合不良等织层次对合不良等5.5.全身性因素全身性因素（（1 1）营养不良）营养不良 （（2 2）药物影响）药物影响（（3 3）免疫力低下疾病的影响）免疫力低下疾病的影响 （三）（三）创伤愈合类型创伤愈合类型 1.一一期期愈愈合合（（原原发发愈愈合合））组组织织修修复复以以本本来细胞为主来细胞为主 2.二二期期愈愈合合（（疤疤痕痕愈愈合合））组组织织修修复复以以纤纤维组织为主维组织为主 六、六、如何进行如何进行创伤创伤的的检查诊断检查诊断 ? Examination and Diagnosis1.询问病史询问病史 了解受伤史和体检同时进行了解受伤史和体检同时进行有助于尽快发现致命伤！有助于尽快发现致命伤！受伤史受伤史致伤原因致伤原因创伤的类型、性质和程度创伤的类型、性质和程度创伤表现和演变、急救措施创伤表现和演变、急救措施伤前情况、既往史伤前情况、既往史 2.体格检查体格检查1）一般情况）一般情况 注意精神状态和生命体征注意精神状态和生命体征 体温体温T,脉搏脉搏P,呼吸呼吸R,血压血压BP 意识、应答、精神状态、面容、体姿、意识、应答、精神状态、面容、体姿、 肤色、肢端血运（毛细血管充盈时间）肤色、肢端血运（毛细血管充盈时间）2）突出体征部位的详细检查）突出体征部位的详细检查 同时也不能忽视隐蔽性损伤！同时也不能忽视隐蔽性损伤！简捷的体检往往和简捷的体检往往和必要的治疗同时进行！必要的治疗同时进行！ 3.辅助检查辅助检查1）实验室检查）实验室检查 血尿常规血尿常规 ,电解质、肾功能检查电解质、肾功能检查 2）穿刺和导管）穿刺和导管 诊断性穿刺（胸、腹、盆腔和心包）、诊断性穿刺（胸、腹、盆腔和心包）、 深静脉导管（中心静脉压测定）深静脉导管（中心静脉压测定） 导尿管导尿管3）影像学检查（）影像学检查（X线、超声、线、超声、CT、、MRI、血管、血管造影）造影）4）多功能监护设备等其它电子仪器）多功能监护设备等其它电子仪器 影像学检查：影像学检查：X线平片、线平片、CT、、 B超、超、DSA 七、作为医师七、作为医师,下列病人如何进行下列病人如何进行处理处理? Treatment 男男性性，，35岁岁，，骑骑自自行行车车与与汽汽车车相相撞撞后后昏昏迷迷15分分钟钟您您赶赶到到现现场场，，您您如如何进行急救何进行急救? 基本原则基本原则Basic Principlesn先救命后治伤先救命后治伤n先稳定后治疗先稳定后治疗n先简单后复杂先简单后复杂n先重伤后轻伤先重伤后轻伤n先脏器后肌皮先脏器后肌皮n先固定后搬运先固定后搬运Time is Life ! （一）现场急救（一）现场急救原原则则：：首首先先是是判判断断和和处处理理心心跳跳呼呼吸吸骤骤停停、、窒窒息息、、严严重重出出血血、、开开放放性性气气胸胸、、张张力力性性气胸；其次是抗休克和固定骨折等。
气胸；其次是抗休克和固定骨折等n伤情评估：伤情评估：优先抢救（最危险体征）优先抢救（最危险体征）n现场抢救：抢救生命现场抢救：抢救生命 重伤评估重伤评估 包扎伤口包扎伤口 有效固定有效固定n伤员转送：迅速、安全、平稳伤员转送：迅速、安全、平稳 通通 气气 Breathing and Ventilation现场现场 清除上呼吸道异物清除上呼吸道异物 消除舌后坠消除舌后坠 托下颌法托下颌法 舌前牵引法舌前牵引法 击背法击背法 垂俯压腹法垂俯压腹法急救车（室）急救车（室） 环甲膜穿刺环甲膜穿刺/切开术切开术 气管插管气管插管 气管切开气管切开 止血----阻止失血性休克的发生！阻止失血性休克的发生！ 现场现场指压法指压法加压包扎法加压包扎法填塞发填塞发止血带法：间断止血带法：间断(1小时小时)放松放松(2分钟分钟建立输液建立输液/血通道血通道 急救车（室）急救车（室）手术探查止血手术探查止血输液输液-输血输血止血药物止血药物 包扎----保护伤口、减少保护伤口、减少 污染、压迫止血、污染、压迫止血、 固定敷料和骨折部位固定敷料和骨折部位 现场现场绷带法（环、螺旋返折、绷带法（环、螺旋返折、8字、帽式）字、帽式）三角巾法三角巾法四头带发四头带发腹带及胸带法腹带及胸带法器皿覆盖法器皿覆盖法 急救车（室）急救车（室）（清创术及手术探查）（清创术及手术探查） 固定固定目的：目的： 减轻疼痛、制动以避免继发性的组织减轻疼痛、制动以避免继发性的组织损伤。
损伤 维持有利于呼吸运动和伤处静脉回流维持有利于呼吸运动和伤处静脉回流的体位，防治休克和便于转移的体位，防治休克和便于转移 使受创伤者得到进一步的检查和治疗使受创伤者得到进一步的检查和治疗 查查体体：：神神志志不不清清,面面色色苍苍白白，，口口唇唇青青紫紫,呼呼吸吸促促,BP 8/6Kpa，，脉脉搏搏110次次/分分，，有有前前胸胸见见大大片片挫挫伤伤,局局部部有有反反常常呼呼吸吸运运动动,呼呼吸吸音音减减弱弱，，腹腹稍稍胀胀,腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽出出不不凝凝血血,最最有有可可能能诊诊断断是是什什么么？？如如何何处理？处理？ 例2n有一个高处摔落的多发性损伤病有一个高处摔落的多发性损伤病人，现场发现该患者同时存在着人，现场发现该患者同时存在着窒息、腹腔内脏脱出、股骨开放窒息、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低、脉细速性骨折，病人血压低、脉细速请问：急救时首先要处理什么？请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？以后依次序如何处理？ 处理各种急症损伤次序Ａ~Ｆ方案A A 首先解除呼吸道问题首先解除呼吸道问题B B 对有活动性出血立即止血并输血输液对有活动性出血立即止血并输血输液 扩容扩容C C 处理颅脑中枢损伤处理颅脑中枢损伤D D 处理消化道损伤处理消化道损伤E E 处理泌尿系损伤处理泌尿系损伤F F 最后处理骨折最后处理骨折 创伤的处理创伤的处理1.心肺复苏心肺复苏2.解除窒息解除窒息3.止血止血4.固定骨折和伤肢固定骨折和伤肢5.其他特殊创伤的急救其他特殊创伤的急救 （（1 1）开放性气胸）开放性气胸 （（2 2）张力性气胸）张力性气胸 （（3 3）连枷胸（多根多处肋骨骨折））连枷胸（多根多处肋骨骨折） 伤口分类伤口分类n清洁伤口：通常指无菌手术切口。
清洁伤口：通常指无菌手术切口n污染伤口污染伤口:指被异物或细菌沾染、但未发指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口，一般指伤后生感染的伤口，一般指伤后8小时以内处小时以内处理的伤口理的伤口n感染伤口：指已发生感染的伤口感染伤口：指已发生感染的伤口 [伤口处理伤口处理]一一、、清清洁洁伤伤口口：：双双氧氧水水、、盐盐水水冲冲洗洗、、缝合缝合二二、、沾沾染染伤伤口口：：变变污污染染为为清清洁洁即即清清创创术术三、感染伤口：三、感染伤口：引流和肉芽形成引流和肉芽形成 脓肿切开—感染伤口 [清创术是如何进行的清创术是如何进行的?]一、清创步骤一、清创步骤1.麻醉麻醉2.清洗伤肢清洗伤肢3.伤口周围消毒伤口周围消毒4.伤口组织的处理伤口组织的处理5.伤口缝合伤口缝合 二、手术注意事项二、手术注意事项 一一定定顺顺序序,由由浅浅至至深深,消消灭灭死死腔腔,保保护护神神经经血血管管,尽尽量量保保留留游游离离骨骨片片,骨折、神经、肌腱尽量一期修复骨折、神经、肌腱尽量一期修复 三、术后处理三、术后处理n 应用应用TAT、、抗感染、抗感染、n 换敷料、伤口缝线的拆除换敷料、伤口缝线的拆除 关于清创术，下列说法哪些是正确的？关于清创术，下列说法哪些是正确的？１、所有开放性伤口都必须在６－８小时内清创１、所有开放性伤口都必须在６－８小时内清创缝合，超过缝合，超过1 1２小时的伤口一律不予缝合。
２小时的伤口一律不予缝合２、清创术第一步冲洗的次序是先将伤口清洗，２、清创术第一步冲洗的次序是先将伤口清洗，然后再清洗伤口周围皮肤上的污垢然后再清洗伤口周围皮肤上的污垢３、伤口内的碎骨片应该除净３、伤口内的碎骨片应该除净４、清创就是扩大伤口，因此不论何种伤口都要４、清创就是扩大伤口，因此不论何种伤口都要将创缘将创缘1-1-２２mmmm切除５、伤口放置的引流条，一般在４－５天后拔除５、伤口放置的引流条，一般在４－５天后拔除。