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1、气管插管护理及拔管后护理气管插管护理及拔管后护理4应用呼吸机的观察与处理1.神志2.呼吸机报警的意义及处理3.血气分析与呼吸机参数的调整4.胃肠道方面的调整5.同步与对抗的问题1.神志由于麻醉的原因，病人术后神志不清；应用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明呼吸机各项参数调节合理；如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。2.呼吸机报警的意义及处理高压报警低压报警低通气量报警高通气量报警低氧浓度报警高压报警a)高压报警上限设置过低；b)呼吸管道扭曲、打折；c)呼吸道分泌物堵塞气道；d)病人与呼吸机对抗；e)患者肺顺应性
2、降低；f)如出现高压报警，应检查管道是否畅通，双肺是否有痰鸣音，适当调高压力报警上限，清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静药治疗。低压报警a)呼吸机管道脱落，漏气；b)气管插管套囊充气不足；c)潮气量设置过少；d)如出现低压报警，检查管道是否脱落或漏气，气管插管气囊充足情况，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。低通气量报警a)潮气量设置不足；b)管道漏气造成每分通气量过低；c)应用SIMV呼吸方式时，病人自主呼吸弱或频率过慢而引起通气量过低报警；d)如出现低通气量报警，应先查明原因，如拧紧松动的接头；将气管插管上的气囊充满气；调高潮气量等等。高通气量报警a)自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起高通
3、气量报警；b)如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;c)如病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静药或使用灵敏度调至102cmH2O，使病人不能触发呼吸机而进行完全的机械通气。低氧浓度报警a)氧浓度上、下限设置范围太小；b)所用氧纯度不够或空-氧混合器工作失灵，此时应请维修人员维修；c)上、下限一般应设在所需氧浓度的上、下10%。3.血气分析与呼吸机参数的调整呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒低氧血症呼吸性酸中毒a)任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够，均可导致呼吸性酸中毒；b)血气分析特点：pH值下降45mmHg， PaO2正常或下降；c)呼吸机参数调整：增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量，通过减少吸/呼
4、比，延长呼气时间，增加二氧化碳排出；d)当PaCe)O2过低时，可增加FIO2，当FIO2 60%而PaO2仍偏低时，应加用PEEP,同时解除病因。呼吸性碱中毒a)任何原因引起的肺通气量过多，均可导致呼吸性碱中毒；b)血气分析特点：pH值升高，7.45，PaCO2明显下降，35mmHg， PaCO2正常或升高；c)呼吸机参数调整：减少潮气量或呼吸频率来降低每分通气量，增大吸/呼比，缩短呼气时间；d)当PaCO2过高时，降低FIO2，同时给予镇静治疗。低氧血症a)任何原因引起的肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍通气/血流比值失调，均可引起低氧血症；b)血气分析特点：pH值正常或下降，PaCO2正常
5、或升高， PaO2明显下降，60%，而PaO2仍偏低时，可加用PEEP治疗。4.胃肠道方面的调整胃肠道胀气，主要原因是气管插管套囊充气不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门括约肌的阻力而进入胃内；术后常规放置胃管，定时抽吸胃内容物；气管插管套囊应定时充气；长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观察进食后有无消化不良等。5.同步与对抗的问题呼吸机对抗原因呼吸机对抗处理措施呼吸机对抗原因a)不习惯，吸气时负压启动呼吸机，呼气时又有阻力感；b)呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以至吸气与呼气均费劲；c)通气量不足，血PaCO2较高；d)严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦躁不安；e)存在其他引起用力呼吸的疾患，如
6、气胸、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。呼吸机对抗处理措施a)检查呼吸机参数设置是否合适，病人氧是否充分，有无二氧化碳潴留；b)将呼吸频率调到正常范围内，如病人呼吸太快，可隔次辅助；c)微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，可不予处理，严重不合拍时，应注意是否有张力性气胸、大片肺不张、肺感染加重等并发症，应及时处理。d)在上述处理前提下，可应用镇静药物处理。5呼吸机的撤离1.停机标准2.停用呼吸机后拔管程序3.撤机困难的原因及处理4.撤机时应注意事项1.停机标准综合指标生理指标保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机综合指标a)达到呼吸机治疗目的者；b)神志清醒，反应灵敏、安
7、静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；c)全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；d)无严重的组织水肿和酸中毒；e)无任何呼吸功能不全表现；f)心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用综合指标g)外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；h)肛温-皮温差3;i)引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；j)估计拔管后可维持呼吸功能。生理指标a)PaCO280mmHg;c)FIO250%;d)PEEP 4cmH2O;e)自主呼吸潮气量成人8ml/kg，小儿5ml/kg.下述情况应继续应用呼吸机a)心率每分钟增快超过10次；b)经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者；c)血压下降5m
8、mHg；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；d)患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；下述情况应继续应用呼吸机e)肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音，30min内必须经气管导管吸痰一次以上；f)呼吸音不清晰；g)婴幼患儿呼吸次数55次/min;h)PaCO250mmHg,PaO265mmHg,SaO293%2.停用呼吸机后拔管程序停机程序拔管程序停机程序a)短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题；b)呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气SIMV/IMV CPAP;当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，
9、最后降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。c)如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切开患者，应单独建议停机方案。拔管程序a)拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；b)解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；c)对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松510mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前46h停止鼻饲。d)备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。拔管程序e)充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；f)拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；g)立即用鼻
10、塞、口罩或头罩雾化给氧。3.撤机困难的原因及处理患者因素呼吸机依赖呼吸机调节因素患者因素a)严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等；b)出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治疗并发症。呼吸机依赖a)习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理；b)在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心，也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解除患者心理上的不安。呼吸机调节因素a)通气不足和缺氧，应重新调节呼吸机；b)待缺氧症改善后，再逐步撤离呼吸机。4.撤机时应注意事项宜在上午、工作人员较多的情况下进行，
11、以便必要时抢救；镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；呼吸和循环指标符合撤机要求；在严密观察和监测下撤机；停用呼吸机后应继续给氧。6拔管后的呼吸处理与护理1.常规处理2.拔管后常见的缺氧原因和处理3.二次气管插管1.常规处理严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；1.常规处理减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；
12、术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。持续气道正压吸氧；1.常规处理头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧k体疗a)拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次；b)教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；c)鼓励患者自己咳嗽；d)切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；e)每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;1.常规处理f)对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰；g)对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；h)术后4
13、5d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；i)帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。2.拔管后常见的缺氧原因和处理气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗；肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；2.拔管后常见的缺氧原因和处理支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管；术后低
14、心排血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺，促使肺水肿好转。3.二次气管插管二次插管指征二次插管的注意事项二次插管指征a)出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现；b)血气检验：PaO260mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO250mmHg；c)心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常；d)拔管后喉头痉挛导致通气困难者；e)出现低心排血量者。二次插管的注意事项a)婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻醉师，并争取一次插管成功；b)二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；c)提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用；d)接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；二次插管的注意事项e)一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救；f)插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。
