气管内插管术Endotracheal intubation神经内科神经内科ICU1行业技术行业技术 气管插管与呼吸道管理气管插管与呼吸道管理ß实质是呼吸道的管理（气道管理）ß气管插管只是呼吸道管理的一种方法，并非全部，只是一项临床操作技术ß呼吸道管理的方法很多，有各自的适应征ß如手法、喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道、气管内插管、支气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开等2行业技术行业技术 介绍几种常用的方法介绍几种常用的方法ß仰头抬颏法仰头抬颏法ß托下颌法托下颌法1.手法开放气道3行业技术行业技术 介绍几种常用的方法介绍几种常用的方法2.口咽鼻咽通气4行业技术行业技术 一、气管内插管概述一、气管内插管概述 气管内插管是指将特制的气管导管插入气管内1.概念2.意义ü临床麻醉气道管理的重要手段临床麻醉气道管理的重要手段ü麻醉医师必须熟练掌握的重要技能麻醉医师必须熟练掌握的重要技能5行业技术行业技术 ——建立人工通气道的可靠径路建立人工通气道的可靠径路① ① 任何体位下均能任何体位下均能保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅② ② 有利于呼吸管理，有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸辅助或控制呼吸③ ③ 增加有效气体交换量增加有效气体交换量④ ④ 清除气管、支气管内分泌物或脓血清除气管、支气管内分泌物或脓血⑤ ⑤ 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险⑥ ⑥ 便于气管内给药。
便于气管内给药 一、气管内插管概述一、气管内插管概述3.作用6行业技术行业技术 二、气管插管的适应证、禁忌证二、气管插管的适应证、禁忌证1. 适应证Ø呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏Ø呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气Ø气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物Ø气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件7行业技术行业技术 没有绝对禁忌，只有相对禁忌！没有绝对禁忌，只有相对禁忌！Ø喉水肿Ø急性喉炎-----由于插管可使炎症扩散Ø颈椎骨折Ø严重凝血功能障碍----易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠 正后再插管Ø巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤 二、气管插管的适应证、禁忌证二、气管插管的适应证、禁忌证2.2. 禁忌症禁忌症8行业技术行业技术 三、插管前准备及麻醉三、插管前准备及麻醉（一）术前检查和评估（一）术前检查和评估（二）插管用具及准备（二）插管用具及准备（三）插管前麻醉（三）插管前麻醉9行业技术行业技术 1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。
2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能一）术前检查和评估（一）术前检查和评估10行业技术行业技术 3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要一）术前检查和评估（一）术前检查和评估11行业技术行业技术 4、检查甲颏距离：（thyromental distance) 正常值在6.5cm以上 如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难一）术前检查和评估（一）术前检查和评估12行业技术行业技术 5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距 在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下 2横指，此谓3-3-2法则6、气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同 时观察口咽部一）术前检查和评估（一）术前检查和评估13行业技术行业技术 ⅠⅠ级：级：可见咽峡弓、软腭可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂和悬雍垂ⅡⅡ级：级：仅见软腭和悬雍垂仅见软腭和悬雍垂ⅢⅢ级：级：只能看到软腭只能看到软腭ⅣⅣ级：级：只能看到硬腭只能看到硬腭气道分级气道分级14行业技术行业技术 7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通 畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥 大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时 即可出现窒息死亡。
8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有 颈部症状的患者一）术前检查和评估（一）术前检查和评估15行业技术行业技术 气管插管包：气管插管包： 面罩面罩 、气管导管、喉、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等垫、管芯、吸痰管等二）插管用具及准备（二）插管用具及准备16行业技术行业技术 1、面罩适用于现场急救和短时间人工通气管理二）插管用具及准备（二）插管用具及准备17行业技术行业技术 2、气管导管、气管导管 是由质地坚韧、无毒是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管管壁光滑的导管二）插管用具及准备（二）插管用具及准备18行业技术行业技术 Ø成年男性常用ID7.5~8.5，插入深度23cm；Ø成年女性多用ID7.0~8.0，插入深度21cm；Ø鼻腔插管多选用ID7.0~7.5；Ø小儿气管导管选择公式： ID=岁/4+5， 气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。
气管导管的型号及选择气管导管的型号及选择19行业技术行业技术 3、麻醉喉镜(laryngscope) 是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成二）插管用具及准备（二）插管用具及准备20行业技术行业技术 喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle）和灯泡（bulb）构成 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade）21行业技术行业技术 喉镜喉镜22行业技术行业技术 喉镜喉镜23行业技术行业技术 4、其他辅助插管用具（1）纤维光导支气管镜（fiberoptic bronchoscope）：（二）插管用具及准备（二）插管用具及准备24行业技术行业技术 4、其他辅助插管用具（二）插管用具及准备（二）插管用具及准备（2）气管导管管芯（stylet）（3）插管钳（4）牙垫（5）喷雾器（6）麻醉机和吸引器 必须在备用状态25行业技术行业技术 （三）插管前麻醉（三）插管前麻醉1、预充氧2、清醒插管局部麻醉3、镇痛镇静慢诱导麻醉4、全麻快速诱导麻醉26行业技术行业技术 四、气管内插管四、气管内插管 操作操作27行业技术行业技术 （一）方法分类（一）方法分类 1．根据插管途径： 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 nasal 经气管造口插管法 tracheostomized28行业技术行业技术 （一）方法分类（一）方法分类 2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根据插管前是否显露声门： 明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）29行业技术行业技术 上上呼呼吸吸道道三三轴轴线线 正常情况下，口轴线、 咽轴线、喉轴线相交互 成角，为了达到暴露声 门的目的，必须想办法 使这三条线重叠。
30行业技术行业技术 LOWER AIRWAY - LarynxGlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTrachea31行业技术行业技术 （二）经口明视插管法（二）经口明视插管法1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”32行业技术行业技术 Ø 方法： 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间2、喉镜置入Ø 体位： 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线二）经口明视插管法（二）经口明视插管法33行业技术行业技术 显露悬雍垂再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌 34行业技术行业技术 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门35行业技术行业技术 36行业技术行业技术 3 3、导管插入气管、导管插入气管 显露声门后，右手以握显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进气管内，直至套囊完全进入声门。
入声门二）经口明视插管法（二）经口明视插管法37行业技术行业技术 把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜38行业技术行业技术 39行业技术行业技术 金标准ß明视下气管导管进入声门ß监测呼气末二氧化碳分压PetCO2出现连续的波形（二）经口明视插管法（二）经口明视插管法40行业技术行业技术 4、判断（1）直视下导管进入声门；（2）压胸部时，导管口有气流；（3）人工通气时，可见双侧胸 廓对称起伏，听诊双肺可 听到有清晰的肺泡呼吸音；（二）经口明视插管法（二）经口明视插管法41行业技术行业技术 （4）如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见 明显的“白雾”样变化；（5）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随 呼吸而张缩；（6）如能监测呼气末分压（ETCO2）更易判断ETCO2 有显示则可确认无误二）经口明视插管法（二）经口明视插管法4、判断42行业技术行业技术 五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理 1、定义： ASA建议对困难气道做如下定义： (1) 经过正规训练的麻醉医师(主治医师）在行面罩通气 或（和）气道插管时遇到了困难； (2)面罩通气困难； (3)喉镜暴露困难； (4)气管插管困难。
43行业技术行业技术 五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理2、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾患 (3)颌面部创伤 (4)其他44行业技术行业技术 五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理3、困难气道处理规则 一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术 尽量由有经验的麻醉医师完成45行业技术行业技术 五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管 (1) 气管导管法 (2) 管芯(stylet) (3) 插管探条树胶弹性探条 (4) 喉罩的应用 (5) 纤维光镜引导插管 (6) 逆行插管46行业技术行业技术 五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理(7) 视频喉镜插管47行业技术行业技术 1 1、牙齿及口腔软组织损伤、牙齿及口腔软组织损伤2 2、高血压和心律失常、高血压和心律失常3 3、颅内压升高、颅内压升高4 4、气管导管误人食管、气管导管误人食管5 5、误吸、误吸六、气管插管相关并发症六、气管插管相关并发症（一）及时并发症48行业技术行业技术 1、气管导管梗阻、气管导管梗阻2、导管脱出、导管脱出3、导管误入单侧支气管、导管误入单侧支气管4、呛咳动作、呛咳动作5、气道痉挛、气道痉挛6、吸痰操作不当、吸痰操作不当（二）留置气管内导管期间并发症六、气管插管并发相关症六、气管插管并发相关症49行业技术行业技术 1、喉痉挛、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷、拔管后气管萎陷4、咽喉痛、咽喉痛5、声带麻痹、声带麻痹（三）拔管和拔管后并发症六、气管插管并发相关症六、气管插管并发相关症50行业技术行业技术 6、杓状软骨脱位、杓状软骨脱位7、喉水肿、喉水肿8、上颌窦炎、上颌窦炎9、肺感染、肺感染10、其他、其他（三）拔管和拔管后并发症六、气管插管并发相关症六、气管插管并发相关症51行业技术行业技术 1.1.做好病情观察评估，及早发现气道风险，避免严做好病情观察评估，及早发现气道风险，避免严重缺氧状态下紧急插管。
重缺氧状态下紧急插管2.2.早期气道评估，识别困难气道早期气道评估，识别困难气道3.3.尽可能保持患者自主呼吸，镇静肌松麻醉药物需尽可能保持患者自主呼吸，镇静肌松麻醉药物需由麻醉医师给予由麻醉医师给予4.4.遇插管困难可在积极面罩正压通气（使用口咽或遇插管困难可在积极面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道）条件下寻求麻醉帮助鼻咽通气道）条件下寻求麻醉帮助 总总 结结5.5.插管过程中尽量确保通气和氧合，插管过程中尽量确保通气和氧合，病人只会死于病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败通气失败，而不会死于插管失败52行业技术行业技术 （一） 操 作 方 法感谢聆听感谢聆听！！53行业技术行业技术 。