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1、血液血液净净化中化中抗菌抗菌药药物物调调整策略整策略1血液血液净净化（化（CBP）对对抗菌抗菌药药物影响物影响机体机体药药物物CBP2一、机体因素3机体因素机体因素血流血流动动力学的不力学的不稳稳定定l脏脏器功能的不器功能的不稳稳定定l营营养障碍养障碍l代代谢谢紊乱紊乱l氧合低下氧合低下l免疫功能低下免疫功能低下危重病患者特点危重病患者特点l增加增加药药物分布容物分布容积积l延延长药长药物半衰期物半衰期l改改变药变药物蛋白物蛋白结结合率合率影响影响药药物的有效目物的有效目标标治治疗疗浓浓度度4PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-7
2、1胸水胸水大量大量输输液液纵纵隔炎隔炎术术后引流后引流增加增加腹水腹水水水肿肿低蛋白血症低蛋白血症增加增加药药物物滥滥用用烧伤烧伤高高动动力力综综合征合征增加血流增加血流动动力学的力学的药药物物白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症减少减少肾肾功能障碍功能障碍CBP危重病人影响抗菌危重病人影响抗菌药药物的分布和代物的分布和代谢谢危重病人危重病人细细胞外液胞外液改改变变肾脏肾脏清除率清除率抗生素抗生素稀稀释释或流失或流失抗生素抗生素肾肾排泄排泄加快加快抗生素抗生素肾肾排排泄减少泄减少5二、药物因素6蛋白蛋白结结合率合率影响血液影响血液净净化清除的化清除的药药物因素物因素分子量分子量清除途径清除途径容容
3、积积分布分布电电荷荷71、药药物的清除途径物的清除途径在正常情况下，如果特定在正常情况下，如果特定药药物主要物主要经肾脏经肾脏清除（清除（肾肾清除百分比清除百分比25-30%)时时CBP时时必必须调须调整整剂剂量；如果特定量；如果特定药药物主要物主要经经非非肾脏肾脏（如肝（如肝脏脏）清除（清除（肾肾清除百分比清除百分比30%）时时CBP时时无需无需调调整整剂剂量。量。例如：培氟沙星的例如：培氟沙星的肾肾清除百分比占清除百分比占10无需无需调调整整肝肝脏脏清清除除90肾脏肾脏清除清除108药药物名称物名称清除途径清除途径CBP时时的的药药物物调调整整头孢唑头孢唑林林80-90%肾脏肾脏排泄排泄需
4、需调调整整头孢头孢吡吡肟肟85%肾脏肾脏排泄排泄需需调调整整卡泊芬卡泊芬净净1.4%肾脏肾脏代代谢谢不需不需调调整整利奈利奈唑唑胺胺30%肾脏肾脏排泄排泄不需不需调调整整伏立康伏立康唑唑2%肾脏肾脏排泄，大部排泄，大部分肝分肝脏脏代代谢谢不需不需调调整整若肌若肌酐酐清除率清除率（CrCL）50-9010-50CVVHQf-超超滤滤率、率、Sc-筛选筛选系数系数、Qb=血流率、血流率、Qrep=液体置液体置换换率率、Sd=饱饱和系数和系数25CBP滤滤器膜影响抗菌器膜影响抗菌药药物物浓浓度度膜的性能（表面膜的性能（表面积积、膜通透性或孔径）影响、膜通透性或孔径）影响药药物清除；物清除；膜面膜面积
5、积越大，膜孔径越大，清除率越高；越大，膜孔径越大，清除率越高；通通过过膜吸附清除的物膜吸附清除的物质质如如2-微球蛋白、微球蛋白、肿肿瘤坏死因子和瘤坏死因子和氨基糖氨基糖甙类药甙类药物等，膜的表面物等，膜的表面积积影响更影响更为显为显著；著；高通量膜，聚丙稀膜吸附力高通量膜，聚丙稀膜吸附力较较强强（聚（聚砜砜膜聚丙膜聚丙烯腈烯腈醋酸醋酸纤维纤维素）。素）。26血流量、置血流量、置换换液流量及超液流量及超滤滤量量血流速度越快，血流速度越快，药药物越易接触透析膜物越易接触透析膜进进入透析液中；入透析液中；置置换换液流速越快，液流速越快，药药物从置物从置换换液中移出越快，液中移出越快，维维持了弥散持
6、了弥散所需梯度；所需梯度；在在选择较选择较高通量的高通量的滤滤膜的基膜的基础础上，增大跨膜上，增大跨膜压压，提高超，提高超滤滤量也可有效增加中、大分子量也可有效增加中、大分子药药物的清除；物的清除；过过多的超多的超滤滤，使血，使血细细胞比容增大，反而使胞比容增大，反而使药药物的弥散清除物的弥散清除率降低。率降低。27CBP期期间间如何如何调调整抗菌整抗菌药药物的物的剂剂量量?28药药物清除程度物清除程度药药物物剂剂量的量的调调整整肾脏肾脏机体清除机体清除肾肾外器官外器官不需不需调调整整剂剂量量CBP清除清除肾肾功能正常功能正常肾肾功能障碍功能障碍增加增加剂剂量量无需增无需增加加剂剂量量根据血根
7、据血药浓药浓度度29抗菌抗菌药药物物剂剂量量调调整的最整的最终终目的目的l达到有效的血液达到有效的血液浓浓度度l减少抗菌减少抗菌药药物的毒副作用物的毒副作用必必须结须结合合药药物的物的PK/PDVd将决定初始和将决定初始和负负荷荷剂剂量，量，总总的清除的清除率（率（Cltot）决定）决定给药间给药间期期30药药物物负负荷量不需荷量不需调调整整药药物物负负荷量主要取决于荷量主要取决于Vd：Vd影响的因素：影响的因素：全身体液量、全身体液量、组织组织灌注、蛋白灌注、蛋白结结合、合、药药物是脂溶性物是脂溶性还还是水溶性、是水溶性、pH值值等，等，与与肾肾功能关系不大功能关系不大。危重症患者危重症患者
8、应应保持或增大抗菌保持或增大抗菌药药物的初始物的初始负负荷量荷量31药药物的物的PK/PD药药物物维维持量的持量的调调整整CBP清除清除肾肾功能功能程度程度内生肌内生肌酐酐清除率（清除率（CCr）32氨基糖氨基糖甙类甙类抗生素抗生素增加用增加用药药的的单单次次剂剂量以达到量以达到较较高的峰高的峰浓浓度，度，CBP降低降低药药物物浓浓度至谷度至谷值值，用用药间药间隔不隔不变变。计计算公式：算公式：单单次用次用药剂药剂量（量（CBP）=药药物物剂剂量（量（肾肾衰无尿衰无尿时时）1+体外循体外循环环清除率清除率/（体内（体内药药物清除率物清除率2用用药间药间隔隔/半衰期）半衰期）。33-内内酰酰胺胺
9、类类抗生素抗生素抗菌作用与其血抗菌作用与其血药浓药浓度持度持续续大于大于MIC有关，因此在有关，因此在进进行行CBP治治疗时疗时可不改可不改变变其其单单次投次投药剂药剂量，量，而而缩缩短用短用药间药间隔隔。计计算公式：算公式：投投药间药间隔（隔（CBP）=投投药间药间隔（隔（肾肾衰无尿衰无尿时时）体内体内药药物清除率物清除率/（体内（体内药药物清除率物清除率+体外循体外循环药环药物清除率）物清除率）34万古霉素万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除；清除；由于半衰期延由于半衰期延长长，达到血，达到血稳态时间稳态时间延延长长；CBP期期间间的推荐使用
10、的推荐使用剂剂量：量： 负负荷荷剂剂量：量：15-20mg/kg维维持持剂剂量：常用量：量：常用量：1g、q12hCBP时时：置置换换液液2L/h，相当于相当于CCr30ml/min，万古霉素，万古霉素 用量：用量：1g、q2448h；置置换换液液1L/h，相当于相当于CCr15ml/min，万古霉素，万古霉素用量：用量： 1g、q4896h。35利奈利奈唑唑胺胺50%肝肝脏脏代代谢谢，30%原形从原形从肾脏肾脏排泄，排泄，肾肾衰患者无需衰患者无需调调整整剂剂量；量；推荐推荐剂剂量：量：600mgq12h（谷（谷浓浓度度4mg/L）；）；CBP期期间间无需无需调调整整剂剂量。量。36碳青霉碳青
11、霉类类亚亚胺培南胺培南-西司他丁：西司他丁：70%原形从原形从肾脏肾脏排泄，常用量：排泄，常用量：0.51g、q6h；CBP时时：置：置换换液液2L/h，相当于相当于CCr30ml/min，0.5g、q8h；置置换换液液1L/h，相当于相当于CCr15ml/min0.5g，q12h；美美罗罗培南：常用量：培南：常用量：0.51g、q6h；CBP时时：置：置换换液液2L/h，相当于相当于CCr30ml/min0.5、q12h；置置换换液液1L/h，相当于相当于CCr15ml/min0.5g、q24h。37CVVHCVVHDCVVHDF万古霉素万古霉素1g、q48h1g、q24h利奈利奈唑唑胺胺6
12、00mg、q12h600mg、q12h头孢头孢比比肟肟1-2g、q12h2g、q12h头孢噻肟头孢噻肟1-2g、q12h2g、q12h头孢头孢他定他定1-2g、q12h2g、q12h头孢头孢曲松曲松2g、q12-24h2g、q12-24h头孢唑头孢唑啉啉1-2g、q12h2g、q12hCBP常用抗菌常用抗菌药药物物剂剂量量调调整整38CVVHCVVHDCVVHDF泰能泰能250mg、q6h或或500mg、q8h250q6h或或500mg、q8h美美罗罗培南培南1g、q12h1g、q12h环环丙沙星丙沙星200mg、q12h200-400mg、q12h左氧左氧250mg、q24h250mg、q2
13、4h莫西沙星莫西沙星400mg、q24h400mg、q24h克林霉素克林霉素600-900mg、q8h600-900mg、q8h哌哌拉西林拉西林-他他唑唑巴坦巴坦2.25g、q6h2.25-3.375g、q6hCBP常用抗菌常用抗菌药药物物剂剂量量调调整整39小小结结1、CBP对对抗菌抗菌药药物有一定的清除作用，需要根据具体物有一定的清除作用，需要根据具体情况策略化情况策略化调调整整给药给药方案。方案。2、测测定血定血药浓药浓度是度是CBP时时抗菌抗菌药药物物调调整的金整的金标标准，如准，如无法无法测测定血定血药浓药浓度，度，则则需根据需根据药药物的特性、透析的不同模式，物的特性、透析的不同模式，计计算算给药剂给药剂量，同量，同时时要考要考虑虑到患者的具体情况。到患者的具体情况。3、CBP对药对药物的影响，非常复物的影响，非常复杂杂，许许多多问题问题尚待解决。尚待解决。ll40
