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1、 原发性高血压原发性高血压陕西中医学院陕西中医学院李巧兰教授李巧兰教授一、定义一、定义高血压：高血压：高血压：高血压：体循环动脉压增高体循环动脉压增高体循环动脉压增高体循环动脉压增高为主要表现的综合征为主要表现的综合征为主要表现的综合征为主要表现的综合征原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：9595，病因不明，病因不明，病因不明，病因不明继发性高血压：继发性高血压：继发性高血压：继发性高血压：5%5%，有明确而独立的病因，有明确而独立的病因，有明确而独立的病因，有明确而独立的病因 血压水平：血压水平： 收缩压收缩压140mmHg 舒张压舒张压90mmHg原发性性高血压：原发性
2、性高血压： 在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发性性高血压（性性高血压（primary hypertensionprimary hypertension， PHPH；或；或 essential hypertensionessential hypertension，EHEH），占高血压患者中的），占高血压患者中的9595以上。以上。继发性高血压：继发性高血压： 在不足在不足5 5患者中，血压升高是某些疾病的一种临患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压（压（se
3、condary hypertensionsecondary hypertension）。）。 二、流行病学二、流行病学欧美欧美工业化国家工业化国家美国白人美国白人发展中国家发展中国家亚非亚非美国黑人美国黑人北方北方南方南方东部东部西部西部城市城市农村农村 NCCD 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长 我国高血压的三率更低我国高血压的三率更低我国多次、多地区、大样本人群普查发现：我国多次、多地区、大样本人群普查发现：高血压病患病率：高血压病患病率：老年人老年人青年人青年人 脑力劳动者脑力劳动者体力劳动者体力劳动者 城市城市农村农村 北方北方南方南方 工业发达城市工业发达城市较不发达
4、城市较不发达城市 藏族藏族汉族汉族 有高血压家族史者有高血压家族史者无高血压家族史者无高血压家族史者 肥胖者肥胖者正常体重者正常体重者 高盐饮食高盐饮食低盐饮食低盐饮食高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压的危害触目惊心高血压的危害触目惊心!脑卒中最重要的危险因素脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高收缩压每升高10mmHg-10mmHg-脑卒中增加脑卒中增加50
5、%50%舒张压每升高舒张压每升高 5mmHg-5mmHg-脑卒中增加脑卒中增加46%46%冠心病的危险因素冠心病的危险因素收缩压在收缩压在120-139mmHg120-139mmHg比比 120mmHg130mmhgDBP130mmhg和和/ /或或SBP200mmHgSBP200mmHg，伴有重要重要器官器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。功能障碍或不可逆性损害。 表现为高血压脑病或高血压危象高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢
6、性肾衰层和急、慢性肾衰等疾病过程中。( (一一) )高血压危象高血压危象临床征象临床征象指指高高血血压压患患者者短短期期内内，血血压压明明显显升升高高，SBPSBP可可 260mmHg），），DBPDBP120mmHg 并并出出现现头头痛痛、烦烦躁躁、心心悸悸、多多汗汗、恶恶心心、呕呕吐吐、面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现。面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现。( (二二) )高血压脑病高血压脑病 是指血压突然或短期内明显升高的同时，出是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。现中枢神经功能障碍征象。 临床征象临床征象有严重头痛、呕吐和神志改变有严重头痛、呕
7、吐和神志改变较轻者仅有烦躁、意识模糊较轻者仅有烦躁、意识模糊严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷 老年人高血压老年人高血压SBP=140mmHg, DBP90mmHg 脉压差增大脉压差增大靶器官损害常见体位性低血压诊诊断断: : 用用规规范范方方法法下下水水银银柱柱血血压压计计测测量量血血压压达达到到高高血血压压的的诊诊断断标标准准，同同时时排排除除继继发发性性高高血血压。压。六、高血压的诊断与鉴别诊断六、高血压的诊断与鉴别诊断 动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低夜间最低6 6
8、10am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次一次（125/75mmHg)125/75mmHg) 内分泌疾病内分泌疾病 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺怀变态综合征肾上腺怀变态综合征 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药女性长期口服避孕药 经期综合征经期综合征 肾脏疾病肾脏疾病 肾小球肾炎肾小球肾炎 慢性
9、肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变先天性肾脏病变 继发性肾脏病变继发性肾脏病变继发性高血压的基础疾病继发性高血压的基础疾病七、高血压分级和危险度分层七、高血压分级和危险度分层 1. 1. 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 ( WHO/ISH, 1999 ) 分类收缩压 ( mmHg )舒张压 ( mmHg )理想血压12080正常血压13085正常高值13013985891级高血压 ( 轻度 ) 1401599099亚组: 临界高血压14014990942级高血压 ( 中度 ) 1601791001093级高血压 ( 重度 )180110单纯收缩期高
10、血压14090亚组: 临界收缩期高血压14014990注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。 高血压分级高血压分级理想血压理想血压120/80I级级140159/9099II级级160179/100109III级级 180/110正常高值正常高值130139/8589单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素： 收缩压和舒张压水平（1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 TC5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 心血管病家族史2. 2. 危险度分层危险度分层 靶
11、器官损害靶器官损害：v左心室肥厚(心电图、超声心动图或线) v蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl) v超声或线证实有动脉硬化斑块(颈、髂、股或主动脉) v视网膜动脉普遍或局灶性狭窄 脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血、TIA ）心脏病 （心肌梗塞、心绞痛、冠脉重建术、充血性心衰） 肾脏病 （糖尿病肾病、肾衰(血肌酐2.0mg/dl) ）血管病 （夹层动脉瘤、体动脉瘤） 重度高血压性视网膜病（出血或渗出、视乳头水肿） 合并的临床状况合并的临床状况：HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受损肥胖静居生活方式 纤维的蛋原升高高危社会经济群体高危种族群体高危地域使预后恶化的
12、其它危险因素使预后恶化的其它危险因素 ：高血压危险度分层高血压危险度分层低危低危中危中危高危高危极高危极高危10年内将发生心脑年内将发生心脑血管病事件的概率血管病事件的概率15%15%20%20%30%30%高血压级别高血压级别危险度分层危险度分层临床情况临床情况高血压高血压1级级140150/9099高血压高血压2级级160179/100109高血压高血压3级级180/110无其它无其它危险因素危险因素低危低危中危中危极高危极高危1-2个个危险因素危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个个危险因素危险因素高危高危高危高危极高危极高危靶器官损害及并存靶器官损害及并存的临床疾病（糖尿的临床疾病（
13、糖尿病）病）极高危极高危极高危极高危极高危极高危n nn高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层八、原发性高血压的治疗八、原发性高血压的治疗血压下降血压下降非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗根据强适应证选用药物利尿剂， ACEIACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEIACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1
14、期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEIACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊JNC7高血压治疗流程图高血压非药物治疗高血压非药物治疗运动 合理膳食精神舒畅禁烟限酒（1）药物治疗原则）药物治疗原则现现代代药药物物治治疗疗的的原原则则是是：“最最低低剂剂量量，合合理理联联合合，换换药药，长效长效”v 最最低低剂剂量量：开开始始以以最最小小的的有有效效剂剂量量。如如果果小小剂剂量量的的反反应应较较好好，又又未未能能达达到到足足够够的的血血压压控控
15、制制且且没没有有副副反反应应时时，可可增增加加药物的剂量。药物的剂量。v 合合理理联联合合：使使用用适适宜宜的的药药物物联联合合，以以达达到到最最大大的的降降压压效效果果，同时减少副反应。同时减少副反应。药物治疗药物治疗v 换换药药：如如果果第第一一种种使使用用的的药药物物降降压压效效果果不不明明显显，且且有有副副反反应应时时，应应改改用用第第二二类类药药物物，而而不不是是增增加加药药物物的的剂剂量量和加用第二类药物和加用第二类药物。v 长效：长效：采用长作用药物，一日一剂，提供采用长作用药物，一日一剂，提供2424小时持续小时持续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官效果。可改善治
16、疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官损害。损害。 v将血压降至理想水平将血压降至理想水平: : 高血压患者：高血压患者：140/90 mmHg, 140/90 mmHg, 糖尿病患者：糖尿病患者：130/85 mmHg130/85 mmHg 肾功能受损蛋白尿肾功能受损蛋白尿1 g/d 1 g/d 者：者： 130/85 mmHg1 g/d 1 g/d 者：者： 125/75 mmHg80次次/分分) 的中青年患者或合并心绞痛时。的中青年患者或合并心绞痛时。 -受受体体阻阻滞滞剂剂特特别别适适用用于于对对高高血血压压病病人人卒卒中中和和冠冠心心病病(包包括括心心性性猝猝死死)的的一一级级预预防防；
17、心心肌肌梗梗死死后后的的二二级级预预防防；降降低低心心律律不不齐齐的的发发生生率率；高高动动力力性性高高血血压压；伴伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。 受体阻断药受体阻断药降压特点：降压特点：1.1.作用温和、缓慢、持久，中等强度作用温和、缓慢、持久，中等强度2.2.不易产生耐受不易产生耐受3.3.降压时伴心率降压时伴心率，COCO临床应用：临床应用：适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、COCO高高 受体阻断药受体阻断药+ +利尿药利尿药+ +扩血管药：可有效治疗中扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压
18、度或顽固性高血压常用药物：常用药物： 阿替洛尔：阿替洛尔：12.5-50mg 每日每日12次次 美托洛尔：美托洛尔：2550mg 每日每日12次次 比索洛尔：比索洛尔：2.510mg 每日每日1次次 普萘洛尔：普萘洛尔：101030mg 每日每日12次次注意事项：注意事项： 常见副作用有疲乏和肢冷感，可出现激动不安、常见副作用有疲乏和肢冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。诱发高尿酸血症。 伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患
19、者慎用。围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。 -受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙通道阻滞剂合用。钙通道阻滞剂合用。 对于长期使用对于长期使用-受体阻滞剂的患者，应避免受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征停药综合征”。受体阻断药受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（多沙唑嗪（doxazosin) )机制：选择性阻断交感神经突触后膜机制：选择性阻断交感神经突触后膜1 1受体受体1.1.降压作用：降压作用：特点：特点：起效快，中等偏强；起
20、效快，中等偏强；扩张阻力血管和容量血管；扩张阻力血管和容量血管；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。2.2.长期应用长期应用TCTC、TGTG、LDLLDL，HDL-HDL-胆固醇胆固醇3.3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻受体阻断药断药受体阻断药受体阻断药不良反应不良反应: : 首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂唑嗪首剂0.5mg0.5mg，临睡前服可避免。
21、，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药长期用药可致水钠潴留，加服利尿药和和受体阻断药受体阻断药拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalol）：阻断阻断 和和1 1受体受体 阻断阻断1 1和和，外周阻力外周阻力BPBP；对；对 无效无效 起效快，作用温和，适于各型高血压及高血压起效快，作用温和，适于各型高血压及高血压 危象；危象；较易引起体位性低血压较易引起体位性低血压三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）nifedipine【降压特点降压特点】1.1.口服吸收好，起效快、强口服吸收好，起效快、强；2.2.松弛松弛A A平滑肌，对平滑肌，对V V影响小；影响小；
22、3.3.对高血压者降压显著，对正常人无作用；对高血压者降压显著，对正常人无作用；4.4.久用反射性心率久用反射性心率 ，COCO（合用合用 受体阻断受体阻断剂）剂），血浆肾素活性，血浆肾素活性。5.5.作用短暂，可致血压剧烈波动作用短暂，可致血压剧烈波动v 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB) 钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂主主要要是是通通过过Ca2+内内流流和和细细胞胞内内Ca2+移移动动的的阻阻滞滞而而影影响响心心肌肌和和平平滑滑肌肌细细胞胞收收缩缩，使使心心肌肌收收缩缩性性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂对对糖糖代代谢谢和和
23、脂脂代代谢谢无无不不良良影影响响,可可用用于于各各种种程程度度高高血血压压，尤尤其其老老年年人人高高血血压压或或合合并并稳稳定定型型心心绞绞痛时。痛时。常用药物：常用药物： 硝苯地平：每日硝苯地平：每日1560mg，分，分3次服用次服用 维拉帕米：维拉帕米：120360mg分分3次服用次服用 地尔硫卓：地尔硫卓：90180mg分分3次服用次服用 非洛地平：非洛地平：5mg，日服，日服1次次 氨氯地平：氨氯地平：510mg，日服，日服1次次 硝苯地平控释片：硝苯地平控释片：30mg，日服，日服1次次 维维拉拉帕帕米米缓缓释释片片：120240mg，日日服服1次次，或或120mg，日服，日服2次。
24、次。 特别推荐注意事项：注意事项： 由由于于钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂有有负负性性肌肌力力作作用用, 心心功功能能不不全全尤尤其是收缩功能不全者应慎用或不用。其是收缩功能不全者应慎用或不用。 硝硝苯苯地地平平类类可可反反射射性性心心率率增增快快，不不宜宜用用于于心心动动过过速速者。者。 维维拉拉帕帕米米类类及及硫硫苯苯卓卓类类使使心心率率减减慢慢故故不不宜宜用用于于心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞者者，也也不不宜宜与与受受体体阻阻滞滞剂剂联联用用，以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。v四四 、 血血 管管 紧紧 张张 素素 转转 换换 酶酶 抑抑
25、 制制 剂剂（ACEIACEI）作用机制：作用机制：作用于肾素作用于肾素- -血管紧张素系统：血管紧张素系统：作用于激肽酶作用于激肽酶- -激肽系统：激肽系统： 抗氧化和抗自由基损伤作用：抗氧化和抗自由基损伤作用：失活肽失活肽BPAT1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素血管收缩血管收缩ACEIATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2ACE RAS 激肽系统激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP心室心室/ /主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮肾素抑肾素抑制药制药ACEIACEI降压机制降压机制抑制抑制血浆
26、与组织血浆与组织ACEACE，减少，减少AngAng生成，舒张生成，舒张A/VA/V，外周阻力；外周阻力；缓激肽降解缓激肽降解，促进，促进NONO和和PGIPGI2 2生成生成扩血管扩血管减弱减弱AngAng对交感神经末梢突触前膜对交感神经末梢突触前膜ATAT受体作用，受体作用，NANA释放；释放； 中枢中枢RASRAS，中枢交感活性中枢交感活性外周交外周交感活性感活性。血管组织血管组织AngAng，防止血管增生、重建，改善顺应，防止血管增生、重建，改善顺应性性肾脏组织肾脏组织AngAng，其抗利尿作用及其抗利尿作用及醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留。水钠潴留。ACEI适应症：适应症： 各型高血
27、压，尤其是伴各型高血压，尤其是伴CHFCHF、缺血性心脏病和糖尿、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压；病肾病的高血压； 降压特点：降压特点：（1 1）降压时不伴有心率）降压时不伴有心率，不影响，不影响COCO；（2 2）可防止和逆转心肌与血管重建；）可防止和逆转心肌与血管重建；（3 3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍（4 4）增加肾血流量，保护肾脏。）增加肾血流量，保护肾脏。 不良反应不良反应1.1.低血压（低血压（2%2%）：应从小量开始；）：应从小量开始；2.2.刺激性干咳（刺激性干咳（5 520%20%），因肺血管激肽、），因肺血管激肽、
28、PGsPGs所致；所致；3.3.高血高血K K+ +、血管神经性水肿、肾功能受损；、血管神经性水肿、肾功能受损；4.4.影响胎儿发育；影响胎儿发育；5.5.久用血久用血ZnZn2+2+、味觉、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补、嗅觉缺损、脱发，应补ZnZn2+2+。ACEI常用药物：常用药物： 卡托普利（卡托普利（captopril）：）：12.525mg，日服，日服2次或次或3次次 依那普利（依那普利（enalapirl）：）：2.510mg，日服，日服2次次 培哚普利（培哚普利（perindopril）：）：48mg，日服日服1次次 苯那普利（苯那普利（benazepril）：）：10mg，日服日
29、服1次次 福辛普利（福辛普利（monopril）：）：10mg，日服日服1次次 西拉普利（西拉普利（cilazapril）：）：2.5mg，日服日服1次等。次等。 选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体受体阻滞阻滞AngAng介导的血管收介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：降压特点：1 1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h24h平稳降压，平稳降压，3 36 6周后达最大效应周后达最大效应2 2）不良反应较）不良反应较ACEIACEI少：少： . . 较少引起干咳及血管神
30、经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿； . . 仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断药受体阻断药其他抗高血压药其他抗高血压药一、交感神经抑制药一、交感神经抑制药（一（一 ）中枢性抗高血压药）中枢性抗高血压药中枢神经系统中枢神经系统抑制性神经元：抑制性神经元：2 2受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性兴奋性神经元：兴奋性神经元：受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性代表药：代表药：可乐定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等可乐定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等（一（一 ）中枢性抗高血压药）中枢性抗高血
31、压药 可乐定可乐定clonidine 【药理作用药理作用】中等偏强】中等偏强 抑制交感活性抑制交感活性心收缩力心收缩力，COCO，肾，肾血流量和肾小球滤过率不变；血流量和肾小球滤过率不变； 胃酸分泌和胃肠蠕动；胃酸分泌和胃肠蠕动； 对对CNSCNS有镇静作用。有镇静作用。 降压机制：降压机制：选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜突触后膜2 2受体受体外周交感活性外周交感活性BPBP；激动延脑侧网状核的咪唑啉激动延脑侧网状核的咪唑啉I I1 1受体受体外周交外周交感活性感活性BPBP；激动外周交感激动外周交感N N突触前膜突触前膜2 2受体及其相邻
32、的受体及其相邻的咪唑啉受体咪唑啉受体负反馈负反馈NANA释放释放BPBP大剂量激活外周血管平滑肌上的大剂量激活外周血管平滑肌上的2 2受体，收受体，收缩血管缩血管可乐定可乐定clonidine可乐定可乐定clonidine临床应用临床应用适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者溃疡病者不良反应不良反应嗜睡、口干（嗜睡、口干（50%);50%);久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；突然停药突然停药交感功能亢进症状。交感功能亢进症状。甲基多巴甲基多巴methyldopa【
33、作用与机制作用与机制】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率降压时伴心率，COCO；外周血管阻力外周血管阻力，尤以，尤以肾血管阻力明显，肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性于肾性/ /肾功能不良高血压患者。肾功能不良高血压患者。甲基多巴在脑内转化为甲基多巴在脑内转化为-甲基去甲肾上腺甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜素后激动中枢突触后膜2 2受体而降压受体而降压（二）（二） 神经节阻断药神经节阻断药选择性与神经节细胞选择性与神经节细胞N N1 1胆碱受体结合，妨碍胆碱受体结合，妨碍AChACh与与受体结
34、合，阻断神经冲动在神经节中的传递。受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。v阻断交感神经节阻断交感神经节A A、V V舒张舒张外周阻力外周阻力BPv阻断副交感神经节阻断副交感神经节心率心率、视力模糊、口干、便、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等秘、尿潴留等仅用于高血压危象、主仅用于高血压危象、主A A夹层动脉瘤、外科手术控夹层动脉瘤、外科手术控制血压制血压樟磺咪芬（樟磺咪芬（trimetaphan,trimetaphan,米噻芬米噻芬) )、美卡拉明、美卡拉明（mecamylamine)mecamylamine)、潘必定、潘必定(pempidine)(pempidine)、潘托安、潘托安（pent
35、olonium)pentolonium)等等（三）去甲肾上腺素能神经末梢药（三）去甲肾上腺素能神经末梢药利血平：抑制利血平：抑制NENE合成、再摄取；促其排出囊泡合成、再摄取；促其排出囊泡 降压作用缓慢、温和、持久降压作用缓慢、温和、持久不良反应多，现已少用不良反应多，现已少用胍乙啶：抑制胍乙啶：抑制NENE递质释放，耗竭囊泡内递质递质释放，耗竭囊泡内递质 作用迅速、强大、持久作用迅速、强大、持久 易引起肾脑血流减少及水钠潴留易引起肾脑血流减少及水钠潴留 主要用于重症高血压主要用于重症高血压 （四）（四）扩张血管药扩张血管药共同特点：共同特点：机制：直接作用于小机制：直接作用于小AA松弛血管松
36、弛血管外周阻力外周阻力BPBP缺点：缺点：激活交感激活交感心率心率、CO CO 心肌耗心肌耗氧量氧量诱发心绞痛诱发心绞痛 肾素活性肾素活性血管紧张素血管紧张素、醛固、醛固酮酮水钠潴留、水钠潴留、BPBP合用利尿药及合用利尿药及受体阻断药纠正受体阻断药纠正肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）特点：特点：口服有效，舒张小口服有效，舒张小A A，对，对V V作用不明显作用不明显中效降压药，适于中、重度高血压中效降压药，适于中、重度高血压机制：机制：NONOGCcGMPGCcGMP胞浆内胞浆内CaCa2+2+大剂量可导致大剂量可导致全身性狼疮样综合征全身性狼疮样综合征200mg/200mg/日，
37、发生率日，发生率101020%20%硝普钠硝普钠（SodiumNitroprusside）【药理作用药理作用】硝普钠硝普钠NOGCcGMPNOGCcGMP胞浆内胞浆内CaCa2+2+小小A A和小、微均舒张和小、微均舒张BPBP；抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。特点特点起效快（约起效快（约30s30s），作用强），作用强短效，停药短效，停药3min3min内血压回升内血压回升需需iv dripiv drip【临床应用临床应用】高血压危象高血压危象严重高血压合并左心衰竭严重高血压合并左心衰竭难治性心衰及手术时降压难治性心衰及手术时降压【不良反应不良反应】 BP BP头痛、心悸、出汗、呕吐头痛、心
38、悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠硝普钠（SodiumNitroprusside）抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念有效治疗、终生治疗有效治疗、终生治疗保护靶器官保护靶器官平稳降压平稳降压个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1. 1. 根据高血压程度选药根据高血压程度选药- - 体育活动、低盐等体育活动、低盐等 2. 2. 个体化治疗个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病年龄、性别、种族、疾病3. 3. 高血压危象及脑病高血压危象及脑病-
39、 - 硝普钠硝普钠/ /二氮嗪二氮嗪/ /速尿速尿 4. 4. 根据并发症选用药物根据并发症选用药物 合并消化性溃疡合并消化性溃疡 用可乐定用可乐定 合并精神抑郁合并精神抑郁 不用甲基多巴利血平不用甲基多巴利血平 合并心衰合并心衰/ /哮喘哮喘不用不用-R-R阻滞药阻滞药 合并肾功降低合并肾功降低 用用ACEIACEI、CCBCCB、甲基多巴、甲基多巴 合并糖尿病合并糖尿病 不用噻嗪类利尿药不用噻嗪类利尿药 高血压并发其他病症时的选药高血压并发其他病症时的选药 利尿药利尿药 -R阻断药阻断药 -R阻断药阻断药 CCB CCB ACEI老年人老年人 + +/- + + +冠心病冠心病 +/- +
40、 + + +心衰心衰 + + +脑血管病脑血管病 + + + + +肾功不良肾功不良 + +/- + + +糖尿病糖尿病 + + +血脂异常血脂异常 + + +哮喘哮喘 + + + +外周血管病外周血管病 + + + +适宜，+/-一般不用，- 禁忌。思思 考考 题题n抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。一代表药。n简述氢氯噻嗪、美托洛尔、硝苯地平、简述氢氯噻嗪、美托洛尔、硝苯地平、ACEIACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机制及临床应用。制及临床应用。n为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及高血压病而需与利尿药及 - -受体阻断药合用受体阻断药合用？谢谢 !个人观点供参考，欢迎讨论
