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1、肺结核病pulmonary tuberculosis一、概一、概 述述l结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；l在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；l发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；lWHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病；l1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；l3月24日“世界防治结核病日”；人与结核菌“战事升级”l我国是全球22个结核流行严重的国家之一，同时也是全球7个耐多药结核病流行的国家之一。目前，我国结核病年发病人数月130万，占全球发病的14.3%，仅次于印度，位居全球第2位。l近十年来，我国传染性肺结核患病率
2、下降61%，但耐多药结核患者占据6.3%，且无症状患者数增多。摘自中国医学论坛报2011年3月24日A7版 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （一）结核杆菌（一）结核杆菌l分枝杆菌，需氧，抗酸(+)l生长缓慢，生存力强l含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖l分人型、牛型、鼠型等l生长速度快慢不一l天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异药物诱导）关注耐药！关注耐药！lMDR-TB（multiple drug resistance tuberculosis ）：是指至少对INH和RFP同时耐药的结核病； l有原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药；l治疗不当或治疗不彻底是耐药
3、发生的主要原因；l耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的； lMDR-TB已被称为第三种流行病； l在纽约，治疗一个敏感菌的肺结核需2000 US， 而治疗耐药者250000 US；l“任凭耐药菌的生长，结核病将重新成为不治之症！”l控制MDR-TB的重点是预防，而不是治疗； 结核杆菌生长速度快慢 A 快速繁殖菌（H、R、S） B 细胞内菌（ Z ） C 慢繁殖菌（ R ） D 休眠菌 二、病因和发病机制二、病因和发病机制（二）感染途径（二）感染途径l呼吸道；l消化道；l泌尿生殖道； 二、病因和发病机制二、病因和发病
4、机制（三）人体的反应性（三）人体的反应性1、免疫与变态反应 先天免疫力；非特异性，弱； 后天免疫力：特异性，强； CMI（cell-mediated immunity） 变态反应结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。 DTH（delayed-type hypersensitivity） 二、病因和发病机制二、病因和发病机制（三）人体的反应性（三）人体的反应性2、初次感染和再次感染 初次感染 再次感染 Koch 现象机体对结核菌初感染和再感染不 同反应的现象，称。 总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着疾病的发生和发展。 三、病三、病 理理
5、l渗出病变l结核结节l干酪样坏死四、临床表现四、临床表现（一）症状l全身症状午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；l呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征l 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；13 五、结核病分类五、结核病分类（WS196-2001）l型 原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核l型 血行播散型肺结核 急性 亚急性慢性l型 继发型肺结核l型 结核性胸膜炎l型 其他肺外结核l 菌阴肺结核14 五、结核病分类五、结核病分类l型型 原发型肺结核原发型肺结核 l型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 l型型 继发型肺结核继发型肺结核l型 结
6、核性胸膜炎l型 其他肺外结核l 菌阴肺结核依据依据X线分类线分类 原发型肺结核原发综合征 l多见于儿童和青年；l90%以上患者可自愈；l好发于胸膜下通气良好的肺叶；l菌血症肺外结核；l l肺部原发病灶肺部原发病灶肺部原发病灶肺部原发病灶 引流淋巴管炎引流淋巴管炎引流淋巴管炎引流淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎淋巴结炎淋巴结炎 原发型肺结核胸内淋巴结结核l男，5岁。 血行播散型肺结核急性 l急性起病，高热；l早期胸片不易发现；l免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；l为全身结核的一部分；l粟粒结节 大小大小大小大小一致 分布分布分布分布一致 密度密度密度密度一致 血行播散型肺结核亚急性 或慢性 l起
7、病缓慢，慢性消耗；l机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；l全身性结核病；l弥漫性病灶 分布分布分布分布不一致 大小大小大小大小不一致 密度密度密度密度不一致（新旧） 继发型肺结核l是成人最常见的类型；l以“内燃”发病为主；l病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；l胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。 继发型肺结核 继发型肺结核结核球 l大小不等，多3cm；l内有钙化灶；l周围可见卫星灶；l边缘清楚，无毛刺和切迹等；l好发上叶尖后段，下叶背段； 继发型肺结核干酪性肺炎 l急性起病，高热；l呈大叶或段叶分布；l密度高，不均匀，有播散病灶；l与大叶
8、性肺炎鉴别； 继发型肺结核慢纤空 结核性胸膜炎 肺外结核l淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；l肝胆肠结核；l浆膜腔结核；心包、腹膜、 脑膜l泌尿器官结核；l生殖器官结核；l中枢神经结核；l骨与关节结核；l其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁菌阴肺结核l3次痰涂片和1次痰培养阴性诊断标准：诊断标准：1.典型肺结核症状和影像表现；2.抗结核治疗有效；3.临床可排除其他疾病；4.PPD（5IU）强阳性，抗结核抗体阳性；5.痰结核菌PCR和探针检测阳性；6.肺外组织病理为结核病变；7.BALF抗酸分支杆菌阳性；8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。符合符合16中中3项或项或78中任何中任何1项
9、可确诊项可确诊 七、辅助检查七、辅助检查l1、结核菌检查结核菌检查l痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据； 涂片法：10万/ml； 集菌法：1万条/ml； 培养法：精确，药敏试 验和菌型鉴定； 0条条300视野视野 12条条300视野视野+(1+) 39条条100视野视野 +(2+) 19条条10视野视野+(3+) 19条条1视野视野+(4+) 10条条1视野视野 结核菌涂片检查结核菌涂片检查荧光荧光染色染色抗酸染色抗酸染色七、辅助检查七、辅助检查l2、胸片检查胸片检查l早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。 正位、侧位、前弓位。l常见X线表现： 浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、
10、无壁）、干酪性病灶等。l好发部位：上叶尖后段、下叶背段七、辅助检查七、辅助检查l3 、结核菌素试验（、结核菌素试验（PPD test） 结果判断：依据硬结直径 5 mm （） 5 9 mm （ + ） 10 19 mm （+） 20 mm （+） 20mm但有水疱或坏死（+）31 七、辅助检查七、辅助检查l4、其他、其他：l -干扰素释放试验（IGRA）：T-SPOT.TB l 血常规、ESR；l anti TB-Ab;l 支气管镜、灌洗液；l 浅表淋巴结活检；l 经皮肺活检；32 八、诊八、诊 断断诊断 = 病史(现病史、既往史、接触史) +临床表现（症状、体征） +辅助检查（痰菌、影像、气
11、管镜、 PPD、T-SOPT.TB、病理学） +基础病（免疫抑制状态）八、诊八、诊 断断l肺结核记录方式：肺结核记录方式：肺结核分类、病变部位、痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）并发症（咯血、感染、气胸等）并存症（矽肺、糖尿病等）手术史；举例：举例：l 继发型肺结核右上（浸润性）涂（+），初治，咯血，糖尿病；l 继发型肺结核左下（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术； 九、鉴别诊断九、鉴别诊断l肺炎；肺炎；l肺癌；肺癌；l肺脓肿；肺脓肿；l慢支；慢支；l支扩；支扩；l伤寒；伤寒；l败血症；败血症；l结节病；结节病；l淋巴瘤；等。淋巴瘤；等。十、治十、治 疗
12、疗（一）化疗：（一）化疗：l 抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用。传统的休息和营养只起辅助作用。l 化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。 十、治十、治 疗疗化疗1、原则l 早期l 适量l 联合l 规律l 全程 十、治十、治 疗疗化疗2、方法 直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗l DOTSl Directlyl Observedl Treatment,l Short-course chemotherapy包括5项关键内容：l政府重视对结核的控制；l通过临床表现和痰检发现患者；l标准短程化疗方案，全程督导治疗；l可靠的药物供应；l有效监督结核控制计划的实施； 十、治
13、十、治 疗疗化疗3、药物lINH/H 杀菌 0.3/d 周围N炎/CNS/肝损lRFP/R 杀菌 0.45/d 胃肠/肝损/皮疹/发热lPZA/Z 半杀 1.5/d 肝损/高尿酸血症/胃肠lSM/S 半杀 0.75/d 第八对脑N/肾毒/过敏lEMB/E抑菌0.75/d 视N炎/过敏/皮疹lPAS/P 抑菌 812g/d 胃肠/肝损/过敏l利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类 等 十、治十、治 疗疗化疗4、方案l初治，涂阳l 2 HRZS（E）/ 4 HRl 2 HRZS（E）/ 4 H3 3R3 3l 2 H3 3R3 3Z3 3S3 3（E3 3）/ 4 H3 3R3 3 l复治患者，根据既
14、往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。 十、治十、治 疗疗化疗5、考核指标l 痰细菌学是主要指标；l X线：病灶吸收消散痊愈 纤维化 硬结 临床 钙化 愈合 净化空洞 十、治十、治 疗疗对症治疗（二）对症治疗：（二）对症治疗：l 毒性症状卧床休息，有效抗痨， 加用激素；l 咯血安静，患侧卧位，止血治 疗，防止窒息；l 感染控制感染，体位引流； 十、治十、治 疗疗手术治疗（三）手术：（三）手术：l需鉴别诊断的结核球；l长期内科治疗效果差的单侧病灶；l结核性脓胸或支气管胸膜瘘；l肺结核合并大咯血；l合并或怀疑肺癌；l毁损肺；十一、预十一、预 防防l控制传染源（主动寻找、合理治疗）；l切断传播途径
15、（避免接触、处理痰液）；l降低易感人群的易感性（增加免疫力， 治疗原发病）； l 患病的病人（早期发现、早期治疗）；胸胸 腔腔 积积 液液浙江大学医学院附属第一医院呼吸科王雪芬王雪芬胸腔积液运转机制运转机制l壁层胸膜（体循环）壁层胸膜（体循环） + 静水压30cmH2O; + 胸膜腔胶体渗透压 8cmH2O； + 胸膜腔负压5cmH2O; - 血浆胶体渗透压34cmH2O; 液体渗出压力梯度液体渗出压力梯度 9 cmH2Ol脏层胸膜（肺循环）脏层胸膜（肺循环） + 静水压11cmH2O; + 胸膜腔胶体渗透压 8cmH2O； + 胸膜腔负压5cmH2O; - 血浆胶体渗透压34cmH2O;液体
16、再吸收压力梯度液体再吸收压力梯度 10 cmH2O胸腔积液病因病因l漏出液：全身性因素 心力衰竭；上腔静脉阻塞；缩窄性心包炎； 肾病综合征；腹膜透析；Meige综合征；l渗出液 血 性：肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤；外伤；气胸粘连带撕裂；结核； 肺梗死；胸主动脉破裂； 脓 性：肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染；外伤；穿刺感染；结核； 乳糜胸：胸导管损伤或堵塞； 浆液性：肺炎；结核性结核性结核性结核性；肿瘤；肺梗死；胶原 性疾病；气胸；胸穿术后；外科手术；l症状症状 基础病表现 胸痛； 气急，心悸，胸闷；l体征体征 胸腔积液征：望、触、叩、听胸腔积液临床表现临床表现胸腔积液辅助检查辅助检查lX线检查线检查
17、胸片/CT/MRIl超声检查超声检查 明确有无胸水并定位l胸水检查胸水检查 常规/生化/酶学/免疫学/细胞学/病原学l组织学检查组织学检查 胸膜活检/胸腔镜 胸腔穿刺（草黄色胸水）胸腔穿刺（草黄色胸水）胸腔穿刺（胸腔穿刺（血性胸水）血性胸水）胸腔穿刺（脓性胸水）胸腔穿刺（脓性胸水）胸腔积液胸水检查胸水检查 漏出液漏出液外观 清晰、透明比重 1.018有核细胞 500106/L蛋白质 30g/LLDH 200U/LLDHp/LDHb 0.6葡萄糖 正常 渗出液渗出液 浑浊、不同颜色 1.018 500106/L 30g/L 200U/L 0.6 下降，肿瘤可正常胸腔积液胸水检查胸水检查 结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 外观 多为草黄色 多为血性PH 7.30 7.35 ADA 45U/L 45U/LLDH 500U/L 明显升高CEA 10 ug/L 10 15ug/LCEAp/CEAb 1免疫学 CD4+为主为主 CD4+/ CD8+病原/细胞学 TB (+) Ca cell (+) 结核性胸腔积液治疗治疗l抗结核药物治疗抗结核药物治疗 2HRS/4HR或2HRZE/4HRl胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 减轻心肺压迫/减少胸膜粘连增厚l糖皮质激素糖皮质激素 降低炎症反应/减轻中毒症状/减少后遗症； 在有效抗结核治疗前提下； 强的松1530mg/d,46周。
