脑卒中康复总论

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1、脑卒中康复总论脑卒中康复总论2004.8周围性瘫痪周围性瘫痪中枢性瘫痪中枢性瘫痪012345I 迟缓期II 痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标中枢性瘫痪与周围性瘫痪的根本区别8/25/20242中枢性瘫痪周围性瘫痪损伤的部位 上运动神经元，即大脑。所导致的是运动模式的改变。是质的变化 下运动神经元，即外周神经。所导致的是肌肉力量的改变。是量的变化 所涉及的肌肉一组肌群或整个肢体麻痹 一块或几块肌肉麻痹 恢复过程 由低级运动向高级运动的转化：联合反应、共同运动、分离运动、协调运动。 肌肉力量的增加。可以进行增强肌肉力量的训练。8/25/20243脑卒中偏瘫的本质 上

2、运动神经原受损原始的皮层下中枢运动反射释放 运动模式 反射活动的异常 共同运动、不协调腱反射亢进、肌张力、联合反应 8/25/20244异常运动模式 由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常。表现为肌张力增高、肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动即联合反应、共同运动和紧张性反射等脊髓水平的运动。了解异常运动模式是为了更好地理解及学习正确的训练方法，避免错误地进行训练。8/25/20245运动控制水平与瘫痪层次的关系运动控制水平与瘫痪层次的关系 （层次学说）（层次学说）随意运动 精细运动（非定型的） 精细运动（定型的

3、） 大脑皮层 精细运动（下意识的） 基底节 平衡反应 小脑 直立反应 中脑、桥脑 阳性症状姿势反射 延脑共同运动 脊髓联合反应不随意运动 牵张反射（痉挛） 8/25/20246联合反应联合反应 用力使身体一部分肌肉收缩时，用力使身体一部分肌肉收缩时，可引起其他部分肌肉的收缩，并且是定型的。可引起其他部分肌肉的收缩，并且是定型的。共同运动共同运动 当患者想完成某项活动时所引发当患者想完成某项活动时所引发出的一种只能按一定模式的运动。出的一种只能按一定模式的运动。姿势反应姿势反应 体位改变引起的屈肌伸肌张力按体位改变引起的屈肌伸肌张力按一定模式改变。一定模式改变。异常肌张力异常肌张力 肌紧张是由牵

4、张反射的控制失肌紧张是由牵张反射的控制失调所致。调所致。特定的姿势特定的姿势8/25/20247联合反应对侧性联合反应：上肢（对称性）： 健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展下肢（对称性）： 健肢外展患肢外展 健肢内收患肢内收 （相反性）：健肢屈曲 患肢伸展 健肢伸展 患肢屈曲同侧性联合反应：患侧上肢屈曲 下肢屈曲患侧上肢伸展 下肢伸展8/25/20248联合反应对患者的不良影响：l造成患者肢体痉挛加重，使肢体被固定在一个强制的肢位上，难以完成功能性的动作。如患者想穿鞋子时，下肢伸展、踝关节跖屈（脚尖向下）、内翻，使鞋穿不上。当他努力去做时，伸肌更加紧张l加重痉挛，影响运动功能的恢复注意点：患者

5、在做训练时，尽量避免身体的任何部分过度用力和勉强完成一个动作，以免导致联合反应的发生。8/25/20249共同运动对患者的不良影响： l由于上肢的屈曲共同运动，当肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，使手够不着头，因此影响梳头、洗脸、刷牙等动作的完成。l由于上肢的屈肌共同运动，使腕关节屈曲、手指屈曲，所以不能抓握物品。l由于下肢的伸肌共同运动，髋关节伸展时，膝关节不能屈曲，踝关节跖屈、内翻，所以在迈步时，不得不抬高患侧骨盆，患腿划圈，形成异常步态。8/25/202410紧张性反射u对称性紧张性颈反射u非对称性紧张性颈反射u紧张性迷路反射u阳性支撑反射u抓握反射等8/25/202411非对称性紧张性颈反

6、射颈向一侧旋转或倾斜时，所引起的反射表现为面向侧上肢和下肢伸展，而对侧上肢和下肢屈曲，形似拉弓样。故CVD病人卧位头多偏向患肢侧8/25/202412非对称性紧张性颈反射对患者的不良影响当头转向患侧时，患侧肢体伸直，僵硬。站立或走路时，患者常常将头转向患侧，这样就加重了下肢的伸肌张力，并妨碍了病人的平衡，使行走更加困难患侧手不能够头或面，如果想使用患手握勺吃饭，在患侧上肢屈曲时，面部向健侧旋转，使勺不能放入口中，给日常生活活动带来困难当头转向健侧时，使本来就屈曲的患侧上肢更加紧张。所以站立位尽量使患者头居正中位。 8/25/202413对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射是颈前屈或后伸时所引起

7、的反射表现为颈前屈时，上肢及躯干屈曲，而下肢伸展颈后伸时，上肢及躯干伸展，而下肢屈曲8/25/202414对称性紧张性颈反射对患者的不良影响当患者半卧位或坐轮椅时，头和躯干处在屈曲位，患腿伸肌张力增加，患侧上肢屈肌张力增强。加重了异常的运动模式。因此应尽量避免半卧位。在坐轮椅时应伸直躯干，眼睛平视。避免由于低头导致患者从轮椅上向下滑患者走路时常常低头看地，使下肢伸肌张力增高，髋、膝关节无法屈曲，踝关节跖屈，因而不能形成正常步态，走路困难。所以走路时一定要克服低头的毛病8/25/202415紧张性迷路反射紧张性迷路反射是由于头在空间的位置改变而触发的仰卧时全身伸肌张力增高，头后仰，四肢伸展俯卧时

8、全身屈肌张力增加 8/25/202416紧张性迷路反射对患者的不良影响 患者坐轮椅时，由于躯干屈曲，在看周围事物时必须抬头，导致下肢伸展，臀部向下滑动、脚从踏板上滑脱进行翻身时，由于颈部伸展，造成伸肌张力增加，身体不能屈曲，难以完成翻身动作站立和行走时，患者头向后仰，造成伸肌张力增加，下肢屈曲困难，患者难以迈步8/25/202417阳性支撑反射阳性支撑反射是脚掌或脚趾受压后所产生的反应表现为所有的肢体伸肌紧张，屈肌也收缩，导致关节固定，影响活动8/25/202418阳性支撑反射对患者的不良影响l当患者站立、行走时，足趾着地，受压。下肢僵硬，膝关节过伸，踝关节跖屈、内翻，表现为异常步态并难以完成

9、重心转移l在帮助患者做踝关节背屈时应避免抓握脚趾l仰卧位避免足底垫东西8/25/202419抓握反射 抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的表现为手指屈曲内收。脑卒中后该反射复现、夸张8/25/202420抓握反射对患者的不良影响当患者想把手中的物品放松时，往往感到困难。这是由于抓握反射使手的屈肌痉挛加重而致用捏皮球、橡皮圈等方法增强握力会加重手的屈曲、内收。因此要尽量避免做这类活动8/25/202421异常的肌张力 异常肌张力 肌张力是指被动活动身体的某部位时所感到的阻力8/25/202422特定姿势是上肢屈肌张力过高、下肢伸肌张力过高头：向患侧屈曲、面部转向患侧上肢： 肩胛骨回缩，肩带

10、下降，肩关节内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲，手指屈曲内收躯干向患侧屈并后旋下肢：骨盆后旋、上提，髋关节伸展、内收内旋，膝关节伸展，踝屈内翻 8/25/202423主要功能障碍主要功能障碍运动感觉障碍运动感觉障碍认知障碍认知障碍知觉障碍（失行、失认）知觉障碍（失行、失认）言语障碍（构音障碍、失语症）言语障碍（构音障碍、失语症）心理障碍心理障碍ADL障碍障碍8/25/202424评价评价运动运动 Brunnstrom法法 Fugl-Meyer感觉感觉 肌张力肌张力 AS(Ashworth)法法ROM认知认知 长谷川老年智力量表、简明精神状态检查长谷川老年智力量表、简明精神状态检查（MMST)

11、、 Kohs立方体组合检查、韦氏智力立方体组合检查、韦氏智力量表、瑞文量表、瑞文知觉知觉 ( 失认、失用）失认、失用）言语言语 Token-test、构音障碍、西方失语症成构音障碍、西方失语症成套实验（套实验（WAB）ADL Barthel指数评定法指数评定法8/25/202425BrunnstromBrunnstrom运动运动恢复六阶段理论第一阶段：弛缓性瘫痪第二阶段：协同动作和联合反应开始出现 第三阶段：痉挛加重，以共同运动为主第四阶段：部分分离运动第五阶段：分离运动为主痉挛明显减轻第六阶段：恢复至接近正常的活动控制8/25/202426康复专业人员的组成康复医师：对发病初期的患者进行全面

12、的评估和预测疾病的转归，制定个体化综合治疗措施及各阶段康复方案，尽快查清危险因素护士：在医师指导下进行包括基本康复的康复护理工作治疗士：包括PT士、OT士、ST士、心理治疗士等8/25/202427治疗方法治疗方法 l以神经生理学观念为基础BobathBrunnstromRood本体感觉神经肌肉易化技术（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）l运动再学习方案（motor rlearning program,MRP）8/25/202428Brunstrom法法 由瑞典一名物理治疗师首先提出，在50-60年代发展起来的在发病初期，利用联合反应，

13、共同运动和反射活动，诱导产生肌肉收缩某种程度的共同运动确立后，用各种方法抑制共同运动，促进其产生分离运动利用感觉反馈机制，通过刺激特定的肌肉及其表面皮肤上的感受器，以获得对该肌肉的促通作用评价：将恢复过程分为6个阶段8/25/202429PNF法法 由美国的一名医生在40年代提出 根据人类正常状态下日常生活中常见的动作模式创立的。这种动作模式要求多关节，多肌群的参与。主要表现为对角线与螺旋运动。动作越自然，与此相关的各肌肉的协调性愈好。力量与速度易发挥。即使部分肌肉力量不足，也会受其他正常肌肉的影响（兴奋扩散），最终达到协调完成运动。8/25/202430Rood法法 发展于40年代以感觉刺激

14、为基础，运动的输出依赖于感觉的输入，并以感觉的输入而始动。利用各种不同的感觉刺激来抑制或促进运动性反应，借以引出较高级的动作形式如利用触觉、拍打肌肉、冰刺激、按压关节来促进，用保温、缓慢划动、在肌腱附着点加压来抑制8/25/202431Bobath 法法 英国的Bobath夫妇在40年代根据脑瘫的治疗经验总结出的一种治疗方法。60年代后用于CVA治疗原则治疗原则：克服病理性活动，克服病理性活动，抑制抑制异常的动异常的动作模式，同时作模式，同时促进促进正常的姿势和平衡反应，正常的姿势和平衡反应，最终达到自主运动最终达到自主运动。8/25/202432不要让患者勉强用错误模式完成运动。轻松状态下完

15、成运动。初期可用被动活动体会正常运动模式。训练关键点的控制如：躯干、头、肩、髋等保持身体平衡，在中线内活动。双侧性训练。作不引起异常运动模式的选择性活动。抑制与促进要同时考虑。8/25/202433反射抑制性体位反射抑制性体位偏偏瘫瘫早早期期的的康康复复治治疗疗中中，正正确确体体位位能能预预防防和和减减轻轻偏偏瘫瘫典典型型的的屈屈肌肌或或伸伸肌肌痉痉挛挛模模式式的的出出现现和和发发展展，因因此此，在在床床上上肢肢体体宜宜置置于于抗抗痉挛体位痉挛体位8/25/202434双手十指交叉（Bobath手） 保护患肩、患手中线内活动防止肩胛骨、躯干后缩克服患侧上肢的共同运动对称性活动，增强患侧负重、改

16、善躯干平衡上臂外旋、前臂旋前 8/25/202435选择性动作 患手搭健肩位，肘关节上举:可克服肩屈曲时诱发的肩外展双上肢前屈撑墙位，作健手离墙，躯干旋转：克服肩外展时肘屈曲 8/25/202436桥式运动 由健侧带动患侧活动克服伸髋时膝、踝屈曲增强髋关节的稳定性防止骨盆后缩克服肩后缩，当臀抬起时增加了肩的压力，迫使肩向前8/25/202437双侧性活动 患侧上肢支撑健侧活动提高双侧对称性活动能力可保持正确姿势，在中线内活动训练大脑对患肢的控制能力患侧下肢置球，健腿抬起作内收、外展健侧下肢置球，患腿抬起作膝关节的屈伸8/25/202438各期的康复治疗原则各期的康复治疗原则开始康复的时间WHO

17、推荐：康复的时间是在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48小时即可开始。我国“九五”课题组关于“急性脑卒中的早期康复的研究”建议：在发病后14天以内开始。脑梗塞应在发病后3-4天开始。脑出血在发病后10-14天开始。如有并发症，应根据患者的具体情况确定开始时间。1个月以内均为早期 8/25/202439急性期 适当的全身管理和原发病治疗预防继发的合并征（褥疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛等）促进功能恢复，如保持良肢位、被动关节活动、翻身、坐位保持等 8/25/202440痉挛期 痉挛在急性期已逐渐出现，所以这两期的部分治疗是重叠的。一些床上训练可在坐位或站立时进行继续维持和改善关节活动范围

18、缓解肌张力、抑制异常运动模式、促进正常运动的发展提高基本动作能力和日常生活活动能力等8/25/202441恢复期 训练的目标是如何在日常生活中应用已掌握的技能，提高活动的熟练程度、灵巧性和实用性对那些功能水平恢复较低的患者，也不能完全放弃患侧继续进行躯干活动性的训练和双侧上肢的运动对于那些没有获得站立平衡的患者，必须进一步改善和提高站立平衡能力及下肢实用性的训练对那些确实不能恢复功能的患侧利手，可进行利手的替换训练对于少数确实不能独立步行的患者应训练他们持杖行走和操纵轮椅 8/25/202442慢性期 继续维持关节活动范围避免进行可强化异常运动模式的活动多使用患手、多做自己能做的一切事情 8/

19、25/202443脑卒中康复的治疗技术脑卒中康复的治疗技术物理治疗（各种促进技术）物理治疗（各种促进技术）作业治疗作业治疗语言治疗语言治疗心理治疗心理治疗矫形支具矫形支具理疗理疗传统康复治疗传统康复治疗8/25/202444物理治疗（物理治疗（physical therapy ,PT） 正确体位摆放（反射抑制性体位）被动活动维持正常关节活动范围给予感觉刺激，感觉正常运动，促进主动活动 缓解肌痉挛抑制异常运动摸式，促进正常运动基本动作训练：翻身、坐平衡、卧坐、站平衡、坐站、移乘等步行训练8/25/202445作业治疗（作业治疗（occupational therapyoccupational t

20、herapy , ,OTOT） 是应用有目的的、经过选择的作业活动。对身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以至不同程度地丧失生活自理能力的患者进行训练，使其恢复和改善生活、学习及劳动能力 8/25/202446如何进行作业活动分析 选择能改善患者功能的活动（躯体的、精神的、心理的等）保证有很高的成功率难易适合，不引起异常运动模式选择患者感兴趣的活动8/25/202447 1 改善患侧上肢功能的训练 体位肢位主要活动的关节动作举例坐或站肩屈曲，肘伸展肩胛骨、肩关节推球、滚球、木钉板肩屈曲、肘置桌面肘关节击鼓、盖章前臂置桌面前臂翻转木快、翻书前臂中立位置桌面腕关节推球、盖章随意手传递木棒、转移圆锥体随意手指捡豆子、穿珠子、编织8/25/2024482 利手替换训练3 感觉训练4 认知觉5 ADL训练 自理 进食、清洁、穿衣、入厕、洗澡、移乘、控制大小便等家务 清洁、做饭、理财、照顾家人等6 肢具、自助具的配备及使用7 指导家庭环境的改造8/25/202449