饶建明-外科病人的体液和酸碱平衡失调课件

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1、 外科病人的体液和酸碱平衡失调外科病人的体液和酸碱平衡失调教学目的和要求o掌握各型缺水、低钾和高钾血症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。o了解低钙血症和高钙血症的临床表现和诊治。o掌握体液失调的综合防治方法。掌握 学习方法学习方法o整体观念整体观念o动态思维、静态分析动态思维、静态分析o临床为主、检测参考临床为主、检测参考o平衡：平衡： 摄入摄入排出排出o疾病诊断：病史、查体、检测、疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、影像、确诊确诊o治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症主要内容主要内容一、概述一、概述二、体液代谢的失调二、体液

2、代谢的失调三、酸碱平衡的失调三、酸碱平衡的失调四、临床处理的基本原则四、临床处理的基本原则第一节第一节 概概 述述体液容量体液容量渗透压渗透压电解质含量电解质含量机体代谢、内环境稳定机体代谢、内环境稳定和器官功能的基本保证和器官功能的基本保证创伤、手术、创伤、手术、外科疾病外科疾病水、电解质和酸水、电解质和酸碱平衡的失调碱平衡的失调体液平衡的作用体液平衡的作用水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科急、重病症导致内环境紊乱现象外科急、重病症导致内环境紊乱现象内环境相对稳定是手术成功的保证内环境相对稳定是手术成功的保证水、电解质和酸碱平衡失调的表现多水、电解质和酸

3、碱平衡失调的表现多种多样种多样 体液分布体液分布体液主要由水和电解质组成体液主要由水和电解质组成体体液液 细胞外液细胞外液 （20% 。阳离子Na+,阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质）细胞内液细胞内液（40%40%或或35%35%。阳离。阳离子子K+/Mg2+,K+/Mg2+,阴离子阴离子HPO4HPO42-2-、蛋白质）、蛋白质）（60%60%或或 50%50%）血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性细胞功能性细胞外液外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液体液量与体重体液量与体重 男性男性 女性女性 新生儿新生儿体液体液体液体液体液体液细胞内液量与体重细胞内液量与体重 男性男性 女

4、性女性细胞细胞内液内液细胞细胞内液内液体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节（1 1）目标目标摄入量和排出量平衡、渗透压稳定摄入量和排出量平衡、渗透压稳定途径途径n调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道n重新分布重新分布 o肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有600mmol600mmol，每天的尿量以维持在，每天的尿量以维持在1000-1500ml1000-1500ml为宜。为宜。o皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml500ml，体，体温每升高温每升高1 1度将丢失水分度将丢失水分100ml100

5、ml。o肺：每天约呼出水分约肺：每天约呼出水分约400ml400ml。o肠道：每天有肠道：每天有8000ml8000ml消化液进入肠道，消化液进入肠道，98%98%以上重吸收，排出仅以上重吸收，排出仅100ml100ml。机体的排水途径机体的排水途径体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节（2 2）由神经由神经-内分泌系统调节内分泌系统调节渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾素血容量：肾素- -醛固酮系统醛固酮系统- -肾肾- -调节水、钠调节水、钠等电解质的吸收和排泄。等电解质的吸收和排泄。优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量

6、渗透压渗透压1 1、溶质在水中所产生的吸水能力、溶质在水中所产生的吸水能力2 2、由溶质、离子或分子的数目多少决定、由溶质、离子或分子的数目多少决定3 3、正常值、正常值290290310mmol/L310mmol/L4 4、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压5 5、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压6 6、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗透压相等透压相等体液平衡的调节体液平衡的调节调节抗利尿调节抗利尿激素分泌激素分泌体液代谢紊体液代谢紊乱乱细胞外液渗透压变化细胞外液渗透压变化

7、血容量减少血管内压改变血容量减少血管内压改变通通过过渴渴感感调调节节饮饮水水通过肾素通过肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮增加或减增加或减少摄入少摄入调节肾调节肾水的重水的重吸收吸收增加或增加或减少排减少排尿尿调节钠离子重调节钠离子重吸收吸收改变细胞外液改变细胞外液量量酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 （一）（一）酸碱适宜的体液环境：动脉血浆酸碱适宜的体液环境：动脉血浆PH PH 7.40.057.40.05，这是一个动态的平衡过程，这是一个动态的平衡过程（二）通过体液的（二）通过体液的缓冲系统、缓冲系统、肺的呼吸、肾肺的呼吸、肾的排泄来完成。的排泄来完成。1 1、体液的、体液的缓冲

8、系统：缓冲系统：H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- -+H+H+ +H H2 2POPO4 4- - HPO HPO4 42-2-+H+H+ +HHb HbHHb Hb- -+H+H+ +HHbOHHbO2 2 HbOHbO2 2- -+H+H+ +HPr HPr PrPr- -+H+H+ +HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=24/1.2 =20/1=24/1.2 =20/12 2、肺的呼吸：肺的呼吸：COCO2 2的排出的排出PaPaCOCO2 2的变化的变化H H2 2COCO3 3的变化的变化血浆血浆pHpH值降低或值降低或H H2 2COCO3 3增

9、多，呼吸中枢兴奋性增多，呼吸中枢兴奋性增加，呼吸加快，增加，呼吸加快，COCO2 2排除增加；反之，呼吸排除增加；反之，呼吸中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，COCO2 2排除减少。排除减少。3、肾的排泄肾的排泄最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。 NaNa+ +-H-H+ +交换，排交换，排H H+ +HCOHCO3 3- - 重吸收而增加碱储备重吸收而增加碱储备NHNH3 3+H+H+ +NHNH4 4+ +排出，排排出，排H H+ +尿液酸化尿液酸化, , 排排H

10、 H+ + 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调1 1、容量失调：等渗性体液的减少或增加、容量失调：等渗性体液的减少或增加细胞外液量变化。细胞外液量变化。2 2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增、浓度失调：细胞外液中水分减少或增加，钠离子浓度改变加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变，渗透微粒浓度改变，即渗透压改变即渗透压改变3 3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变低低( (高高) )钾血症、低钾血症、低( (高高) )钙血症、酸钙血症、酸( (碱碱) )中毒。中毒。 体液失调分类体液失调分类一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 ( (一一) )等渗

11、性缺水等渗性缺水 ( (二二) )低渗性缺水低渗性缺水 ( (三三) )高渗性缺水高渗性缺水 ( (四四) )水中毒水中毒 等渗性缺水等渗性缺水(1) 又称混合性脱水、急性脱水又称混合性脱水、急性脱水 外科最常见的缺水外科最常见的缺水 细胞外液按比例丢失，血清钠在细胞外液按比例丢失，血清钠在 正常范围，渗透压正常正常范围，渗透压正常 等渗性缺水等渗性缺水(2)病因病因消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液病生变化病生变化血血容量容量：肾入球小动脉压力：肾入球小动脉压力，肾小球滤过，肾小

12、球滤过率率，远曲小管，远曲小管Na+ Na+ ，醛固酮，醛固酮，肾水钠重，肾水钠重吸收吸收，少尿、尿比重，少尿、尿比重持续时间长者持续时间长者：细胞细胞内液外移补充血容量内液外移补充血容量等渗性缺水等渗性缺水(3)临床表现临床表现不口渴，不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮肤干燥、松弛；皮肤干燥、松弛；失液达体重失液达体重5 5时，血容量不足表现时，血容量不足表现PBPPBP失液达体重失液达体重6 67 7时时，休克表现，常合并代休克表现，常合并代酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱 等渗性缺水等渗性缺水(4)诊断诊断病史病史临

13、床表现临床表现尿少、尿比重尿少、尿比重 血血NaNa和和CICI正常正常血液浓缩血液浓缩RBC,HB,HCTRBC,HB,HCT血气分析（必要时）血气分析（必要时）等渗性缺水等渗性缺水(5) 治疗治疗 1 1、病因治疗、病因治疗 2 2、补液、补液 补什么？补什么？ 等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸 尿量达尿量达40ml/h40ml/h，补钾，补钾等渗性缺水等渗性缺水(6)补多少？补多少？丧失量：丧失量：根据脱水程度估计根据脱水程度估计按红细胞压积计算：补水量按

14、红细胞压积计算：补水量(L)=(L)=（红细胞压（红细胞压积上升值正常值）积上升值正常值） kgkg体重体重0.20 0.20 先补先补1 12 2 2 23 ,3 ,其余在第二日补给其余在第二日补给生理需要量：水生理需要量：水2000ml2000ml，钠，钠4.5g4.5g等渗性缺水（等渗性缺水（7）常用平衡盐溶液常用平衡盐溶液1 1份份1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠+2+2份复方份复方氯化钠氯化钠1 1份份1.25%1.25%碳酸氢碳酸氢钠钠+2+2份份等等渗盐水渗盐水注意补钾注意补钾低渗性脱水（低渗性脱水（1 1）o慢性脱水，继发性脱水慢性脱水，继发性脱水o缺钠多于缺水缺钠多于缺水o血

15、清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L，细胞外液低渗，细胞外液低渗低渗性脱水（低渗性脱水（2 2） 病因病因(1)(1)消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或慢性肠梗阻慢性肠梗阻(2)(2)大面积慢性渗液大面积慢性渗液(3)(3)肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠钠 (4)(4)等渗缺水补水过多等渗缺水补水过多低渗性脱水（低渗性脱水（3 3）病理病理渗透压渗透压：ADHADH，肾重吸收，肾重吸收，尿量，尿量血血容量容量：醛固酮：醛固酮、ADH,ADH,肾重吸收肾重吸收，尿量尿量渗透压和渗透压和血血容量调节

16、不同时，优先保证血容容量调节不同时，优先保证血容量量低渗性脱水（低渗性脱水（4 4）低渗性缺水为什么尿先多后少？低渗性缺水为什么尿先多后少？血容量未明显减少时，低渗使血容量未明显减少时，低渗使ADHADH分泌分泌减少，肾重吸收减少，肾重吸收而多尿，血容量进一而多尿，血容量进一步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保水水, ,维持血容量维持血容量, ,而尿少而尿少。 低渗性脱水（低渗性脱水（5 5）临床表现临床表现无口渴无口渴缺水表现：皮肤干燥，缺水表现：皮肤干燥，P,BPP,BP缺钠表现：细胞水肿缺钠表现：细胞水肿轻度：血钠轻度：血钠135mmol/L135mmol

17、/L，疲乏、头晕、手足麻木，疲乏、头晕、手足麻木中度：血钠中度：血钠130mmol/L130mmol/L，呕吐，呕吐，脉搏细速，血压下脉搏细速，血压下降，视力模糊降，视力模糊，晕倒晕倒重度重度: :血钠血钠120mmol/L120mmol/L，神志不清，神志不清, ,肌痉挛性抽搐，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱，昏迷，休克腱反射减弱，昏迷，休克低渗性脱水（低渗性脱水（6 6）实验室检查实验室检查o血液浓缩、血尿素氮值血液浓缩、血尿素氮值o血钠血钠o血浆渗透压血浆渗透压o尿比重尿比重（1.010150mmol/L150mmol/L血浆渗透压增高血浆渗透压增高高渗性脱水（高渗性脱水（6 6）治疗治疗去除

18、病因去除病因补液补液n补什么？补水为主，适当补钠：补什么？补水为主，适当补钠：5%GS5%GS或或0.45%0.45%氯化钠氯化钠n补多少？丧失量及生理需要量补多少？丧失量及生理需要量补钾、纠酸补钾、纠酸高渗性脱水（高渗性脱水（7 7）估计已丧失量估计已丧失量体重百分比：每丧失体重的体重百分比：每丧失体重的1 1，补液，补液400400500ml 500ml 根据血钠浓度计算根据血钠浓度计算: :补水量（补水量（mlml） 血钠测血钠测得值（得值（mmol/Lmmol/L）血钠正常值（）血钠正常值（mmol/Lmmol/L） 体重（体重（kgkg）4 4分二日补给分二日补给高渗性脱水（高渗性脱

19、水（8 8）为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。量仍然是减少的。不同类型缺水的特点不同类型缺水的特点缺水类缺水类型型丢失成分丢失成分 典型病症典型病症 临床表现临床表现 实验室检实验室检查查等渗性等渗性等比等比NaNa、H H2 2O O肠瘘肠瘘舌干、不舌干、不渴渴血浓缩、血浓缩、血血NaNa正常正常低渗性低渗性NaHNaH2 2O O慢性肠梗慢性肠梗阻阻神志差、神志差、不渴不渴血血NaNa下降下降高渗性高渗性H H

20、2 2O O NaNa食管癌梗食管癌梗阻阻口渴口渴血血NaNa升高升高水中毒（水中毒（1）又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。渗透压下降和循环血量增多。较少发生较少发生水中毒（水中毒（2）原因：原因：o抗利尿激素抗利尿激素，尿量，尿量o肾功能不全，排尿能力肾功能不全，排尿能力o机体摄入水分过多或输液过多机体摄入水分过多或输液过多水中毒（水中毒（3）临床表现临床表现o急性水中毒急性水中毒 脑细胞肿胀，颅内压脑细胞肿胀，颅内压：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，

21、脑疝。头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，脑疝。o慢性水中毒慢性水中毒 原发病症状，软弱无力、原发病症状，软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、体重明显增加、皮肤苍恶心呕吐、嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。白而湿润。水中毒（水中毒（4）实验室检查实验室检查血液稀释血液稀释血钠降低血钠降低渗透压下降渗透压下降治疗治疗预防重于治疗预防重于治疗 停止水分摄入停止水分摄入利尿剂利尿剂钾的正常代谢（钾的正常代谢（1） 钾的正常代谢（钾的正常代谢（2）钾的正常代谢（钾的正常代谢（3）分布分布98%98%存在细胞内存在细胞内2%2%存在于细胞外液存在于细胞外液生理功能生理功能参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液参与、维

22、持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴奋性奋性低钾血症（低钾血症（1 1）o正常值：正常值：3.5-5.5 3.5-5.5 mmol/Lmmol/Lo血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L低钾血症（低钾血症（2 2）病因病因摄入不足：摄入不足： n进食不足进食不足n补液时补钾不足补液时补钾不足排出过多：排出过多： n肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期n肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒低钾血症（低钾血症（3 3

23、）表现表现最早表现是肌无力：四肢最早表现是肌无力：四肢躯干躯干呼吸肌呼吸肌神经反射减退，软瘫神经反射减退，软瘫肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀心脏受累：传导阻滞和节律异常心脏受累：传导阻滞和节律异常反常性酸性尿反常性酸性尿低钾血症低钾血症K+K+由细胞内移出由细胞内移出Na+Na+、H+H+交换交换细胞外液的细胞外液的H+H+浓度浓度远曲肾小管排远曲肾小管排K+K+ 、排、排H+H+ 碱中毒尿呈酸性尿呈酸性( (反常性酸性尿反常性酸性尿) )低钾血症（低钾血症（4 4）实验室检查实验室检查o血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/Lo代碱：代碱：K+K+移出细胞外移出细胞

24、外，H+H+移入细胞内移入细胞内o反常性酸性尿反常性酸性尿低钾血症（低钾血症（5 5）反常性酸性尿反常性酸性尿o一般碱中毒时，尿中一般碱中毒时，尿中H+H+排出减少，尿呈碱性排出减少，尿呈碱性o低钾时远曲肾小管低钾时远曲肾小管Na+Na+K+K+交换交换，Na+Na+H+H+交换交换，H+H+排出排出，表现酸性尿，表现酸性尿低钾血症（低钾血症（6 6）心电图心电图低钾血症（低钾血症（7 7）治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 补钾补钾n原则原则 1.1.尽量口服尽量口服 2.2.切忌推注切忌推注( (可微量泵输注可微量泵输注) ) 3.3.静脉补钾注意事项静脉补钾注意事项n常用药物：常用药物： 1

25、0%KCl10%KCl（ClCl可减轻碱中毒，减少肾排钾）可减轻碱中毒，减少肾排钾）低钾血症（低钾血症（8 8）静脉补钾注意事项静脉补钾注意事项o不宜过浓：不宜过浓：0.3% 0.3% o不宜过快：不宜过快：20mmol/h40ml/h40ml/h）o不宜过大不宜过大 ：3-6g/d3-6g/d；不；不大于大于8g8g，分次分次补给补给o难治性低钾血症，注意缺镁离子。难治性低钾血症，注意缺镁离子。低钾血症（低钾血症（9 9）在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。电图检查

26、，以防发生高钾血症。高钾血症（高钾血症（1）血钾浓度血钾浓度5.5mmol/L5.5mmol/L高钾血症（高钾血症（2）病因病因o摄入过多：输库血，输入过多摄入过多：输库血，输入过多o排泄少排泄少 ：肾衰、保钾利尿剂：肾衰、保钾利尿剂o细胞内移出：酸中毒、细胞破坏细胞内移出：酸中毒、细胞破坏高钾血症（高钾血症（3）临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BPBP心动过缓、心律不齐心动过缓、心律不齐心跳骤停是高钾死亡的主要原因心跳骤停是高钾死亡的主要原因高钾血症（高钾血症（

27、4）心电图改变心电图改变重要变化重要变化波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。高钾血症（高钾血症（5）检查检查o血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/Lo代酸代酸高钾血症（高钾血症（6）治疗治疗o治疗原发病治疗原发病o停止一切钾摄入停止一切钾摄入o降低血钾降低血钾o对抗心律失常：对抗心律失常：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙iviv高钾血症（高钾血症（7）促使促使K K转入细胞内转入细胞内静注静注5 5碳酸氢钠碳酸氢钠 ；2525GS,GS,每每5g5g糖加糖加1 1u u胰岛素胰岛素IVIV；肾功能不全需控制水摄入量者肾功能不全需控制水摄入量者:10:10葡

28、萄糖酸葡萄糖酸钙溶液钙溶液100ml+11.2100ml+11.2乳酸钠乳酸钠50ml+2550ml+25GS400 GS400 ml+ml+胰岛素胰岛素2020u u，2424小时持续滴注小时持续滴注高钾血症（高钾血症（8）促使钾排出促使钾排出o阳离子交换树脂：阳离子交换树脂： n15g15g，口服，口服，4 4次次/d/dn从消化道带走钾从消化道带走钾n可致便秘可致便秘n10%GS200ml10%GS200ml保留灌肠保留灌肠o腹膜透析或血液透析腹膜透析或血液透析钙异常（钙异常（1 1）机体钙机体钙99%99%储存于骨骼，细胞外液占储存于骨骼，细胞外液占0.1%0.1%正常血钙浓度为正常血

29、钙浓度为低钙血症低钙血症 血钙血钙2.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨转移性癌等病因：甲旁亢及骨转移性癌等表现：无特异性表现：无特异性: :疲倦、乏力、食欲减退、恶心。疲倦、乏力、食欲减退、恶心。 头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈，治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈， 对症：补液、低钙饮食，乙二胺四乙酸对症：补液、低钙饮食，乙二胺四乙酸 （EDTAEDTA）、硫酸钠）、硫酸钠镁的异常（镁的异常（1 1）约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内胞内细胞内第二位重要的阳离子细

30、胞内第二位重要的阳离子正常成人体内镁含量正常成人体内镁含量1000mmol1000mmol，约，约23.5g23.5g正常浓度为正常浓度为0.70mmol/L-1.10mmol/L0.70mmol/L-1.10mmol/L对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性均有重要作用肌收缩及心脏激动性均有重要作用镁的异常（镁的异常（2 2）镁缺乏镁缺乏0.70mmol/L1.10mmol/L1.10mmol/L原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，严重表现：疲倦、乏力、腱反

31、射消失和血压下降，严重出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变与高钾血症相似。与高钾血症相似。治疗：静脉输注治疗：静脉输注10%10%葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析治疗。治疗。磷的异常磷的异常(1)(1)体内磷约体内磷约85%85%存在于骨骼，细胞外液约含存在于骨骼，细胞外液约含2g2g。正常血清无机磷浓度正常血清无机磷浓度0.96-1.62 mmol/L 0.96-1.62 mmol/L 。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键的磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键的成分之一；参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的成分之一；参与蛋白质

32、的磷酸化、细胞膜的组成；参与酸碱平衡。组成；参与酸碱平衡。磷的异常磷的异常(2)(2)低磷血症低磷血症0.96 mmol/L 0.96 mmol/L 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡萄糖原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡萄糖糖和胰岛素、磷摄入不足、补充不当。糖和胰岛素、磷摄入不足、补充不当。表现：无特异性，发生率不低。头晕，厌食，肌表现：无特异性，发生率不低。头晕，厌食，肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸肌无力而死亡。肌无力而死亡。治疗：注意补磷，甲旁亢手术治疗：注意补磷，甲旁亢手术磷的异常磷的异常(3)(3)高磷血症高磷血症 1.

33、62 mmol/L 1.62 mmol/L 原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下表现：临床上少见，主要为低钙的表现。表现：临床上少见，主要为低钙的表现。治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1）酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（2）酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（3）pH pH 、HCOHCO3 3- - 及及PaCOPaCO2 2 是酸碱平衡的三大是酸碱平衡的三大基本要素。基本要素。酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（4）血气分析技术指标血气分析技术指标（一）血液的（一）血液的pHpH值值表示血液中表示血液中H H+ +浓度的指

34、标浓度的指标正常值（略碱性）正常值（略碱性）由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定大于大于7.457.45碱中毒碱中毒小于小于7.357.35酸中毒酸中毒血液血液pHpH值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性还是呼吸性还是呼吸性pHpH值在正常范围内，也并不表示不存在值在正常范围内，也并不表示不存在H H+ +代代谢的异常，有代偿的可能谢的异常，有代偿的可能代偿性酸中毒血液代偿性酸中毒血液pHpH值接近正常值下限值接近正常值下限代偿性碱中毒血液代偿性碱中毒血液pHpH值接近正常值上限值接近正常值上限（二）（二）PCOPCO2 2指血液

35、中游离指血液中游离COCO2 2所产生的张力所产生的张力正常值正常值4.53-6kPa4.53-6kPa（34-45mmHg),34-45mmHg),平均为平均为5.33kPa5.33kPa（40mmHg40mmHg）反应呼吸性成分的指标反应呼吸性成分的指标H H2 2COCO3 3测得的测得的PCOPCO2 2值值x0.03 x0.03 临床意义同临床意义同PCOPCO2 2（三）真实（三）真实HCOHCO3 3- -(A.B.)(A.B.)和标准和标准HCOHCO3 3- -(S.B.)(S.B.)A.B.A.B.指与空气隔绝的全血标本测得血浆中指与空气隔绝的全血标本测得血浆中HCOHCO

36、3 3- -的实际含量，平均为的实际含量，平均为24mmol/L24mmol/L，反应，反应代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响S.B.S.B.指在标准条件下测得的血浆中指在标准条件下测得的血浆中HCOHCO3 3- -的的含量，反应代谢性成分的指标，不受呼吸性含量，反应代谢性成分的指标，不受呼吸性影响。影响。（四）缓冲碱（四）缓冲碱（B.BB.B）全血全血B.B.B.B.指血液中所含缓冲碱的总和，包括指血液中所含缓冲碱的总和，包括血浆和红细胞中的血浆和红细胞中的HCOHCO3 3- -、HbHb、PrPr和和HPOHPO4 42-2-，受血红蛋白量的影响，

37、属于血液代谢成分的受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的指标指标血浆血浆B.B.B.B.只包括血浆中只包括血浆中HCOHCO3 3- -、PrPr和和HPOHPO4 42-2-，不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分的影响的影响（五）碱剩余（五）碱剩余（B.EB.E）在标准条件下用酸或碱滴定全血至在标准条件下用酸或碱滴定全血至pHpH为为7.47.4时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。正常值正常值-3-3+3mmol/L+3mmol/L若用酸滴定使血液若用酸滴定使血液pHpH达到达到7.47.4，则有碱剩，则有碱剩余，用

38、正值表示余，用正值表示若用碱滴定，则有酸剩余，用负值表示若用碱滴定，则有酸剩余，用负值表示酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（5）酸碱平衡调节酸碱平衡调节o体内不断产酸或产碱，体内不断产酸或产碱，H H浓度经常变化浓度经常变化o调节途径调节途径n血液缓冲体系血液缓冲体系n肺肺n肾肾n细胞膜离子转移细胞膜离子转移酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（6） 血液缓冲体系血液缓冲体系n碳酸氢盐系统碳酸氢盐系统: :最重要，只要最重要，只要HCOHCO3 3- - /H /H2 2COCO3 3维持在维持在20/1, PH20/1, PH值就可维持正常值就可维持正常n磷酸氢盐系统磷酸氢盐系统n血红蛋白系统等血红蛋白系统

39、等酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（7）酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（8）缓冲过程缓冲过程为最快、最直接的调节为最快、最直接的调节目标：目标： HCOHCO3 3- - /H /H2 2COCO3 3 =20/1 =20/1， H H正常正常H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - + H + H+ +H H2 2COCO3 3 : :反应右移反应右移 H H2 2COCO3 3 : :反应左移反应左移HCOHCO3 3- - : :反应左移反应左移 HCOHCO3 3- - : :反应右移反应右移酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（9）肺肺起效快，排出起效快，排出COCO2 2，调节，调节H

40、H2 2COCO3 3（挥发酸）浓（挥发酸）浓度度 COCO2 2+H+H2 20 H0 H2 2COCO3 3酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（10）酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（11）肾肾起效慢、但潜力大起效慢、但潜力大主要调节主要调节HCOHCO3 3- -的浓度的浓度H H+ +和和NaNa+ +交换交换HCOHCO3 3- -重吸收重吸收分泌分泌NHNH4 4尿的酸化尿的酸化酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（12）细胞膜离子转移细胞膜离子转移酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（13）细胞膜离细胞膜离子转移子转移酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（14）酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（15）酸碱失调酸碱失调o定义：酸性

41、或碱物质增多或减少定义：酸性或碱物质增多或减少PHPH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多PHPH超出正常：失偿性酸碱失调超出正常：失偿性酸碱失调o类型类型原发于原发于HCOHCO3 3- -：代酸：代酸 原发于原发于HCOHCO3 3- -：代碱：代碱原发于原发于H H2 2COCO3 3：呼酸：呼酸 原发于原发于H H2 2COCO3 3：呼碱：呼碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱o原发于原发于HCOHCO3 3- -减少引起减少引起oHCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的比值的比值20/1

42、20/1oPH7.35PH7.35o是外科最常见的酸碱失调是外科最常见的酸碱失调代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（1）代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（2）病因病因碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：n消化液丢失：腹泻，肠瘘消化液丢失：腹泻，肠瘘n药物药物 如如: :碳酸酐酶抑制剂，肾小管排碳酸酐酶抑制剂，肾小管排H H+ +及重吸收及重吸收HCOHCO3 3- -n肾功能不全肾功能不全 ：排：排H H 吸吸HCOHCO3 3- -酸性物质过多酸性物质过多n有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒n使用酸性药物过多使用酸性药物过多: :如如NHNH4 4ClCl，盐酸，盐酸代谢

43、性酸中毒（代谢性酸中毒（3）o阴离子间隙阴离子间隙=Na=Na+ +-(HCO-(HCO3 3- -+Cl+Cl- -)=8)=812mmol/LoHCOHCO3 3 - -或或HClHCl阴离子间隙正常阴离子间隙正常o硫酸、磷酸或其它有机酸硫酸、磷酸或其它有机酸阴离子阴离子间隙增加。间隙增加。代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（4）病理生理病理生理1 1个等式：个等式： H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - + H + H+ +1 1个目标：个目标： HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 =20/1 =20/1，H H正常正常4 4个途径：个途径：血液缓冲体系血液缓

44、冲体系 肺肺肾肾 细胞膜离子转移细胞膜离子转移主要由肺和肾调节 H+ HCO3-H2CO3H2O+CO2 刺激呼吸中枢引起呼吸深快CO2排出增加通过排出H+、NH4+和回收HCO3 血浆中HCO3-/H2CO3的比值 pH正常 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（5）代酸（代酸（ HCOHCO3 3- -）的调节）的调节H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - + H + H+ +向右向右呼吸呼吸COCO2 2排出排出 H H2 2COCO3 3 肾肾： HCOHCO3 3- -回吸收回吸收、排、排H H+ +细胞膜：细胞膜： H H+ +移入细胞，移入细胞，K K+ +移出细胞移出细胞

45、高钾高钾 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=20/1=20/1：代偿性代酸：代偿性代酸 20/115 mmol/L 轻度轻度 158 mmol/L 中度中度 20/120/1oPH7.45PH7.45代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（2 2）病因病因o胃液丧失过多：最常见胃液丧失过多：最常见o碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物o缺钾缺钾 o利尿剂利尿剂代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（3 3）o病理病理n与代酸方向相反与代酸方向相反oH H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - + H + H+ +o呼吸呼吸呼吸调节呼吸调节-浅慢浅慢- CO

46、2潴留潴留-酸增酸增加加o肾肾NH3+H+=NH4+生成少生成少- H+排除少排除少o细胞膜细胞膜代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（4 4）o临床表现临床表现o一般无明显症状一般无明显症状o可有呼吸浅慢可有呼吸浅慢o神志精神异常神志精神异常: : 嗜睡、谵妄、精神错乱嗜睡、谵妄、精神错乱代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（5 5）o血气分析血气分析oPHPHoHCOHCO3 3- - oPCO2PCO2正常正常代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（6 6）诊断诊断病史、临床表现、辅助检查病史、临床表现、辅助检查失代偿：失代偿： pHpH值和值和HCOHCO3 3- - 明显增高，明显增高，PCOPCO2 2正常正常部

47、分代偿：部分代偿：pHpH值、值、HCOHCO3 3- - 和和PCOPCO2 2均有一定程均有一定程度的增高度的增高代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（7 7）o治疗治疗o治疗原发病治疗原发病o0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸的稀盐酸n用于用于严严重重病人病人（HCOHCO3 3- - 45-50mmol/L 45-50mmol/L、PH7.65PH7.65）n不宜过于迅速不宜过于迅速o补充补充KClKCl代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（8 8）所需补给的酸量所需补给的酸量(mmol)=HCO3(mmol)=HCO3- -的测得值的测得值(mmol/L(mmol/L）- - 希望达到的希望达

48、到的HCO3HCO3- -(mmol/L)(mmol/L)体重（体重（KgKg）0.40.4所需补给的酸量所需补给的酸量(mmol)=Cl(mmol)=Cl- -正常值正常值(mmol/L(mmol/L）- Cl- Cl- -的测得值的测得值(mmol/L) (mmol/L) 体体重（重（KgKg）0.20.2呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（1 1）o概念概念 指肺泡通气功能减弱，不能充分排除指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。引起高碳酸血症。o病因：全麻过深，镇静药过量，心跳骤病因：全麻过深，镇静药过量，

49、心跳骤 停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。通气不足停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。通气不足 急性高碳酸血症急性高碳酸血症 换气功能障碍、肺泡通气换气功能障碍、肺泡通气- -灌注比例失调灌注比例失调 高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（2 2）体内调节：体内调节：肾：碳酸酐酶肾：碳酸酐酶、谷氨酰酶、谷氨酰酶 H H+ + 、 NHNH3 3 H H+ +NH+NH3 3 NHNH4 4+ +， H H+ +排出排出 NaHCONaHCO3 3吸收吸收缓冲系统缓冲系统H H2 2COCO3 3+Na+Na2 2HPOHPO4 4 NaHCO NaHCO3 3+NaH+NaH2 2POPO4

50、4K+K+由细胞内移出，由细胞内移出，H+H+移入细胞内，可改善酸中毒移入细胞内，可改善酸中毒肺不能起到代偿作用肺不能起到代偿作用呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（3 3）临床表现临床表现胸闷、呼吸困难、紫绀胸闷、呼吸困难、紫绀严重时血压下降、谵妄、昏迷严重时血压下降、谵妄、昏迷脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停止脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停止pHpH、PaCO2 PaCO2 呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（4 4）诊断诊断病史、临床表现、辅助检查病史、临床表现、辅助检查失代偿：失代偿：pHpH值明显下降，值明显下降，PaCO2PaCO2增高，增高，HCOHCO3 3- - 正常正常部分代偿（慢性）：部分

51、代偿（慢性）：pHpH值下降不明显、值下降不明显、PCOPCO2 2增高，增高，HCOHCO3 3- - 有一定程度的增加有一定程度的增加呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（4 4）治疗治疗病因治疗病因治疗改善通气：呼吸机、气管插管或切开等改善通气：呼吸机、气管插管或切开等慢性呼吸性酸中毒：控制感染、扩张小支气慢性呼吸性酸中毒：控制感染、扩张小支气管、排痰管、排痰呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（1 1）o概念概念 由于肺通气过度，体内生成的二氧由于肺通气过度，体内生成的二氧化碳排除过多，使二氧化碳分压降低导致化碳排除过多，使二氧化碳分压降低导致低碳酸血症，血低碳酸血症，血pHpH。o病因：癔病、忧虑、疼痛

52、、发热、创伤、病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭以中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭以及呼吸机辅助通气过度等。及呼吸机辅助通气过度等。o机体调节：呼吸变慢机体调节：呼吸变慢 肾排碱增多肾排碱增多呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（2 2）临床表现临床表现呼吸急促呼吸急促眩晕，手足麻木、针刺感、抽搐等，心率眩晕，手足麻木、针刺感、抽搐等，心率PHPH、 PaCO2PaCO2和和HCOHCO3 3- -呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（3 3）治疗治疗去除病因，去除病因，减轻过度通气，增加呼吸道死腔减轻过度通气，增加呼吸道死腔调整呼吸机调整呼吸机静注钙剂以缓解抽搐静注钙剂以缓

53、解抽搐 pH PaCO2 HCO3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 酸碱平衡失调的主要指标变化酸碱平衡失调的主要指标变化临床处理的基本原则（临床处理的基本原则（1 1）充分掌握病史，详细检查病人体征充分掌握病史，详细检查病人体征1 1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡之原发病衡之原发病2 2

54、、有无水、电解质及酸碱平衡之症状、体征、有无水、电解质及酸碱平衡之症状、体征 即刻的实验室检查即刻的实验室检查1 1、血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血、尿常规，肝、肾功能，血糖2 2、电解质及血气分析、电解质及血气分析临床处理的基本原则（临床处理的基本原则（2 2）o综合分析，确定失调的类型和程度综合分析，确定失调的类型和程度o制定治疗措施制定治疗措施 治疗原发病治疗原发病 恢复血容量恢复血容量 矫治水、电解质及酸碱失衡矫治水、电解质及酸碱失衡 原则：按轻重缓急原则：按轻重缓急 边治疗边调整边治疗边调整补液量的计算方法补液量的计算方法已失水量已失水量+ +额外损失量额外损失量+ +当日生理需要

55、量当日生理需要量补液的原则补液的原则1、先快后慢：、先快后慢：当天实际总补液量的当天实际总补液量的1/2应先第一应先第一 个个8小时补完，其余小时补完，其余1/2量在随后量在随后16小时内均匀小时内均匀 输入。输入。 积极恢复血容量，首先考虑平衡液，积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl 溶液和胶体液。溶液和胶体液。2、 输液顺序：输液顺序：先晶后胶（先晶后胶（23:1）、先盐后糖、）、先盐后糖、 盐糖交替。盐糖交替。3、 及时补碱及时补碱4 、见尿补钾、见尿补钾已失量已失量o根据病情估计，根据病情估计，边治疗边观察边治疗边观察o公式计算并不可公式计算并不可靠，仅供参考靠，仅供参考额

56、外损失量额外损失量(1)(1)胃肠丢失量胃肠丢失量: : 呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量(2)(2)内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量(3) (3) 高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量气管切开后的失量补充额外丢失补充额外丢失（1 1）发热病人，体温每升高）发热病人，体温每升高1 1补充低渗液补充低渗液3-5ml/Kg3-5ml/Kg（2 2）出汗：中度出汗补低渗液）出汗：中度出汗补低渗液500-1000ml500-1000ml，大量出汗补低渗液大量出汗补低渗液1000-1500ml1000-1500ml（3 3）气管切开病人每日补葡萄糖）气管切开病人每日补葡萄糖1000ml1000ml左右左右（4 4）注意胃肠减压、呕吐、腹泻的量，一般）注意胃肠减压、呕吐、腹泻的量，一般用等渗液补充用等渗液补充当日基础需要量当日基础需要量 水：水：2000ml/d2000ml/d NaCl NaCl：4.5g/d 4.5g/d KCl KCl ：4-6g/d4-6g/d 糖：糖： 150-200g/d150-200g/d 祝同学们学习进步祝同学们学习进步 再见再见