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1、王春生王春生 复复旦旦大大学学附附属属中中山山医医院院上上海海市市心心血血管管病病研研究究所所复复旦旦大大学学器器官官移移植植中中心心终末期心脏病的外科治终末期心脏病的外科治疗疗大连大连 2009.082009.08uAHA心力衰竭心力衰竭D级级u预期寿命预期寿命74000例。例。共有共有202个中心接受心脏移植手术个中心接受心脏移植手术。1987年美国列为常规手术，目前每年完成年美国列为常规手术，目前每年完成2300例，欧洲每年完成例，欧洲每年完成800-1000例。例。国外心脏移植概况参照参照Minnesota, UCLA, Stanford & J Heart Lung Transpla
2、nt 2006国外心脏移植概况全世界历年心脏移植数目J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79欧洲最长存活：欧洲最长存活：25年年6月（月（2005.8.2死亡死亡 英国）英国）目前存活：目前存活：27年年 美国美国Stanford大学完成。大学完成。年龄最大的心脏移植：年龄最大的心脏移植：81岁岁 加拿大加拿大Alberta 大学完成大学完成年龄最小的心脏移植：生后年龄最小的心脏移植：生后3小时小时 （仍存活）（仍存活） Loma Linda大学完成大学完成。国外心脏移植概况国外心脏移植的里程碑：国外心脏移植的里程碑：中国心脏移植背景中国第一例心脏移植由上海
3、张世泽医师于1978.4.31日完成，受体为终末期风湿性心脏病患者，患者术后109天后死于急性排斥反应（亚洲第一例）。中国第一例心脏移植病人中国第一例心脏移植病人中国心脏移植背景经历了近经历了近14年的沉寂后，年的沉寂后，1992年心脏移植再年心脏移植再次在中国开展开来。次在中国开展开来。1992.3 北京安贞医院北京安贞医院 1992.4 哈尔滨医大二院哈尔滨医大二院 开始开展心脏移植开始开展心脏移植手术。手术。近近10年来，发展迅速，疗效与国际水平接近。年来，发展迅速，疗效与国际水平接近。中国心脏移植概况目前，全国共目前，全国共26家医院开展心脏移植手术，家医院开展心脏移植手术，其中成规模
4、的仅其中成规模的仅5-6家。家。不完全统计，至不完全统计，至2007.8月全国共完成原位心月全国共完成原位心脏移植近脏移植近600例（其中例（其中上海中山医院上海中山医院完成完成243例）。例）。中国心脏移植分布陕西武警陕西武警总院总院26例例第四军医大西第四军医大西京医院京医院33例例哈尔滨医大二哈尔滨医大二院院30例例阜外医院阜外医院125例例安贞医院安贞医院74例例上海中山医上海中山医院院243例例福建福建125例例中国（大陆）心脏移植数目中国（大陆）心脏移植数目上海中山医院心脏移植上海中山医院心脏移植1.选择合适的受体。选择合适的受体。2.心脏保存技术心脏保存技术3.手术技术手术技术4
5、.术后管理术后管理5.科学随访科学随访心脏移植的关键因素中国心脏移植受体病因分布国外心脏移植受体病因分布J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.移植受体的选择适应症1.各种病因所引起的终末期心功能衰竭病例各种病因所引起的终末期心功能衰竭病例。 反复多次心功能衰竭发作，经各种药物治疗或手术或反复多次心功能衰竭发作，经各种药物治疗或手术或经心室辅助装置治疗仍无法纠治。经心室辅助装置治疗仍无法纠治。2.顽固性、难治性室性心律失常顽固性、难治性室性心律失常；尽管安装自动除颤；尽管安装自动除颤起搏器（起搏器（ICD）仍频发室性心律紊乱的病例。仍频发室性心律紊乱的
6、病例。3.顽固性、常规外科手术不能纠治的顽固性、常规外科手术不能纠治的心绞痛心绞痛。4.难以纠治的难以纠治的复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病。5.未转移、播散的未转移、播散的原发心脏恶性肿瘤原发心脏恶性肿瘤。1.不可逆性不可逆性肺动脉高压肺动脉高压 (肺血管阻力肺血管阻力8Wood单位单位) 。2.存在高滴度淋巴细胞毒抗体，存在高滴度淋巴细胞毒抗体，PRA 20%(Panel reactive antibody)、 淋巴细胞混合培养阳性。淋巴细胞混合培养阳性。3.活动性感染活动性感染 。4.心脏之外的恶性肿瘤。心脏之外的恶性肿瘤。5.其他脏器功能衰竭。其他脏器功能衰竭。6.艾滋病患者或艾滋病患
7、者或HIV病毒携带者。病毒携带者。 7.精神疾病患者。精神疾病患者。 移植受体的选择禁忌症1、多支冠状动脉严重弥漫性病变，无适合搭桥的靶血管；、多支冠状动脉严重弥漫性病变，无适合搭桥的靶血管；LVEDD65mm, LVEF0.20或或 RVEF0.35；首选心脏移；首选心脏移植。植。2、大面积心肌梗死后并发巨大左室室壁瘤，、大面积心肌梗死后并发巨大左室室壁瘤，LVEF0.25。3、多次、多次CABG或支架后患者仍有顽固性心力衰竭症状，或支架后患者仍有顽固性心力衰竭症状，LVEF0.25，则考虑心脏移植。，则考虑心脏移植。4、其它：心肌梗死后顽固性恶性室性心律失常、其它：心肌梗死后顽固性恶性室性
8、心律失常 顽固性心绞痛患者，搭桥手术不能缓解顽固性心绞痛患者，搭桥手术不能缓解移植受体的选择缺血性心脏病冠心病支架术后心脏移植冠心病支架术后心脏移植1 1、扩张型心肌病，扩张型心肌病， 反复发作心衰，室性心律失常，左室血栓，反复发作心衰，室性心律失常，左室血栓，LVEF0.20，首选心脏移植。首选心脏移植。2、肥厚性心肌病。、肥厚性心肌病。3、限制性心肌病。、限制性心肌病。4、其它：药物性心肌病、围生期心肌病、肌营养不良性心、其它：药物性心肌病、围生期心肌病、肌营养不良性心肌病等。肌病等。移植受体的选择特发性心肌病1.难以进行解剖学纠治的先心。如：左心发育不全综合征难以进行解剖学纠治的先心。如
9、：左心发育不全综合征（HLHS）等。）等。2.修复手术具有巨大风险的先心，如严重修复手术具有巨大风险的先心，如严重Shone复合畸形、复合畸形、主动脉弓离断伴重度主动脉瓣下狭窄、有症状的三尖瓣主动脉弓离断伴重度主动脉瓣下狭窄、有症状的三尖瓣下移畸形新生儿等。下移畸形新生儿等。3.先天性心脏病术后顽固性心衰的病例。先天性心脏病术后顽固性心衰的病例。 60mmHg，要引起重视，测要引起重视，测PVR（肺血（肺血管阻力）管阻力）。静息时静息时PVR6Woods 单位或采取措施单位或采取措施后后4Woods单位应视为禁忌，要除外测量误差。单位应视为禁忌，要除外测量误差。3.经验：反复心衰经验：反复心衰
10、,特别是左心衰特别是左心衰,是合适的指征。是合适的指征。全心衰，全身浮肿者要慎重。全心衰，全身浮肿者要慎重。移植受体的选择注意事项 4.受体的选择：受体的选择： PRA：阴性，阳性者要行淋巴阴性，阳性者要行淋巴毒素交叉试验毒素交叉试验 ；ABO血型配血型配(按输血原则按输血原则)， HLA配型不规定。配型不规定。5.体重：体重体重：体重30-85Kg为宜，超重者找不到合适为宜，超重者找不到合适的供体。的供体。6.预期寿命和全身状况：不能过早手术预期寿命和全身状况：不能过早手术,反之反之,全全身状况太差者又将影响疗效。身状况太差者又将影响疗效。移植受体的选择注意事项 7.肝、肾功能及腹水患者肝、
11、肾功能及腹水患者。8.胰岛素依赖糖尿病。胰岛素依赖糖尿病。9.活动性溃疡。活动性溃疡。移植受体的选择注意事项供心的选择1.年龄：男年龄：男35岁，女岁，女40岁岁2.体重：基本是越大越好体重：基本是越大越好, 240分钟分钟 (平均平均312分钟分钟），心功能），心功能恢复及并发症率恢复及并发症率无差异无差异。 (其中，其中，6例例480分钟，分钟，有有600分钟为国内最长分钟为国内最长）。）。2.目前的技术条件下移植心脏缺血的安全时限可延目前的技术条件下移植心脏缺血的安全时限可延长至长至8小时小时。3.热缺血热缺血60mmHg者术前准确评估：者术前准确评估：u连续心排量连续心排量(CCO)、
12、动态监测肺动脉压和肺、动态监测肺动脉压和肺阻力阻力u提出以肺小血管阻力（提出以肺小血管阻力（PVR)为判断基础为判断基础 超过超过6 Wood 单位仍可手术单位仍可手术u80的肺动脉压的肺动脉压60mmHg者成功耐受手术。者成功耐受手术。 王春生王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141141例。中华器官移植杂志。例。中华器官移植杂志。2006;27(3):1522006;27(3):152术后管理吸入吸入NO 10-30 ppm前列腺素前列腺素E1 ( PGE1 )1030 ng/ kgmin 处理：处理：陈伟，姜桢。可逆性肺高压在行原位心脏移植术中的危险
13、性分析。复旦学报陈伟，姜桢。可逆性肺高压在行原位心脏移植术中的危险性分析。复旦学报( (医学版医学版) )。20062006；3333（5):635.5):635.肺动脉压降低可达肺动脉压降低可达20.5% 术后管理右心衰右心衰 高度重视，常规置漂浮导管。高度重视，常规置漂浮导管。肾肾 衰衰药物：米力农、药物：米力农、PGE1 、酚妥拉明、硝普酚妥拉明、硝普钠、钠、NO持续血透治疗（持续血透治疗（CRRT)。术后管理u采用采用UCG、血液酶学指标、临床表现等综合监测，心肌活检、血液酶学指标、临床表现等综合监测，心肌活检(EMB)不作为常规。不作为常规。u采用采用 塞尼哌塞尼哌/舒莱舒莱 + C
14、NI + MMF + 激素的四联方案激素的四联方案u顽固性排斥反应，国内率先用：顽固性排斥反应，国内率先用：抗淋巴细胞抗体（抗淋巴细胞抗体（ATG）+血液滤过疗法血液滤过疗法陈昊陈昊 王春生王春生 等。等。l0l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。2001;17(5):2662001;17(5):266。王春生王春生 陈昊等。原陈昊等。原 位心位心 脏移植脏移植5656例的临床经验。中华医学杂志。例的临床经验。中华医学杂志。2004;84(l9):15892004;84(l9):1589。急性排斥反应
15、的防治：排斥反应发病率仅排斥反应发病率仅0.05/病人病人*年年，排斥，排斥反应总治愈率反应总治愈率95%。优于其它报道。优于其它报道。顽固性排斥反应治愈率顽固性排斥反应治愈率80%（优于常（优于常规疗法的治愈率规疗法的治愈率50%）。）。王春生王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141141例。中华器官移植杂志。例。中华器官移植杂志。2006;27(3):1522006;27(3):152结果结果抗排斥治疗方案：剂量剂量药物浓度药物浓度CyA2-4 mg/kg/day200-300ng/dLFK5060.15 mg/kg/day5-15 ng/dLMMF1
16、.5-3 g/day强的松强的松0.1-1 mg/kg/dayZenapax1 mg/kg /dose术后管理环孢素环孢素A是首选，是首选，FK-506并不优于环孢并不优于环孢素素A，只是副作用不同。只是副作用不同。MMF优于硫唑嘌呤优于硫唑嘌呤其它药物属其它药物属“锦上添花锦上添花”不列为常规。不列为常规。术后管理 术后感染的综合防治与研究二代头孢菌素预防感染，应用二周。二代头孢菌素预防感染，应用二周。预防感染尤其重视手部消毒。预防感染尤其重视手部消毒。预防病毒治疗需要长疗程（预防病毒治疗需要长疗程（3-6月）。月）。重症感染的抗排斥药物重症感染的抗排斥药物“休假休假”疗法疗法。重症肺部真菌
17、感染的综合疗法（抗真菌药重症肺部真菌感染的综合疗法（抗真菌药+丙种球蛋白丙种球蛋白+降低抗排斥药物）。降低抗排斥药物）。陈志强陈志强 陈昊陈昊等。等。心脏移植术后早期感染的防治心脏移植术后早期感染的防治。中华外科杂志。中华外科杂志。2004;42(2):752004;42(2):75。陈昊陈昊 王春生王春生 等。等。l0l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。志。2001;17(5):2662001;17(5):266。疗效中山医院结果中山医院结果: 手术成功率手术成功率98.1% 1年存活率年存活率: 9
18、0% 3年存活率年存活率: 83%疗效1年存活率年存活率: 90% 主要死因：主要死因： 移植物功能衰竭移植物功能衰竭 急性排斥反应急性排斥反应3年存活率年存活率: 83% 主要死因：主要死因： 移植物血管病移植物血管病 急性排斥反应急性排斥反应 感染感染HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003)ISHLT2005N followed at longest time point: 25,908J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982 技技术内容内容中山医中山医院院国外国外手手术存
19、活率存活率98.1%95%1 1年存活率年存活率90%84.5%3 3年存活率年存活率83%78%与国外同类技术比较与国外同类技术比较 手术存活率手术存活率98.1%98.1%1 1年存活率年存活率90%90%3 3年存活率年存活率83%83%存活曲线：存活曲线：中山医院存活率曲线中山医院存活率曲线ISHLT ISHLT 存活率曲线存活率曲线生存率（生存率（% %）疗效特殊、复杂心脏移植特殊、复杂心脏移植首例儿童首例儿童心脏移植心脏移植（2000.6）年龄最大年龄最大的心脏移植（的心脏移植（77岁）岁）首例首例心脏再移植心脏再移植首例首例心肝联合移植心肝联合移植(亚洲亚洲)首例首例心肝肾联合移
20、植心肝肾联合移植(亚洲亚洲)右位心心脏移植右位心心脏移植:2例例心肺联合移植心肺联合移植:10例例 疗效（中山医院结果）90% 患者心功能恢复为（患者心功能恢复为（NYHA) I 到到 II级。级。部分患者恢复工作。部分患者恢复工作。疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）徐徐XXXX移植时间：移植时间：2001.72001.7移植后移植后6 6年年国内首例脑死亡供体心脏移植国内首例脑死亡供体心脏移植远期并发症主要并发症：主要并发症： 移植物功能衰竭移植物功能衰竭 感染感染 急性排斥反应急性排斥反应 移植物血管病移植物血管病 恶性肿瘤恶性肿瘤 常见并发症高血压高血压 70%
21、高脂血症高脂血症 40%肾功能损害肾功能损害 30%糖尿病糖尿病 20%移植心脏血管病移植心脏血管病费用美国美国中国中国手术及住院费手术及住院费$11万万$28.7万万15万万 20万万每年药物维持每年药物维持费用费用$40,00030,000 50,000供体来源受限。供体来源受限。费用。费用。观念。观念。限制因素心脏移植手术已经成熟，可常规化，措心脏移植手术已经成熟，可常规化，措施要常规化，降低费用，提高成功率。施要常规化，降低费用，提高成功率。远期免疫抑制方案远期免疫抑制方案 费用费用疗效。疗效。未来，以几个中心为点，联网服务。未来，以几个中心为点，联网服务。“O”型供体应用。型供体应用。展望展望发展新型抗排斥药物。应用人工心脏。
