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1、肝胆手术特点肝胆手术特点手术大，时间长出血多术前肝功不好，一直持续到术后术后引流管多 SIRS创伤创伤 MODSMOF乌司他丁、沐舒坦、抑肽酶乌司他丁、沐舒坦、抑肽酶休克休克感染感染APACHE, TISS, GLASGOW 人工器官辅助人工器官辅助 多器官功能不全(MODS)的病理过程术后加强监护的目的术后加强监护的目的监测各器官功能变化监测各器官功能变化调节并维持内环境稳定调节并维持内环境稳定预防并治疗并发症预防并治疗并发症术后加强治疗的内容术后加强治疗的内容监测监测预防预防治疗治疗多器官功能监测循环系统监测循环系统监测呼吸功能监测呼吸功能监测肾功能不全监测肾功能不全监测 肝功能和移植肝功
2、能监测肝功能和移植肝功能监测胃肠功能监测胃肠功能监测 凝血系统监测凝血系统监测感染的监测感染的监测代谢的监测代谢的监测神经系统的监测神经系统的监测专科监测专科监测循环系统监测一般监测：一般监测：HR、ABP、CVP、Urine血流动力学：血流动力学：PAP、PAWP、SVR 、CO、PiCCO心电图（心律失常、心肌缺血、心梗）心电图（心律失常、心肌缺血、心梗）血色素、血栓五项血色素、血栓五项循环系统监测液体治疗（胶、晶）液体治疗（胶、晶）血管活性药血管活性药凝血因子（法布来士、普舒莱士、凝血因子（法布来士、普舒莱士、冷沉淀、诺其）冷沉淀、诺其）呼吸功能监测呼吸功能的基本监测：呼吸频率、呼吸运动
3、、呼呼吸功能的基本监测：呼吸频率、呼吸运动、呼吸音、四肢末梢、脉搏氧饱和度吸音、四肢末梢、脉搏氧饱和度呼吸功能的特殊监测：呼吸功能的特殊监测：气道压气道压潮气量潮气量氧合指数（氧合指数（ PaO2 /FiO2） 鼻导管鼻导管/面罩吸氧浓度公式：面罩吸氧浓度公式： FiO2=21+4*氧流量氧流量血气分析（血气分析（PaO2、PaCO2、PH、BE、HCO3）呼吸功能监测 常见呼吸功能不全的原因：常见呼吸功能不全的原因：l肺不张肺不张l胸腔积液胸腔积液l肺部感染肺部感染呼吸功能监测 肺不张的原因肺不张的原因自主呼吸较弱自主呼吸较弱咳嗽无力致使分泌物不能有效清除咳嗽无力致使分泌物不能有效清除腹水和
4、胸水限制呼吸运动腹水和胸水限制呼吸运动腹部术区腹带包扎和多根引流管的存在使腹部术区腹带包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱呼吸功能监测 肺不张的预防肺不张的预防避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完全清醒、自主呼吸稳定和咳嗽反射良好全清醒、自主呼吸稳定和咳嗽反射良好定期检查胸片能早期发现肺不张定期检查胸片能早期发现肺不张加强肺部物理治疗：翻身扣背、协助咳痰、加强肺部物理治疗：翻身扣背、协助咳痰、气道雾化等气道雾化等呼吸功能监测 胸腔积液胸腔积液 肝移植病人右侧常见肝移植病人右侧常见通常术前即存在，术后可能重新生成通常术前即存在，术后可能重新生成少量
5、积液通常对呼吸影响不大，无需关注少量积液通常对呼吸影响不大，无需关注大量积液能限制呼吸运动，需要穿刺放胸大量积液能限制呼吸运动，需要穿刺放胸水，减轻对肺的压迫水，减轻对肺的压迫 呼吸功能监测 肺部感染肺部感染 术后感染并发症中最常见的术后感染并发症中最常见的继发于肺不张和误吸继发于肺不张和误吸表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性胸片能及时发现渗出性改变胸片能及时发现渗出性改变定期取深部痰做细菌和真菌感染，根据药定期取深部痰做细菌和真菌感染，根据药敏选择敏感的抗生素敏选择敏感的抗生素呼吸功能监测 肺部感染的预防肺部感染的预防加强气道管理，及时有效的排出气道分泌加强
6、气道管理，及时有效的排出气道分泌物物定期复查胸片，及时发现、及时治疗定期复查胸片，及时发现、及时治疗肝移植患者由于大量输血、感染以及术中肝移植患者由于大量输血、感染以及术中低灌注等原因可能发生急性肺损伤低灌注等原因可能发生急性肺损伤(ALI)和和ARDS，通常需要机械通气和，通常需要机械通气和PEEP治疗治疗避免广谱抗生素的大量长期应用避免广谱抗生素的大量长期应用肝功能监测AST、ALT、LDH胆红素胆红素白蛋白白蛋白血糖血糖凝血凝血腹水腹水中枢神经状况中枢神经状况营养状况营养状况 谷草转氨酶（谷草转氨酶（谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）和谷丙转氨酶（）和谷丙转氨酶（）和谷丙转氨酶（）和
7、谷丙转氨酶（ALTALT） 如果如果如果如果ASTAST和和和和ALTALT在移植后几天内水平明显急剧的升高，需在移植后几天内水平明显急剧的升高，需在移植后几天内水平明显急剧的升高，需在移植后几天内水平明显急剧的升高，需要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉血要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉血要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉血要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉血栓形成）栓形成）栓形成）栓形成） 胆汁胆汁胆汁胆汁胆汁产生是移植肝功能良好的可靠证据胆汁产生是移植肝功能良好的可靠证据胆汁产生是移植肝功能良好的可靠证据胆汁产生是移植肝功能良好的可
8、靠证据 血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素胆红素迅速上升提示移植肝脏功能差胆红素迅速上升提示移植肝脏功能差胆红素迅速上升提示移植肝脏功能差胆红素迅速上升提示移植肝脏功能差 乳酸水平乳酸水平乳酸水平乳酸水平血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象 葡萄糖的合成葡萄糖的合成葡萄糖的合成葡萄糖的合成可以反映肝脏的代谢功能可以反映肝脏的代谢功能可以反映肝脏的代谢功能可以反映肝脏的代谢功能 凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子反应肝脏的合成功能反应肝脏的合成功能反应肝脏的合成功能反应肝脏的合成功能
9、正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增多并且颜色清亮。反之则提示肝功能差多并且颜色清亮。反之则提示肝功能差多并且颜色清亮。反之则提示肝功能差多并且颜色清亮。反之则提示肝功能差 . .移植肝脏功能监测移植肝原发性无功能 一种严重的并发症一种
10、严重的并发症病因不清病因不清常导致移植失败常导致移植失败其临床表现主要有昏迷、少尿、严重的凝其临床表现主要有昏迷、少尿、严重的凝血障碍、黄疸和低血糖血障碍、黄疸和低血糖有效治疗方法只有再次肝移植有效治疗方法只有再次肝移植肾功能不全监测尿量尿量1ml/Kg/h尿比重、尿钠尿比重、尿钠尿肌酐尿肌酐血肌酐、尿素氮血肌酐、尿素氮肌酐清除率肌酐清除率肾功能不全监测 严重肝功能衰竭患者多具有不同程度的肾功能不严重肝功能衰竭患者多具有不同程度的肾功能不全，表现为少尿、氮质血症、水钠潴留等。全，表现为少尿、氮质血症、水钠潴留等。部分患者出现肝肾综合征，其主要特征：部分患者出现肝肾综合征，其主要特征： 有严重的
11、肝脏疾病；有严重的肝脏疾病； 无原发性肾脏疾病；无原发性肾脏疾病；少尿、氮质血症；少尿、氮质血症； 对扩容无反应；对扩容无反应； 尿钠浓度小于尿钠浓度小于10mmol/L。 肾功能不全监测肾功能不全的原因肾功能不全的原因术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续术中低血压或无肝期的静脉高压术中低血压或无肝期的静脉高压大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性作用作用肾功能不全监测治疗措施治疗措施 保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注 应用扩张肾血管的药物：小剂量多巴胺可以扩张应用扩张肾血管的药物：小
12、剂量多巴胺可以扩张肾血管，增加肾脏的灌注和肾小球滤过率。前列肾血管，增加肾脏的灌注和肾小球滤过率。前列腺素腺素E1也可以扩张肾血管，达到肾保护作用。此也可以扩张肾血管，达到肾保护作用。此外有报道发现多巴酚丁胺可以增加肾脏对肌酐的外有报道发现多巴酚丁胺可以增加肾脏对肌酐的清除清除 根据对利尿剂的反映使用适量利尿剂，保证每日根据对利尿剂的反映使用适量利尿剂，保证每日尿量大于尿量大于1000-1500毫升毫升 避免使用肾毒性大的药物避免使用肾毒性大的药物 肾功能不全监测急性肾小管坏死急性肾小管坏死 进行性少尿进行性少尿氮质血症氮质血症电解质、酸碱紊乱电解质、酸碱紊乱对利尿剂反应差对利尿剂反应差 肾功
13、能不全监测急性肾小管坏死的治疗急性肾小管坏死的治疗血液净化治疗血液净化治疗 血液滤过血液滤过 肾移植肾移植 胃肠功能监测胃液（色、量）胃液（色、量）胃液（色、量）胃液（色、量）肠鸣音肠鸣音肠鸣音肠鸣音腹压、腹围腹压、腹围腹压、腹围腹压、腹围粪便（次数、颜色、量）粪便（次数、颜色、量）粪便（次数、颜色、量）粪便（次数、颜色、量）消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）胃肠功能监测 应激性溃疡和上消化道出血应激性溃疡和上消化道出血常规应用制酸剂（洛赛克）常规应用制酸剂（洛赛克）保护胃粘膜的药物（硫糖铝）
14、保护胃粘膜的药物（硫糖铝）内镜下止血（硬化剂、加压素、凝血酶粉）内镜下止血（硬化剂、加压素、凝血酶粉）生长抑素（思他宁、善宁）生长抑素（思他宁、善宁）胃肠功能监测 肠道菌群失调和细菌移位肠道菌群失调和细菌移位 移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引起移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引起术后肠道通透性增加和吸收能力降低术后肠道通透性增加和吸收能力降低患者抵抗力低下患者抵抗力低下大量免疫抑制剂和抗生素的使用大量免疫抑制剂和抗生素的使用胃肠功能监测 肠内营养的早期应用肠内营养的早期应用避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩增强胃肠粘膜屏障增强胃肠粘膜屏障防止细菌易位防止细菌易位促进移植肝脏的恢复促进移植肝脏的
15、恢复 胃肠功能监测 恰当给与热量（恰当给与热量（25-30KCal/kg）注意热氮比例注意热氮比例根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量避免能量过多与不足避免能量过多与不足采用的方式可为先肠外，然后肠内采用的方式可为先肠外，然后肠内+肠外，肠外，最后逐渐过渡到完全肠内营养最后逐渐过渡到完全肠内营养 营养及代谢监测水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡体温体温血糖血糖乳酸乳酸体重体重淋巴细胞计数淋巴细胞计数白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白营养及代谢监测低体温低体温-温毯机复温温毯机复温高热高热-冰毯机降温、药物降温（消炎痛栓，冰毯机降温、药物降温（
16、消炎痛栓，来比林）来比林）高血糖高血糖-胰岛素胰岛素50U/50ml持续泵入，定期监持续泵入，定期监测血糖，非糖尿病患者控制在测血糖，非糖尿病患者控制在7-8mmol/L，糖尿病患者控制在，糖尿病患者控制在8-10mmol/L低蛋白血症低蛋白血症-补充白蛋白补充白蛋白28-32g感染监测WBCWBC、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞体温体温体温体温CRPCRPPCTPCT血小板血小板血小板血小板细菌、真菌、细菌、真菌、细菌、真菌、细菌、真菌、CMVCMV培养培养培养培养+ +药敏（痰、血、引流管、药敏（痰、血、引流管、药敏（痰、血、引流管、药敏（痰、血、引流管、尿管、大静脉导管、
17、尿、便、伤口）尿管、大静脉导管、尿、便、伤口）尿管、大静脉导管、尿、便、伤口）尿管、大静脉导管、尿、便、伤口）胸片胸片胸片胸片B B超超超超凝血系统的监测PTPTAPTTAPTTFibFibINRINRD-DD-DFDPFDPAT-111AT-111PLTPLT血栓弹力图（血栓弹力图（血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEGTEGTEG）凝血系统的监测凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、诺其）酶原复合物、纤维蛋白原、诺其）血小板血小板止血药（立止血、止血药（立止血、Vit KVit K、止血敏等）、止血敏等）肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素神经系统监测意识状态血氨浓度水、电解质和酸碱平衡血糖专科监测腹压、腹围引流液（量、颜色）：腹腔引流、胃液、肠液、胆汁引流、胰液引流手术并发症：肝动脉血栓、门静脉血栓、肝静脉狭窄、胆道狭窄、胆瘘、胰瘘、吻合口瘘免疫抑制剂及排异反应（血药浓度、-GT、ALP）
