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1、印度博帕尔甲基异氰印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故酸酯泄漏事故案例分析案例分析疹沂邪尿都划溃鉴渗蛛诵钥宝喘误予秽萌粪差戒型儒肿宙国击荷沼犁泵醇安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT21984年年12月月3日日发发生在印度博帕生在印度博帕尔尔的甲基异的甲基异氰氰酸酸酯酯（methyl isocyanate，简简称称MIC）泄）泄漏事故，是迄今漏事故，是迄今为为止最止最严严重的工重的工业业安全事安全事故。故。烙彦契望赢满躺探骋盯渗媚沥幂航吸妊波痈抱坠钞录拖血恃珐赏餐恍开套安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事
2、故PPT3在事故在事故过过程中，从一个程中，从一个储储罐泄漏了罐泄漏了约约25t MIC，造，造成大量人成大量人员员和牲畜死亡，具体的死亡人数和牲畜死亡，具体的死亡人数难难以以统统计计。有有报报道指出，当地道指出，当地80万人口中有万人口中有约约20万人暴露于万人暴露于有毒气体中，并且在事故有毒气体中，并且在事故发发生后的两天内，生后的两天内，约约有有5000人死亡，最人死亡，最终总终总的死亡人数可能有的死亡人数可能有2万人，另万人，另外有外有6万余人需要接受万余人需要接受长长期治期治疗疗（印度政府在（印度政府在1991年公布的一份年公布的一份报报告称，本次事故告称，本次事故导导致了致了380
3、0多人多人死亡和死亡和11000余人残疾）。余人残疾）。疚匠拒里墨泵依原件邪筛我邑叭昭属菩牺钟党孙癌不蠕瓢菲挥宅填借取育安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT4甲基异甲基异氰酸酸酯性性质简介：介： 名称名称名称名称：甲基异：甲基异氰氰酸酸酯酯，又称，又称为为异异氰氰酸甲酸甲酯酯，简简称称MIC（methyl isocyanate）。）。 分子式分子式分子式分子式：CH3NCO，分子量，分子量57.06。 物理性物理性物理性物理性质质质质：沸点：沸点39.1，蒸气密度，蒸气密度1.42，蒸气，蒸气压压46.39kPa （348mmHg 20）。）
4、。 化学性化学性化学性化学性质质质质：容易与包含有活：容易与包含有活泼氢泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、原子的化合物，如胺、水、醇、酸酸发发生反生反应应。与水反。与水反应应生成生成甲胺甲胺甲胺甲胺、二氧化碳、二氧化碳;在在过过量水存在量水存在时时,甲胺再与甲胺再与MIC反反应应生成生成1,3-二甲基二甲基脲脲,在在过过量量MIC时则时则形成形成1,3,5-三甲基三甲基缩缩二二脲脲。这这二个反二个反应应均均为为放放放放热热热热反反反反应应应应。遇碱分解。遇碱分解。 燃爆特性燃爆特性燃爆特性燃爆特性：闪闪点点-15(闭闭杯杯)，爆炸极限，爆炸极限5.3%26%，自燃点，自燃点534。 毒理学性毒理
5、学性毒理学性毒理学性质质质质：本品属：本品属剧剧毒化学品。美国毒化学品。美国职业职业安全健康局安全健康局（OSHA）规规定的定的8h允允许许暴露极限暴露极限浓浓度是度是0.047mg/m3。镰狭器烽役渺贯伦纸谊己趣妻画改轻栅渗没遁灼胚伯英炬暇但拾盆霄丧莆安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT5 1 1事故背景事故背景事故背景事故背景事故工厂隶属于事故工厂隶属于联合碳化公司（合碳化公司（Union Carbide Corporation）在）在印度的一家合印度的一家合资公司，即公司，即联合碳化印度有限公司，合碳化印度有限公司，联合碳化占合碳化占该
6、公司公司50.9%的股份。的股份。事故工厂始建于事故工厂始建于1969年，从年，从1980年起生年起生产杀虫虫剂西西维因因（SEVIN）。）。投投产初期由初期由联合碳化合碳化总部委派了一名有良好安全意部委派了一名有良好安全意识和操作和操作经验的雇的雇员担任厂担任厂长，并且，并且实现了了50万人工万人工时无无误工事故的工事故的优良良安全安全纪录。由于政治等各种原因，由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地年公司决定由一名印度本地员工接工接替厂替厂长职务。新厂。新厂长有很好的有很好的财务背景，但是背景，但是对于安全和生于安全和生产知之甚少。从知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印
7、度国内市年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于于该工厂的工厂的产品需求减少，品需求减少，1983年工厂的年工厂的销售售额下降了下降了23。在。在本次事故本次事故发生之前，由于市生之前，由于市场需求疲需求疲软，工厂停，工厂停产了了6个月。期个月。期间，工厂管理，工厂管理层采取了一系列措施来采取了一系列措施来节约成本，成本，诸如：如：彪页币瘁档硝往秩魏翁呛蓬课夸酶傍姚晒会纂瑟而肩临厦德华澡海姓的肤安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT否边笺旦圾型蹿嫩彪窄崔设恶案疑斯曰退涕花攻趁蝗瘦某牧力卧讣乃唆柜安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故
8、分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT拐祁应怨酿鸳腔缅该娃粤叙牟骨吼苛械典绎翁桓奄垛柱嘘箍吨阵弯尖行稗安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT8抡郝佃颐群巨牡遂讣任钎贩汗篆魔申翰蒂邻膝泽挑讣恳把乱友踩劲臭襄延安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT9图图1 博帕博帕尔尔（Bhopal）MIC储储存系存系统统的工的工艺艺流程流程简图简图韶谰唱沮迷卿浇饼铀础谦渔翠溉镊罕北黑应流雕甭樟厂转拙瑞昭踢纺淫匙安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT10作作业业前，前
9、，维维修人修人员员没有申没有申请请作作业许业许可可证证；没有安装盲板以没有安装盲板以实现实现隔离；隔离；由于腐由于腐蚀蚀，储储罐罐进进料管上的料管上的阀门发阀门发生内部泄漏；生内部泄漏；过过程中，冲洗水程中，冲洗水经过该阀门进经过该阀门进入了入了MIC储储罐；罐；放放热热反反应应，储储罐内的温度和罐内的温度和压压力升高；力升高；相关的温度和相关的温度和压压力力仪仪表未正常工作，控制室内的操表未正常工作，控制室内的操作人作人员员没有及没有及时觉时觉察到察到储储罐工况的异常罐工况的异常变变化。化。事故前，事故前，储储罐内罐内MIC的的实际实际温度温度约为约为1520（环环境温度）；境温度）；蒸气量
10、超蒸气量超过过洗洗涤涤器洗器洗涤涤能力能力200倍。倍。火炬系火炬系统统正正处处于于维维修当中，没有燃修当中，没有燃烧烧。磺睡鄙愁俺益秤虚莎燎曾撇圭缘姚贝问惨束痹氨计壮腊仪弯绵柿严越尿怔安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT1112月月3日凌晨日凌晨00时时15分，分，储储罐内罐内压压力迅速升高，有力迅速升高，有人在工人在工艺艺区内区内发现发现了泄漏出的了泄漏出的MIC。于是，一名操。于是，一名操作人作人员员前往前往现场查现场查看，他听到看，他听到储储罐内罐内发发出隆隆声，出隆隆声，并感受到来自并感受到来自储储罐的罐的辐辐射射热热，他立即，他立
11、即尝试尝试启启动动洗洗涤涤器，但没有成功。器，但没有成功。凌晨凌晨00时时45分，分，储储罐超罐超压压、安全、安全阀阀起跳，随即大量起跳，随即大量MIC泄漏到周泄漏到周围环围环境中。在境中。在2h内，内，约约25t MIC进进入入大气中，工厂下大气中，工厂下风风向向8km内的区域都暴露在泄漏的内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短化学品中，短时间时间内造成周内造成周围围居民大量居民大量伤伤亡。事故亡。事故发发生后，生后，应应急反急反应应系系统统没有有效运没有有效运转转，当地医院不，当地医院不知道泄漏的是什么气体，知道泄漏的是什么气体，对对泄漏气体可能造成的后泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了
12、解。果及急救措施也毫不了解。掇宗潞粹吊挎劝筏界咎伎泰襄吮板碑姑豪归藤鸡秦圾瓦俭珠奈深蒸益气势安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT1220082008年年1010月月0808日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有2929吨浓硝酸的槽吨浓硝酸的槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬高速公路宁波段塘出口处。高速公路宁波段塘出口处。 重重气气扩扩散散腋母择姓辫豆同叙祝耶喂涉躺览喳澳砍蹋劳褪踩丸侥稠常陀灿哨乳畔峦狮安全事故分析-印度博帕尔化
13、学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT13完佑篱裂簧怖朋懒截后刮拣偏擂展字无罢恼澜堑很陆虫静恶搁腋陇谆鹃疲安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT14镣求茵验幅弧灌扛贬昏抄傀虚程谦疹啥俘痛友脚驶灭瓣叔亨渺站匙波湍法安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT153造成事故造成事故严严重后果的因素重后果的因素 （1 1）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离工厂建造在城市近郊，离火火车车站只有站只有1km，距工厂，距工厂3km范
14、范围围内有两家医院。内有两家医院。 （2 2）未按本）未按本）未按本）未按本质质质质安全的原安全的原安全的原安全的原则进则进则进则进行工厂行工厂行工厂行工厂设计设计设计设计。根据根据“本本质质安全安全”的原的原则则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，品替代毒性大的化学品，MIC是是该该工厂生工厂生产产工工艺过艺过程中的中程中的中间产间产物，在工厂物，在工厂设计阶设计阶段，可以考段，可以考虑虑其他其他工工艺艺路路线线以避免以避免产产生如此毒性的中生如此毒性的中间产间产物；当物；当时时，已有两家已有两家类类似的工厂采用了其他替代的工似的工厂采用了其他替
15、代的工艺艺路路线线，从而成功地避免了在工从而成功地避免了在工艺艺生生产过产过程中程中产产生生MIC。资尽闷念虚冷陋柠途叙押金惑赢奠嘻纷唬芒还甘愉康瑶倡绞屏瑰笛腾哪恕安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT16 （3 3）未按本）未按本）未按本）未按本质质质质安全的原安全的原安全的原安全的原则进则进则进则进行工厂操作。行工厂操作。行工厂操作。行工厂操作。按照按照“本本质质安全安全”的原的原则则，在，在满满足工足工艺艺基本要求的前提下，基本要求的前提下，应该应该尽量减少工尽量减少工艺艺系系统统内危内危险险化学品的存化学品的存储储量。事故工量。事故工厂
16、有三个厂有三个MIC储储罐，每个罐，每个储储罐的罐的储储存量存量约为约为57m3，有，有专专家家质质疑疑储储存如此大量危存如此大量危险险物料的必要性。物料的必要性。按照操作要求，事故按照操作要求，事故储储罐中罐中MIC液位不得超液位不得超过过60%（在（在美国西弗吉尼美国西弗吉尼亚类亚类似的工厂要求不超似的工厂要求不超过过50%），在事故），在事故发发生生时时，实际实际液位是液位是87%。此外，工此外，工艺艺要求要求对储对储罐内的罐内的MIC进进行冷行冷冻储冻储存，存，联联合碳合碳化的操作手册也化的操作手册也规规定，当温度超定，当温度超过过11时时，就，就应该报应该报警；警；而在博帕而在博帕尔
17、尔工厂，停掉了冷工厂，停掉了冷冻冻系系统统之后，之后，报报警温度被警温度被设设定在定在20，实际实际的操作温度基本上在的操作温度基本上在15左右。左右。咨朋型洛罢膳扣搂滨并吕里秸狱坚晤误跳它焚少俐恬叫避勤监胚扁殴窍揽安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT17（4）安全安全设设施失效。施失效。按照原来的按照原来的设计设计意意图图，当当发发生生较较小泄漏小泄漏时时，泄漏的气体先，泄漏的气体先经过经过洗洗涤涤器吸器吸收，少量未被洗收，少量未被洗涤涤吸收的气体吸收的气体进进入火炬，在入火炬，在进进入入大气之前被焚大气之前被焚烧烧掉。洗掉。洗涤涤器能器能
18、够处够处理温度理温度为为35、流量流量为为90kg/h的的MIC蒸气，在事故蒸气，在事故发发生生时时，MIC的排放量大的排放量大约约是是设计处设计处理流量的理流量的200倍；而且火炬倍；而且火炬正正处处于于维维修状况，与工修状况，与工艺艺系系统统分开了。另一分开了。另一项项安安全全设设施是施是喷喷淋水系淋水系统统，在，在3日凌晨日凌晨1时时，操作人，操作人员员启启动动了了喷喷淋水，但是最高只能淋水，但是最高只能喷喷到离地面到离地面15m处处，而泄漏的而泄漏的MIC蒸气达到了离地面蒸气达到了离地面50m的高度。的高度。许裳杂喀烫框郧滴古锗串末溅誉流爱藩孵疙妊貉玉秽蛙痞辈奇高辉佛逝伸安全事故分析-
19、印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT18（5）应应急反急反应应低效率。低效率。在在该该工厂，少量的泄工厂，少量的泄漏早已司空漏早已司空见惯见惯，而且，而且储储罐上的罐上的压压力力计计早先已早先已经经出出现现故障，操作人故障，操作人员员不再相信它不再相信它们们的的结结果。事故果。事故发发生之初，工厂操作人生之初，工厂操作人员员忽忽视视了所了所发发生的泄漏，生的泄漏，在在发现发现泄漏泄漏2h后才拉响警后才拉响警报报。MIC的泄漏持的泄漏持续续了了约约4560min，在，在这这期期间间，居住在工厂周，居住在工厂周围围的的许许多多人，因人，因为为眼睛和喉眼睛和喉咙
20、咙受到刺激从睡梦中惊醒，并受到刺激从睡梦中惊醒，并很快很快丧丧失了生命。失了生命。（6）管理管理层层缺乏安全意缺乏安全意识识。工厂的管理工厂的管理层为层为了了节约节约成本，不惜以成本，不惜以牺牺牲安全牲安全为为代价，代价，这这是是导导致致一系列不安全条件和不安全行一系列不安全条件和不安全行为为的重要原因。的重要原因。炼隧付喝先镭哼线挤撩语鞘右青设荫萤捆佐览雄刊价儡窝徘趾再史蔗韶希安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT194事故启示事故启示（1）管理管理管理管理层对层对于安全的于安全的于安全的于安全的认认可是可是可是可是实现实现工厂安全的根工厂安
21、全的根工厂安全的根工厂安全的根本前提。本前提。本前提。本前提。管理管理层的的认可不可不仅利于落利于落实日常的安全管日常的安全管理，也是建理，也是建设企企业安全文化的重要推安全文化的重要推动力。就力。就实现安全无事故的目安全无事故的目标而言，如果没有管理而言，如果没有管理层的承的承诺，再好的管理系再好的管理系统和技和技术能力都没有能力都没有现实的意的意义。（2）管理管理管理管理层对层对于安全的于安全的于安全的于安全的认认可解决了可解决了可解决了可解决了“ “应该应该去做去做去做去做” ”的的的的问题问题，紧紧接着的接着的接着的接着的问题问题是是是是“ “如何去做如何去做如何去做如何去做” ”。为
22、了防止灾了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理；二是管理人人员、工程、工程师及操作和及操作和维修人修人员需要具需要具备必要的技必要的技术能力。能力。普贪瑰誓些乒辽垂贷袁甘于讽犁板檀衙氰苑浚寻球梯抖脆七诉鞋施浊谨惊安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT20（3）仅仅就工就工艺艺安全而言，可从本次事故吸取以下教安全而言，可从本次事故吸取以下教训训：需要需要需要需要对对危害危害危害危害较较大的工大的工大的工大的工艺艺系
23、系系系统进统进行系行系行系行系统统的工的工的工的工艺艺危害分析。危害分析。危害分析。危害分析。辨辨别工工艺系系统可能出可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而措施，从而提高系提高系统的安全性能。的安全性能。建立和切建立和切建立和切建立和切实执实执行工行工行工行工艺艺系系系系统统的的的的变变更管理制度，更管理制度，更管理制度，更管理制度，严肃对严肃对待待待待工工工工艺艺系系系系统统和操作和操作和操作和操作维维修程序的修程序的修程序的修程序的变变更。更。更。更。工工艺系系统的重要安全
24、的重要安全设施（如本案例中的冷施（如本案例中的冷冻系系统和火炬）之所以存在，都是和火炬）之所以存在，都是为了了实现一定的工一定的工艺意意图，不能随意取消或，不能随意取消或绕过它它们；如；如果确果确实需要需要这样做，做，应事先按照事先按照变更管理程序的要求，更管理程序的要求，对新的做法新的做法进行必要的危害分析，并依据分析行必要的危害分析，并依据分析结果落果落实必要必要的安全措施。的安全措施。柯璃衙襟启户遥砸杀煽钉疟仆愁胡索舷寐俯胯结酬挎很匪席互樟懈拿貉邵安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT21加加加加强强强强对对对对操作人操作人操作人操作人员
25、员员员和和和和维维维维修人修人修人修人员员员员（包括承包商）的培（包括承包商）的培（包括承包商）的培（包括承包商）的培训训训训和管理。和管理。和管理。和管理。帮助帮助员员工和承包商一了解工工和承包商一了解工艺艺系系统统中存中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项项安全管安全管理制度（如作理制度（如作业许业许可可证证制度）。制度）。加加加加强强强强对对对对事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。在本次灾在本次灾难难性事故性事故发发生之前，博帕生之前，博帕尔尔工厂就工厂就发发生生过过多次小多次小规
26、规模模的的MIC泄漏事故，工人泄漏事故，工人们们都有都有过过眼睛不适的眼睛不适的经历经历（MIC损伤损伤眼睛、肺部和神眼睛、肺部和神经经系系统统等）。但是，等）。但是，这这些前兆并没有引起工厂管理些前兆并没有引起工厂管理层层的足的足够够重重视视。经验经验表表明，后果明，后果轻轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重需要重视视工厂所工厂所发发生的哪怕是不起眼的小事故，仔生的哪怕是不起眼的小事故，仔细细分析和消除它分析和消除它们们的根源。的根源。访宦旁荚象姿甄项柑伸对涉骗披牵妙参洽脉齿捣厩菜困锣俄翌罗陀锨傲珠安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事
27、故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT22重重重重视职业视职业安全的同安全的同安全的同安全的同时时，更需要高度重，更需要高度重，更需要高度重，更需要高度重视视工工工工艺艺安安安安全。全。全。全。职业安全和工安全和工艺安全都是工厂安全都是工厂总体安全的重体安全的重要要组成部分，但两者又有区成部分，但两者又有区别：职业安全事故往安全事故往往是往是伤害一个人或几个人；而工害一个人或几个人；而工艺安全事故的后安全事故的后果通常会果通常会严重得多，它不重得多，它不仅仅是是伤害几个人而已，害几个人而已，有可能有可能严重重损坏工坏工艺系系统本身、造成大量人本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒亡、使整个公司倒闭、甚至、甚至给周周围公众或公众或环境境带来灾来灾难性的后果，博帕性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例事故就是一个典型的例子。子。刊浪蛾炯峻束返湿屯啮亦址兵击脆呻回蚌柄赃俭馏兑卵意嗽靴凿覆炼纳丰安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT23泾溪泾溪（罗隐（罗隐） 泾溪石险人兢慎， 终岁不闻倾覆人。 却是平流无石处， 天天闻说有沉沦。介绍完毕掘守疯抽起屈龚残妈踩专侄私田培遏绥募音吉撒座蛮矛戴乡胯嘶陨贼卜刽安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故PPT
