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1、护理查房消化内科 基本资料孙孟忠男性48岁已婚个体 ; 入院时主要病史主诉：确诊肝硬化主诉：确诊肝硬化2222年，呕血伴黑便年，呕血伴黑便1 1天，总量约天，总量约1500ml1500ml患者于患者于2222年前因血小板减少，体检腹部年前因血小板减少，体检腹部B B超提示超提示“ “肝硬化，肝硬化，脾肿大，脾功能亢进脾肿大，脾功能亢进” ”，5 5年前因呕血黑便，在上海医院年前因呕血黑便，在上海医院行行“ “脾脏切除术脾脏切除术+ +断流术断流术” ”，3 3年前开始反复出现呕血黑便年前开始反复出现呕血黑便，每年，每年1-21-2次，均在上海松江医院住院治疗，血止出院次，均在上海松江医院住院治
2、疗，血止出院（具体治疗不详）。（具体治疗不详）。2020天前无明显诱因下解黑便一次，量天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约少，约50-10050-100克，呈柏油样，无呕血，自服克，呈柏油样，无呕血，自服“ “田七粉田七粉” ”大大便转黄，未引起患者重视，便转黄，未引起患者重视，1 1天前无明显诱因下出现呕血天前无明显诱因下出现呕血2 2次，含血块，伴解柏油样大便次，含血块，伴解柏油样大便3 3次，总量约次，总量约1500ml1500ml，感头，感头晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟胸
3、痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“ “上消化道上消化道出血出血” ”收住入院。收住入院。 护理查体T36.5CT36.5C，P92P92次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP98/60mmHgBP98/60mmHg。神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。湿性罗音。 HR92HR92次次/ /分，心律齐，腹平软，右上分，心律齐，腹平软，右上腹及左上腹手
4、术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音性浊音阴性，肠鸣音6-76-7次次/ /分。双肾区无叩痛，分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。双下肢无水肿，神经系统体征阴性。 辅助检查及实验室检查生化提示白蛋白生化提示白蛋白34.5g/L,34.5g/L,尿素尿素11.68mmol/L,11.68mmol/L,余基本正常。余基本正常。血常规报告示白细胞血常规报告示白细胞8.5*109/L8.5*109/L，血红蛋白，血红蛋白43g/l43g/l，血小板，血
5、小板327*109/L327*109/L心电图、胸片、凝血谱未见明显异常心电图、胸片、凝血谱未见明显异常 B B超超、 既往史肝硬化病史已肝硬化病史已2020余年余年 ，否认，否认“ “气管炎气管炎”“”“高血压高血压” ”、“ “冠心病冠心病” ”、“ “糖尿病糖尿病”“”“肾病肾病” ”等慢性疾病史，否认等慢性疾病史，否认“ “肝肝炎、结核炎、结核” ”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，2020年前有年前有“ “胆囊结石切除术胆囊结石切除术” ”5 5年前年前“ “脾切除脾切除” ”史，否认其史，否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后
6、他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后“ “溶溶血反应血反应” ”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。无预防接种史。 社会心理史出生于绍兴，出生于绍兴，2020余年前久住上海松江，建筑工地承包工。余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日1 1包，黄酒约每包，黄酒约每日日2 2斤，已戒斤，已戒1010余年。育有余年。育有1 1儿子，配偶及儿子均体健性格儿子，配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦随和，家庭和睦 ，家属对患者关心，心理支持良好。，家属对患者关心，心理
7、支持良好。 健康功能形态评估 健康感知健康感知健康管理形态健康管理形态: :患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解，因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用了解，因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用PPIPPI制剂及利尿剂制剂及利尿剂 营养营养代谢形态：因呕血禁食。代谢形态：因呕血禁食。 排泄形态排泄形态: :解黑便，小便正常。解黑便，小便正常。 活动与运动形态：出血期间绝对卧床休息，有头晕，协助生活护理。活动与运动形态：出血期间绝对卧床休息，有头晕，协助生活护理。 睡眠休息形态：能配合卧床休息，睡眠欠佳。睡眠休息形态：能配合卧
8、床休息，睡眠欠佳。 认知认知感知形态：患者认知感知状况良好。感知形态：患者认知感知状况良好。 自我感知自我感知自我概论形态：患者自我感知良好，人际关系良好。自我概论形态：患者自我感知良好，人际关系良好。 角色角色关系形态：患者能较快进入病人角色。关系形态：患者能较快进入病人角色。 性性生殖形态：生殖形态：2525岁结婚，育有岁结婚，育有1 1儿子，配偶及儿子均体健。儿子，配偶及儿子均体健。 应对应对应激耐受形态：患者精神软弱，能在家属协助下解决问题经济状况应激耐受形态：患者精神软弱，能在家属协助下解决问题经济状况良好，家属对患者关心心理支持良好。良好，家属对患者关心心理支持良好。 价值价值信念
9、形态：无宗教信仰。信念形态：无宗教信仰。 治疗经过入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱，腹部入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱，腹部B B超、胃镜等相关检查。超、胃镜等相关检查。 予暂禁食，泮托拉唑针予暂禁食，泮托拉唑针40mgbid40mgbid静滴抑酸、荷莫塞针静滴抑酸、荷莫塞针1.2qd1.2qd静滴止血，垂体后叶素静滴止血，垂体后叶素60IU60IU加入加入50ml50ml生理盐水生理盐水10ml10ml每小时，硝酸甘油每小时，硝酸甘油10mg10mg加入加入50ml50ml生理盐水中微泵生理盐水中微泵8ml8ml每小每小时及奥曲肽时及奥曲肽0.3mg 0.3mg 加
10、加50ml50ml生理盐水中微泵生理盐水中微泵8ml8ml每小时静注。每小时静注。补充液体，输血补充液体，输血 。 护理经过 一级护理，病危通知一级护理，病危通知 绝对卧床休息绝对卧床休息 禁食禁食 吸氧吸氧 病情观察病情观察 用药护理及基础护理用药护理及基础护理 预防并发症及观察护理预防并发症及观察护理 健康宣教健康宣教 我对该病人所进行的护理评估你认为完善吗？还需要评估哪些内容？ 存在的护理问题 体液不足：与失血过多、液体人量不足有关。活动无耐力：与出血、贫血所致虚弱有关。特定知识缺乏：与缺乏指导有关潜在并发症：肝性脑病目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕液体量不足实施护理1 1迅速建立
11、静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血作交叉配作交叉配血血、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给予输血予输血。2 2 实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要量减少搬动，协助病人满足生活需要。3 3 严密监测生命体征严密监测生命体征，面色，四肢末梢循环，面色，四肢末梢循环，开始每开始每0 05 h5 h或或1 h1 h测血压、测血压、脉搏脉搏1
12、1次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察观察呕吐物，呕吐物，大便的量、次数、颜色大便的量、次数、颜色，腹部症状体征肠鸣音的变化。，腹部症状体征肠鸣音的变化。4 4遵医嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后的效果遵医嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后的效果5 5 做好病人的心理疏导，经常给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病做好病人的心理疏导，经常给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病 人的恐惧，及时清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。人的恐惧，及时清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。 病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗?护士在使用垂体后叶素需注意哪些问题？垂体后叶素和硝酸甘油联合使用的意义？护士在使用奥曲太时需注意哪些问题？奥曲太与施他宁之间的区别？了解特利加压素心得安如果病人需要插三腔二囊管护士该如何护理?护士如何判断出血已停止或仍有活动性出血？内镜下治疗措施套扎治疗硬化治疗组织黏合剂治疗介入治疗经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术脾动脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术外科手术肝脏移植理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规。
