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1、5.1 高血压高血压5.1.1 5.1.1 高血压临床基础高血压临床基础( (一一) )高血压的病因与发病机制高血压的病因与发病机制(1)(1)病因病因遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发生率、血压高度、并发症发生等。生率、血压高度、并发症发生等。环境方面：其中三环境方面：其中三大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。(2)(2)发病机制发病机制心输出量改变；心输出量改变；肾和肾功能异常；肾和肾功能异常；肾肾素一血管紧张素一醛固酮系统的改变；素一血管紧张素一醛固酮系统的改变；细胞膜离子转运异常；细胞膜离子转
2、运异常；交感神经活动增加；交感神经活动增加；血管血管张力增高和管壁增厚；张力增高和管壁增厚；血管扩张物质；血管扩张物质；受体比例异常；受体比例异常；高胰岛素血症。高胰岛素血症。( (二二) )高血压的分类高血压的分类1. 1.依据病因分类依据病因分类(1)(1)原发性高血压血压升高无明显原因，占原发性高血压血压升高无明显原因，占9090-95-95。(2)(2)继发性高血压血压升高是某些疾病的临床表现有继发性高血压血压升高是某些疾病的临床表现有明确而独立的原因。明确而独立的原因。2. 2.依据高血压病程进展分类依据高血压病程进展分类(1)(1)缓进型和急进型急进型又称恶性高血压，很少见。缓进型
3、和急进型急进型又称恶性高血压，很少见。(2)(2)高血压急重症高血压急重症( (高血压危象高血压危象) ) 在高血压发病过中，在高血压发病过中，全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状出现头痛、头晕等严重症状. .(三)高血压的并发症(1)心脏左心室肥大、心脏扩大、心律失常、反复心衰发作，或常合并冠心病出现心绞痛、心肌梗死等症状。(2)脑脑小动脉痉挛、头痛，血压突然显著升高可产生高血压脑病，出现脑出血脑梗死。(3)肾脏先出现夜间尿增多伴电解质排泄增加，继之尿液检查异常，肾脏严重受损可出现慢性肾衰竭症状。(4)血管和视网膜动
4、脉粥样硬化和主动脉夹层破裂；眼底出血、渗出和视乳头水肿等。(一)高血压的治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平(收缩压120mmHg 或120-139mmHg，舒张压80mmHg或80-89mmHg。(1)普通高血压患者血压降至14090mmHg。(2)年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至13080mmHg。(3)老年人收缩150mmHg。(二)高血压的治疗原则(1)高危及很高危患者一经诊断，必须立即开始对高血压及并存危险因素和临床症状进行药物治疗。(2)中危患者先观察患者的血压及危险因素数周，然后决定是否进行药物治疗。(3)
5、低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否进行药物治疗。(三)高血压的非药物治疗提倡健康生活方式，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。如：控制体重；采用合理膳食，减少钠盐、膳食中脂肪，注意补充钾和钙；增强体育活动；减轻精神压力。保持心理平衡；戒烟、限酒等。(四)抗高血压药治疗原则(1)药物用量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。(2)药物或种类剂型最好使用1 日1 次给药，而能持续24 小时作用的药品，使每天血压控制于在目标范围内。(3)联合用药低剂量单品种治疗效果不满意的可采用两种或多种抗高血压联合治疗。(4)长期降压治疗一般情况下，在血压平稳控制1-2 年后可根据需
6、要逐渐减少抗高血压药物品种和剂量。( (五五) )常用抗高血压药的种类常用抗高血压药的种类(1)(1)利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。螺内酯、氨苯蝶啶。(2) (2) 受体阻断剂受体阻断剂(-RB) (-RB) 普萘洛尔、阿替洛尔、美托普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。洛尔、索他洛尔。(3)(3)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (ACEI) 卡托普利、赖诺卡托普利、赖诺普利、依那普利。普利、依那普利。(4)(4)血管紧张素血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂(ARB) (ARB) 氯沙坦、缬沙坦。氯
7、沙坦、缬沙坦。(5)(5)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂( (钙拮抗剂，钙拮抗剂，CCB) CCB) 二氢吡啶类如二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平；西地平；非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。( (六六) )抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用1. 1.明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗五类常用抗高血压药都五类常用抗高血压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药；可以作为降压治疗的起始用药和维持用药；根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和
8、药物相互作用等选用。反应和药物相互作用等选用。2. 2.抗高血压药的联合应用抗高血压药的联合应用(1)(1)合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两种或两种以上的抗高血压药。种或两种以上的抗高血压药。(2)(2)抗高血压药合并用药原则；抗高血压药合并用药原则；每种药物剂量不大；每种药物剂量不大；治疗作用协同或至少相加；治疗作用协同或至少相加；不良反应相不良反应相互抵消或至少不重叠或相加；互抵消或至少不重叠或相加；合并用药的品种不合并用药的品种不宜过多。宜过多。(3)参考方案利尿药一受体阻断剂；利尿药一ACEIARB； 二氢吡啶类钙通道阻滞剂一受体阻断
9、剂； 钙通道阻滞剂一ACEIARB； 钙通道阻滞剂一利尿药；受体阻断剂一受体阻断剂。3.注意剂量个体化寻找最小有效剂量，开始给予小剂量；治疗1 个月后，疗效不够、不良反应少或可耐受，则可增加剂量；如不良反应不能耐受，则更换药物。4. 4.给药方案要科学给药方案要科学方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。依从生物钟规律给药依从生物钟规律给药( (上、下午各出现一次血压高上、下午各出现一次血压高峰峰) ) 1 1 日日1 1 次的长效抗高血压药以晨次的长效抗高血压药以晨7 7 时为最佳时为最佳服用时间；服用时间；不宜在睡前或夜间服用。不宜在睡前或夜间服用。5.
10、 5.关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪器操作者、男性患者、脑血管病病人、冠心病病人、器操作者、男性患者、脑血管病病人、冠心病病人、高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下：特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下：(1)(1)老年人老年人应逐步降压；收缩压目标为应逐步降压；收缩压目标为150mmHg150mmHg； 80 80 岁以下均可受益于利尿药、岁以下均可受益于利尿药、 受体阻断
11、剂、受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻受体阻断剂。断剂。(2)(2)妊娠高血压病人妊娠高血压病人血压升高血压升高170170110 mmHg 110 mmHg 以上，以上，必须积极降压；必须积极降压；紧急降压口服硝苯地平紧急降压口服硝苯地平(10mg(10mg，60 60 分钟后必要时再给药分钟后必要时再给药) )，静脉推注拉贝洛，静脉推注拉贝洛尔尔(25-l00mg(25-l00mg，15 15 分钟后可重复分钟后可重复) )、肼苯达、肼苯达(5mg)(5mg)；缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴
12、、伊拉地平；伊拉地平；不宜用不宜用ACEIACEI、ARB ARB 和利尿剂；和利尿剂；ACEIACEI、ARB ARB 可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加胎儿畸形。利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加重。重。(3)(3)儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及ACEIACEI。(4)(4)司机、高空作业和精密仪器操作者服用司机、高空作业和精密仪器操作者服用ARB ARB 可出可出现头晕、步履蹒跚，需要注意服药与工作的间隔现头晕、步履蹒跚，需要注意服药与工作的间隔时间；不宜用尼索地平。时间；
13、不宜用尼索地平。(5)(5)男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期服用甲基多巴可致乳房增大。服用甲基多巴可致乳房增大。(6)(6)脑血管病病人长期服用吲哒帕胺或培哚普利一吲脑血管病病人长期服用吲哒帕胺或培哚普利一吲哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险。哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险。(7)(7)冠心
14、病病人冠心病病人稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选 一一RB RB 或长效或长效CCB CCB 或或ACEIACEI； 急性冠脉综合征时选用急性冠脉综合征时选用 一一RB RB 和和ACEIACEI；心梗后患者用心梗后患者用ACEIACEI、 一一RB RB 和醛固酮受和醛固酮受体拮抗剂。体拮抗剂。(8)(8)高血压合并心力衰竭症状较轻者用高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI ACEI 和和 一一RBRB。症状较重将症状较重将ACEIACEI、-RB-RB、ARBARB、醛固酮受体拮抗、醛固酮受体拮抗剂与髓袢利尿药合用。剂与髓袢利尿药合用。ACEI ACEI 有助于逆转左室肥厚有助于逆转左
15、室肥厚或阻止肥厚加重或阻止肥厚加重(9)(9)高血压合并糖尿病病人高血压合并糖尿病病人ACEI ACEI 与与ARB ARB 为一线药为一线药物：单用或合用；物：单用或合用；ACEI ACEI 对对I I 型糖尿病病人防止肾型糖尿病病人防止肾损害有益。损害有益。利尿药、利尿药、RBRB、CCB CCB 为二线药物：为二线药物：利尿药、利尿药、 一一RB RB 宜用小剂量，反复低血糖发作的宜用小剂量，反复低血糖发作的型糖尿病人一般不用型糖尿病人一般不用 一一RBRB。老年糖尿病病老年糖尿病病人血压控制标准可适当放宽人血压控制标准可适当放宽(140(14090mmHg)90mmHg)。(10)(1
16、0)慢性肾病病人慢性肾病病人严格控制血压严格控制血压130lglg24 24 小时，则需要控制血压小时，则需要控制血压12520 INR20 时，可根据情况应用时，可根据情况应用维生素维生素KlKl 。高剂量维生素。高剂量维生素K1K1能引起华法林抵抗。重能引起华法林抵抗。重新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。复对华法林的敏感性。3.溶栓酶使用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用；为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪、静注氟美松(地塞米松)或氢化
17、可的松。5.4 消化性溃疡消化性溃疡5.4.1 5.4.1 消化溃疡临床基础消化溃疡临床基础消化性溃疡的临床表现：消化性溃疡的临床表现：1. 1.主要症状主要症状(1)(1)慢性过程慢性过程长期反复发作，缓解期与发作交替；长期反复发作，缓解期与发作交替； 发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切；发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切； 胃胃溃疡常在餐后溃疡常在餐后O.5-l O.5-l 小时疼痛，持续小时疼痛，持续1-2 1-2 小时后逐小时后逐渐消失；渐消失；十二指肠溃疡则在餐后十二指肠溃疡则在餐后2-3 2-3 小时开始疼小时开始疼痛，持续至下次进餐；或仪晚睡前疼痛，进食或痛，持续至下次进餐；或仪
18、晚睡前疼痛，进食或服碱性药物可使使疼痛缓解。服碱性药物可使使疼痛缓解。(2)(2)伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。化不良、贫血、消瘦等。(3)(3)发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。中线偏左。(4)(4)胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。(5)X
19、(5)X 线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。(6)Hp (6)Hp 感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色( (银染法银染法) )、14C 14C 或或13C 13C 尿素呼气试验、大便多肽检尿素呼气试验、大便多肽检测法等。测法等。2. 2.并发症：并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻等。并发症：并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻等。5.4.2 5.4.2 胃溃疡药物治疗与合理用药胃溃疡药物治疗与合理用药( (一一) )消化性溃疡病的常规
20、治疗消化性溃疡病的常规治疗对消化性溃疡治疗的目的是：对消化性溃疡治疗的目的是：缓解或消除症状；缓解或消除症状；治愈和加速创面的愈合；治愈和加速创面的愈合；防止严重并发症防止严重并发症（如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；（如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；防治溃疡复防治溃疡复发。发。1. 1.解除平滑肌痉挛和止痛：解除平滑肌痉挛和止痛：皮下注射阿托品，必皮下注射阿托品，必要时要时4-6 4-6 小时给药小时给药1 1 次；次；口服内胺太林或曲美布口服内胺太林或曲美布汀。汀。2. 2.口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁
21、及复三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。方制剂。3.口服抑酸剂(1)组胺H2受体阻断剂西咪替丁具有明湿缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为1 次0.4g，1 日2 次，或每餐前0.2g，1 日 3 次，睡前另加0.3-0.4g； 雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，常用剂量为1 次0.15g，1 日2 次，或睡前顿服0.3g，疗程为4-6 周。法莫替丁1 次20mg，1 日2 次；用于活动性胃和十二指肠溃疡，1 次40mg，睡的服，连续4-6 周为l 疗程，待溃疡愈后，使用维持量，剂量减半。(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，于餐前15 分钟给药。(3)胆碱受
22、体阻断剂哌仑西平有高度的选择。抑制胃酸分泌的作用强，于早晚餐前1.5 小时服用。(4)质子泵抑制剂(pmton pump inhibilor，PPI) 抑制胃酸形成的最后步骤，使用后溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、埃索美拉唑。4. 4.胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂(1)(1)传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作用，口服，用，口服，1 1 次次lg lg，l l 日日 3-4 3-4 次，餐前次，餐前1 1 小时服用。小时服用。(2)(2)较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物
23、( (米索前列米索前列醇、恩前列素等醇、恩前列素等) )、替普瑞酮、瑞巴派特、替普瑞酮、瑞巴派特、马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮1 1 次次50 50 mgmg，1 1 日日 2 2 次，于餐前次，于餐前0.5 0.5 小时服用或服瑞巴派特，小时服用或服瑞巴派特，1 1 次次0.1 g0.1 g，1 1 日日3 3 次。次。(3)(3)铋剂铋剂( (铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋钾酸铋钾) )能与溃疡基地膜坏死组织上的蛋白质或氨能与溃疡基地膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用
24、。基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用。(4)(4)吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺索的分泌。加前列腺索的分泌。5. 5.联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药物，同时与胃酸分泌抑制剂、物，同时与胃酸分泌抑制剂、H2H2受体阻断剂、质子泵抑制受体阻断剂、质子泵抑制剂合用，治疗效果更好。剂合用，治疗效果更好。( (二二) )幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗1. 1.三联疗法三联疗法(1)(1)质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素 8585左右的左右
25、的Hp Hp 根除率，根除率，但不良反应多达但不良反应多达2020左右。左右。(2)(2)抑酸剂为中心加用抗生素抑酸剂为中心加用抗生素 Hp Hp 的根除率提高至的根除率提高至8080-90-90。抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素等。氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素等。2. 2.四联疗法：四联疗法：质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑Hp Hp 的的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至消化道溃疡病更有效，有效率可提高至9090以上。以上。抗消化性溃疡
26、药的合理应用如下：抗消化性溃疡药的合理应用如下：(1)(1)组胺组胺H2H2受体阻断剂受体阻断剂妊娠及哺乳期妇女忌用；急妊娠及哺乳期妇女忌用；急性胰腺炎患者慎用；有过敏史、肝肾功能不全者性胰腺炎患者慎用；有过敏史、肝肾功能不全者和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。于餐后口服于餐后口服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于
27、对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于Hp Hp 及念珠菌的生长。及念珠菌的生长。不宜与促胃动力药联合不宜与促胃动力药联合应用。应用。雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操作者慎用。作者慎用。(2)选择根治Hp 药物方案应避免耐药菌株的产生严格掌握根除Hp 的适应证； 联合药物治疗，避免使用单一抗菌药物，在治疗前做药敏试验，选用对Hp 敏感的药物；根除Hp 治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp 耐药的抗菌药物； 一线药物治疗失败、改用补救疗法时，尽量避免
28、应用甲硝唑类药物。(3)(3)抗酸药抗酸药长期应用最常见的不良反应是腹泻或便长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘；秘； 抗酸药均产生暂时陛代偿性盐酸分泌增多，抗酸药均产生暂时陛代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用；对习惯性便秘者不宜使用；宜在餐后宜在餐后1-2 1-2 小时服小时服用，治疗时问不宜少于用，治疗时问不宜少于3 3 个月，并避免与酸性药、个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。含鞣酸的药物同服。(4)(4)质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPIs(PPIs) ) 奥美拉唑、兰索拉唑，泮奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑主要经托拉唑主要经CYP2C19 CYP2C19 和和CYP3A4 C
29、YP3A4 代谢，如合用代谢，如合用可经可经CYP2C19 CYP2C19 代谢的药物代谢的药物( (地西泮、苯妥英钠、华地西泮、苯妥英钠、华法林等法林等) )，可使这些药物血浆半衰期延长；，可使这些药物血浆半衰期延长；雷贝雷贝拉唑主要通过非酶代谢，无明显个体差异；拉唑主要通过非酶代谢，无明显个体差异；埃埃索美拉唑是左旋异构体，体内个体差异小，疗效索美拉唑是左旋异构体，体内个体差异小，疗效较稳定；较稳定； 对孕妇及儿童的安全性尚未确立，应对孕妇及儿童的安全性尚未确立，应禁用；严重肝功能受损者的日剂量应予限制；禁用；严重肝功能受损者的日剂量应予限制；对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病对疑
30、有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用；变后再用；不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。嚼碎。(5)硫糖铝须空腹或餐前O.5-1 小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8 周。(6)铋剂应在餐前O.5-1 小时或睡前服用，服用后粪便色泽可能变黑，属于正常。(7)避免服用对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾体抗炎药。5.5 5.5 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病5.5.1 5.5.1 糖尿病临床基础糖尿病临床基础( (一一) )糖尿病的分型糖尿病的分型(1)1 (1)1 型糖尿病型糖尿病( (胰岛素依赖型，胰岛素依赖型，i
31、nsulin dependent insulin dependent diabetes mellitusdiabetes mellitus，IDDM)IDDM)为自身免疫反应引起胰岛为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏炎症，破坏 细胞，使胰岛细胞，使胰岛 细胞损伤，引起绝对细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。抗体。(2)2 (2)2 型糖尿病型糖尿病( (非胰岛素依赖型，非胰岛素依赖型，noninsulin noninsulin dependent diabetes mellitusdependent diabetes mel
32、litus，NIDDM)NIDDM)大约占糖尿病大约占糖尿病群体的群体的9595，分为肥胖和非肥胖两种类型。血糖，分为肥胖和非肥胖两种类型。血糖升高主要由升高主要由5 5 方面异常而致：方面异常而致：胰岛素分泌不足；胰岛素分泌不足；胰岛素释放延迟；胰岛素释放延迟；周围组织胰岛素作用损害；周围组织胰岛素作用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运高热量饮食、精神紧张、缺少运动。动。(3)(3)其他特殊型糖尿病共有其他特殊型糖尿病共有8 8 个类型数十种疾病，包个类型数十种疾病，包括：括：某些基因变异引起胰岛细胞功能
33、遗传性某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷；缺陷；胰岛素作用遗传缺陷；胰岛素作用遗传缺陷；胰腺炎、胰腺创胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤；伤、胰腺手术、胰腺肿瘤；内分泌的病变如一内分泌的病变如一些激素些激素( (生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素肾上腺素)- )-可拮抗胰岛素的作用；可拮抗胰岛素的作用；营养不良营养不良造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病；造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病；老年糖尿病包括老年糖尿病包括60 60 岁后发病和岁后发病和60 60 岁前发病而岁前发病而延续到延续到60 60 岁后的老年人。绝大多
34、数为岁后的老年人。绝大多数为2 2 型糖尿病，型糖尿病，极少数为极少数为1 1 型糖尿病。型糖尿病。(4)(4)妊娠期糖尿病指在妊娠过程中初次发现的任何程妊娠期糖尿病指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。度的糖耐量异常。( (二二) )主要并发症主要并发症1. 1.靶器官损伤靶器官损伤(1)(1)糖尿病性心肌病心脏代谢紊乱、心功能减退，可出现易倦、糖尿病性心肌病心脏代谢紊乱、心功能减退，可出现易倦、乏力、耐力减低，尤其女性患者心功能不全的表现出现早。乏力、耐力减低，尤其女性患者心功能不全的表现出现早。严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律
35、失常甚至猝死。(2)(2)糖尿病合并高血压表现为血压升高，同时出现肾脏病变，糖尿病合并高血压表现为血压升高，同时出现肾脏病变，浮肿、乏力、易倦、蛋白尿；发生脑卒中的几率为血压正浮肿、乏力、易倦、蛋白尿；发生脑卒中的几率为血压正常者的常者的2 2 倍。倍。(3)(3)糖尿病肾病多在起病糖尿病肾病多在起病10-20 10-20 年内发生，表现有蛋白尿、浮年内发生，表现有蛋白尿、浮肿、肾功能减退等。肿、肾功能减退等。(4)(4)糖尿病眼病常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃糖尿病眼病常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。体出血、继发性青光眼等，往往会导致
36、失明。(5)(5)糖尿病足病是一种慢性致残性并发症，往往发生于不经意糖尿病足病是一种慢性致残性并发症，往往发生于不经意之间。一旦发生，很难得到有效治疗。之间。一旦发生，很难得到有效治疗。2.微血管和大血管病变(1)微血管病变包括视网膜病变、肾病、神经病变。(2)大血管病变包括冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。3.糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症(血糖3mmolL)、糖尿病非酮症高渗昏迷。糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：(1)(1)尿糖测定常用班氏定性液，尿液随着尿糖的增高尿糖测定常用班氏定性液，尿液随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色而发生颜色
37、变化：蓝色绿色绿色土黄色土黄色砖红色。砖红色。(2)(2)空腹血糖空腹血糖(free blood glyeemia(free blood glyeemia，FBG)FBG)正常值：成人正常值：成人3.9-6.2mmol3.9-6.2mmolL L；儿童；儿童3.3-5.5mmol3.3-5.5mmolL L。(3)(3)餐后餐后2 2 小时血糖测定小时血糖测定(postprandialbloodelcenna(postprandialbloodelcenna，PBG) PBG) 参正常值：应低于参正常值：应低于7.8mmol7.8mmolL L。(4)(4)葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验(GTY
38、) (GTY) 检查人体血糖调节功能。检查人体血糖调节功能。正常参考值：空腹血糖低于正常参考值：空腹血糖低于6.7mmol6.7mmolL L，服糖后，服糖后0.5-1 0.5-1 小时血糖上升达高峰，一般在小时血糖上升达高峰，一般在7.8-9.0mmol7.8-9.0mmolL L 之间，之间，2 2 小时降至空腹水平。小时降至空腹水平。糖尿病：空腹血糖大于糖尿病：空腹血糖大于7.8mmol7.8mmolL L；0.5-1.5 0.5-1.5 小时和小时和1.5 1.5 小时血糖大于小时血糖大于11.1 mmol11.1 mmolL L， 2 2 小时血糖大于小时血糖大于7.8mmol7.8
39、mmolL L。(5)(5)糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbAIC(HbAIC) ) 可了解过去可了解过去3-4 3-4 周的血糖水周的血糖水平正常值：平正常值：4.84.8-6.0-6.0。(6)(6)血浆胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断与分型。血浆胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断与分型。测定值以免疫活性胰岛素来表示测定值以免疫活性胰岛素来表示(1R1)(1R1)。正。正常值：早晨空腹常值：早晨空腹5-25U5-25Umlml。2 2 型糖尿病患者，在型糖尿病患者，在葡萄糖负荷后胰岛素缓慢释放，但与血糖增高葡萄糖负荷后胰岛素缓慢释放，但与血糖增高不成比例，说明患者外周组织对胰岛素不敏感，多不成比例
40、，说明患者外周组织对胰岛素不敏感，多数成年人糖尿病属于此类。有的数成年人糖尿病属于此类。有的l l 型糖尿病患者型糖尿病患者甚至对血糖刺激没有反应，青年型糖尿病和某些严甚至对血糖刺激没有反应，青年型糖尿病和某些严重的成年型糖尿病属于此类。重的成年型糖尿病属于此类。(7)(7)血清血清C C 肽测定胰岛素肽测定胰岛素C C 肽无活性，但反映胰岛肽无活性，但反映胰岛 细细胞分泌胰岛素的能力。正常参考值：早晨空腹的胞分泌胰岛素的能力。正常参考值：早晨空腹的血清血清C C 肽值为肽值为0.9-4.0ng0.9-4.0ngmlml，峰时为，峰时为0.5-1 0.5-1 小时。小时。1 1 型糖尿病患者血
41、清中型糖尿病患者血清中C C 肽含量很低，常常测不到。肽含量很低，常常测不到。5.5.2 5.5.2 糖尿病药物治疗与合理用药糖尿病药物治疗与合理用药( (一一) )口服降糖药的种类：口服降糖药包括促胰岛素分口服降糖药的种类：口服降糖药包括促胰岛素分泌剂泌剂( (磺酰脲类、格列奈类磺酰脲类、格列奈类) )和非促胰岛素分和非促胰岛素分泌剂泌剂(-(-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂增敏剂) )。这些药物降糖的机制各有不同，在。这些药物降糖的机制各有不同，在临床上使用的方法和注意事项也不同。临床上使用的方法和注意事项也不同。( (二二) )胰岛素制
42、剂的种类与特点：药用胰岛素一般多从胰岛素制剂的种类与特点：药用胰岛素一般多从猪、牛胰腺中提取。目前通过重组猪、牛胰腺中提取。目前通过重组DNA.DNA.技术技术获得人胰岛素的半合成胰岛素。按作用时间长短分获得人胰岛素的半合成胰岛素。按作用时间长短分为超短效为超短效( (门冬胰岛素、赖脯胰岛素门冬胰岛素、赖脯胰岛素) )、短效、短效（正规胰岛素）、中效（正规胰岛素）、中效( (低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素) )、长效、长效( (精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素) )、超慢效、超慢效( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )等胰岛等胰岛素。素。( (三三) )治疗糖尿病药物的合理应用治疗糖尿病药物的合理应用
43、(1)(1)采用综合治疗方案采用综合治疗方案包括饮食控制、运动治疗、包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。用药选择依据安全、有效、经济的原则，顾及费用药选择依据安全、有效、经济的原则，顾及费用效益比值。用效益比值。治疗理念宜积极：首先要保护治疗理念宜积极：首先要保护和逆转胰岛和逆转胰岛 细胞功能，尽早地采用药物治疗、联合细胞功能，尽早地采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗。治疗、胰岛素治疗。(2)(2)采用采用“ “精细降糖精细降糖 策略策略一种或几种药的联合可使一种或几种药的联合可使治疗更个体化，避免药物盲目使用并减少治疗更个体化，避免
44、药物盲目使用并减少不良反应。不良反应。当血糖水平控制在接近正常时，为避当血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，指导患者采取更严格的饮食免低血糖的发生，指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切地监测血糖和对降糖药的应用和运动计划、更密切地监测血糖和对降糖药的应用(3)(3)治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案；检测体红蛋白，制定降糖药的治疗方案；检测体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率
45、、心电图等，以尽早查出并发症或相关问题。图等，以尽早查出并发症或相关问题。(4)(4)治疗中注意各药的禁忌证和不良反应尤其是诱发治疗中注意各药的禁忌证和不良反应尤其是诱发低血糖和休克情况。低血糖和休克情况。同时接受胰岛素或其同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车外出应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车外出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔车时，每
46、隔2 2 小时休息小时休息1 1 次，监测血糖；如出现头晕、次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立即停车休息。即停车休息。(5)(5)保护肝肾功能合并肝病时，宜服用保护肝肾功能合并肝病时，宜服用 一糖苷酶抑制剂；对一糖苷酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全重者推荐应用格列喹酮轻、中度肾功能不全重者推荐应用格列喹酮( (由肝胆排泄由肝胆排泄) )。(6)(6)肥胖型患者应首选二甲双胍、阿卡波糖。双胍类降糖药可肥胖型患者应首选二甲双胍、阿卡波糖。双胍类降糖药可使患者体重下降。使患者体重下降。(7)(7)选择适宜的服药时间选择适宜的服药时间餐
47、前餐前0.5 0.5 小时适于甲苯磺丁脲、氯小时适于甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，餐后格列波糖。那格列奈起效快，餐后( (尤其是脂肪餐尤其是脂肪餐) )影响其影响其吸收，因而提倡餐前给药。小剂量格列本脲在早餐前服用吸收，因而提倡餐前给药。小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好。疗效好。餐中适于有二甲双胍、阿卡波糖、格列美餐中适于有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第一、二口食物吞服，脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第一、二口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激。格列美脲
48、在早餐或第一次就餐时可减少对胃肠道的刺激。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈在进餐时服用，不进餐时不服用。服用。瑞格列奈在进餐时服用，不进餐时不服用。餐后餐后0.5-1 0.5-1 小时适于食物对其吸收和代谢影响不大的药物，如罗小时适于食物对其吸收和代谢影响不大的药物，如罗格列酮；或对有胃肠道不适者，如二甲双胍。格列酮；或对有胃肠道不适者，如二甲双胍。(8)(8)注射胰岛素时的注意事项注射胰岛素时的注意事项注意其制剂种类，起注意其制剂种类，起效、维持时间与就餐时间，一般注射后效、维持时间与就餐时间，一般注射后15-30 15-30 分钟分钟就餐较为适宜；不同情况下注射胰岛素的时间可就餐
49、较为适宜；不同情况下注射胰岛素的时间可调整。调整。腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧；注射时血糖高再次为股外侧、臀、双上臂外侧；注射时血糖高或注射后要立即就餐，选择腹部注射稍深或注射后要立即就餐，选择腹部注射稍深一些；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注一些；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖偏低，选择上臂或臀部，射浅一些；注射时血糖偏低，选择上臂或臀部，打得浅一点，并尽快进餐。打得浅一点，并尽快进餐。注射宜变换注射部注射宜变换注射部位，两次注射点要间隔位，两次注射点要间隔2cm2cm，以确保胰岛素稳定吸，
50、以确保胰岛素稳定吸收，防止发生皮下脂肪营养不良。收，防止发生皮下脂肪营养不良。对动物胰岛素对动物胰岛素过敏者应用人胰岛；仅有可溶性人胰岛素可静过敏者应用人胰岛；仅有可溶性人胰岛素可静脉给药。脉给药。未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；使用中的胰岛素笔芯不宜胰岛素不可再应用；使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，在室温下最长可保存冷藏，在室温下最长可保存4 4 周。周。(9)(9)应用磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项应用磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项长期服长期服用磺酰脲类促使胰岛功能进行性减退。餐后用磺酰脲类促使胰岛功能进行性减退。餐后2 2 小小时血糖时血
51、糖(PBG)(PBG)高于高于10-12mmol10-12mmolL L 时则对血糖不易时则对血糖不易控制。宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰控制。宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。岛素增敏剂和胰岛素。空腹血糖空腹血糖(FBG)(FBG)较高者选较高者选用格列本脲和格列美脲；用格列本脲和格列美脲；PBGPBG，升高者宜选用格，升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，格列列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长、吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长、FBG FBG 较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐较高者可选用格列
52、本脲、格列美脲、格列齐特及其控、缓释制剂。特及其控、缓释制剂。长期使用磺酰脲类药可长期使用磺酰脲类药可使体重增加。使体重增加。单用磺脲类药血糖不能达标者，应单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加用胰岛素。用胰岛素。1 1 型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药物。药物。急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症患者一般禁用。患者一般禁用。老年人的用药剂量要密切监老年人的用药剂量要密切监测血糖
53、指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应测血糖指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。(10)(10)使用使用 一糖苷酶抑制剂的注意事项一糖苷酶抑制剂的注意事项使未消化的使未消化的碳水化合物停滞在肠道，因此常致胀气碳水化合物停滞在肠道，因此常致胀气( (胃胃胀者约胀者约5050、腹胀者、腹胀者3030) )，可通过缓慢增加剂量和，可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应，或多在继续用药中消控制饮食而减轻反应，或多在继续用药中消失。失。与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危
54、险。生低血糖的危险。最适宜餐前直接用少最适宜餐前直接用少许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服。许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服。(11)(11)应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项乙醇可加重乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜饮酒。或延迟低血糖症状，服用期间不宜饮酒。非磺酰脲类降非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用；不宜与磺酰脲类药联合应用。或效果不佳者不推荐使用；不宜与磺酰脲类药联合应用。(12)(12)应用双胍类药的注意事项应用双胍类药的注意
55、事项服用二甲双胍通常需服用二甲双胍通常需2-3 2-3 周达周达到降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。到降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。服药期服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。糖作用。西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，二者同西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，二者同服时应减少二甲双胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，服时应减少二甲双胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，注意调整剂量。注意调整剂量。二甲双胍或二甲双胍或 一糖苷酶抑制剂合用有协同一糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡
56、萄糖水可作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或合用时酌情减量。缓解，或合用时酌情减量。同时接受胰岛素或其他降糖同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车出前要测血糖。应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔2 2 小时休息小时休息1 1 次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等次，监测血糖；如出现
57、头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时应立即停车休息。低血糖症状时应立即停车休息。治疗糖尿病药物的选用如下：治疗糖尿病药物的选用如下：糖尿病治疗药物的作用机制各异，优势不同。在选糖尿病治疗药物的作用机制各异，优势不同。在选药时宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控药时宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、个体差异制情况、并发症、药物敏感或抗药性、个体差异等因素综合考虑。等因素综合考虑。1. 1.依据糖尿病的分型、并发症选药依据糖尿病的分型、并发症选药(1)1 (1)1 型糖尿病胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射，型糖尿病胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射，或与
58、或与 一糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍一糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。类降糖药联合使用。(2)(2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病，应选用激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病，应选用胰岛素注射。胰岛素注射。(3)(3)妊娠和哺乳期妇女、患有急性疾病如心肌梗死、妊娠和哺乳期妇女、患有急性疾病如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者可短期改用胰岛大手术、严重创伤、烧伤者可短期改用胰岛素治疗。初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、
59、身素治疗。初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖高于体消瘦、空腹血糖高于11.1 mmo111.1 mmo1L L 者，应尽者，应尽早给予胰岛素治疗。早给予胰岛素治疗。(4)2 (4)2 型糖尿病型糖尿病肥胖型糖尿病肥胖型糖尿病( (超过理想体重超过理想体重lOlO) ) 经经饮食和运动治疗尚未达标、尤其是伴高脂血症、饮食和运动治疗尚未达标、尤其是伴高脂血症、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，用药选二甲双胍，用药3 3 个月后体重可下降。个月后体重可下降。非肥非肥胖型糖尿病有良好的胰岛胖型糖尿病有良好的胰岛 细胞储备功
60、能、无胰岛细胞储备功能、无胰岛素血症的病人，可应用磺酰脲类降糖药。素血症的病人，可应用磺酰脲类降糖药。2.依据糖尿病患者血糖控制情况选药单纯的餐后血糖高的患者，首选 一糖苷酶抑制剂；餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的患者，应首选胰岛素增剂； 空腹、餐前血糖高的患者，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂； 2 型糖尿病患者餐后出现高血糖者，或l 型糖尿病患者控制餐后血糖，可选-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。3. 3.依据药物特性选药依据药物特性选药(1)(1)格列本脲作用快且强。格列喹酮吸收完全、作用格列本脲作用快且强。格列喹酮吸收完全、作用强，且能防治微血管病变，适宜用于
61、治疗强，且能防治微血管病变，适宜用于治疗单纯调整饮食尚不能控制的中老年糖尿病患者。血单纯调整饮食尚不能控制的中老年糖尿病患者。血糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动性降低。性降低。(2)(2)非磺脲类降糖药非磺脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。如对餐时、餐后血糖有显著控制作用。如餐前空腹口服瑞格列奈，餐前餐前空腹口服瑞格列奈，餐前O.5 O.5 小时或餐前即服小时或餐前即服那格列奈。那格列奈。老年糖尿病患者对低血糖的耐老年糖尿病患者对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应
62、选择受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈( (诺和龙诺和龙) )。(3)(3)格列喹酮由肾脏排泄率少于格列喹酮由肾脏排泄率少于5 5，为糖尿病合并肾，为糖尿病合并肾病的首选。病的首选。(4)(4)胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子l(VCAM-1)l(VCAM-1)水平，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿水平，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂。病肾病的发生率，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂。(5)(5)二甲双胍儿童糖尿病患者为二甲双胍
63、儿童糖尿病患者为1 1 型糖尿病用胰岛素型糖尿病用胰岛素治疗；治疗治疗；治疗2 2 型糖尿病目前仅有二甲双胍被型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。批准用于儿童。(6)(6)血管紧张素转换酶抑制剂可改善胰岛素抵抗，对血管紧张素转换酶抑制剂可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响；为糖尿病合并高糖和脂肪代谢无不良影响；为糖尿病合并高血压首选。血压首选。5.6 5.6 骨质疏松症骨质疏松症5.6.1 5.6.1 骨质疏松症临床基础骨质疏松症临床基础( (一一) )骨质疏松症的病因骨质疏松症的病因膳食结构不合理，饮食中长膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素期缺少钙、磷或维生素DD。妇女在
64、停经或妇女在停经或切除卵巢后，体内雌激素切除卵巢后，体内雌激素( (保持骨质强度保持骨质强度) )的分泌减弱。的分泌减弱。妊娠及哺乳期妇女大量流失钙。妊娠及哺乳期妇女大量流失钙。活动量小，活动量小，户外运动少。户外运动少。大量和长期饮洒、喝咖啡、吸烟。大量和长期饮洒、喝咖啡、吸烟。长期服用药物。长期服用药物。( (二二) )妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点：妇妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点：妇女绝经后与老年性骨质疏松症都属于原发性骨女绝经后与老年性骨质疏松症都属于原发性骨质疏松症。质疏松症。(三)骨质疏松症的临床表现胸、背、腰、膝等部位疼痛；胸背疼痛约57，背痛15。身体出现圆背
65、或凹圆背，身高缩短或驼背，易出现椎体变形。下肢肌肉痉挛，指(趾)甲变软、变脆易裂。骨密度可能低于同性别骨峰均值；早期雌、雄激素水平低于同性别均值。易发生病理性骨折，且骨折部位相对比较固定。5.6.2 骨质疏松症药物治疗(一)治疗骨质疏松药的种类(1)促进骨矿化剂钙制剂、维生素D；(2)骨吸收抑制剂双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；(3)骨形成刺激剂甲状旁腺激素、氟制剂。（二)不同病因所致骨质疏松的治疗1.老年性骨质疏松症可选择钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(双膦酸盐，尤其是阿伦膦酸钠)“三联药物”治疗，疗效协同或加强。2. 2.妇女绝经后骨质疏松在钙制剂妇女绝经后骨质疏松在钙制
66、剂+ +维生素维生素D D 的基础上，的基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗，又称激素替代治疗治疗，又称激素替代治疗(hormone replacement (hormone replacement therapytherapy，HRT)HRT)。(1)(1)选择性雌激素受体调节剂代表药雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂代表药雷洛昔芬。(2)HRT (2)HRT 治疗的益处治疗的益处减轻血管运动失常的症状和泌减轻血管运动失常的症状和泌尿生殖器的萎缩；尿生殖器的萎缩；减少脊柱和髋关节发生减少脊柱和髋关节发生骨折的危险性；骨折的危险性；维持脊椎骨密度；维持
67、脊椎骨密度；减轻疼痛和减轻疼痛和缓解症状；缓解症状； 使尿失禁、牙齿脱落、体重增加使尿失禁、牙齿脱落、体重增加和腹部肥胖明显减轻。和腹部肥胖明显减轻。降钙素可用于妇女绝经后降钙素可用于妇女绝经后骨质疏松的治疗，如皮下注射或鼻吸人给鲑鱼降骨质疏松的治疗，如皮下注射或鼻吸人给鲑鱼降钙素。钙素。3. 3.原发或继发性骨质疏松原发性骨质疏松常发生于原发或继发性骨质疏松原发性骨质疏松常发生于女性绝经期之后和男性生命后期。继发性骨质疏女性绝经期之后和男性生命后期。继发性骨质疏松具有特定的原因。对骨质疏松尚可选择双膦酸松具有特定的原因。对骨质疏松尚可选择双膦酸盐或降钙素。降钙素有止痛作用，可用于骨折或盐或降
68、钙素。降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。美国骨骼畸形所引起的慢性疼痛。美国FDA FDA 已批准重已批准重组甲状旁腺激素组甲状旁腺激素(HPTH) (HPTH) 用于治疗原发性骨质用于治疗原发性骨质疏松症。疏松症。4. 4.肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松可应用双膦酸肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松可应用双膦酸盐治疗，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠盐治疗，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠( (帕米膦酸帕米膦酸钠钠) )、阿伦膦酸钠等。、阿伦膦酸钠等。5. 5.抗癫痫药所致的骨质疏松表现为骨质疏松和骨软抗癫痫药所致的骨质疏松表现为骨质疏松和骨软化的混合型。治疗时需长期口服维生素化的混合型
69、。治疗时需长期口服维生素DD。( (三三) )治疗骨质疏松药的合理应用治疗骨质疏松药的合理应用1. 1.雌激素应用注意事项雌激素应用注意事项(1)(1)严格掌握适应证适用严格掌握适应证适用HRT HRT 的妇女仅是少数，剂量的妇女仅是少数，剂量应个体化。初始剂量宜小，并视其症状和应个体化。初始剂量宜小，并视其症状和不良反应适当调节到有效应的最低量，初始期不良反应适当调节到有效应的最低量，初始期1-3 1-3 个个月应认真找出适宜维持量。月应认真找出适宜维持量。(2)(2)定期监测血浆雌激素水平使血浆中雌二醇达到滤定期监测血浆雌激素水平使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌二醇与雌醇之比大于泡早期水
70、平，雌二醇与雌醇之比大于1 1。雌激素替。雌激素替代疗法至少要应用代疗法至少要应用5-10 5-10 年，甚至终生。若症状缓年，甚至终生。若症状缓解后立即停药则容易复发。解后立即停药则容易复发。(3)(3)联和用药雌激素与钙、维生素联和用药雌激素与钙、维生素DD、孕激素、雄激、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。预防骨质疏松需长期药，也可减少雌激素的用量。预防骨质疏松需长期口服雌激素时，每月应加服孕激素口服雌激素时，每月应加服孕激素10-14 10-14 日。日。(4)(4)给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经给药
71、途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。各种给药方法优劣并存。口服简单方便，皮给药。各种给药方法优劣并存。口服简单方便，但药物血药浓度波动较大，不符合生理规律；局但药物血药浓度波动较大，不符合生理规律；局部涂敷给药方便，药物吸收不稳定；皮下植入给部涂敷给药方便，药物吸收不稳定；皮下植入给药需作手术，且雌二醇的剂量也不能随意控制；药需作手术，且雌二醇的剂量也不能随意控制；经皮给药的剂型如长期给药，需口服孕激素。经皮给药的剂型如长期给药，需口服孕激素。(5)(5)注意监测雌激素不良反应定期检查盆腔、乳房、注意监测雌激素不良反应定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。血脂、骨密度等指标。HRT
72、 HRT 的主要副作用是单用的主要副作用是单用雌激素增加子宫内膜的危险性。雌激素增加子宫内膜的危险性。(6)(6)严格控制雌激素的禁忌证患有雌激素绝对禁忌证严格控制雌激素的禁忌证患有雌激素绝对禁忌证的雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳的雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤者禁用；患有雌激素相对腺纤维囊性病、子宫肌瘤者禁用；患有雌激素相对禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓静脉炎者慎用。深部血栓静脉炎者慎用。2. 2.降钙素应用注
73、意事项降钙素应用注意事项(1)(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。对怀疑过敏者，可先用皮肤敏感试验。对怀疑过敏者，可先用10IU10IUml ml 降钙素稀释液做皮试，当出现过敏症状时立即降钙素稀释液做皮试，当出现过敏症状时立即停药。非人类降钙素可发生抗体和过敏性皮停药。非人类降钙素可发生抗体和过敏性皮疹，尤以肌内注射者较多。罕见人降钙素抗体。如疹，尤以肌内注射者较多。罕见人降钙素抗体。如出现继发性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜出现继发性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜更换人降钙素。更换人降钙素。(2)大剂量短期治疗时，少数
74、患者易引发继发性甲状腺功能低下。(3)宜同时补充钙制剂。(4)皮下注射、肌内注射或静滴后的不良反应为面部、手部潮红。肌内注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位；注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。3.双膦酸盐应用注意事项(1)在使用一种双膦酸盐药时，不得再合并应用其他双膦酸盐药。(2)(2)双膦酸盐的主要不良反应双膦酸盐的主要不良反应食管炎、粪便潜血，凡有食管食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为避免对食管和胃孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为避免对食管和胃的刺激，应于早晨空腹用足量水送服，服后的刺激，应于早晨空腹用足量水送服，服后30 30 分钟内
75、不宜分钟内不宜进食和卧床。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛进食和卧床。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。和胸骨后疼痛，应及时治疗。各种双膦酸盐注射可引起各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成暂时性发热。高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。严重肾功能不全者禁用。对双膦酸复合物，导致肾衰竭。严重肾功能不全者禁用。对双膦酸盐类药过敏者禁用。盐类药过敏者禁用。第第1 1 代依替膦酸钠抑制骨质矿化、代依替膦酸钠抑制骨质矿化、致骨软化。罕见丙氨膦酸二钠造成脱发，替鲁膦酸钠引起致骨软化。罕见丙氨膦酸二钠造成脱发，
76、替鲁膦酸钠引起中毒性皮肤病。中毒性皮肤病。(3)(3)多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等。监测血浆钙、磷等。(4)(4)双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。合应用。4. 4.甲状旁腺激素应用注意事项美国甲状旁腺激素应用注意事项美国FDA FDA 已批准重组已批准重组人甲状旁腺激素用于原发性骨质疏松，皮下人甲状旁腺激素用于原发性骨质疏松，皮下注射注射1 1 日日1 1 次。患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用，高钙次。患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症
77、者慎用。血症者慎用。5. 5.氟化物应用注意事项氟化物为骨形成刺激剂。氟氟化物应用注意事项氟化物为骨形成刺激剂。氟离子可取代骨盐羟磷灰石中的羟基，形成氟离子可取代骨盐羟磷灰石中的羟基，形成氟磷灰石，增加结晶性，降低骨盐溶解度。氟化物对磷灰石，增加结晶性，降低骨盐溶解度。氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨折的发生率；大剂量可使骨形成异常，反而增加骨折的发生率；大剂量可使骨形成异常，反而增加骨脆性，尤其是增加皮质骨骨折。氟化物代表药骨脆性，尤其是增加皮质骨骨折。氟化物代表药有氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。有氟化钠、一氟磷酸二
78、钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。主要不良反应是胃肠反应、下肢疼痛综合征，主要不良反应是胃肠反应、下肢疼痛综合征，后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。6.对骨质疏松症的治疗重在预防因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复。(1)提倡联合用药，但不宜足量合用两种骨吸收抑制剂(增加骨脆性和骨折危险性)。(2)HRT 应用可增加乳腺癌、冠心病心梗、脑中风、子宫内膜病变、静脉血栓等危险性，尚有争议。(3)影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D 外，尚有其他微量元素（磷、镁、铜、铁、锌、锰)、维生素(A、C、K)、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。重点难点与易混点：
79、重点难点与易混点：1. 1.钙制剂应用注意事项钙制剂应用注意事项(1)(1)补钙同时宜补充维生素补钙同时宜补充维生素DD。(2)(2)补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。度高的药。(3)(3)钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。的不同而有差异。(4)(4)钙制剂与肾上腺糖皮质激素、异烟肼、四环素或钙制剂与肾上腺糖
80、皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服；与铁合用影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。时，可使铁剂的吸收减少。(5)(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，食物中的脂盐，可与钙形成不溶性的钙盐，食物中的脂肪肪( (脂肪酸脂肪酸) )可与钙形成二价的钙皂，也影响钙的吸收，可与钙形成二价的钙皂，也影响钙的吸收，故应注意与进食错开时间。故应注意与进食错开时间。(6)(6)人血钙水平在后半夜及清晨最
81、低。补允钙制剂以人血钙水平在后半夜及清晨最低。补允钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳。如采取清晨和睡前各服用一次为佳。如采取1 1 日日3 3次的用法，最好是于餐后次的用法，最好是于餐后1 1 小时服用，以减少食物小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。对钙吸收的影响。2. 2.维生素维生素D D 及其衍生物应用注意事项及其衍生物应用注意事项(1)(1)严格控制维生素严格控制维生素D D 的剂量，其治疗量与中毒量之的剂量，其治疗量与中毒量之间的安全域较窄，若大量连续应用可发生中间的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。维生素毒。维生素D D 中毒的早期体征与高血钙有关。高血中毒的早期体征与高血钙有关
82、。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。能力降低及蛋白尿。(2)(2)注意维生素注意维生素D D 与其他药物的配伍禁忌与其他药物的配伍禁忌活性维生素活性维生素D D 代谢代谢物与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险；物与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险； 肾上肾上腺糖皮质激素对维生素腺糖皮质激素对维生素D D 有拮抗作用，可减少消化道对钙、有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收；磷的吸收；巴比妥类药可刺激肝药酶的活性，加速维生素巴比妥类药可刺激肝药酶的活性，加速维生素D D 在肝脏的在肝脏的代谢；代谢； 雌激素可增加钙
83、的吸收；雌激素可增加钙的吸收；考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素维生素D D 的吸收；的吸收；阿法骨化醇与含镁阿法骨化醇与含镁制剂并用导致高镁血症，应予慎用；制剂并用导致高镁血症，应予慎用；大量钙制剂或利尿药大量钙制剂或利尿药与常用量维生素与常用量维生素D D 并用，有发生高钙血症的危险。并用，有发生高钙血症的危险。(3)(3)对心功能不全者特别提示的是洋地黄与维生素对心功能不全者特别提示的是洋地黄与维生素D D 同用时应同用时应谨慎，因为维生素谨慎，因为维生素D D 可引起高钙血症，易诱发心律不齐。可引起高钙血症，易诱发
84、心律不齐。(4)(4)对肾功能下降者，其对肾功能下降者，其25 25 一羟骨化醇转变为一羟骨化醇转变为l l，25 25 一双羟骨一双羟骨化醇的能力降低。此时采用骨化三醇最为适宜，不需要经化醇的能力降低。此时采用骨化三醇最为适宜，不需要经过肾脏的羟化作用。过肾脏的羟化作用。5.7 5.7 肺炎肺炎5.7.1 5.7.1 肺炎临床基础肺炎临床基础( (一一) )肺炎按解剖学分类肺炎按解剖学分类(1)(1)大叶性肺炎大叶性肺炎( (肺泡性肺泡性) ) 病原菌先在肺泡引起肺炎，病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶
85、发生炎症，典型的肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症，典型的病例表现为肺实质变化。病例表现为肺实质变化。(2)(2)小叶性肺炎小叶性肺炎( (支气管性支气管性) ) 病原体通过支气管侵入，病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病。支气管内有分泌物，故常症，常继发于其他疾病。支气管内有分泌物，故常闻及湿啰音。无实变的体征和闻及湿啰音。无实变的体征和X X 摄片征象。摄片征象。(3)(3)间质性肺炎以肺间质为主的炎症，多并发于儿童间质性肺炎以肺间质为主的炎症，多并发于儿童麻疹或成人慢性支气管炎。麻疹或成人慢性支气管炎。( (
86、二二) )肺炎按获得途径分类肺炎多为继发性感染，鉴于肺炎按获得途径分类肺炎多为继发性感染，鉴于致病菌所感染环境和途径主要分为医院内获致病菌所感染环境和途径主要分为医院内获得性肺炎、社区获得性肺炎。得性肺炎、社区获得性肺炎。(1)(1)医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(nosocomial(nosocomial pneumonia) pneumonia) 常见病常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、使用激素等危险因重症患者或机械通气、昏迷、使用激素等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动素患者的病原菌可为铜绿假单胞
87、菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金葡菌。杆菌属及耐甲氧西林金葡菌。(2)(2)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia)(Community-acquired pneumonia)为为院外感染，其中肺炎球菌性肺炎最常见，其病原院外感染，其中肺炎球菌性肺炎最常见，其病原菌为革兰阳性球菌；有肺实变体征。菌为革兰阳性球菌；有肺实变体征。5.7.1 5.7.1 肺炎药物治疗与合理用药肺炎药物治疗与合理用药( (一一) )抗感染治疗肺炎一经诊断，立即应用抗感染药治抗感染治疗肺炎一经诊断，立即应用抗感染药治疗，有条件者可立即进行痰液培养或病原疗，有条件者可立即进行痰
88、液培养或病原学检查。有时不必等待培养结果，先行经验治疗或学检查。有时不必等待培养结果，先行经验治疗或降阶梯治疗。对社区获得性肺炎患者，应选用能降阶梯治疗。对社区获得性肺炎患者，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体敏感的药物；对肺部有基础疾病者的病原内病原体敏感的药物；对肺部有基础疾病者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。( (二二) )对症和支持治疗对症和支持治疗(1)(1)对伴有咳嗽者可给予止咳药，如
89、苯丙哌林、右美沙芬、喷对伴有咳嗽者可给予止咳药，如苯丙哌林、右美沙芬、喷托维林、可待因或复方甘草合剂、强力枇杷露等；对伴有托维林、可待因或复方甘草合剂、强力枇杷露等；对伴有哮喘者可口服平喘药，如沙丁胺醇、氨茶碱等。哮喘者可口服平喘药，如沙丁胺醇、氨茶碱等。(2)(2)对烦躁不安、谵妄、失眠者给予催眠药或水合氯醛对烦躁不安、谵妄、失眠者给予催眠药或水合氯醛1.O-1.O-1.5g1.5g，但严禁应用呼吸抑制剂。，但严禁应用呼吸抑制剂。(3)(3)对失水者可静滴葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，保持尿比对失水者可静滴葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，保持尿比重在重在1.020 1.020 以下，血清钠保持在以
90、下，血清钠保持在145mmol145mmolL L 以下，一般可以下，一般可应用应用1 14-14-12 2 的的O.9O.9氯化钠注射液加氯化钠注射液加5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液静滴。静滴。(4)(4)对发热者可先给予物理降温对发热者可先给予物理降温( (冷敷、冰袋冷敷、冰袋) )，必要时服用阿，必要时服用阿司匹林、对乙酰氨基酚，小儿用阿苯片。若中毒症状严重，司匹林、对乙酰氨基酚，小儿用阿苯片。若中毒症状严重，表现为高热持续不退、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难者才表现为高热持续不退、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难者才可服用泼尼松。可服用泼尼松。(5)(5)注意保暖，补充足量的蛋白质、热量、维生素
91、。注意保暖，补充足量的蛋白质、热量、维生素。(三)抗菌药物的合理用药原则1.选择抗茵药物的基本原则(1)尽早确立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件。(2)熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应。(3)按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。(4)尽量应用抗感染药的序贯治疗。(5)(5)注意对老年人肺炎的选药。注意对老年人肺炎的选药。选用杀菌剂选用杀菌剂( (氟喹诺氟喹诺酮类酮类) )，并严密观察可能发生的不良反应；，并严密观察可能发生的不良反应；避免使用肾毒性大的药物如氨基糖苷类、万古霉避免使用肾毒性大的药物如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等。必须应用时需定
92、期检查尿常规素、多黏菌素等。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并进行和肾功能，并进行TDM TDM 以调整给药剂量和间隔；以调整给药剂量和间隔；避免大剂量青霉素静滴；避免大剂量青霉素静滴；注意心脏功能以及水注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。和电解质平衡等全身状况。(6)(6)避免抗菌药物的不良反应。避免抗菌药物的不良反应。2. 2.应用抗菌药物的基本原则应用抗菌药物的基本原则制定合理的给药方案；制定合理的给药方案； 注意给药方法的合理性；注意给药方法的合理性； 严格控制严格控制抗菌药物的联合应用；抗菌药物的联合应用； 注意肝肾功能减退者的应注意肝肾功能减退者的应用；用； 强调综合性治
93、疗措施的重要性。强调综合性治疗措施的重要性。应用抗菌药物的基本原则如下：应用抗菌药物的基本原则如下：(1)(1)制定合理的给药方案抗感染药分为浓度依赖型和时间依赖制定合理的给药方案抗感染药分为浓度依赖型和时间依赖型两类。型两类。时间依赖型如青霉素、头孢菌素类抗生素，血时间依赖型如青霉素、头孢菌素类抗生素，血浆半衰期一般不超过浆半衰期一般不超过2 2 小时，增加剂量也于事无补。若想小时，增加剂量也于事无补。若想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间。对中度达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间。对中度以上感染，以上感染，1 1 日给药日给药2 2 次是不够的，最好每隔次是不够的，最好每隔
94、6 6 小时给药小时给药1 1 次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。水平。浓度依赖型如氨基糖苷类和氟喹诺酮类药，浓度浓度依赖型如氨基糖苷类和氟喹诺酮类药，浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应（越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应（post post antibioticeffectantibioticeffect，AE)AE)，即足量用药后，即使浓度下降到有，即足量用药后，即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将
95、全日剂状态。庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将全日剂量量1 1 次静滴效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧次静滴效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔氟沙星也仅需间隔12 12 小时给药小时给药1 1 次。次。一般作用于细菌细胞核糖体，抑制蛋白质合成的药一般作用于细菌细胞核糖体，抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素物如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等抗生素有明显的类、氯霉素类、四环素类等抗生素有明显的PAEPAE。如氨基糖苷类抗菌药物对革兰阳性及阴性菌的如氨基糖苷类抗菌药物对革兰阳性及阴性菌的PAE PAE 为为l-6 l-
96、6 小时。抑制小时。抑制DNA DNA 旋转酶的氟喹诺酮类药旋转酶的氟喹诺酮类药对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的：对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的：PAE PAE 也较也较长。长。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PAE PAE 值不尽相同，与药物的作用值不尽相同，与药物的作用靶位青霉素结合蛋白靶位青霉素结合蛋白PBP PBP 的结合位点的亲的结合位点的亲和力有关。多数和力有关。多数-内酰胺类抗生素对革兰阳性球菌内酰胺类抗生素对革兰阳性球菌有较明显的有较明显的PAEPAE，且呈浓度依赖性，对革兰阴，且呈浓度依赖性，对革兰阴性杆菌的性杆菌的PAE PAE 属部分剂量依赖性，且药物在浓度较属部分剂量依赖性
97、，且药物在浓度较低时，使细菌形成丝状体，使低时，使细菌形成丝状体，使PAE PAE 很短或呈负很短或呈负值，在高浓度时使细菌形成球状体，产生明显的值，在高浓度时使细菌形成球状体，产生明显的PAEPAE。对于对于PAE PAE 较长的药物，即使经过较长的药物，即使经过4-5 4-5 个半衰期已在体内清除。个半衰期已在体内清除。但是，因为对细菌的抑制作用仍持续存在，故仍可适当延但是，因为对细菌的抑制作用仍持续存在，故仍可适当延长给药间隔时间，减少给药次数，既保证疗效又降低不良长给药间隔时间，减少给药次数，既保证疗效又降低不良反应。反应。(2)(2)注意给药方法的合理性根据药动学性质、临床症状和细菌
98、注意给药方法的合理性根据药动学性质、临床症状和细菌学清除情况确立和调整给药方案。研究显示，青霉素的疗学清除情况确立和调整给药方案。研究显示，青霉素的疗效与给药方法直接相关，最有效的给药方法为每间隔效与给药方法直接相关，最有效的给药方法为每间隔6 6 小小时给予时给予1 1 次。次。(3)(3)严格控制抗菌药物的联合应用对多数可用一种抗菌药物控严格控制抗菌药物的联合应用对多数可用一种抗菌药物控制的感染就只选用一种药。联合用药较单独用药须有更明制的感染就只选用一种药。联合用药较单独用药须有更明确的指征。一般多采用体外试验有累加或协同效应的两种确的指征。一般多采用体外试验有累加或协同效应的两种抗菌药
99、物联合应用。同类药物一般不宜合用；对严重混合抗菌药物联合应用。同类药物一般不宜合用；对严重混合感染的肺炎，有时也采用两种以上药物联用。联用药物中感染的肺炎，有时也采用两种以上药物联用。联用药物中至少有一种对致病菌有相当的抗菌活性，另一种也不宜为致至少有一种对致病菌有相当的抗菌活性，另一种也不宜为致病菌高度耐药者；联合用药时应注意药物相互作用，特别病菌高度耐药者；联合用药时应注意药物相互作用，特别应避免联用毒性相同的药物。应避免联用毒性相同的药物。(4)(4)注意肝肾功能减退者的应用对肝肾功能减退者，注意肝肾功能减退者的应用对肝肾功能减退者，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝肾抗菌药物的选用及剂
100、量调整需要考虑肝肾功能减退时对药物体内过程的影响和肝肾功能减退功能减退时对药物体内过程的影响和肝肾功能减退时该药及代谢物发生毒性反应的可能性。尽量避时该药及代谢物发生毒性反应的可能性。尽量避免应用有肝肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，免应用有肝肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。必须调整给药方案。(5)(5)强调综合性治疗措施的重要性提高机体的免疫功强调综合性治疗措施的重要性提高机体的免疫功能，积极处理原发疾病和局部病灶，纠正水、电能，积极处理原发疾病和局部病灶，纠正水、电解质和酸碱平衡，补充血容量、血浆或蛋白质解质和酸碱平衡，补充血容量、血浆或蛋白质( (白白蛋白与球蛋白蛋白
101、与球蛋白) )，必要时选用提高免疫功能的药物。，必要时选用提高免疫功能的药物。5.8 5.8 尿道炎尿道炎( (一一) )尿道炎的病原体分型尿道炎的病原体分型尿道炎尿道炎(urethritis(urethritis) )主要由沙眼衣原体及脲解支原体、淋病双球主要由沙眼衣原体及脲解支原体、淋病双球菌菌( (淋球菌淋球菌) )、大肠杆菌所致。其中沙眼衣原体及脲解支原、大肠杆菌所致。其中沙眼衣原体及脲解支原体是当前尿道感染的主要病原菌。淋球菌感染又称淋病体是当前尿道感染的主要病原菌。淋球菌感染又称淋病( (二二) )不同病原体所致尿道炎的治疗不同病原体所致尿道炎的治疗1. 1.非淋茵性非淋茵性( (
102、衣原体、支原体感染衣原体、支原体感染) )尿道炎尿道炎(1)(1)四环素类对衣原体及支原体有拮抗活性，可选用多西环素四环素类对衣原体及支原体有拮抗活性，可选用多西环素或米诺环素，或米诺环素，1100mg1100mg，1 1 日日2 2次，连续次，连续10-14 10-14 日。日。(2)(2)大环内酯类对支原体及衣原体皆有抑制作用，交沙霉素大环内酯类对支原体及衣原体皆有抑制作用，交沙霉素1 1 次次200mg200mg，1 1 日日4 4 次，连续次，连续1010日。阿奇霉素单剂量日。阿奇霉素单剂量l g l g 顿服或顿服或1 1 日日O.5gO.5g，连续，连续3 3 日。日。(3)(3)
103、氟喹诺酮类除对淋球菌有效外，尚用于衣原体及支原体感氟喹诺酮类除对淋球菌有效外，尚用于衣原体及支原体感染。染。2. 2.淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎(1)(1)对无合并症淋病可选普鲁卡因青霉素，对无合并症淋病可选普鲁卡因青霉素，1 1 次次480 480 万万IUIU，分，分两侧臀部肌注，同时顿服丙磺舒两侧臀部肌注，同时顿服丙磺舒1 g1 g；或头孢曲松，；或头孢曲松，1 1 次次500mg500mg，肌内注射；大观霉素，对无合并症淋病有特效。，肌内注射；大观霉素，对无合并症淋病有特效。口服药可选左氧氟沙星，单剂量男性口服药可选左氧氟沙星，单剂量男性400mg 400mg 女性女性600mg 600
104、mg 顿顿服；或环丙沙星单剂量男性服；或环丙沙星单剂量男性400-600mg400-600mg、女性、女性600mg 600mg 顿服。顿服。(2)(2)有合并症淋病可用普鲁卡因青霉素，有合并症淋病可用普鲁卡因青霉素，1 1 次次480 480 万万IUIU，分两，分两侧臀部肌内注射，同时顿服丙磺舒侧臀部肌内注射，同时顿服丙磺舒1 g1 g；以后再继服氨苄西；以后再继服氨苄西林，林，1 1 次次O.5gO.5g，1 1 日日4 4 次，合并丙磺舒，次，合并丙磺舒，1 1 次次1 g1 g，1 1 日日2 2 次，次，连续连续10 10 日；对耐药菌株可用大观霉素或头孢曲松，肌内注日；对耐药菌株
105、可用大观霉素或头孢曲松，肌内注射，射，1 1 日日1 1 次，连续次，连续10 10 日。日。(3)(3)对淋菌性龟头包皮炎者可用对淋菌性龟头包皮炎者可用0.020.02高锰酸钾溶液、高锰酸钾溶液、O.1O.1依依沙吖啶溶液冲洗患处，女性可用洁尔阴液冲洗外阴。沙吖啶溶液冲洗患处，女性可用洁尔阴液冲洗外阴。( (三三) )治疗尿道炎药物的合理应用治疗尿道炎药物的合理应用(1)(1)针对导致泌尿道感染的病原微生物选药，并依据针对导致泌尿道感染的病原微生物选药，并依据致病菌对药物敏感性试验结果选择；在得出致病菌对药物敏感性试验结果选择；在得出药敏结果前，可结合患者的体征和表现，依据临床药敏结果前，可
106、结合患者的体征和表现，依据临床经验加以判断而用药。经验加以判断而用药。(2)(2)注意患者抗原、抗体和自身免疫反应出现的时间；注意患者抗原、抗体和自身免疫反应出现的时间；注意抗感染药对特殊人群如新生儿、老年注意抗感染药对特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不良者、营养不人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不良者、营养不良者、免疫功能低下者的禁忌证、不良反应、剂良者、免疫功能低下者的禁忌证、不良反应、剂量、疗程的特殊性。量、疗程的特殊性。(3)(3)四环素、氟喹诺酮、大环内酯等三类治疗衣原体四环素、氟喹诺酮、大环内酯等三类治疗衣原体及支原体的药物并非特效，有时需要结合临及支原体的药物并
107、非特效，有时需要结合临床上是否合并其他性病而考虑选择适宜药物。多数床上是否合并其他性病而考虑选择适宜药物。多数抗菌药如庆大霉素、多黏菌素、青霉素、链霉抗菌药如庆大霉素、多黏菌素、青霉素、链霉素、大观霉素对衣原体无效。磺胺药、利福平对衣素、大观霉素对衣原体无效。磺胺药、利福平对衣原体有效，而对支原体无效。原体有效，而对支原体无效。(4)(4)淋球菌感染者中淋球菌感染者中2020-60-60同时伴衣原体或支原体同时伴衣原体或支原体感染。一般治疗方案是头孢曲松，感染。一般治疗方案是头孢曲松，1 1 次次250mg250mg，肌内注射，或大观霉素，肌内注射，或大观霉素2g(2g(男男) )、4g(4g
108、(女女) )，1 1 次次肌内注射后，继之口服多西环素或米诺环素肌内注射后，继之口服多西环素或米诺环素进行序贯治疗。进行序贯治疗。(5)(5)大观霉素不适于治疗梅毒。短期内大剂量大观霉大观霉素不适于治疗梅毒。短期内大剂量大观霉素用于治疗淋病，有时会掩盖和推迟潜伏期素用于治疗淋病，有时会掩盖和推迟潜伏期梅毒症状。因此，所有淋病患者在诊断时均应做梅梅毒症状。因此，所有淋病患者在诊断时均应做梅毒血清检查，接受治疗的患者毒血清检查，接受治疗的患者3 3 个月后应再做一个月后应再做一次梅毒血清检查；过敏者禁用；早产儿和新儿、妊次梅毒血清检查；过敏者禁用；早产儿和新儿、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者
109、、高龄和娠及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者、高龄和严重虚弱者慎用。严重虚弱者慎用。(6)(6)对磺胺药过敏者禁用丙磺舒；并保持尿液对磺胺药过敏者禁用丙磺舒；并保持尿液pH 6.O-pH 6.O-6.56.5，大量饮水并同服枸橼酸钾，保持每日，大量饮水并同服枸橼酸钾，保持每日摄入充足的水分摄入充足的水分(2500m1)(2500m1)。5.9 结核病抗结核病药合理应用结核病(tuberculosis，TB)是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性和缓发的传染病，潜伏期长，约4-8 周。结核分枝杆菌可侵及多个脏器，其中80发生在肺部，其他部位(颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨
110、骼)也可继发感染。结核菌属于放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属，为结核菌属于放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属，为需氧菌，在阴湿处能生存需氧菌，在阴湿处能生存5 5 个月以上；但在个月以上；但在阳光下曝晒阳光下曝晒2 2 小时、小时、5 5-12-12甲酚皂溶液接触甲酚皂溶液接触2-12 2-12 小小时、时、70%70%乙醇接触乙醇接触2 2 分钟、煮沸分钟、煮沸1 1 分钟或焚烧分钟或焚烧即可被杀灭。结核菌生长缓慢，增殖一代需即可被杀灭。结核菌生长缓慢，增殖一代需15-20 15-20 小小时。时。患者以往未用过某种药物，但其痰菌对该药耐药，患者以往未用过某种药物，但其痰菌对该药耐药，称原始耐药菌
111、感染。因长期不合理用药，经称原始耐药菌感染。因长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌淘汰或诱导机制出现耐药菌, ,称继发耐药称继发耐药. .避免与克服避免与克服细菌耐药细菌耐药, ,是结核病化学。是结核病化学。治疗成功的关键治疗成功的关键( (一一) )结核病的感染途径结核病的感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。健康人吸人患者在咳嗽、打最常见的方式。健康人吸人患者在咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫而受感染。感染的次要途径是经喷嚏时喷出的飞沫而受感染。感染的次要途径是经消化道进人体内。少量、毒力消化道进人体内。少量、毒力- -
112、弱的结核菌多能弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。当受大量毒力强的结被人体免疫防御机制所杀灭。当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均病。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见。较少见。( (二二) )结核病的临床表现结核病的临床表现(1)(1)全身症状表现为午后低热、乏力，食欲减退、消全身症状表现为午后低热、乏力，食欲减退、消瘦、盗汗等：若肺部病灶进展播散，常呈瘦、盗汗等：若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热，妇女可有月经失调或闭经。不规则高热，妇女可有月经失调或闭经。(2)(2)
113、呼吸系统症状通常为干咳或有少量黏液痰，继发呼吸系统症状通常为干咳或有少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。约感染时，痰呈黏液脓性。约l l3 3 患者有患者有不同程度咯血，痰中带血；咯血后常有低热；若发不同程度咯血，痰中带血；咯血后常有低热；若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散；大咯血时热持续不退，则应考虑结核病灶播散；大咯血时可发生失血性休克；慢性重症肺结核时，呼吸功能可发生失血性休克；慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。( (三三) )抗结核病药合理应用抗结核病药合理应用1. 1.结核病的药物治疗原则即结核病的药物治
114、疗原则即“ “早期、联合、适量、早期、联合、适量、规律和全程规律和全程” ”。“ “早期早期” ”是要对确诊的结核是要对确诊的结核病患者及早用药，以利于杀灭结核菌株；病患者及早用药，以利于杀灭结核菌株；“ “联合联合” ”是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合应是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合应用两种以上药物，以增强与确保疗效；用两种以上药物，以增强与确保疗效；“ “适量适量” ”意意指为发挥药物最大疗效而产生最小的毒副作指为发挥药物最大疗效而产生最小的毒副作用、根据不同病情及不同个体确定不同给药剂量；用、根据不同病情及不同个体确定不同给药剂量；“ “规律规律 是指在强化阶段和巩固阶段每
115、日是指在强化阶段和巩固阶段每日1 1 次次用药或每周用药或每周1-3 1-3 次间歇用药是有规律的，不可随意更次间歇用药是有规律的，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；药；“ “全程全程 意指完成抗结核杆菌的治疗全程，满意指完成抗结核杆菌的治疗全程，满足连续用药的时间。短程化疗通常为足连续用药的时间。短程化疗通常为6-9 6-9 个月。个月。2. 2.采用全程督导服药提高患者用药的依从性。即在采用全程督导服药提高患者用药的依从性。即在药师、医务人员或家属的监督下服药，保药师、医务人员或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免
116、因不规则证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发细菌耐药性。的药物治疗而致病程迁延，并诱发细菌耐药性。3. 3.提倡联合用药结核病灶中的致病菌有敏感菌株及提倡联合用药结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株。敏感菌株在抗结核疗程中原始耐药菌株。敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，故单一给药常常导致治疗失败。极易产生耐药性，故单一给药常常导致治疗失败。联合用药则可交叉杀灭耐药菌株，提高治愈率，联合用药则可交叉杀灭耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。因此，治疗结核病至少应该同时使用降低复发率。因此，治疗结核病至少应该同时使用3 3 种药物。至于四联、六联或八联治
117、疗则取决于种药物。至于四联、六联或八联治疗则取决于疾病的严重程度、既往用药史和结核分枝杆菌对药疾病的严重程度、既往用药史和结核分枝杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可将氨物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可将氨硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作为联合用药之一。硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作为联合用药之一。4. 4.短程疗法近年短程疗法近年WHO WHO 推荐推广短程疗法，初始推荐推广短程疗法，初始2 2 个个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等素和吡嗪酰胺等4 4 种强力杀菌药，后种强力杀菌药，后4 4 个月以利福平个月以利福平和异烟肼巩固
118、；复治病例强化期加用乙胺丁和异烟肼巩固；复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈互补作用。互补作用。短程短程(6-9 (6-9 个月个月) )疗法适用于单纯性结核病初治病例，疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用三联甚至四联。短程疗法的优点一般采用三联甚至四联。短程疗法的优点是：是：近期疗效好，近期疗效好，6 6 个月后痰菌可全部转为阴性；个月后痰菌可全部转为阴性；远期随访，其复发率与长程疗法远期随访，其复发率与长程疗法2 2 年相仿；年
119、相仿；用药量少、毒性反应轻。用药量少、毒性反应轻。5. 5.长程疗法和间歇疗法短程应用链霉素、异烟肼和长程疗法和间歇疗法短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊愈；长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚愈；长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。因此，亦可采用短程强化阶段一日持完成全程。因此，亦可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1-2 1-2 次。次。链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大。但利福平、异烟肼和乙胺丁醇
120、可加大剂量。加大。但利福平、异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。其疗效与长程疗法相同。6. 6.耐药性最大限度地防止耐药菌株的产生是化学药耐药性最大限度地防止耐药菌株的产生是化学药物治疗成功的关键。物治疗成功的关键。WHO WHO 对耐药性的分类对耐药性的分类及定义主要有：及定义主要有：单耐药单耐药(monoresistance)(monoresistance)：DST DST 证明分离菌株对证明分离菌株对1 1 种一线药物耐药。种一线药物耐药。多耐药多耐药(polyresistance)(polyresistance)：DST DST 证明分离菌株对多种一线药证明分离菌株对多种
121、一线药物耐药，不包括同时耐物耐药，不包括同时耐HR(HR(异烟异烟肼、利福平肼、利福平) )者。者。耐多药耐多药(multiresistance)(multiresistance)：DST DST 证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐HRHR。7. 7.治愈治愈(1)(1)肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定并停止排菌、结核毒性症状完并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤基是纤维干酪灶全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤基是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止
122、状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有止状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散。此种情况并非真正的痊愈，故称为临床治愈。播散。此种情况并非真正的痊愈，故称为临床治愈。(2)(2)肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的治愈。确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的治愈。n n8. 8.对症治疗对症治疗n n(1)(1)毒性症状在使用有效抗结核药的同时
123、，对结核毒性症状在使用有效抗结核药的同时，对结核毒性症状严重者加用肾上腺皮质激素毒性症状严重者加用肾上腺皮质激素( (常用常用n n泼尼松泼尼松1 1 日日15-20mg15-20mg，分，分3 3 次口服次口服) )，以减轻炎症及，以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成n n及胸膜粘连。待毒性症状减轻，递减泼尼松剂量，及胸膜粘连。待毒性症状减轻，递减泼尼松剂量，至至6-8 6-8 周停药。周停药。n n(2)(2)咯血若仅痰中带血或少量咯血，以对症治疗为咯血若仅痰中带血或少量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静。常用药物有主，包括休
124、息、止咳、镇静。常用药物有n n喷托维林、可待因、卡巴克络喷托维林、可待因、卡巴克络( (安络血安络血) )等。年老体等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制n n咳嗽而影响呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒咳嗽而影响呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。息。n n(3)(3)手术治疗根据病情可行肺叶或全肺切除。手术治疗根据病情可行肺叶或全肺切除。9. 9.注意事项在应用抗结核化学药物治疗中，应注意各药的禁注意事项在应用抗结核化学药物治疗中，应注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用以及对特殊人群的提示，忌证、不良反应、药物相互作用以及对特殊人
125、群的提示，减少药品不良反应事件，保证用药的安全性。尤其应注意减少药品不良反应事件，保证用药的安全性。尤其应注意在结核病灶未控制前，不宜应用肾上腺皮质激素，以免促在结核病灶未控制前，不宜应用肾上腺皮质激素，以免促使肺结核病灶活化扩散。使肺结核病灶活化扩散。( (一一) )抗结核化学药物治疗的目的抗结核化学药物治疗的目的在最短的时间内使痰菌转阴；在最短的时间内使痰菌转阴； 防止耐药菌株的产生；防止耐药菌株的产生；达到完全治愈。达到完全治愈。( (二二) )结核病化学治疗的三大作用结核病化学治疗的三大作用(1)(1)早期杀菌活性迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性。主早期杀菌活性迅速杀伤结核菌，最大限
126、度降低传染性。主要品种有异烟肼要品种有异烟肼(INH)(INH)、利福平、利福平( (肿肿) )、链霉素、链霉素(SM)(SM)、乙胺丁、乙胺丁醇醇(EMB)(EMB)等。等。(2)(2)灭菌活性消灭组织内灭菌活性消灭组织内( (包括细胞内包括细胞内) )的持留菌，最大限度地的持留菌，最大限度地减少复发。主要品种有利福平减少复发。主要品种有利福平(RFP)(RFP)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺(PZA)(PZA)、异、异烟肼烟肼(INH)(INH)等。等。(3)(3)防止耐药防止获得性耐药变异菌的出现。主要品种有防止耐药防止获得性耐药变异菌的出现。主要品种有INHINH，RFPRFP，EMB EMB
127、等。等。( (三三) )化疗初治方案与复治方案化疗初治方案与复治方案1. 1.初治方案初治方案未经抗结核药治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳）未经抗结核药治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病情较重，有传染性，也有的涂片阴性，病情较重，有传染性，也有的涂片阴性, ,病变范围不大病变范围不大, ,所用化疗方案有强弱不同。初治所用化疗方案有强弱不同。初治“ “涂阳涂阳” ”病例病例, ,不论其培养不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼（是否为阳性，均可用以异烟肼（HH）、利福平（）、利福平（R R）及吡）及吡嗪酰胺（嗪酰胺（Z Z）组合为基础的）组合为基础的6 6 个月短程化疗方案个月
128、短程化疗方案, ,使痰菌很使痰菌很快转阴，疗程短，便于随访管理。快转阴，疗程短，便于随访管理。(1)WHO (1)WHO 推荐推广短程疗法方案推荐推广短程疗法方案前前2 2 个月强化期用链霉素个月强化期用链霉素(S)(S)或乙胺丁醇或乙胺丁醇(E)(E)、异烟肼、异烟肼(H)(H)、利福平利福平(R)(R)及吡嗪酰胺及吡嗪酰胺(Z)(Z)，1 1 日日1 1 次；后次；后4 4 个月继续用异烟肼个月继续用异烟肼(H)(H)及利福平及利福平(R)(R)，1 1 日日1 1 次。次。2S(E)HRZ2S(E)HRZ4HR4HR亦可在巩亦可在巩固期固期( (后后4 4 个月个月) )隔日用药隔日用药
129、H R(H R(即每周用药即每周用药3 3 次次) )。亦可全程亦可全程( (强化期强化期+ +巩固期巩固期) )间歇用药。间歇用药。（2)2)标准方案标准方案强化期强化期(2 (2 个月个月) )用异烟肼用异烟肼(H)(H)、链霉素、链霉素(S)(S)及对氨基水杨酸钠及对氨基水杨酸钠(P)(P)或乙胺丁醇，巩固期用或乙胺丁醇，巩固期用2 2 种药（种药（HP/EHP/E）10 10 个月。个月。强化期强化期1 1 个月用异烟肼个月用异烟肼(H)(H)、链霉素、链霉素(S)(S)，巩固期，巩固期11 11 个月，每个月，每周用药周用药2 2 次。次。2. 2.复治方案如初治化疗方案不合理，结核
130、菌产生继发耐药，复治方案如初治化疗方案不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。痰菌持续阳性，病变迁延反复。选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。而需复治。复治病例应选择联合敏感药物；可依据药物敏感试验的结果，复治病例应选择联合敏感药物；可依据药物敏感试验的结果，临床上多根据患者以往用药情临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物的药物( (可能其致病菌仍对之敏感可能其致病菌仍对之敏感) )另订另订方案，联合两种
131、或两种以上敏感药物。对以往未用利福平和方案，联合两种或两种以上敏感药物。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需进行复治，疗程需18-24 18-24 个月。个月。复治病例，一般可用以下方案：复治病例，一般可用以下方案：(1)2s(E)HRZ(1)2s(E)HRZ4HR4HR，督促化疗，保证规律用药。，督促化疗，保证规律用药。6 6 个月疗程结束时，若痰菌仍春转阴，巩固期个月疗程结束时，若痰菌仍春转阴，巩固期可延长可延长1 1 个月。如延长治疗痰菌仍持续阳性，可采个月。如延长治疗痰菌仍持续阳性，可采用下列复治方案。用下列复治方案。(
132、2)(2)初治规则治疗失败的患者，可用初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E32S3H3Z3E3/6H3R3E3(3)(3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素卡那毒素(K)(K)、丙硫异烟胺、卷曲霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素(Cp)(Cp)，严密观察药品不良反应，疗程以，严密观察药品不良反应，疗程以6-1 2 6-1 2 个月为个月为宜。氟喹诺酮类有中等抗结核作用，对常用药宜。氟喹诺酮类有中等抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若痰物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若痰菌转阴，或出现严重
133、不良反应，均为停药指征。菌转阴，或出现严重不良反应，均为停药指征。5.10 5.10 艾滋病艾滋病（一）艾滋病的病原体艾滋病全称为获得性免疫缺（一）艾滋病的病原体艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合症（陷综合症（AIDSAIDS）是一种免疫缺陷疾病。是）是一种免疫缺陷疾病。是由人类免疫缺陷病毒由人类免疫缺陷病毒(huInan immune deftciency vinls(huInan immune deftciency vinls，HIV)HIV)感染所致的传染性疾病。辅助性感染所致的传染性疾病。辅助性T T淋巴细胞淋巴细胞(helper-1ymphocyte cell(helper-1ympho
134、cyte cell，T4)T4)表面有表面有H H受体。受体。HIV HIV 侵入人体后，病毒通过受体进入侵入人体后，病毒通过受体进入T4T4细胞；在细胞；在T4 T4 细胞生长繁殖，最后细胞生长繁殖，最后T4 T4 细胞破裂，释细胞破裂，释放出来的放出来的HIV HIV 又再侵犯其他的又再侵犯其他的T4 T4 细胞，导致细胞，导致T4T4细胞明显减少，而抑制性细胞明显减少，而抑制性T T 淋巴细胞淋巴细胞(suppressort(suppressortlymphocyte celllymphocyte cell，B)B)相对增加，造成相对增加，造成14143333的比例不正常的比例不正常(
135、(正常比例为正常比例为T4T4：T31)T31)，从而引起人，从而引起人体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性感染，如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性感染，如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。( (二二) )艾滋病的传播途径艾滋病的传播途径艾滋病患者及艾滋病患者及HH携带者的血液、精液、阴道分泌物、唾液、携带者的血液、精液、阴道分泌物、唾液、眼泪、骨髓液、尿液、母乳以及脑、皮肤、淋巴结、骨髓眼泪、骨髓液、尿液、母乳以及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织内均存在着等组织内均存在着HI
136、VHIV。一般感染源以血液、精液、阴道。一般感染源以血液、精液、阴道分泌物、母乳等为主，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播，但分泌物、母乳等为主，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播，但并非完全没有。并非完全没有。WHO WHO 公布的有关艾滋病传染途径为性行公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。( (三三) )艾滋病的临床表现艾滋病的临床表现1. 1.艾滋病的分期有关艾滋病临床分期方法较多，我国采用的艾滋病的分期有关艾滋病临床分期方法较多，我国采用的HIV HIV 感染临床分类为急性感染期、无症状艾滋病感染期、感染临床分类为急性感染期、无
137、症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期三期。完全型艾滋病或进行期三期。2. 2.艾滋病的基本特征艾滋病的基本特征HH感染后经感染后经2-5 2-5 年最终发展成艾滋病患年最终发展成艾滋病患者仅有者仅有1010，艾滋病相关综合征者，艾滋病相关综合征者(ARC)(ARC)约占约占3030，而无，而无症状的症状的HIV HIV 携带者占携带者占6060。从。从ARC ARC 发展成艾滋病患者占发展成艾滋病患者占1515左右，大量患者为无症状的病毒携带者，因此给艾滋病左右，大量患者为无症状的病毒携带者，因此给艾滋病的防治带来极大的困难。的防治带来极大的困难。3. 3.儿童艾滋病儿童艾滋病( (四四)
138、)艾滋病的机会性感染艾滋病的机会性感染(opportunistic infection(opportunistic infection，OI)OI)鉴于艾滋病患者严重的细胞免疫缺陷，鉴于艾滋病患者严重的细胞免疫缺陷，导致体内抵抗力极低更易并发机会性感染。导致体内抵抗力极低更易并发机会性感染。(1)(1)卡氏肺囊虫性肺炎占全部已确诊的艾滋病患者卡氏肺囊虫性肺炎占全部已确诊的艾滋病患者5050以上。经复方磺胺甲嘧啶治疗后常可缓解，但以上。经复方磺胺甲嘧啶治疗后常可缓解，但仍能复发。症状存在的时间由几日到仍能复发。症状存在的时间由几日到2 2 个月或更个月或更长时间。长时间。(2)(2)隐孢子虫腹泻
139、隐孢子虫一般不会感染人类，但可隐孢子虫腹泻隐孢子虫一般不会感染人类，但可侵犯侵犯HIV HIV 感染者，表现为严重腹泻或水样便，常感染者，表现为严重腹泻或水样便，常导致水及电解质紊乱，甚至休克。导致水及电解质紊乱，甚至休克。(3)(3)白色念珠菌感染艾滋病患者易感染消化道、呼吸白色念珠菌感染艾滋病患者易感染消化道、呼吸道念珠菌病，最常见的为鹅口疮，约有道念珠菌病，最常见的为鹅口疮，约有1 14 4的患的患者发生。另外念珠菌性支气管肺炎常与卡氏肺囊者发生。另外念珠菌性支气管肺炎常与卡氏肺囊虫肺炎并发。虫肺炎并发。(4)(4)疱疹病毒感染疱疹病毒感染 HIV HIV 感染者并发疱疹后，症状十分感染
140、者并发疱疹后，症状十分严重，久治不愈或反复发作，极易发生溃疡而留严重，久治不愈或反复发作，极易发生溃疡而留下不可逆的疤痕。下不可逆的疤痕。(5)(5)巨细胞病毒感染症状不典型，可表现为多形红斑巨细胞病毒感染症状不典型，可表现为多形红斑样皮疹，在肚周、会阴、臀部和大腿可见结节、样皮疹，在肚周、会阴、臀部和大腿可见结节、斑块、溃疡；舌、口腔黏膜、咽部发生溃疡和坏斑块、溃疡；舌、口腔黏膜、咽部发生溃疡和坏死，也有呈现散在紫癜及水疱损害；内脏可死，也有呈现散在紫癜及水疱损害；内脏可发生肺炎、结肠炎、视网膜脉络膜炎等。发生肺炎、结肠炎、视网膜脉络膜炎等。(6)(6)弓形体病病原体为鼠弓形体原虫，弓形体病
141、病原体为鼠弓形体原虫，8080无症状。无症状。(7)(7)结核杆菌及鸟型分枝杆菌病最近报道高达结核杆菌及鸟型分枝杆菌病最近报道高达7777。可涉及肺内及肺外，抗药菌株多，治疗效果极差。可涉及肺内及肺外，抗药菌株多，治疗效果极差。近来近来WHO WHO 已将结核病作为艾滋病最常见的机会性已将结核病作为艾滋病最常见的机会性感染。感染。(8)(8)卡氏肉瘤可分布于躯干、上肢、面部，尤以软腭卡氏肉瘤可分布于躯干、上肢、面部，尤以软腭多见。初起可见淡红、鲜红、褐色或紫红色斑点多见。初起可见淡红、鲜红、褐色或紫红色斑点或斑块。通常为全身性侵犯，包括淋巴结、黏膜或斑块。通常为全身性侵犯，包括淋巴结、黏膜及内
142、脏。后期可发生坏死、溃疡，甚至发生坏疽。及内脏。后期可发生坏死、溃疡，甚至发生坏疽。(1)(1)艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒。艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒。(2)WHO (2)WHO 公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。(3)(3)儿童艾滋病的症状及诊断指标儿童艾滋病的症状及诊断指标( (依据依据1988 1988 年年WHO WHO 的艾滋病报告的艾滋病报告) )体重减轻或非正常的生长减体重减轻或非正常的生长减慢；慢；慢性腹泻、持续性或间歇性发热慢性腹泻、持续性或间歇性发热1 1
143、个月以上；个月以上；全身性淋巴结肿大；全身性淋巴结肿大；口腔念珠菌感染；口腔念珠菌感染；有有进行性痴呆症进行性痴呆症( (奇怪的破坏行为奇怪的破坏行为) )；持续咳嗽持续咳嗽1 1 个个月以上；月以上； 确认其母亲已感染确认其母亲已感染HIVHIV。5.10.2 5.10.2 艾滋病的药物治疗与合理用药艾滋病的药物治疗与合理用药( (一一) )艾滋病的基本治疗艾滋病的基本治疗1. 1.支持疗法尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。支持疗法尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。2. 2.免疫调节剂治疗免疫调节剂治疗(1)(1)白细胞介素白细胞介素2(IL-2) 2(IL-2) 提高机体对提高机体对HW
144、HW 感染细胞的感染细胞的MHC MHC 限制限制的细胞毒性作用，亦提高非的细胞毒性作用，亦提高非MHCMHC限制的自然杀伤细胞限制的自然杀伤细胞(NK)(NK)及淋巴因子激活的杀伤细胞及淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)(LAK)的活性。的活性。(2)(2)粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子(C-CSF)(C-CSF)及粒细胞一巨噬细胞集落刺激及粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子因子(GM-CSF)(GM-CSF)增加循环中性粒细胞，提高人体的抗感染能增加循环中性粒细胞，提高人体的抗感染能力。力。(3)(3)灵杆菌素脂多糖激活垂体一肾上腺皮质系统，调整机体内灵杆菌素脂多糖激活垂体一肾上腺皮质系统，
145、调整机体内环境与功能，刺激机体产生体液抗体，使白细胞总数增加，环境与功能，刺激机体产生体液抗体，使白细胞总数增加，吞噬功能加强。吞噬功能加强。(4)(4)干扰素干扰素(TFN) (TFN) -干扰素干扰素(TFN-) (TFN-) 对部分患者可略提高对部分患者可略提高CD4 CD4 细胞，细胞，4040卡氏肉瘤患者瘤体消退；卡氏肉瘤患者瘤体消退； 一干扰素一干扰素(TFN-) (TFN-) 静脉给药效果与静脉给药效果与IFNQ IFNQ 类似，但皮下注射抗卡氏肉瘤作类似，但皮下注射抗卡氏肉瘤作用较弱：用较弱： 一干扰素一干扰素(TFN)(TFN)提高单核细胞一巨噬细胞提高单核细胞一巨噬细胞活性
146、，抗弓形体等条件性感染可能有一定效果。活性，抗弓形体等条件性感染可能有一定效果。3. 3.药物联合治疗药物联合治疗( (鸡尾酒疗法，鸡尾酒疗法，cocktail therapy)cocktail therapy)或高活或高活性抗逆转录酶病毒联合疗法性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAART)(HAART)，HIV HIV 在复在复制过程中需要制过程中需要3 3 个有病毒基因编码的复制关键酶个有病毒基因编码的复制关键酶参与，即逆转录酶、蛋白酶和整合酶，均为药物参与，即逆转录酶、蛋白酶和整合酶，均为药物对抗对抗HIVHIV。所切人的靶位。因而艾滋病的治疗依。所切人的靶位。因而艾滋病的治疗依赖于四类药。赖
147、于四类药。(1)(1)核苷酸类核苷酸类HIV HIV 逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂(nucleotide HIV-(nucleotide HIV-reverse transcriptaseinhibitorsreverse transcriptaseinhibitors，NRTI)NRTI)已经上市的药已经上市的药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨。阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨。(2)(2)非核苷酸类非核苷酸类HIV HIV 逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂(non-nucleotide (non-nucleot
148、ide HIV-reverse transcriptaseinhibitorsHIV-reverse transcriptaseinhibitors，NNRTI) NNRTI) 上市药上市药品有奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定品有奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定（3 3）HIV HIV 蛋白酶，抑制剂（蛋白酶，抑制剂（PIPI） 1995 1995 年沙奎那韦年沙奎那韦问世，问世，1996 1996 年后又研制了利托那韦，茚地那年后又研制了利托那韦，茚地那韦，奈非那韦，安普那韦韦，奈非那韦，安普那韦, (APV), (APV)、洛匹那韦、洛匹那韦LPV)LPV)、替潘那韦替潘那韦(TPV)(TPV)、
149、替拉那韦、替拉那韦(TLV)(TLV)。TPV TPV 能降低经能降低经其他制剂治疗失败的其他制剂治疗失败的HlVHlVRNA RNA 携载量，升高携载量，升高CD4 CD4 细胞计数。细胞计数。(4)HIV (4)HIV 整合酶抑制剂整合酶抑制剂(HlVintegrase(HlVintegrase inhibitors inhibitors，II)II)。上述四类药中，前两者抑制病毒逆转录酶，使上述四类药中，前两者抑制病毒逆转录酶，使DNA DNA 链中止增长而阻碍病毒繁殖，降低体内链中止增长而阻碍病毒繁殖，降低体内HIV HIV 数量；后两者选择性地与病毒蛋白酶和数量；后两者选择性地与病毒
150、蛋白酶和整合酶结合，抑制病毒颗粒复制、成熟和蔓延。近整合酶结合，抑制病毒颗粒复制、成熟和蔓延。近年，进入抑制剂年，进入抑制剂(HIVenter inhibitor(HIVenter inhibitor，EI)EI)又又将问世，其抑制将问世，其抑制H H进入进入CD4 CD4 补体细胞的过程，从补体细胞的过程，从而抑制而抑制HIV HIV 病毒病毒, , 上市药品有恩夫韦替上市药品有恩夫韦替(enfilvirtide(enfilvirtide) )。( (二二) )抗艾滋病药的合理应用抗艾滋病药的合理应用(1)(1)必须采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法必须采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAA
151、RT) (HAART) 目前临目前临床尚未确切证实一种药物可以根除床尚未确切证实一种药物可以根除HH感染，但合并用药感染，但合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活质量。但不能彻底清除患者体内质量。但不能彻底清除患者体内HHIVHHIV，用药后易出现不，用药后易出现不良反应，停药后病毒载量反弹，导致治疗失败。良反应，停药后病毒载量反弹，导致治疗失败。(2)(2)应用核苷酸类应用核苷酸类HH逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂(NRTI)(NRTI)治疗失败或病毒治疗失败或病毒反弹缘于患者的依从性差和产生耐药性，应及时用其他反弹缘于患者
152、的依从性差和产生耐药性，应及时用其他NRTI NRTI 更换。为选择适宜替代药宜确定药物相关不良反应更换。为选择适宜替代药宜确定药物相关不良反应是由哪种药所致。是由哪种药所致。(3)NRTI (3)NRTI 或或PI PI 对婴幼儿可有不利的影响，对儿童不推荐应用；对婴幼儿可有不利的影响，对儿童不推荐应用；妊娠、哺乳期妇女慎用；过敏者禁用；有肝脏毒性，肝、妊娠、哺乳期妇女慎用；过敏者禁用；有肝脏毒性，肝、肾、心功能不全者慎用。部分肾、心功能不全者慎用。部分NRTI NRTI 可致血脂蛋白代谢异可致血脂蛋白代谢异常和心血管事件危险几率增加：服用常和心血管事件危险几率增加：服用NRTI NRTI
153、后，使获得机后，使获得机会性感染的几率可能增加会性感染的几率可能增加(4)(4)大部分大部分NRTI(NRTI(扎西他滨、齐多夫定、恩曲他滨扎西他滨、齐多夫定、恩曲他滨) ) 可经肾脏清可经肾脏清除，与有肾毒性药物除，与有肾毒性药物( (两性霉素两性霉素B B、氨基糖苷类抗生素、氨基糖苷类抗生素) )并用并用时，应酌减剂量。时，应酌减剂量。(5)NRTI (5)NRTI 可诱发胰腺炎或周围神经炎当并用有引起胰腺炎潜可诱发胰腺炎或周围神经炎当并用有引起胰腺炎潜在危险的药物时应终止治疗；避免与氯霉素、顺铂、氨苯在危险的药物时应终止治疗；避免与氯霉素、顺铂、氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、肼屈嗪、异烟
154、肼、甲硝唑、砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、肼屈嗪、异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等可引起周围呋喃妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等可引起周围神经炎的药物并用。神经炎的药物并用。(6)(6)齐多夫定抑制骨髓造血功能当血红蛋白低于齐多夫定抑制骨髓造血功能当血红蛋白低于75-95g/L 75-95g/L 和中和中性白细胞减少至性白细胞减少至(0.75-1.0)109(0.75-1.0)109L L 时酌减剂量。时酌减剂量。(7)HlV (7)HlV 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(PI) (PI) 为细胞色素为细胞色素P450 CYP3A4 P450 CYP3A4 及其他同及其他同工酶抑制剂，不宜与免疫抑制剂、抗组胺药、大环内酯类工酶抑制剂，不宜与免疫抑制剂、抗组胺药、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、口服避孕抗生素、抗真菌药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、口服避孕药、神经肽类药联药、神经肽类药联用。利福喷汀、利福平可诱导肝药酶的活性，降低用。利福喷汀、利福平可诱导肝药酶的活性，降低PI PI 的血药的血药浓度，也不宜联合应用；治疗期间应确保足够水化，每日浓度，也不宜联合应用；治疗期间应确保足够水化，每日需饮水在需饮水在1500ml 1500ml 以上；泌尿道或肾结石者慎用。以上；泌尿道或肾结石者慎用。
