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1、空肠与回肠空肠与回肠Jejunum Jejunum ileum ileum1 1位置与形态位置与形态l l占据结肠下区的大部，占据结肠下区的大部，l l上上段段是是空空肠肠，始始于于十十二二指指肠肠空空肠肠曲曲，下下段段是是回回肠肠，末端接续盲肠。末端接续盲肠。l l腹膜内位器官腹膜内位器官l l借借系系膜膜悬悬附附腹腹后后壁壁，因因此此总称系膜小肠。总称系膜小肠。l l空空 、 回回 肠肠 平平 均均 全全 长长 为为410.5cm410.5cm。l l两两部部间间无无明明显显分分界界，大大约约空空肠肠占占近近侧侧的的2 25 5，主主要要盘盘曲曲于于结结肠肠下下区区的的左左上上部部；回回肠
2、肠占占远远侧侧的的3 35 5，盘盘据据结结肠肠下下区区的的右右下下部部，并并垂垂入盆腔。入盆腔。 2 2 口腔口腔口腔口腔 咽咽咽咽 食管食管食管食管 胃胃胃胃 十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 小肠小肠小肠小肠 空肠空肠空肠空肠 回肠回肠回肠回肠 盲肠盲肠盲肠盲肠 阑尾阑尾阑尾阑尾 升结肠升结肠升结肠升结肠 大肠大肠大肠大肠 结肠结肠结肠结肠 横结肠横结肠横结肠横结肠 降结肠降结肠降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠乙状结肠乙状结肠 直肠直肠直肠直肠 肛管肛管肛管肛管系膜小肠消化管概况消化管概况3 3X X线检查时线检查时, ,通常将小肠袢按部位分为六组通常将小肠袢按部位分为六组l l第一组为十
3、二指肠，位于腹上区；l l第二组为空肠上段，位于左腹外侧区；l l第三组为空肠下段，在左髂区；l l第四组为回肠上段，位于脐区；l l第五组为回肠中段，在右腹外侧区；l l第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。 4 45 5空、回肠区别空、回肠区别空肠空肠: : 径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。 粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。 环环状状皱皱襞襞疏疏而而低低，粘粘膜膜内内除除有有孤孤立立淋淋巴巴滤滤泡泡外外，尚尚有集合淋巴滤泡。有
4、集合淋巴滤泡。6 67 78 8肠系膜肠系膜mesenteryl l小小肠肠系系膜膜由由二二层层腹腹膜膜组组成成，其其中中含含有有分分布布到到肠肠襻襻上上的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。l l其其在在腹腹后后壁壁附附着着处处称称小小肠肠系系膜膜根根，从从第第2 2腰腰椎椎左左侧侧斜斜向右下。到达右骶髂关节前方，长约向右下。到达右骶髂关节前方，长约15cm15cm。l l系系膜膜缘缘处处肠肠壁壁与与两两层层腹腹膜膜围围成成系系膜膜三三角角。该该三三角角处处肠肠壁壁无无浆浆膜膜，不不易易愈愈合合，故故行行小小肠肠切切除除吻吻合合术术时时，应应
5、妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散 。 9 910101111空、回肠动脉空、回肠动脉l l肠系膜上动脉肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 中结肠动脉中结肠动脉 右结肠右结肠 回结肠动脉回结肠动脉 空、回肠动脉空、回肠动脉l l空、回肠动脉空、回肠动脉12121818条，彼此吻合成弓。小肠近条，彼此吻合成弓。小肠近侧段只有侧段只有l l2 2级弓，远侧可达级弓，远侧可达3 34 4级。末级弓发级。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。l l肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧肠切除吻合术时应作扇形切除
6、，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。肠瘘。12121313与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。空、回肠静脉空、回肠静脉141415151616淋巴淋巴小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。 171718
7、18神经神经l l空空、回回肠肠的的神神经经支支配配来来自自腹腹腔腔丛丛和和肠肠系系膜膜上上丛丛，沿沿肠肠系系膜膜上上动动脉脉及及其其分分支支到到肠肠壁壁，其其中中包包括括交交感感神神经经、副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。l l小小肠肠的的交交感感神神经经，起起于于脊脊髓髓9 91111胸胸节节，经经交交感感干干、内内脏脏神神经经入入腹腹腔腔丛丛和和肠肠系系膜膜上上丛丛。它它们们抑抑制制肠肠的的蠕蠕动和分泌，使肠的血管收缩。动和分泌，使肠的血管收缩。l l小小肠肠的的副副交交感感神神经经来来自自迷迷走走神神经经，促促进进肠肠的的蠕蠕动动和和分泌。分泌。l l
8、小小肠肠的的感感觉觉神神经经纤纤维维随随交交感感和和副副交交感感神神经经分分别别传传入入脊脊髓髓9 91111胸胸节节和和延延髓髓。痛痛觉觉冲冲动动主主要要经经交交感感神神经经传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。19192020MeckelMeckel憩室憩室l l是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成l l出现率约2左右，一般位于回肠末段距回盲瓣50100cm处l l呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细胞或胰腺组织l l可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似 21212222结肠结肠 colon colon2323按其行程和部位分升结肠
9、ascending colon：长1220cm。腹膜间位。内侧为右肠系膜窦及回肠袢，外侧为右结肠旁沟，结肠右曲后面贴邻右肾，内侧稍上方与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠。 横结肠 transverse colon：长约4050cm，腹膜内位器官。横结肠上方与肝、胃相邻，下方与空、回肠相邻，因此，常随肠、胃的充盈变化而升降。降结肠 descending colon：长约2530cm。腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠袢，外侧为左结肠旁沟。乙状结肠 sigmoid colon长约40cm，腹膜内位，有较长的系膜，活动性较大，可入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，当系
10、膜过长时可发生乙状结肠扭转。 24242525形态特征结肠带Colic bands结肠袋Haustra of colon肠脂垂Epiploicae appendices系膜带mesocolic band网膜带omental band独立带free band26262727肠系膜上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉 结肠的动脉28282929边缘动脉边缘动脉 colic marginal arterycolic marginal arteryl l肠肠系系膜膜上上、下下动动脉脉分分出出各各结结肠肠支支之之间间，在在结结肠肠内内缘缘均均相相互互吻吻合合。
11、从从回回盲盲部部至至乙乙状状结结肠肠与与直直肠肠移移行行处处，在在近近结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉。结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉。l l边边缘缘动动脉脉发发出出许许多多终终末末支支称称直直动动脉脉，后后者者又又分分长长、短短支支，短短支支多多起起自自长长支支，在在系系膜膜带带处处穿穿入入肠肠壁壁，长长支支在在浆浆膜膜下下环环绕绕肠肠管管，至至另另外外两两条条结结肠肠带带附附近近分分支支入入肠肠脂脂垂后，穿入肠壁。垂后，穿入肠壁。l l中中结结肠肠动动脉脉左左支支与与左左结结肠肠动动脉脉升升支支之之间间的的边边缘缘动动脉脉往往往往吻吻合合较较差差，甚甚至至中中断断，如如中中结结肠
12、肠动动脉脉左左支支受受损损，可可能引起横结肠左侧部坏死。能引起横结肠左侧部坏死。l l另另外外，在在最最下下一一条条乙乙状状结结肠肠动动脉脉与与直直肠肠上上动动脉脉分分支支间间也也往往往往缺缺少少吻吻合合，如如最最下下乙乙状状结结肠肠动动脉脉受受损损，可可能能引引起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。l l但但近近年年也也有有人人证证明明上上述述部部位位仍仍存存在在恒恒定定吻吻合合，可可保保证证侧支循环血流通畅。侧支循环血流通畅。 303031313232333334343535363637373838静脉静脉l l结肠静脉基本与动脉伴行l l结肠
13、左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉l l左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉l l最后均汇入门静脉39394040淋巴淋巴l l结结肠肠的的淋淋巴巴管管穿穿出出肠肠壁壁后后沿沿血血管管行行走走，行行程程中中有四组淋巴结有四组淋巴结 结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量 少，多分布于网膜带和独立带附近少，多分布于网膜带和独立带附近 结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列 中间淋巴结：沿各结肠动脉排列中间淋巴结：沿各结肠动脉排列 肠系膜上、下淋巴结：分别位于各结肠动脉肠系膜上、下淋
14、巴结：分别位于各结肠动脉 的根部和系膜上、下动脉的根部。的根部和系膜上、下动脉的根部。l l右右半半结结肠肠的的淋淋巴巴大大部部汇汇入入肠肠系系膜膜上上淋淋巴巴结结，左左半半结结肠肠的的淋淋巴巴大大部部汇汇入入肠肠系系膜膜下下淋淋巴巴结结。肠肠系系膜膜上上、下下淋淋巴巴结结的的输输出出管管直直接接或或经经腹腹腔腔干干根根部部的腹腔淋巴结汇入肠干。的腹腔淋巴结汇入肠干。 414142424343小肠部分切除术小肠部分切除术 EnterectomyEnterectomyIntestinal anastomosisIntestinal anastomosis4444手术适应证手术适应证1 1由于血液
15、供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。膜血管栓塞或血栓形成等。2 2严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。3 3小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。4 4小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。5 5某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或某些小肠畸形，如米克尔
16、憩室、先天性肠闭锁或狭窄。狭窄。6 6小肠瘘须行肠瘘闭合者。小肠瘘须行肠瘘闭合者。7 7广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。4545麻醉、体位麻醉、体位l l一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。l l取仰卧位。4646 手术步骤手术步骤47471 1切口切口 除除绞绞窄窄性性腹腹股股沟沟疝疝外外，宜宜采采用用右右侧侧经经腹腹直直肌肌或或右右 旁旁 正正 中中 、中中腹腹部部正正中中切口切口48482探查病变、确定病变范围探查病变、确定病变范围探探 查查 肠肠 管管 应应按按 顺顺 序序 进进 行行 ，操操 作作 要要 轻轻 柔柔 ，避避免免损损伤伤浆
17、浆膜膜。找找 到到 病病 变变 后后 ，提提 出出 病病 变变 的的 肠肠管管 。 选选 择择 适适 宜宜的切断部位。的切断部位。49493分离肠系膜分离肠系膜 将将预预定定切切除除肠肠管管所所属属的的肠肠系系膜膜分分离离切切断断，如如切切除除范范围围在在10cm10cm以以内内，可可于于肠肠系系膜膜与与肠肠管管相相接接处处进进行行分分离离，如如切切除除范范围围较较广广，肠肠系系膜膜的的分分离离应应呈呈扇扇形形 50504切断肠管切断肠管肠肠系系膜膜分分离离完完成成后后，在在预预定定切切断断的的肠肠段段两两端端，各各以以大大直直止止血血钳钳斜斜行行钳钳夹夹，钳钳尖尖斜斜向向健健侧侧，使使钳钳与
18、与肠肠的的横横轴轴约约成成3030角角 5151游游离离小小肠肠断断端端的的肠肠 系系 膜膜 ， 约约 0.50.51.0cm1.0cm，使使肠肠壁壁与与无无肠肠系系膜膜脂脂肪肪附附着着，以以备备吻吻合合。然然后后用用肠肠钳钳在在距距大大直直止止血血钳钳3 35 5 cmcm的的健健侧侧钳钳夹夹肠肠管管。分分别别用用干干纱纱布布垫垫于于远远、近近端端的的两两钳钳之之间间，在在肠肠钳钳与与止止血血钳钳之之间间沿沿止止血血钳钳切切断断肠肠管管，并并移移去去病病变变肠肠段段和和用用作作保保护护的的纱纱布布。肠肠断断端端粘粘膜膜用用红红汞汞与与生生理理盐盐水水棉棉球球清清拭拭，准准备备行行肠吻合肠吻合
19、 52525肠吻合 吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多。 5353（1 1）端端吻合）端端吻合 将将两两把把肠肠钳钳靠靠拢拢，注注意意使使两两个个肠肠管管对对齐齐，切切勿勿发发生生扭扭曲曲。然然后后在在肠肠管管的的系系膜膜侧侧和和系系膜膜对对侧侧，距距 断断 端端 边边 缘缘0.5cm0.5cm各各用用1 1号号丝丝线线做做两两肠肠管管断断端端浆浆肌肌层层结结节节缝缝合合，结结扎扎缝缝线线留留作作支支持线持线5454l l全全层层缝缝合合首首先先由由后后壁壁开开始始，用用000
20、0号号铬铬制制肠肠线线行行全全层层连连续续缝缝合合，第第一一针针由由肠肠系系膜膜对对侧侧缝缝起起，即即由由一一端端肠肠腔腔内内向向肠肠壁壁外外穿穿出出，再再由由另另一一端端肠肠壁壁外外向向肠肠腔腔内内穿穿入入，形形成成“U”“U”字字形形缝缝合合，并并行行结结扎，线尾勿剪断。扎，线尾勿剪断。l l连连续续缝缝合合每每针针距距肠肠管管断断缘缘0.20.20.3cm0.3cm，每每针针间间距距离离0.30.30.5cm0.5cm，依依次次向系膜侧缝合向系膜侧缝合 5555缝缝至至系系膜膜侧侧时时，缝缝针针由由一一端端肠肠腔腔内内向向肠肠壁壁外外穿穿出出，再再由由另另一一端端肠肠管管的的肠肠壁壁外外
21、向向肠肠腔腔内内穿穿入入，拉拉紧紧缝缝线线即即可可使使系系膜膜侧侧肠肠壁壁内内翻翻，再再将将缝缝针针由由对对侧侧肠肠腔腔内内穿穿出出，至至此此转转入前壁缝合入前壁缝合 5656前前壁壁缝缝合合方方法法采采用用连连续续褥褥式式内内翻翻缝缝合合，即即将将缝缝针针由由肠肠壁壁外外向向肠肠腔腔内内穿穿入入，随随即即由由肠肠腔腔内内向向同同一一端端肠肠壁壁外外穿穿出出，如如此此两两段段肠肠管管交交替替地地轮轮流流缝缝合合，每每针针缝缝合合后后须须将将缝缝线线拉拉紧紧，同同时时作作好好肠肠壁壁边边缘缘的的内内翻翻，即即可可使使两两肠肠壁壁的的浆浆膜膜面面相接触相接触 5757l l缝缝至至肠肠系系膜膜对对
22、侧侧，最最后后一一针针由由肠肠壁壁外外穿穿向向肠肠腔腔内内与与后后壁壁第第一一针针缝缝线线线线尾尾结结扎扎，使使线线结结结结扎扎于于肠肠腔腔内内，至至此此，前前、后后壁壁全全层层缝缝合已完成。合已完成。l l除除去去肠肠钳钳，更更换换吻吻合合时时用用过过的的纱纱布布、器器械械。手手术术人人员员用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗手手套套，再再用用酒酒精精棉棉球球涂涂擦擦手手套套进进行行消消毒。毒。 5858l l距距全全层层缝缝线线0.2cm0.2cm，用用1 1号号丝丝线线行行前前、后后壁壁浆浆肌肌层层结结节节缝缝合合，缝缝合合结结扎扎后后可可将将全全层层缝缝线线完完全覆盖全覆盖 5959l l最后
23、缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝l l吻吻合合完完成成后后用用拇拇、食食两两指指检检查查吻吻合合口口大大小小，一一般般以以易于通过食指为宜易于通过食指为宜 6060（2 2）侧侧吻合）侧侧吻合 l l在在切切除除肠肠管管后后，首首先先闭闭锁锁两两个个断断端。端。l l在在肠肠管管断断端端的的肠肠系系膜膜侧侧和和肠肠系系膜膜对对侧侧各各缝缝合合一一针针支支持持线线。然然后后用用0000号号铬铬制制肠肠线线或或1 1号号丝丝线线行行肠肠管管断断端端全全层层缝缝合合，用用结结节节或或连连续续缝缝合合均可均可6161l l再再将将两两角角各各作作浆浆
24、肌肌层层半半烟烟包包缝缝合合，抽抽紧紧结结扎扎半半烟烟包包缝缝合合线线即即将将两两角角包包埋埋 6262l l提提起起两两半半烟烟包包缝缝合合线线，在在其其间间 用用 1 1号号 丝丝 线线行行浆浆肌肌层层结结节节缝缝合合，使使全全层层缝线完全埋入缝线完全埋入l l剪剪去去缝缝线线和和支支持持线线，去去掉掉两两端的肠钳端的肠钳6363l l由由助助手手用用两两把把无无齿齿镊镊子子提提起起肠肠系系膜膜对对侧侧肠肠壁壁，术术者者用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约8 810cm10cml l如如此此将将两两肠肠段段用用肠肠钳钳钳钳夹夹后后将将两两肠肠钳钳并并列列一一起起保保持持
25、顺蠕动方向。顺蠕动方向。6464l l第第一一层层用用 1 1号号丝丝线线在在靠靠 近近 肠肠 系系膜膜 侧侧 行行 后后壁壁 浆浆 肌肌 层层结节缝合结节缝合l l剪剪去去缝缝线线，但但 要要 保保 留留两两 端端 缝缝 线线作支持线。作支持线。 6565l l将将纱纱布布垫垫于于两两肠肠管管间间并并包包绕绕两两侧侧肠肠管管壁壁，以防污染腹腔以防污染腹腔l l距距第第一一层层缝缝线线0.5cm0.5cm处处 ， 切切开开两两肠肠管管, ,长长约约6cm6cm，排排出出肠内容物肠内容物6666l l后后壁壁全全层层缝缝合合（第第二二层层）。即即用用0000号号铬铬制制肠肠线线由由一一端端开开始
26、始，线线结结打打在在肠肠腔腔内内，向向另另一一端端行行连连续续缝缝合合 6767l l当当缝缝至至另另一一端端时时，缝缝针针由由肠肠腔腔内内穿穿出出肠肠壁壁，转转向向前前壁的全层缝合壁的全层缝合l l缝缝至至最最后后一一针针时时，穿穿入入肠肠腔腔内内，缝缝线线与与后后壁壁全全层层缝缝线线的的线线尾尾打打结结于于肠腔内肠腔内l l去去掉掉肠肠钳钳，行行前前壁壁浆浆肌肌层层结结节节缝缝合合 6868l l吻吻合合完完成成后后用用双双手手拇拇、食食指指试试验验吻吻合合口口大大小小，以以通通过过两两食食指指为为合合适适，一一般般吻吻合合口口约为约为4 45cm5cml l缝缝合合闭闭锁锁肠肠系膜孔系膜孔69696 6缝合切口缝合切口 吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔,回纳肠管入腹腔，用大网膜覆盖,按层缝合腹壁 70707171
