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1、等级医院等级医院评审临床组检查评审临床组检查方法及创建迎检对策方法及创建迎检对策张学武界首市人民医院内容提要n n临床组检查方法n n科室创建要点医疗质量医疗安全管理n n等级医院评审下的PDCA持续质量改进一、临床组检查方法8/26/2024二二. .二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版）版）实施细则框架与特点实施细则框架与特点8/26/202412第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续
2、改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 监测统计指标监测统计指标主要内容范范围：适用于二：适用于二级综合医院（含合医院（含县医院）。医院）。共共7章69节357条条 标准与准与监测指指标n n第第1至第至第6章章63节节321条条583款款标准，标准，用于医用于医院自我评价院自我评价与与改进，并作为对二级综合医改进，并作为对二级综合医院实地评审院实地评审n n第七章共第七章共6节节36条条监测指标，用于对二级综监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价的监测与评审后的追踪评价名称节条款核心条款第一章医院功能
3、任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布1、临床组检查人员及分工安排临床组检查人员及分工安排n n（一）临床组共五人检查，检查时间一）临床组共五人检查，检查时间为为三天三天。n n（二（二）五人分工：五人分工：n n甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；康复、中医；n n乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、乙：内科系
4、统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；新生儿室；n n丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；n n丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；醉与镇痛；n n戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试三基及法律法规考试检查范围n n内科系统内科系统n n外科系统外科系统n n手术室手术室n n麻醉科麻醉科n n重症医学科重症医学科n n门诊部门诊部n n急诊科急诊科n n、精神科（可选）、精神科（可选）n n中医科中
5、医科n n高压氧舱管理（可选）高压氧舱管理（可选）n n病案室病案室n n介入科介入科n n血液净化中心血液净化中心n n放疗科（可选）放疗科（可选）n n康复科康复科n n感染性疾病科感染性疾病科n n新生儿科新生儿科n n医务部医务部n n质管办质管办2、时间安排、时间安排n n（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（三基考试（1 1小时），考试结束后查病案室；小时），考试结束后查病案室；n n（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检（二）第一天下午到第
6、二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；n n（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标指标登记登记记录记录n n（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。评分，撰写检查总结。3、检查内容、检查内容n n（一）第二章一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保医院服务（除第五节
7、基本医疗保障服务管理为管理组）：障服务管理为管理组）：n n第一节、预约诊疗服务第一节、预约诊疗服务4 4项项n n第二节、门诊流程管理第二节、门诊流程管理5 5项项n n第三节、急诊绿色通道管理第三节、急诊绿色通道管理1414项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第四节、住院、转诊、转科服务流程管理6 6项项n n第六节、患者的合法权益第六节、患者的合法权益5 5项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第七节、投诉管理第七节、投诉管理5 5项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第八节、就诊环境管理第八节、就诊环境管理6 6项项3、检查内容、
8、检查内容n n（二）第三章（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：七八节为护理组）：n n第一节、确立查对制度，识别患者身份第一节、确立查对制度，识别患者身份4 4项、其中项、其中核心项目核心项目1 1n n第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤通的程序、步骤3 3项项n n第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生
9、错误3 3项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第六节、临床第六节、临床“ “危急值危急值” ”报告制度报告制度2 2项、其中核心项、其中核心项目项目1 1n n第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3 3项、其项、其中核心项目中核心项目2 2n n第十节、患者参与医疗安全第十节、患者参与医疗安全2 2项项3、检查内容、检查内容n n（三）第四章（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：n n第一节、质量与安全管理组织第一节、质量与安全管理组织5 5项项n n第二节、医疗质量管理与持续改进第二节、医疗质量管理与持续改进1313项项n
10、n第三节、医疗技术管理第三节、医疗技术管理8 8项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 7项项n n第五节、住院诊疗管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进2121项项n n第六节、手术治疗管理与持续改进第六节、手术治疗管理与持续改进1515项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第七节、麻醉管理与持续改进第七节、麻醉管理与持续改进1818项项n n第八节、重症医学科管理与持续改进第八节、重症医学科管理与持续改进9 9项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第九节、感染性疾病管理与持续改进第
11、九节、感染性疾病管理与持续改进9 9项项3、检查内容、检查内容n n第十节、中医管理与持续改进第十节、中医管理与持续改进6 6项项n n第十一节、康复治疗管理与持续改进第十一节、康复治疗管理与持续改进1414项项n n第十二节、疼痛治疗管理与持续改进第十二节、疼痛治疗管理与持续改进6 6项项n n第十三节、精神病管理（可选）第十三节、精神病管理（可选）1010项项n n第二十节、血液净化管理与持续改进第二十节、血液净化管理与持续改进2020项项n n第二十一节、医用氧舱管理（可选）第二十一节、医用氧舱管理（可选）1010项项n n第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进第二十二节、其他特殊诊疗管
12、理与持续改进1010项项n n第二十三节、病历（案）管理与持续改进第二十三节、病历（案）管理与持续改进1717项、项、其中核心项目其中核心项目1 13、检查内容、检查内容n n共260个项目，除外精神病管理10项外，计250项，其中核心条款15项4、检查方法、检查方法n n（一）临床科室：一）临床科室：一）临床科室：一）临床科室：n n（1 1）各参加早交班，参加）各参加早交班，参加1 1次教学查房过程。次教学查房过程。n n（2 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值
13、登记本、临床路径病例记录本、不良事记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。登记与上报记录本。n n（3 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。n n（4 4）现场查看：急救设备及其完好情况、
14、急救药品及其效期、科室诊疗环境、）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2 2名医师现名医师现场考核诊疗操作等。场考核诊疗操作等。n n（5 5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量
15、管理基本知识和核心教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。n n（6 6）查阅运行病历）查阅运行病历5 5份，了解相关规范的落实情况份，了解相关规范的落实情况追踪检查举例n n追踪追踪追踪追踪检查之一：抗
16、菌药物的合理应用检查之一：抗菌药物的合理应用检查之一：抗菌药物的合理应用检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权了解医师有无培训，是否考核合格和授权有有无培训制度及落实情况无培训制度及落实情况有无监管记录。有无监管记录。n n追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的
17、资术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格格术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录知情同意知情同意和告知情况和告知情况手术医师对术中可能出现的意外手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案和并发症的了解及预案医院有无相应的制度医院有无相应的制度和培训和培训。各部门、科室的检查要点详见临床组检查手册二、科室创建要点n n学习评审标准学习评审标准 领会标准内涵领会标准内涵 营造创建营造创建氛围氛围n n对照标准梳理科室管理对照标准梳理科室管理 明确创建重点明确创建重点环节环节n n制定创建工作进度表制定创建工作进度表 科主任统揽全局科主任统揽全局n n资料准备：注重内容完整资
18、料准备：注重内容完整 体现管理常体现管理常态化态化评审标准评审标准人人知晓人人知晓 创建工作创建工作全员参与全员参与科科 室室 管管 理（一）理（一）n n1. 1. 分级管理、责任明确分级管理、责任明确分级管理、责任明确分级管理、责任明确n n 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。级管理。级管理。级管理。n n 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次
19、分成诊疗小组。小组。小组。小组。n n 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。疗质量与安全。疗质量与安全。疗质量与安全。n n 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
20、n n 科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科科 室室 管管 理（二）理（二）n n2. 2.依法执业依法执业依法执业依法执业uu开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。规范要求。规范要求。规范要求。uu人员资质合格。人员资质合格。人员资质合格。人员资质合格。n n3. 3.应急调配应急调配应急调配应急调配uu有院、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、
21、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。方案。方案。方案。uu有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。uu相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案医医 疗疗 质质 量（一）量（一）n n1. 1.科室质量管理组织科室质量管理组织科室质量管理组织科室质量管理组织uu有科室质量与安全管理小组，科主任为第一有科室质量与安全管理小组，科主任为第一有科室质
22、量与安全管理小组，科主任为第一有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。责任人。责任人。责任人。uu有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。uu有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。uu负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。析。析。析。uu科室质量管理人员，通过质量管理培训，具科室质
23、量管理人员，通过质量管理培训，具科室质量管理人员，通过质量管理培训，具科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。医医 疗疗 质质 量（二）量（二）n n2. 2.科室质量与安全指标科室质量与安全指标科室质量与安全指标科室质量与安全指标uu住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患
24、者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标uu定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。医医 疗疗 质质 量（三）量（三）n n3. 3. 规范诊疗规范诊
25、疗规范诊疗规范诊疗uu有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。uu有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。uu落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。度。度。度。u
26、u对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/ /规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南/ /规范先培训、后执规范先培训、后执规范先培训、后执规范先培训、后执行行行行医医 疗疗 质质 量（四）量（四）n n4. 病情评估病情评估uu有对患者病情评估管理制度、操作规有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式
27、准与内容、时限要求、记录文件格式等。等。uu实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。uu有对医务人员进行患者病情评估的相有对医务人员进行患者病情评估的相关培训关培训医医 疗疗 质质 量（五）量（五）n n5. 5.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。n n进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前
28、，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。同意并签字认可。同意并签字认可。同意并签字认可。n n依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。与调整。与调整。与调整。n n对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中！评价意见应记录在病程记录中！评价意见应
29、记录在病程记录中！评价意见应记录在病程记录中！医医 疗疗 质质 量（六）量（六）n n6. 6. 诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划/ /方案制定方案制定方案制定方案制定uu每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/ /方案，方案，方案，方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。等。等。等。uu诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。诊疗计划方案对检查结果
30、应加以分析判断。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。uu按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因。因。因。因。uu上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，并在病历中体现并在病历中体现并在病历中体现并在病历中体现医医 疗疗 质质
31、量（七）量（七）n n7. 7. 规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物uu抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法uu科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实uu有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价
32、（合理性、使用率、使用强度、病原学送检率等），性、使用率、使用强度、病原学送检率等），性、使用率、使用强度、病原学送检率等），性、使用率、使用强度、病原学送检率等），有持续改进措施及效果有持续改进措施及效果有持续改进措施及效果有持续改进措施及效果uu按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。uu医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识医医 疗疗 质质 量（八）量（八）n n8. 8.输血管理输血管理输血管理输血管理uu执行
33、医院合理用血相关管理制度执行医院合理用血相关管理制度执行医院合理用血相关管理制度执行医院合理用血相关管理制度uu科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行uu医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血uu有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案uu医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输
34、血不良反应的处理流程uu输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、血型和数量、有无输血反应等）血型和数量、有无输血反应等）血型和数量、有无输血反应等）血型和数量、有无输血反应等）uu有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录医医 疗疗 质质 量（九）量（九）n n9. 9. 规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养uu医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法医师
35、执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法uu住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落实实实实uu按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制GMPGMP规范要求。规范要求。规范要求。规范要求。uu不具备药学部门集中配制条件，须由经药
36、学部不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训门培训门培训门培训uu与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。医医 疗疗 质质 量（十）量（十）n n10.规范使用激素类药物与血液制剂规范使用激素类药物与血液制剂uu有激素类药物与血液制剂的使用指南有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询或规范，方便查询uu有评价用药情况的记录有评价用药情况的记录uu按照规范与程序使用激素类药物及血按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂液制剂u
37、u有对激素类药物、血液制剂使用实施有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理分级管理医医 疗疗 质质 量（十一）量（十一）n n11. 11. 规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物uu有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。范，方便查询。范，方便查询。范，方便查询。uu对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发
38、生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。门能提供必要的信息支持。门能提供必要的信息支持。门能提供必要的信息支持。uu对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。uu药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此
39、类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提购药品提购药品提购药品提uu供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件医医 疗疗 质质 量（十二）量（十二）n n12. 12. 出院随访出院随访出院随访出院随访uu有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。uu 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者
40、提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等uu出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整uu交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致uu 建立与完善
41、住院患者出院后的随访与指导流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实落实落实落实uu 为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案uu 有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床/ /科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括
42、：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录有记录有记录有记录医医 疗疗 质质 量（十三）量（十三）n n13. 环节质量控制环节质量控制uu有疑难危重、大手术患者等管理措施有疑难危重、大手术患者等管理措施并落实并落实uu执行诊疗常规、临床路径及技术操作执行诊疗常规、临床路径及技术操作规范规范uu有对科室重点疾病相关指标定期分析、有对科室重点疾病相关指标定期分析、评价评价uu对运行病历质量有定期自查、质量改对运行病历质量有定期自查、质量改进有成效进有成效医医 疗疗 质质 量（十四）量（十四）n n14. 缩短平均住院日缩短平均住院日uu科室执行医院有关缩短平均
43、住院日的科室执行医院有关缩短平均住院日的相关措施相关措施uu有定期自我评价有定期自我评价 改进措施改进措施uu执行有效达到医院制定的科室目标执行有效达到医院制定的科室目标uu 应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均住院控制患者平均住院日日医医 疗疗 质质 量（十五）量（十五）n n15. 重点患者管理重点患者管理uu对住院时间超过对住院时间超过30天的患者有管理措天的患者有管理措施施uu 各临床科室由科主任与管理团队将住各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超院时间超uu过过30天的患者作为大查房重点，有评天的患者作为大查房重点，有评价分析的记录。价分析的记录。医疗质量医疗质量-手术管理（十
44、六）手术管理（十六）n n 1. 授权管理授权管理uu执行医院手术医师资格分级授权管理执行医院手术医师资格分级授权管理制度制度uu科室有相关管理措施并落实科室有相关管理措施并落实uu有各级医师手术能力评价及动态管理有各级医师手术能力评价及动态管理记录记录uu手术医师知晓率手术医师知晓率100%。医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n2. 2. 病情评估病情评估病情评估病情评估uu在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。资料等综合评估。资料等综合评估。
45、资料等综合评估。uu有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：确定参加讨论人员及内容，内容包括：确定参加讨论人员及内容，内容包括：确定参加讨论人员及内容，内容包括：t t（1 1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。t t（2 2）手术风险评估。）手术风险评估。）手术风险评估。）手术风险评估。t t（3 3）术前准备）术前准备）术前准备）术前准备t t（4 4）拟
46、施行的手术方式、手术风险与利弊。）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。t t（5 5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。uu对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n3. 3. 手术计划手术计划手术计划手术计划uu为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
47、。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。uu手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。等。等。等。uu根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理
48、措施准备。有手术患者术前准备的相关管理措施准备。有手术患者术前准备的相关管理措施准备。有手术患者术前准备的相关管理措施uu完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）4. 4.知情同意知情同意知情同意知情同意n n落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的
49、制度uu（1 1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。uu（2 2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值耗材的使用与
50、选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。uu（3 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病
51、理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。意书。意书。意书。uu（4 4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。制品的必要
52、性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。n n对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。n n科室对医师进行相关培训。科室对医师进行相关培训。科室对医师进行相关培训。科室对医师进行相关培训。医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n5. 重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度uu执行重大手术（包括急诊情况下）报执行重大手术（包括急诊情况下）报告审批
53、管理的制度与流程。告审批管理的制度与流程。uu医师掌握需要报告审批的手术目录。医师掌握需要报告审批的手术目录。uu医师知晓上述制度与流程医师知晓上述制度与流程医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n6. 急诊手术急诊手术uu科室执行医院急诊手术有关管理规定科室执行医院急诊手术有关管理规定及流程及流程uu相关人员知晓上述制度和流程。相关人员知晓上述制度和流程。uu科室有对急诊手术特别是急诊大手术科室有对急诊手术特别是急诊大手术有术后评价有术后评价医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n8. 术后病程术后病程uu手术主刀医师（特殊情况下，由一助手术主刀医师（特殊情况
54、下，由一助书写，主刀签名）在术后书写，主刀签名）在术后24小时内完小时内完成手术记录。成手术记录。uu参加手术医师在术后即时完成首次病参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。程记录。uu相关人员知晓上述规定相关人员知晓上述规定医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n7. 手术预防性抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用uu科室有手术预防性抗菌药物临床应用科室有手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关措施并落实管理的相关措施并落实uu各级医师掌握相关知识各级医师掌握相关知识uu科室有定期评价、总结，体现持续改科室有定期评价、总结，体现持续改进进医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（
55、十六）n n9. 术后病理术后病理uu对手术后标本的病理学检查有明确的对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程制度与流程uu手术室有具体措施保障制度与程序的手术室有具体措施保障制度与程序的执行执行uu相关人员知晓上述制度及流程相关人员知晓上述制度及流程医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）10. 10. 术后患者管理术后患者管理术后患者管理术后患者管理n n执行术后患者管理制度与流程。执行术后患者管理制度与流程。执行术后患者管理制度与流程。执行术后患者管理制度与流程。uu（1 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权）手术后医嘱必须由手术
56、医师或由手术者授权）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。委托的医师开具。委托的医师开具。委托的医师开具。uu（2 2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。病历中。病历中。病历中。uu（3 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。结果，拟定术后
57、康复、或再手术或放化疗等方案。结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。uu（4 4）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行执行执行执行n n相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n11. 术后并发症处理术后并发症处理uu相关人员熟悉手术后常见并发症。相关人员熟悉手术后常见并发症。uu手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。uu
58、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防者有风险评估、有预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的的SOP。uu相关人员知晓上述常规与措施相关人员知晓上述常规与措施医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n12. 手术质量评价手术质量评价uu将手术并发症的预防措施与控制指标将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容重点内容uu科室有定期评价、改进措施及效果体科室有定期评价、改进措施及效果体现现医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n13. 非计划再次手术
59、非计划再次手术uu执行执行“非计划再次手术非计划再次手术”相关管理制相关管理制度与流程度与流程uu科室对每例科室对每例“非计划再次手术非计划再次手术”有评有评价、提出改进措施价、提出改进措施uu把把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为对手指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据术医师资格评价、再授权的重要依据患患 者者 安安 全（一）全（一）1. 1. 查对制度查对制度查对制度查对制度n n严格执行查对制度严格执行查对制度严格执行查对制度严格执行查对制度uu执行标本采集、给药、输血或血制品、发放执行标本采集、给药、输血或血制品、发放执行标本采集、给药、输血或血制品、发放执行标本采集、给
60、药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名属陈述患者姓名属陈述患者姓名属陈述患者姓名uu至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁名、出生年月、年
61、龄、病历号、床号等（禁名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）患患 者者 安安 全（二）全（二）n n2. 身份识别身份识别uu执行患者转科交接时执行身份识别制执行患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。、产房、新生儿室之间的转接。uu执行重点患者，如产妇、新生儿、手执行重点患者，如产妇、新生儿、手术、术、ICU、急诊、无名、儿
62、童、意识不、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度身份识别和交接流程的制度患患 者者 安安 全（二）全（二）n n对无法进行患者身份确认的无名患者，对无法进行患者身份确认的无名患者，有规定身份标识的方法和核对流程。有规定身份标识的方法和核对流程。n n对新生儿、意识不清、语言交流障碍等对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。者，让患者陪同人员陈述患者姓名。n n使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识作为识别患者身份的标识患患
63、 者者 安安 全（三）全（三）n n3. 3. 医嘱开具医嘱开具医嘱开具医嘱开具uu执行医嘱制度，科室有定期自查执行医嘱制度，科室有定期自查执行医嘱制度，科室有定期自查执行医嘱制度，科室有定期自查uu在常规诊疗活动中，必须书面方式下达在常规诊疗活动中，必须书面方式下达在常规诊疗活动中，必须书面方式下达在常规诊疗活动中，必须书面方式下达uu对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程流程流程流程uu紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实紧急抢救情况
64、下可以使用口头医嘱，并与实紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。际执行一致。际执行一致。际执行一致。uu医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。双人核查后方可执行。双人核查后方可执行。双人核查后方可执行。uu下达的口头医嘱及时补记下达的口头医嘱及时补记下达的口头医嘱及时补记下达的口头医嘱及时补记患患 者者 安安 全（四）全（四）n n4. 4. 危急值报告危急值报告危急值报告危急值报告uu执行报告制度，科室定期自查及改进记录执行报告制度，科室定期自查及
65、改进记录执行报告制度，科室定期自查及改进记录执行报告制度，科室定期自查及改进记录uu医务人员熟悉流程医务人员熟悉流程医务人员熟悉流程医务人员熟悉流程uu医技部门（含临床实验室、病理、放射科、医技部门（含临床实验室、病理、放射科、医技部门（含临床实验室、病理、放射科、医技部门（含临床实验室、病理、放射科、电生理检查与内镜等）有电生理检查与内镜等）有电生理检查与内镜等）有电生理检查与内镜等）有“ “危急值危急值危急值危急值” ”项目表项目表项目表项目表uu接获危急值报告人员复述确认无误后，及时接获危急值报告人员复述确认无误后，及时接获危急值报告人员复述确认无误后，及时接获危急值报告人员复述确认无误
66、后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录向经治或值班医生报告，并做好记录向经治或值班医生报告，并做好记录向经治或值班医生报告，并做好记录uu医生接获临床危急值后及时处置与记录医生接获临床危急值后及时处置与记录医生接获临床危急值后及时处置与记录医生接获临床危急值后及时处置与记录患患 者者 安安 全（五）全（五）n n5. 手卫生手卫生uu医务人员参加手卫生培训，掌握手卫医务人员参加手卫生培训，掌握手卫生知识生知识uu在医疗活动中严格执行手卫生规范在医疗活动中严格执行手卫生规范uu科室有手卫生的宣教、图示科室有手卫生的宣教、图示uu有定期检查、评价及持续改进记录有定期检查、评价及持续改进记录患患
67、者者 安安 全（六）全（六）n n6. 6. 特殊药品管理特殊药品管理特殊药品管理特殊药品管理uu严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度殊药品的使用管理制度殊药品的使用管理制度殊药品的使用管理制度uu有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药有制度规定麻醉药品、精神药品、
68、放射性药有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法uu有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法药品的存放区域、标识和贮存方法药品的存放区域、标识和贮存方法药品的存放区
69、域、标识和贮存方法uu对包装相似、听似、看似药品、一品多规或对包装相似、听似、看似药品、一品多规或对包装相似、听似、看似药品、一品多规或对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的多剂型药物的存放有明晰的多剂型药物的存放有明晰的多剂型药物的存放有明晰的“ “警示标识警示标识警示标识警示标识” ”uu相关员工知晓管理要求、具备识别技能相关员工知晓管理要求、具备识别技能相关员工知晓管理要求、具备识别技能相关员工知晓管理要求、具备识别技能患患 者者 安安 全（七）全（七）n n七七. 处方管理处方管理uu所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格所
70、有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。的核对程序，并有转抄和执行者签字。的核对程序，并有转抄和执行者签字。的核对程序，并有转抄和执行者签字。uu药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。护理人员按时发药，确保服药到口。护理人员按
71、时发药，确保服药到口。护理人员按时发药，确保服药到口。uu开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。uu有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案应急预案应急预案应急预案患患 者者 安安 全（八）全（八）n n8. 8. 防范跌倒、坠床
72、防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床uu有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作uu对住院患者跌倒对住院患者跌倒对住院患者跌倒对住院患者跌倒/ /坠床风险评估及根据病情、用坠床风险评估及根据病情、用坠床风险评估及根据病情、用坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录药变化再评估，并在病历中记录药变化再评估，并在病历中记录药变化再评估，并在病历中记录uu主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记主动告知患者跌倒、坠床风险及防范
73、措施并有记主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录录录录uu医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑生间及地面防滑生间及地面防滑生间及地面防滑uu对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取和残疾等患者，
74、主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等uu员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序患患 者者 安安 全（九）全（九）n n11. 压疮处理压疮处理uu有压疮风险评估与报告制度、工作流有压
75、疮风险评估与报告制度、工作流程程uu有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范患患 者者 安安 全（十）全（十）n n10. 医疗安全（不良）事件上报医疗安全（不良）事件上报uu医务人员参加主动报告医疗安全（不医务人员参加主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训良）事件的教育和培训uu医护人员对不良事件报告制度的知晓医护人员对不良事件报告制度的知晓率率100%uu科室有鼓励上报的规定科室有鼓励上报的规定uu定期分析不良事件，有改进措施定期分析不良事件，有改进措施患患 者者 安安 全（十一）全（十一）n n11. 患者参与医疗安全活动患者参与医疗安全活动uu针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应针
76、对患者病情，向患者及其近亲属提供相应针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。的健康教育，提出供选择的诊疗方案。的健康教育，提出供选择的诊疗方案。的健康教育，提出供选择的诊疗方案。uu宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。务质量与安全的重要性。
77、务质量与安全的重要性。务质量与安全的重要性。uu邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。流程。流程。流程。uu鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询
78、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询患患 者者 安安 全（十二）全（十二）n n12. 手术标记手术标记uu涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率的标记制度。手术部位标记执行率100%uu对标记方法、标记颜色、标记实施者对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定及患者参与有统一明确规定uu患者送达术前准备室或手术室前，已患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
79、标记手术部位患患 者者 安安 全（十三）全（十三）n n13.手术安全核查及风险评估手术安全核查及风险评估uu 医护人员掌握核查内容及流程医护人员掌握核查内容及流程uu严格执行手术安全核查及风险评估制严格执行手术安全核查及风险评估制度度uu手术安全核查及分析评估项目填写完手术安全核查及分析评估项目填写完整整uu相关科室有自查记录相关科室有自查记录n n创建是科室管理水平提升的抓手创建是科室管理水平提升的抓手n n科主任是科室管理的主导者科主任是科室管理的主导者 是医院管理是医院管理的核心执行者的核心执行者n n管理贯穿在医疗过程中管理贯穿在医疗过程中n n管理的终极状态管理的终极状态常态化（长
80、效机制）常态化（长效机制）n n管理工具的运用管理工具的运用等级医院评审下的PDCA循环的运用 达标率90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%PDCA介绍 PDCA循环模式作为科学
81、的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。8/26/2024PDCA循环n nPPlan 计划，确定方针和目标，活动计划，确定方针和目标，活动计划计划n nDDo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容n nCCheck 检查，总结执行结果，注重检查，总结执行结果，注重效果，找出问题效果，找出问题n nAAction 行动，对总结结果进行处理，行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环未解决的进入下一个循环质量管理的基本方法PDCAPDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划
82、Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Act行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始PDCA循环循环4 4个阶段、个阶段、个阶段、个阶段、8 8个步骤个步骤个步骤个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查CPDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD DPDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D DPLANPLAN1. 分析现状，找
83、出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源DODO5. 实施行动计划CHECKCHECK6. 评估结果（分析数据）ACTACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结PDCA-CQIn n质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）n nCQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F
84、：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，n n利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划划划划D D实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理“F”阶段 发现问题Find a process to improve n n选择有待改进的问题uu高风险、高频率、易出问题n n确定CQI是解决该问题的
85、最佳途径n n定义问题的范畴“F”阶段 发现问题Find a process to improve n n领导层指定的重要领域 XXXX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用年医院改进目标：降低门诊病人均次费用n n内/外部顾客的抱怨 “ “CTCT预约排队时间太长了！预约排队时间太长了！” ”n n不良事件或近似错误 严重不良事件严重不良事件“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the processn n确定CQI小组组长n n从医院的不同层面恰当地选择小组成员n n必要时确定一位协调员指导小组工作n nCQI小组成员达成一致的改进目标 610人“C
86、” 阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process n n画出流程图n n识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息n n找出关键质量特性（KQC, Key Quality Characteristics）n n建立流程监控指标并收集数据“U” 阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation n n使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据n n深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段 选择流程改进的方案Select t
87、he process improvementn n运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案n n分析后确定最佳改进方案uu对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少uu与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致n n一些措施可能需要获得批准后才能执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collectionn n制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：uu谁在什么时间内完成哪些任务uu实施过程如何控制uu实施多长时间uu在改进过程的哪些环节实施测量uu数据如何收集“D”阶段 实
88、施阶段Do the improvement, data collection, and analysisn实施改进措施n收集数据“C”阶段 检查阶段Check and study the resultsn n检验数据收集是否充分准确n n比较预期目标与实际结果的差别n n得出结论uu保持对流程的改变uu放弃改变uu进一步研究后定论“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受接受制度化继续监控，确保系统稳定运行推广推广从单一部门至全院放弃放弃分析原因持续持续寻找进一步改进空间下一个PDCA总结pp计划（计划
89、（P）是写你要做的 pp执行（执行（ D）是做你所写的 pp检查（检查（ C）是看你所做的 pp处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图四、PDCA循环的运用实例3.2.3 接接获获非非书书面面的的患患者者“危危急急值”或或其其他他重重要要的的检查（验）结果果时，接接获者者必必须规范范、完完整整、准准确确地地记录患患者者识别信信息息、检查（验）结果和果和报告者的信息，复述确告者的信息，复述确认无无误后方可
90、提供医后方可提供医师使用。使用。3.2.3.1有有 危危 急急值 报 告告制制 度度 与与处 置置 流流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的
91、提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验检验危急值结果登记本危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、
92、临床联系人、联系电话、联系时间果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组效果评估
93、等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。成员进行检查。 n某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)P-plann n分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因n n列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.
94、临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图柏拉图根据所分析的原因制定整改的目标和计划n n目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。计划n n针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)计划 n n临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标
95、责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划n n流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基比如在原有流程的基础上引进电脑强制报础上引进电脑强制报告程序，如果检验科告程序，如果检验科危机值发出电脑警示危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能后，科室内电脑不能再进行其他操作，只再进行其他操作，只能处理完危机值后才能处理完危机值后才能进行其它操作。能进行其它操作。计划书时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122
96、011.1-2011.2P-PLAN 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决C-checkn n检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验
97、科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-actionn n总结经验：n n比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：n n遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。感谢各位的聆听！感谢各位的聆听！祝临泉县人民医院明天会更好！祝临泉县人民医院明天会更好！
