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1、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌李福琴概述侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯。绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。病理侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋
2、养细胞，并造成血管壁坏死、出血。绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。(3)
3、卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。(2)阴道转移：转移灶常位
4、于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。(4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最后进入脑疝期，压迫生命中枢死亡。(5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。诊断1.临床诊断 对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有：血-HCG测定B型超声检查：彩色多
5、普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。X线胸片：诊断肺转移有价值。CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。2.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位 胎盘 葡萄胎 养细胞肿瘤 反应 残留先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产 足月产潜伏期 无 多在6个月内 常超过12个月 多在1年内 无 无绒毛 有 有 无 无 无 有，退化滋养细 轻重 轻重 重，成团 中间型滋 散在，不增生 无胞增生 养细
6、胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层 组织坏死 无 有 有 无 无 无转移 无 有 有 少 无 无肝、脑 无 少 较易 少 无 无转移HCG + + + +或 +或临床分期和预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)期 病变局限于子宫期 病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变期 所有其他转移改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分 0 1 2 4 年龄 40 40 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 距前次妊娠时间 4 4 7 7 13 13治疗前血 HCG 最大肿瘤直径(cm) 35 5 转移部位 肺 脾、
7、肾 肠道 肝、脑转移病灶数目 14 58 先前失败化疗 单药 两种或两种以 上联合化疗 治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放 线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。（1）单一药物化疗药物 剂量，给药途径，疗程 疗程间隔MTX 0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日 2周Act-D(或KSM) 8-10ug /(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周5-FU 28-30m
8、g /(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周VP-16 200mg/(m2.d)口服，连续5日 2周MTX+ 1mg /(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日 2周CF 0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日 （24小时后用)(2)联合化疗方案 剂量，给药途径，疗程日数 疗程间隔5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日 3周 KSM 6ug/(kg.d),静脉滴注8日ACM Act-D 400ug静脉滴注 第1,4,7,10,13日 4周 CTX 400mg静脉滴注 第2,5,8,11,14日 MTX 20mg静脉滴注 第3,6,9,12,15
9、日 EMA-CO方案第一部分 EMA第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 MTX 100mg/m2 静脉注射 MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时第2日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小 时1次，共2次）第3日 四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次， 共2次第4日至7日 休息（无化疗）第二部分 CO第8日 VCR 1.0mg/m2,静脉注射 MTX 600mg/m2,静脉滴注(3)疗效评判在每一疗程结束后，每周测定一
10、次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降至少一个对数成为有效。（4）毒副反应防治主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。（5）停药指征一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。2.手术（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。（2）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶3.放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。4.耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。化疗方案主要有PVB（顺铂，长春新碱，博来霉素），BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂） VIP（依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂）等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段。随访治疗结束后应严密随访，第一年应每月随访1次，一年后每3个月一次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕。
