《肝癌外科治疗规范PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝癌外科治疗规范PPT（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分外科手术是肝癌最重要的根治手段p1888年，年，Langenbuch有目的地成功施行了第一有目的地成功施行了第一例肝切除术例肝切除术p1891年，年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤恶性肿瘤p1899年，年，William报告报告3例成功的肝切除术病例例成功的肝切除术病例p1911年，年，Wendel报告切除肝右叶肿瘤报告切除肝右叶肿瘤CarlLangenbuch(1846-1901)1.HuangZQ.Digestiv
2、e Surgery,2002,1(1):1-6.2.YMJiang.J Shandong Med Univ2000;3:20-3.国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河外科手术开启了肝癌局部治疗的先河我国肝癌外科治疗发展的三个阶段开始开始成成长成熟成熟20世纪世纪50年代初期年代初期20世纪世纪70年代年代20世纪世纪90年代年代AFP的发现提高了肝的发现提高了肝癌的早诊率。阐明临癌的早诊率。阐明临床型肝癌和亚临床型床型肝癌和亚临床型肝癌肝癌,提出提出“早诊断、早诊断、早治疗早治疗”的观念的观念,小肝小肝癌的手术治疗
3、取得了癌的手术治疗取得了辉煌成就辉煌成就分清了肝脏内部分清了肝脏内部的管道系统的管道系统微创外科技术微创外科技术, , 丰富丰富了外科的内涵，适应了外科的内涵，适应证把握和安全性得到证把握和安全性得到了进一步保障了进一步保障通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列21世纪是肝脏外科的世纪是肝脏外科的“世纪世纪”肝癌外科治疗的地位p外科治外科治疗是早期肝癌患者首是早期肝癌患者首选的治的治疗方法方法p外科治外科治疗方式（包括手方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能切除、肝移植）是唯一能使患者使患者获得得长期治愈的手段期治愈的手段p外科技
4、外科技术和和诊断的断的发展使越来越多的早期肝癌患者展使越来越多的早期肝癌患者得到及得到及时治治疗肝癌外科治肝癌外科治疗至关重要至关重要然而，我们的现状是：然而，我们的现状是：p肝切除适应证不统一肝切除适应证不统一p肝移植标准不统一肝移植标准不统一p肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识p肝癌外科治疗现状背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗p基本原则基本原则p方法分类方法分类p适应证适应证p改进手术技术改进手术技术p防止术后转移复发防
5、止术后转移复发p手术禁忌证手术禁忌证p选择标准p术后复发的预防p肝移植和肝切除的选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术手术治疗的基本原则彻底性彻底性最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤安全性安全性最大限度地保留正常肝组织最大限度地保留正常肝组织术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点在术前应对肝功能储备进行全面评价在术前应对肝功能储备进行全面评价pChild-Pugh*A级级pHVPG*12mmHgpICG15*20%p余肝体积须占标
6、准肝体积的余肝体积须占标准肝体积的40%以上以上满足什么条件的中晚期HCC可以手术？*Child-Pugh评分和吲哚氰绿评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能）是常用的肝储备功能评估方法评估方法*BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度（学组提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度）评估门静脉高压程度满足下列条件的中晚期满足下列条件的中晚期HCC可考虑手术可考虑手术何谓中晚期何谓中晚期HCC？直径直径10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。癌栓或伴胆管癌栓。只有小部分中晚期只有小部分中晚期HC
7、C适于手术适于手术肝切除术方法分类完整切完整切除肉眼除肉眼所见肿所见肿瘤瘤,切缘切缘无残癌无残癌级标准级标准级标准级标准(在在级标准基础上增加级标准基础上增加4项条件项条件)肿瘤肿瘤数目数目2个个无门脉主干及无门脉主干及一级分支、总一级分支、总肝管及一级分肝管及一级分支、肝静脉主支、肝静脉主干及下腔静脉干及下腔静脉癌栓癌栓无肝无肝门淋门淋巴结巴结转移转移无肝无肝外转外转移移级标准级标准在在级标准级标准基础上基础上,增增加术后随访加术后随访结果的阴性结果的阴性条件条件姑息性切除姑息性切除肝切除术肝切除术根治性切除根治性切除（根据手术完善程度）（根据手术完善程度）肝切除术的适应证之一患者的基本条件
8、患者的基本条件主要是全身状况可以耐受手主要是全身状况可以耐受手术；肝；肝脏病灶可以切除；病灶可以切除；预留肝留肝脏功能可以充分代功能可以充分代偿。具体包括：具体包括：p一般情况良好，无明一般情况良好，无明显心、肺、心、肺、肾等重要等重要脏器器器器质性病性病变pChild-PughA级，或，或B级经短期短期护肝治肝治疗后恢复到后恢复到A级p肝肝储备功能功能(如如ICGR15)基本在正常范基本在正常范围以内，一般以内，一般认为ICG1514%，可作，可作为安全安全进行肝大行肝大块切除切除术而肝功衰竭而肝功衰竭发生机率低的界限生机率低的界限p无不可切除的肝外无不可切除的肝外转移性移性肿瘤瘤肝切除术的
9、适应证之二根治性肝切除的局部病根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：p单发肝癌，表面肝癌，表面较光滑，周光滑，周围界限界限较清楚或有假包膜形成，清楚或有假包膜形成，受受肿瘤破坏的肝瘤破坏的肝组织30%但无瘤但无瘤侧肝肝脏明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积的的50%以上以上p多多发性性肿瘤，瘤，结节3个，且局限在肝个，且局限在肝脏的一段或一叶内的一段或一叶内肝切除术的适应证之三腹腔腹腔镜肝切除肝切除术的适的适应证孤立性癌灶，孤立性癌灶，5cm，位于，位于26肝段肝段腹腔腹腔镜肝切除肝切除术的的优点：点：创伤小、失血量和手小、失血量和手术死亡率低。死亡率低。对于位置于位置较好的肝
10、癌，尤其是早期肝癌，腹腔好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔镜肝切除肝切除术表表现较好好肝切除术的适应证之四姑息性肝切除的局部病姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：p35个多个多发肿瘤，超越半肝范瘤，超越半肝范围者，多者，多处局限性切除局限性切除p肿瘤局限于相瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝个肝段或半肝内，无瘤肝组织明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积的的50%以上以上p肝中央区肝中央区(中叶或中叶或、段段)肝癌，无瘤肝肝癌，无瘤肝组织明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积的的50%以上以上p肝肝门部有淋巴部有淋巴结转移者，切除移者，切除肿瘤的同瘤的同时行淋巴行淋巴
11、结清清扫或或术后治后治疗p周周围脏器受侵犯者一并切除器受侵犯者一并切除p姑息性肝切除姑息性肝切除还涉及以下几种情况：涉及以下几种情况：肝癌合并肝癌合并门静脉癌栓和静脉癌栓和(或或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化门脉高脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均切性肝癌的切除。每种情况均有其有其对应手手术治治疗适适应证下面将各自的适下面将各自的适应证一一呈一一呈现肝切除术的适应证之四姑息性肝切除术适应证合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓p门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证
12、的标准判断，肿瘤可切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除癌栓充满门静脉主支或癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展将危及患者生命和主干，进一步发展将危及患者生命癌栓形成的时间较短，尚未发生机化癌栓形成的时间较短，尚未发生机化p如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓p癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除时连同该段门静脉分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动
13、脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等冻或射频治疗等p合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤栓，同时切除肝肿瘤姑息性肝切除术适应证合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓姑息性肝切除术适应证合并胆管癌栓患者一般情况：患者一般情况：p基本要求同肝切除基本要求同肝切除术p这种患者有阻塞性黄疸，不能种患者有阻塞性黄疸，不能仅看看Child-Pugh分分级，应强调全身情况、全身情况、A/G比比值和凝血和凝血酶原原时间等等局部病变情况：局部病变情况：p胆总管切开取癌栓术，同
14、时作姑息性肝切除胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓形成的时间较短，尚未发生机化癌栓形成的时间较短，尚未发生机化p癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该段肝管分支一并切除段肝管分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术
15、中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等姑息性肝切除术适应证合并胆管癌栓姑息性肝切除术适应证合并肝硬化门静脉高压症可切除的肝癌可切除的肝癌:p有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术p有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术p有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性
16、门腔分流术择性门腔分流术不可切除的肝癌不可切除的肝癌:p有明有明显脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进表表现，无明，无明显食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同者，作脾切除的同时，在，在术中作中作选择性肝性肝动脉栓塞化脉栓塞化疗、冷冷冻治治疗或射或射频治治疗等等p有明有明显食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张，特，特别是是发生生过食道胃底静脉破食道胃底静脉破裂大出血，无裂大出血，无严重胃黏膜病重胃黏膜病变，可作脾切除，或脾，可作脾切除，或脾动脉脉结扎加冠状静脉扎加冠状静脉缝扎扎术；是否作断流；是否作断流术，根据患者，根据患者术中所中所见决定。肝癌可决定。肝癌可术中作射中作射频或冷或冷冻治治疗，不
17、宜作肝，不宜作肝动脉插管脉插管栓塞化栓塞化疗姑息性肝切除术适应证合并肝硬化门静脉高压症姑息性肝切除适应证小结肝癌伴肝癌伴门静脉癌栓静脉癌栓是中晚期是中晚期HCC的常的常见表表现。此。此类患者若患者若肿瘤局限于半肝，且瘤局限于半肝，且预期期术中癌栓可取中癌栓可取净，可考，可考虑手手术切除切除肿瘤并瘤并经门静脉取栓，静脉取栓，术后再后再结合介入栓塞及合介入栓塞及门静脉化静脉化疗肝癌合并胆管癌栓肝癌合并胆管癌栓也也较常常见，由于癌栓形成的梗阻性黄疸，由于癌栓形成的梗阻性黄疸手手术切除切除肿瘤并取瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸癌栓，可很快解除黄疸不适宜姑息性切除的肝癌，不适宜姑息性切除的肝癌，应考考虑姑
18、息性非切除外科治姑息性非切除外科治疗，如如术中肝中肝动脉脉结扎和扎和(或或)肝肝动脉、脉、门静脉插管化静脉插管化疗等等部分部分微小病灶微小病灶经影像学影像学检查或或术中探中探查都不能都不能发现，致，致使肝切除后的复使肝切除后的复发率升高。如率升高。如怀疑切除不疑切除不彻底，底，术后采用后采用TACE除治除治疗作用外，作用外，还有有检查残留癌灶的作用残留癌灶的作用此外，此外，术后病例后病例应作肝炎病毒作肝炎病毒载量量(HBVDNA和和/或或HCVRNA)检查；积极极进行抗病毒治行抗病毒治疗姑息性肝切除适应证小结改进手术技术提高肝提高肝肿瘤可切除性的手段有：瘤可切除性的手段有：p术前前经肝肝动脉化
19、脉化疗栓塞栓塞p经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除性增大后再切除p巨大巨大肿瘤，可采用不游离肝周瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离的前径路肝切除法，直接离断肝断肝实质及肝内管道，最后再游离及肝内管道，最后再游离韧带并移除并移除肿瘤瘤p多多发性性肿瘤，可采用手瘤，可采用手术切除切除结合合术中消融（如中消融（如术中射中射频等）等）方式治方式治疗p对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流门静脉血流p对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌对于肝静脉癌栓者，
20、可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓栓p对于伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯对于伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道改进手术技术防止术后转移复发p中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，与术前已存在微小中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，与术前已存在微小播散灶或者多中心发生有关播散灶或者多中心发生有关p一旦复发，往往难有再切除机会，可采取局部非手术治疗和一旦复发，往往难有再切除机会，可采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存p对高危复发者，临床
21、研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一对高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌p有临床随机研究提示，有临床随机研究提示，干扰素可预防复发，但其对远期复干扰素可预防复发，但其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法的预防复发的标准治疗方法手术禁忌证下列情况下列情况不不应进行肝切除治行肝切除治疗:p心肺功能差或合并其他重要器官系心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受重疾病，不能耐受手手术者者p肝硬化肝硬化严重
22、，肝功能差重，肝功能差Child-PughC级p已已经存在肝外存在肝外转移移原发性肝癌诊疗规范之外科治疗p基本原则p方法分类p适应证p改进手术技术p防止术后转移复发p手术禁忌证p选择标准选择标准p术后复发的预防术后复发的预防p肝移植和肝切除的选择肝移植和肝切除的选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术肝移植的选择标准米兰标准最早由最早由Bismuth提出，提出，1996年年经意大利意大利Milan的的Mazzaferro总结并得到公并得到公认。具体。具体标准准为：p单个个肿瘤直径瘤直径5cmp多多发肿瘤数目瘤数目3个、最大直径个、最大直径3cmp不伴有血管及淋巴不伴有血管及淋巴结的侵犯的侵犯199
23、8年，美国器官分配网年，美国器官分配网(UNOS)开始采用开始采用Milan标准准(加加MELDPELD评分分,又称又称UNOS标准准)作作为筛选肝癌肝移植受体肝癌肝移植受体的主要依据，的主要依据，Milan标准逐准逐渐成成为世界上世界上应用最广泛的肝癌肝移用最广泛的肝癌肝移植植筛选标准准肝移植的选择标准米兰标准米米兰标准的准的优点：点：p疗效肯定效肯定,5年生存率在年生存率在75%以上以上,复复发率小于率小于10%p仅需考需考虑肿瘤的大小和数量，便于瘤的大小和数量，便于临床操作床操作米米兰标准的缺点：准的缺点：pMilan标准准过于于严格，候肝期格，候肝期间肿瘤生瘤生长超出超出标准而被剔除准
24、而被剔除p符合符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率体生存率无明无明显差异，只是前者的无瘤生存率明差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者高于后者pMilan标准很准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后后进行肝移植受体的行肝移植受体的筛选肝移植的选择标准UCSF标准加州大学旧金山分校加州大学旧金山分校(UCSF)标准，准，2001年由美国年由美国Yao等提出，等提出，在米在米兰标准的基准的基础上上进行了一定程度的行了一定程度的扩大，包括：大，包括：p单个个肿瘤直径瘤直径6.5cmp肿瘤数目瘤数目
25、3个、最大直径个、最大直径4.5cm、总的的肿瘤直径瘤直径8cmp不伴有血管及淋巴不伴有血管及淋巴结的侵犯的侵犯UCSF标准同准同样扩大了大了Milan标准，但又不明准，但又不明显降低降低术后生存后生存率率;近年来，支持近年来，支持应用用UCSF标准的文献逐准的文献逐渐增多增多本指南倾向于推荐采用本指南倾向于推荐采用UCSF标准标准肝移植的选择标准Pittsburgh标准匹匹兹堡堡(Pittsburgh)改良改良TNM标准，准，2000年美国年美国Marsh等提等提出，只将有大血管侵犯、淋巴出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或受累或远处转移移这三者中出三者中出现任一任一项作作为肝移植禁忌肝移植禁
26、忌证，显著著扩大了肝癌肝移植的适用范大了肝癌肝移植的适用范围匹匹兹堡堡标准的缺陷：准的缺陷：p术前很前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，估，许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等等处的淋巴的淋巴结肿大可大可能是炎性的，需要行能是炎性的，需要行术中冰中冰冻切片才能明确切片才能明确诊断断p虽扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其由此受益，但其总体生存率却体生存率却显著降低，减少了良性肝病著降低，减少了良性肝病患者患者获得供肝的机会得供肝的机会肝移植的选择标
27、准国内标准现在我国尚无在我国尚无统一一标准，已有多家准，已有多家单位和学者提出了不同的位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦准，包括上海复旦标准、杭州准、杭州标准、准、华西西标准和三准和三亚共共识等等国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同国内标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，并未明显降低国内标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国
28、情和患者的实际情况的实际情况但是各自为政，有待于规范的多中心协作研究以支持和证但是各自为政，有待于规范的多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据，达到公认和统一明，从而获得高级别的循证医学证据，达到公认和统一肝移植术后复发的预防p肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素p目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗（包括目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗（包括抗病毒治疗以及化疗等），有可能会减少和推迟肝癌复抗病毒治疗以及化疗等），有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存，但是需要进一步研究以获得充分的循证发、改善生存，但是需要进一步
29、研究以获得充分的循证医学证据医学证据肝移植及肝切除的选择局限性局限性肝癌肝癌不伴肝不伴肝硬化硬化肝切除肝切除肝功能肝功能Child-PughC级级合并肝硬化合并肝硬化符合移植条件符合移植条件肝移植肝移植外科治疗手段如何选择，目前尚无统一的标准。下面图示为符外科治疗手段如何选择，目前尚无统一的标准。下面图示为符合条件患者首选的治疗方式合条件患者首选的治疗方式肝移植及肝切除的选择可切除的局可切除的局限性肝癌限性肝癌Child-PughA级级肝移植？肝移植？（目前争议较大）（目前争议较大）欧洲专家支持首选肝欧洲专家支持首选肝移植移植本指南对于肝脏功能本指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切较好，能够耐受
30、肝切除手术的患者暂不列除手术的患者暂不列入肝移植适应证中入肝移植适应证中就某一患者而言，根就某一患者而言，根据具体情况制订手术据具体情况制订手术方案方案HCCPS02PS34血管侵犯血管侵犯Child-PughC无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-PughA/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除局部消融局部消融3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植
31、5cm5m可选择手术切除的情况HCCPS02PS34血管侵犯血管侵犯Child-PughC无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-PughA/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目支持治疗支持治疗肝移植肝移植1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择手术切除手术切除局部消融局部消融3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植5cm5m可选择肝移植的情况TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植无血管侵犯肝癌的综合治疗模式单个肿瘤直径单个肿瘤直径3cm或单个肿瘤或单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于手术切除的生存率高于TACEp因
32、肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植标准，也可以可考虑肝移植p可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE无血管侵犯肝癌的综合治疗模式4个肿瘤个肿瘤肿瘤数目肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用上述治疗也可
33、与消融治疗联合应用有血管侵犯肝癌的综合治疗模式合并门脉主要分支癌栓合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉或门脉支架植入和支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门肝癌手术切除、门静脉取栓静脉取栓”等以外科为主的综合治疗等以外科为主的综合治疗Child-PughC级患者的综合治疗模式Child-PughC级患者级患者p由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植移植适应证标
34、准，建议进行肝移植p经专家组充分讨论，经专家组充分讨论，推荐采用推荐采用UCSF标准标准，即单个肿瘤直，即单个肿瘤直径径6.5cm，或多发肿瘤数目，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均个且每个肿瘤直径均4.5cm、所有肿瘤直径总和、所有肿瘤直径总和8cm背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分p随着肝随着肝脏手手术技技术的不断提高以及的不断提高以及对围手手术期期处理理的改的改进，肝切除和肝移植的，肝切除和肝移植的获益都取得益都取得显著提高著提高p姑息手姑息手术联合索拉非尼的合索拉非尼的综合治合治疗模式模
35、式为晚期晚期HCC患者患者带来生存来生存获益益p正在正在进行的国行的国际多中心多中心临床研究将床研究将进一步一步验证联合合治治疗的价的价值外科治疗进展近10年来肝癌肝移植生存率稳步提高AuthorAuthorYearYearNumber ofNumber ofpatientspatientsInclusionInclusioncriteria if anycriteria if any3-year 3-year survival(%)survival(%)5-year 5-year survival(%)survival(%)Cescon et al. 2010283Milan75Pellet
36、ier et al. 20092898Milan65cDuffy et al. 2007467MilanUSCF797964bOnaca et al. 20071206Milan62Yao et al. 200170USCF75aFigueras et al. 2001307Milan63Jonas et al. 2001120Milan71Mazzaferro et al. 199648Milan criteria74 (4-year)Ringe et al. 199161None15.2Bismuth et al. 199360None47Iwatsuki et al. 1991105No
37、ne47a:符合UCSF标准的所有患者的生存率；b:超出米兰标准但符合UCSF标准患者的生存率；c:意向治疗的生存率：61%*Rahul Deshpande, Derek OReilly, and David Sherlock. Improving Outcomes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC. International Journal of Hepatology.Volume 2011, Article ID 686074HCC肝切除的生存率10年来显著提高*AuthorAuthorYearYear
38、Number ofNumber ofpatientspatientsInclusionInclusioncriteria if anycriteria if any3-year 3-year survival(%)survival(%)5-year 5-year survival(%survival(%) )Hung et al.2011229Milan79.3Huang et al.2010115Milan9276Canter et al201094ExceedingMilan66Yamakado et al200862Milan9381Ishii et al.2008162Milan897
39、0Shi et al.2007169Solitary HCCc7961Poon et al.2001136a241bNone47623649Iwatsuki and Starzl198855None25a:1989至1994年期间实施的肝切除b:1994至1999年期间实施的肝切除；c: 大多数符合米兰标准*Rahul Deshpande, et al. Improving Outcomes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC. International Journal of Hepatology.Volum
40、e 2011, Article ID 686074代偿良好的早期代偿良好的早期HCC首选肝切除首选肝切除* * *MassimoDelGaudio,etal.Posterpresentedat:ESOTAnnualMeeting（abstractO-009）;Sep4-7,2011.Glasgow.p1992年第一例腹腔镜肝切除术报道年第一例腹腔镜肝切除术报道p1992年年至至2008年年，全全世世界界行行腹腹腔腔镜镜肝肝切切除除2,804例例，手手术术数数量量逐逐年年增增加加，尤其是尤其是2006-2008年年p肝肝癌癌切切除除占占腹腹腔腔镜镜肝肝切切除除术术的的一一半半以上以上AnnSur
41、g.2009;250(5):831-41肝癌的腹腔镜肝切除术数量激增姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值*p对于部分肝功能良好的对于部分肝功能良好的a期患者，行肝脏病灶期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益者仍有裨益p姑息性手术疗效目前仍然姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更展随机对照研究以提供更多的证据多的证据Chi-LeungLiu,etal.HepaticResectionforBilobarHepatocellula
42、rCarcinomaArchSurg.2003;138:100-104.姑息性手术后存在隐忧p肝肝肿瘤破裂，瘤破裂，邻近器官侵近器官侵润p病理切病理切缘阳性病灶阳性病灶p病理病理证实淋巴淋巴结转移移p术后后DSA造影有残存阳性病灶造影有残存阳性病灶p合并脉管癌栓和合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓或合并胆道癌栓p肿瘤数目瘤数目3个个p术后后2个月个月AFP未降至正常范未降至正常范围这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗有效的抗癌治疗pHCC中中Raf激激酶过表达，活性增表达，活性增强；索拉非尼被；索拉非尼被证实是晚期是晚期肿瘤治瘤治疗中唯一的
43、中唯一的Raf激激酶抑制抑制剂pRAF/MEK/ERK信号信号转导途径在肝途径在肝脏肿瘤的瘤的发生中生中发挥作用；作用；索拉非尼是多激索拉非尼是多激酶抑制抑制剂，可抑制，可抑制RAF、VEGFR以及其它以及其它激激酶的活性的活性p索拉非尼作索拉非尼作为血管生成抑制血管生成抑制剂，抑制，抑制术后残余后残余肿瘤复瘤复发和和转移移p在在HCC的移植瘤模型中引起的移植瘤模型中引起细胞凋亡胞凋亡HepatolRes2004,29:113-21.CancerRes2006,66:11851-58.Gastroenterology2006,130:1117-28.SeminLiverDis2007,27:5
44、5-76.IntJCancer1994,57:920-5.索拉非尼抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础RAS内皮细胞或周细胞内皮细胞或周细胞血管生成血管生成: :PDGF-b bVEGFVEGFR-2PDGFR-b b 旁分泌刺激旁分泌刺激线粒体线粒体细胞凋亡细胞凋亡肿瘤细胞肿瘤细胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖增殖存活存活线粒体线粒体EGF/HGFHIF-2自分泌自分泌细胞凋亡胞凋亡ERKRASMEKRAF细胞核细胞核ERKMEKRAF分化分化增殖增殖迁移迁移微血管形成微血管形成索拉非尼索拉非尼索拉非尼索拉非尼细胞核细胞核ScottM,etal.BAY43-9006ExhibitsBroa
45、dSpectrumOralAntitumorActivityandTargetstheRAF/MEK/ERKPathwayandReceptorTyrosineKinasesInvolvedinTumorProgressionandAngiogenesis.CancerRes2004;64:7099-7109.索拉非尼多通路抑制肿瘤细胞增殖及血管生成*p索拉非尼作索拉非尼作为根治性切除根治性切除术或或局部消融局部消融(RFA/EPI)后后辅助治助治疗的的III期随机、双盲、安慰期随机、双盲、安慰剂对照研究照研究p预计2013年出年出结果果根治术或根治术或RFA/EPI后后CR的的HCC索拉非尼索拉非尼400mgBID安慰剂安慰剂400mgBID最长治疗最长治疗4年，年，或疾病复发，或疾病复发，或满足其他停或满足其他停止治疗标准止治疗标准STORM研究
