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1、第一节第一节 甲状腺甲状腺(Thyroid) 第第 七七 章章 内分泌系统内分泌系统主讲：段东主讲：段东一、甲状腺的基本解剖一、甲状腺的基本解剖及相关生理知识及相关生理知识 甲状腺是人体内重要的内分泌甲状腺是人体内重要的内分泌腺体，位于颈前甲状软骨下方，腺体，位于颈前甲状软骨下方，分左右两叶，中间由峡部相连，分左右两叶，中间由峡部相连，形似蝶形。有时可见锥状叶。形似蝶形。有时可见锥状叶。正常成人甲状腺重约为正常成人甲状腺重约为25-3025-30克。克。 甲状腺的主要生理功能甲状腺的主要生理功能 摄取碘，合成、贮存及分泌甲状腺摄取碘，合成、贮存及分泌甲状腺激素（激素（Thyroid hormo
2、ne,TH），），TH对于对于促进机体的生长、发育，体内糖、蛋白促进机体的生长、发育，体内糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质的代谢等均起质、脂肪以及水、电解质的代谢等均起着重要的作用，如果甲状腺功能出现紊着重要的作用，如果甲状腺功能出现紊乱，将引起患者出现全身一系列的症状。乱，将引起患者出现全身一系列的症状。 体内碘的代谢示意图体内碘的代谢示意图 外外源性源性碘碘(饮水、食物）饮水、食物）选择性吸收小便大便TH释放体内体内TH合成，释放示意图合成，释放示意图血血中中无无机机碘碘(I-)碘碘分子分子ATD碘化物碘化物结合到结合到TG的的酪氨酸残基上酪氨酸残基上T3、T4、rT3 TGT4T3rT3脱
3、去脱去外环上的碘外环上的碘脱去脱去内环上的碘内环上的碘PTU可抑制可抑制蛋白水解酶蛋白水解酶TG过氧化物酶过氧化物酶进入甲状腺细胞进入甲状腺细胞主动吸收主动吸收过氧化物酶过氧化物酶合成合成TH抑制抑制甲甲 状状 腺腺 细细 胞胞各种甲状腺激素的结构示意图各种甲状腺激素的结构示意图OIIHOIICH2-CH-COOHNH2OIHOIICH2-CH-COOHNH2OIIHOICH2-CH-COOHNH2T4T3rT3下丘脑下丘脑垂垂 体体甲状腺甲状腺TRHTSHT3 T4促进促进促进促进负负反反馈馈负负反反馈馈下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺轴甲状腺轴二、甲状腺功能测定：二、甲状腺功能测定：体内实验体内
4、实验 体外实验体外实验 TSH兴奋试验兴奋试验 甲状腺摄甲状腺摄131碘试验碘试验过过氯酸钾释放试验氯酸钾释放试验Teff的的测定测定甲状腺激素抑制试验甲状腺激素抑制试验TSH测定测定 TRH兴奋试验兴奋试验 血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 TG . TGAb . TMAb测定测定 TRAb测定测定 反映甲状腺合反映甲状腺合成激素功能成激素功能 反映下丘脑反映下丘脑垂体垂体甲状甲状腺轴调节关系腺轴调节关系反映血循环反映血循环激素水平激素水平 反映自身免反映自身免疫的检查疫的检查 甲状腺摄甲状腺摄131131碘试验碘试验 (Radioactive Iodine Uptake Test) （
5、甲吸）甲吸） 1原理原理 131131I I与与127127I I互为同位素，二者有相同的化学及生物学性质互为同位素，二者有相同的化学及生物学性质131131I I属放射性核素，衰变时能发出属放射性核素，衰变时能发出射线。射线。碘碘是是甲甲状状腺腺合合成成THTH的的主主要要原原料料，其其进进入入人人体体后后能能被被甲甲状状腺腺选选择择性性摄摄取取和和浓浓聚聚，其其摄摄取取的的速速度度和和数数量量以以及及碘碘在在甲甲状腺内的停留时间与甲状腺功能有关。状腺内的停留时间与甲状腺功能有关。给予患者口服一定量的给予患者口服一定量的131131I I后，在体外用特定的后，在体外用特定的射线探射线探测仪探
6、测颈部的放射性计数，即可了解甲状腺的功能状态。测仪探测颈部的放射性计数，即可了解甲状腺的功能状态。2方法方法 病人的准备病人的准备：患者停用相关药物和患者停用相关药物和食物，空腹口服食物，空腹口服131I 标准源的制备标准源的制备 测量测量(6 ,24h) 自然本底计数自然本底计数 标准源计数标准源计数 甲状腺部位放射性计数甲状腺部位放射性计数 计算甲吸率计算甲吸率 甲状腺甲状腺摄摄131I率率 甲状腺部位计数甲状腺部位计数-本底计数本底计数 标准源计数标准源计数-本底计数本底计数 =100%3结果判定结果判定6h：10%35%24h：25%50%一般规律：一般规律：服用服用131131I I
7、后甲吸逐渐增高，后甲吸逐渐增高，2424h h达高峰达高峰青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性 正常值范围正常值范围 4、影响甲吸的因素、影响甲吸的因素 增加甲吸的增加甲吸的因素因素机体缺碘状态，停用机体缺碘状态，停用ATD、TH后的反跳后的反跳等等抑制甲吸的抑制甲吸的因素因素含碘食物：海带、紫菜、海虾、各种海鱼含碘食物：海带、紫菜、海虾、各种海鱼含碘药物：含碘中药（海藻、牡蛎、昆布、含碘药物：含碘中药（海藻、牡蛎、昆布、夏枯草等）、线造影剂、碘酊、乙胺碘夏枯草等）、线造影剂、碘酊、乙胺碘呋酮等呋酮等抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）、）、甲状腺制剂甲
8、状腺制剂其它药物：肾上腺皮质激素、溴其它药物：肾上腺皮质激素、溴剂、过氯剂、过氯酸盐、避孕药等酸盐、避孕药等5临床意义临床意义 1）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。 2）用于甲亢准备）用于甲亢准备131I治疗的患者计算治疗的患者计算131I投药剂量投药剂量 3）为其它甲状腺功能检查试验作准备）为其它甲状腺功能检查试验作准备 典型甲亢典型甲亢 甲吸增高甲吸增高,高峰前移高峰前移甲低甲低 甲吸降低甲吸降低地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 甲吸增高甲吸增高,但无高峰前移但无高峰前移单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 甲吸可正常或增高（无高峰前移）甲吸可正常或增高（无高峰前
9、移）亚甲炎急性期亚甲炎急性期 甲吸降低甲吸降低,而而T3、T4 “分离现象分离现象”几种典型的摄几种典型的摄131I曲线曲线甲低及甲低及亚甲炎亚甲炎正常正常典型甲亢典型甲亢地甲肿或甲亢地甲肿或甲亢5临床意义临床意义 1）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。 2）用于甲亢准备）用于甲亢准备131I治疗的患者计算治疗的患者计算131I投药剂量投药剂量 3）为其它甲状腺功能测定试验作准备）为其它甲状腺功能测定试验作准备 甲状腺重量（甲状腺重量（g）每克甲状腺组织给予每克甲状腺组织给予131I剂量剂量甲状腺摄甲状腺摄131I率率100%6禁忌症禁忌症 除妊娠期或哺乳期
10、的妇女除妊娠期或哺乳期的妇女禁用外，可安全的用于任何禁用外，可安全的用于任何人群。人群。131I有效半衰期（有效半衰期（Teff）的测定的测定定定义义：131I在在甲甲状状腺腺部部位位因因生生物物代代谢谢和和自自身身的的物物理理衰衰变变的的共共同同作作用用而而使使其其放放射射性性活活度度减减少少一一半半 的的时时间间，其其主主要要反反映映131I在在甲甲状状腺腺部部位位滞滞留留时间的长短。时间的长短。方法：方法：在甲吸测量基础上，再延长测量在甲吸测量基础上，再延长测量48天天结果评价：结果评价：正常人正常人Teff 57天，甲亢时常缩天，甲亢时常缩 短至短至35天。天。临临床床意意义义：评评价
11、价131I在在甲甲状状腺腺内内的的代代谢谢速速度度以以及甲亢准备及甲亢准备131I治疗的患者服用治疗的患者服用131I剂量的估计。剂量的估计。过氯酸盐释放试验过氯酸盐释放试验(Perchlorate Discharge Test)血血中中无无机机碘碘(I-)结合到结合到TG的的酪氨酸残基上酪氨酸残基上碘碘分子分子T3、T4、rT3TG过氧化物酶过氧化物酶进入甲状腺细胞进入甲状腺细胞主动吸收主动吸收过氧化物酶过氧化物酶合合成成THT3、T4、rT3碘碘离子离子过过氯酸盐氯酸盐1原理原理 2方法方法 病人空腹病人空腹 口服口服131I 测甲吸率测甲吸率 口服过氯酸钾口服过氯酸钾400-800mg
12、测甲吸率测甲吸率 计算释放率计算释放率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 服服Kclo4后吸后吸131I率率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 100%2 h后后1 h后后释放率释放率3 3结果判定结果判定 正常值正常值 释放率释放率10%10% 10%提示碘有机化部分障碍提示碘有机化部分障碍 50%提示碘有机化明显障碍提示碘有机化明显障碍 4临床意义临床意义 主要用于辅助诊断主要用于辅助诊断甲状腺内碘有机化障碍的相关疾病甲状腺内碘有机化障碍的相关疾病 甲状腺激素抑制试验甲状腺激素抑制试验(Thyroid Hormone Suppression Test)1原理原理 当甲亢时，由于体内存在
13、非垂体性的病理性甲状腺刺当甲亢时，由于体内存在非垂体性的病理性甲状腺刺激因素，使甲状腺的功能自主激因素，使甲状腺的功能自主 ，因而因而T3、T4增高使增高使TSH下下降后，甲状腺吸碘功能并不受影响，即不受抑制降后，甲状腺吸碘功能并不受影响，即不受抑制 。 正常情况下，甲状腺摄取碘及合成正常情况下，甲状腺摄取碘及合成、释放释放TH的功能受的功能受垂体前叶分泌的垂体前叶分泌的TSH调节。当口服甲状腺激素后，血中调节。当口服甲状腺激素后，血中T3、T4浓度增高，通过负反馈作用，垂体前叶分泌浓度增高，通过负反馈作用，垂体前叶分泌TSH减少，减少，甲状腺摄碘功能随之亦明显下降，即摄碘功能被抑制。甲状腺摄
14、碘功能随之亦明显下降，即摄碘功能被抑制。2方法方法 测定测定1st 24小时甲状腺吸小时甲状腺吸131I率率 服甲状腺素片服甲状腺素片 60mg tid一周一周（或（或40mg tid 两周）两周） 测测定定2nd 24小时甲吸率小时甲吸率 计算抑制率计算抑制率 =1st 24小时甲吸率小时甲吸率 - 2nd 24小时甲吸率小时甲吸率 1st 24小时甲吸率小时甲吸率 100%3结果判定结果判定 抑制率抑制率 50% 正常抑制正常抑制 50% 不受抑制不受抑制 4临床意义临床意义 1）诊断甲亢）诊断甲亢 2）鉴别突眼的性质）鉴别突眼的性质 3）作为判断甲亢病人长期服用）作为判断甲亢病人长期服用
15、ATD治疗停药后治疗停药后是否复发的参考指标是否复发的参考指标4）应用该试验相同的原理，可作甲状腺激素抑）应用该试验相同的原理，可作甲状腺激素抑制显像，用于功能自性腺瘤的鉴别诊断。制显像，用于功能自性腺瘤的鉴别诊断。TSH兴奋试验兴奋试验( (TSH Stimulation Test )TSH Stimulation Test )1原理原理 正常状态下，甲状腺摄碘能力受垂体前叶分泌的正常状态下，甲状腺摄碘能力受垂体前叶分泌的TSH调节，当由于下丘脑或垂体因素致调节，当由于下丘脑或垂体因素致TSH分泌减少时，甲状分泌减少时，甲状腺摄碘能力下降，合成释放腺摄碘能力下降，合成释放TH减少减少,将出现
16、将出现继发性甲低继发性甲低；如果由于甲状腺本身的因素，甲状腺摄碘能力下降，合成如果由于甲状腺本身的因素，甲状腺摄碘能力下降，合成释放释放TH减少减少,将出现将出现原发性甲低原发性甲低。若给予甲低患者静脉注。若给予甲低患者静脉注入外源性入外源性TSH，观察注射前后甲状腺吸观察注射前后甲状腺吸131I率的变化情况，率的变化情况，即可鉴别甲低的原因属即可鉴别甲低的原因属原发性原发性还是还是继发性继发性 。2方方 法法 先做一次先做一次24小时甲吸率小时甲吸率 肌注肌注TSH（10u tid，连续三日）连续三日） 末次注射后24小时 再测一个再测一个24小时甲吸率小时甲吸率 第二次第二次24小时甲吸率
17、小时甲吸率 - 第一次第一次24小时甲吸率小时甲吸率 计算兴奋值3结果判定结果判定 继发性甲低：继发性甲低：11%原发性甲低：原发性甲低：11%兴奋值兴奋值4临床应用临床应用 1）鉴别原发性甲低和继发性甲低。）鉴别原发性甲低和继发性甲低。2）判断甲状腺储备功能，利于原发性甲低病人指导用药。）判断甲状腺储备功能，利于原发性甲低病人指导用药。3) 应应用用相相同同的的原原理理，可可进进行行TSH兴兴奋奋显显像像用用于于甲甲状状腺腺功功能能自自主主性腺瘤的诊断和鉴别诊断。性腺瘤的诊断和鉴别诊断。血清甲状腺激素的测定血清甲状腺激素的测定(The Measurement of Serum TH)1分类分
18、类 TT3 TT4 rT3 结合态结合态结合态结合态( (BTBT3 3) 99.7%) 99.7% 结合态结合态结合态结合态( (BTBT4 4) 99.97%) 99.97% 游离态游离态游离态游离态( (FTFT3 3) 0.3%) 0.3% 游离态游离态游离态游离态( (FT4) 0.03%FT4) 0.03% 与与与与TBGTBG（主要）主要）主要）主要）TBPATBPA、ALbALb结合结合结合结合发挥生物效应的发挥生物效应的发挥生物效应的发挥生物效应的部分，能真正反部分，能真正反部分，能真正反部分，能真正反映甲功情况映甲功情况映甲功情况映甲功情况 一种无活性的甲状腺激素，一种无活
19、性的甲状腺激素，一种无活性的甲状腺激素，一种无活性的甲状腺激素，95%95%由由由由T T4 4转化而来，转化而来，转化而来，转化而来，仅仅仅仅5%5%由甲状腺分泌，对调节由甲状腺分泌，对调节由甲状腺分泌，对调节由甲状腺分泌，对调节T T3 3、T T4 4的最佳浓度水的最佳浓度水的最佳浓度水的最佳浓度水平发挥作用平发挥作用平发挥作用平发挥作用 2检测方法检测方法 采集患者空腹静脉血采集患者空腹静脉血23ml，一般用一般用RIA法测定法测定 3正常值范围正常值范围 TT4 70180nmol/LTT3 1.03.2nmol/L FT4 8.626pmol/LFT3 3.29.2pmol/LrT
20、3 0.51.2nmol/LT3、T4型甲亢仅有型甲亢仅有T3或或T4妊娠期甲亢应监测妊娠期甲亢应监测FT3、FT4低低T3综综合合症症.机机体体在在一一些些特特殊殊情情况况下下（如如长长期期饥饥饿饿、慢慢性性疾疾病病、恶恶病病质质等等）出出现现T3T3降降低低，T4T4正正常常或或降降低低，但但无无生生物物活活性性的的rT3rT3却却明明显显增增高高的的现现象象。这这是是机机体体的的一一种种生生理理性性自自我我保保护护机机制制，其其升升高高的的水水平平可可作为判断疾病严重程度的指标。作为判断疾病严重程度的指标。4临床意义临床意义 甲亢甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT31）诊断甲亢）
21、诊断甲亢3) 对甲亢、甲减治疗后疗效的判断及指导用药对甲亢、甲减治疗后疗效的判断及指导用药4临床意义临床意义 2）诊断甲减）诊断甲减 原发性甲减原发性甲减 TT3、TT4 、FT3 、FT4 、TSH 、TRH 继发性甲减继发性甲减 TT3、TT4 、FT3 、FT4 、TSH 或或TRH 周围性甲减周围性甲减 TT3、TT4 、FT3 、FT4 、TSH、TRH 检测方法检测方法 正常值正常值 特点特点RIA 10mIU/L 灵敏度较差，患者与正常人有交叉灵敏度较差，患者与正常人有交叉IRmA (sTSH)0.43.1mIU/L 灵敏度高，患者与正常人交叉极少灵敏度高，患者与正常人交叉极少
22、TSH浓度测定浓度测定1、诊断甲亢或甲低、诊断甲亢或甲低 ， TSH异常早于异常早于T3、T4的变化的变化2、甲亢或甲低治疗后疗效的判断。、甲亢或甲低治疗后疗效的判断。3、对垂体性甲亢、异源性、对垂体性甲亢、异源性TSH综合症、甲状腺激素抵抗综合症、甲状腺激素抵抗 综合症的诊断。综合症的诊断。临床意义临床意义:TRH兴奋试验兴奋试验( (TRH Stimulation Test)TRH Stimulation Test) 下丘脑分泌下丘脑分泌TRH作用于垂体前叶使其合成释放作用于垂体前叶使其合成释放TSH增多，后者再作用于甲状腺，促使甲状腺激素合增多，后者再作用于甲状腺，促使甲状腺激素合成，分
23、泌增加，它们之间存在反馈调节关系成，分泌增加，它们之间存在反馈调节关系,且血循环且血循环中中TH的变化可影响垂体对的变化可影响垂体对TRH的反应性。当给受试者的反应性。当给受试者注射一定量注射一定量TRH后，动态观察后，动态观察TSH浓度的变化，即可浓度的变化，即可了解这种反应性，从而鉴别致甲状腺功能异常的病变了解这种反应性，从而鉴别致甲状腺功能异常的病变部位部位 。1原理原理 采集受试者空腹情况下静脉血采集受试者空腹情况下静脉血2ml 2方法方法 静脉注射静脉注射TRH400ug 于注射后于注射后15、30、60、120 各采集静脉血各采集静脉血2ml 分别测定各时间的分别测定各时间的TSH
24、浓度，并绘制成曲线浓度，并绘制成曲线 3结果判定及临床意义结果判定及临床意义 TRH兴兴奋奋试试验验反反应应类类型型及及其其临临床床意意义义 反应类型反应类型 TSH mIU/L0时值时值 峰值峰值 峰时峰时 正常反应正常反应 10 35 1530 除外甲亢或甲低除外甲亢或甲低 过度反应过度反应 10 45 原发性甲低原发性甲低 低反应或无反应低反应或无反应 5 甲亢或垂体性甲低甲亢或垂体性甲低 延迟反应延迟反应 30下丘脑性甲低下丘脑性甲低 TSH用用RIA方法测定方法测定参考正常值：参考正常值：4 14.5ug/L临临 床床 意意 义：义： （1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型）甲亢、甲炎
25、、甲瘤、甲癌（分化型） 均可不同程度增高均可不同程度增高 （2）分化型甲癌术后及）分化型甲癌术后及131I治疗后，治疗后，TG增增 高提示有复发、转移（高提示有复发、转移（主要用途主要用途） 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白( (TG)TG)测定测定正常值正常值 临床意义临床意义 作为与自身免疫有关的甲状腺作为与自身免疫有关的甲状腺疾病（如慢性淋巴细胞性炎、疾病（如慢性淋巴细胞性炎、Graves甲亢）的辅助诊断指标甲亢）的辅助诊断指标 甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(TGAb )甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb )TGAb 30%TMAb 20%采用放射受体分析方法测定，正常参考值采用放射
26、受体分析方法测定，正常参考值 2、甲低的诊断及治疗药量的监测、甲低的诊断及治疗药量的监测 1）甲低的诊断）甲低的诊断 2）甲低用药量的监测）甲低用药量的监测 TSHT4T3正常正常用药量适当用药量适当 TSHT4T3用药量过大用药量过大 TSHT4T3用药量不足用药量不足 TSH兴奋试验可用于判断甲状腺储备功能兴奋试验可用于判断甲状腺储备功能 兴奋值增高，可以不用或少用兴奋值增高，可以不用或少用TH 兴奋值不增高，必须用兴奋值不增高，必须用TH替代治疗替代治疗 sTSHTRH兴奋试验兴奋试验FT4TT4FT3TT3=3）亚急性甲状腺炎的诊断（主要急性期）亚急性甲状腺炎的诊断（主要急性期） 分离
27、现象分离现象 4）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断 T3 T4甲吸甲吸病病例例1 时间 病历摘要 T3 T4 TSH FT3 FT4 吸131I 甲抑 临床诊断初诊初诊 心慌心慌,手抖手抖 怕热怕热,消瘦消瘦2周周 复查复查 峰时前移峰时前移 不受抑不受抑 甲亢甲亢1月后月后 PTU3片片/日日2月后月后 PTU6片片/日日 用药过量用药过量1年半年半 停药停药6周周 抑制抑制50% 甲亢痊愈甲亢痊愈甲状腺显像：甲状腺弥漫性肿大，放射性增强且分布均匀 检查项目检查项目 结果结果 T3 T4 TgAb TmAb 吸吸131I 检查项目检查项目 结果结果 T3 T4 Tg
28、Ab TmAb 吸吸131I 增高，高峰不前移增高，高峰不前移 病病例例2某女，某女，16岁，岁，颈部增粗半年余。颈部增粗半年余。甲状腺增大甲状腺增大血供不增加血供不增加病病例例3 时间 病历摘要 T3 T4 TSH FT3 FT4 吸131I TRH兴奋 临床诊断初诊初诊 乏力乏力,怕冷怕冷 食欲差食欲差2周后周后 复查复查 活跃反应活跃反应 甲低甲低1月后月后 优甲乐治疗优甲乐治疗 用药过量用药过量病病例例4某女，某女，39岁，岁，颈部疼痛、乏力、伴低热半个月。颈部疼痛、乏力、伴低热半个月。 检查项目检查项目 结果结果 T3 T4 吸吸131I因血中因血中T3,T4水平水平与甲吸率呈分离与甲吸率呈分离现象，诊为亚急现象，诊为亚急性甲状腺炎性甲状腺炎发病时发病时, ,放射性放射性普遍减普遍减低低发病发病1 1月月, ,放射性有所增加放射性有所增加发病发病3 3月月, ,影像影像基本正常基本正常病病例例5某男，某男，36岁，岁，颈部肿大，伴乏力、纳差颈部肿大，伴乏力、纳差3年余。年余。 检查项目检查项目 结果结果 TgAb TmAb T3 T4 或或 TSH 或或 过氯酸钾释放试验过氯酸钾释放试验 碘有机化障碍碘有机化障碍慢性淋巴细胞慢性淋巴细胞性甲状腺炎性甲状腺炎
