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1、安顺市人民医院重症监护病房的医院感染管理 20102010年年3 3月月1212日日 医院感染医院感染 一个仍被一个仍被严重忽重忽视的的临床床难题严重的医院感染暴重的医院感染暴发事件仍有事件仍有发生生l传染病：SARSl1998年深圳妇儿医院166例手术切口龟形分枝杆菌感染暴发l2005年12月安徽宿州10例白内障手术全部眼球感染，9只眼球被摘除l2008年9月西安交大一附院9名新生儿感染，8例死亡l2009年3月天津蓟县妇保院6例重症感染患儿5例死亡l2009年山西两医院发现在47例透析病人中出现20例丙肝感染l2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生部剖宫产患者手术切口感染事件的通报
2、v医院感染v是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 v从广义上来说医院工作人员及病人和家属、陪护人员在医院发生的感染，从狭义来说，指住院病人在院内发生的感染。 v一、诊断原则v（一）属于医院感染的情况v1、无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。v2、本次感染直接与上次住院有关。v3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离
3、出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。v4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。v5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。v6、医务人员在医院工作期间获得的感染。 v（二）不属于医院感染的情况v1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。v2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。v3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。v4、病人原有的慢性感染在医院内急性发作。v医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。 重症重症监护病房（病房（ICUICU）是每所）是每所综合性医院里医院感染的高危部合性医院里医院感染的
4、高危部门。 ICU ICU内内发生的医院感染占所有医生的医院感染占所有医院感染的院感染的25%25%，并且在，并且在ICUICU获得医院感得医院感染的机会比一般科室高染的机会比一般科室高5 51010倍。倍。 IUC院内细菌感染以下呼吸道下呼吸道最常见，泌尿、腹腔、神经系统及手术伤口感染（SICU）也较为常见。安顺市人民医院ICU平面图ICU病房：检查标准v1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。 v2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操
5、作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。ICU病房：检查标准v3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。v4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。v5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训记录安安顺市人民医院市人民医院（重症医学科）医院感染管理要求（重症医学科）医院感染管理要求v一一
6、、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。v二二、整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。v三三、具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。安安顺市人民医院市人民医院（重症医学科）医院感染管理要求（重症医学科）医院感染管理要求v四四、对感染患者应
7、当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。v五五、要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。v六六、重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。v七七、其建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。主主 要要 内内 容容ICUICU医院感染的流行病学医院感染的流行病学ICUICU医院感染的医院感染的预防控制措施防控制措施ICUICU医院感染的医院感染的监测
8、ICUICU侵入性侵入性诊疗相关感染的相关感染的预防防ICUICU医院感染的流行病医院感染的流行病学学ICUICU感染的感染的发生具生具备三个三个环节：ICUICU病人的易感性病人的易感性病情危重，免疫功能下降病情危重，免疫功能下降侵入性侵入性诊疗技技术的的应用用接受免疫制接受免疫制剂治治疗长期大量期大量应用抗生素用抗生素饥饿、低蛋白、低蛋白饮食和静脉高食和静脉高营养养感感 染染 源源 内源性：微生物来自病人体内或体内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌外来的定植菌 外源性：病原微生物来自病人体外外源性：病原微生物来自病人体外l已
9、感染的病人及已感染的病人及带菌者菌者l环境境储源源：ICUICU的的环境或液体可成境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖的某些病原微生物存活并繁殖的场所所 传播途径播途径染染感感院院医医传传播途径播途径播途径播途径 - -空气空气传播播定定义：病原微生物：病原微生物经由由悬浮在空气浮在空气中的微粒中的微粒-气溶胶来气溶胶来传播。播。l l飞沫型沫型l l飞沫核型沫核型l l菌菌尘型型l l医源型医源型传传播途径播途径播途径播途径- -接触接触传播播 直接接触直接接触传播：病人或医播：病人或医务人人员直接直接（不（不经媒介）与感染源接触而媒介）与感染源接触而获得感染。得感染。 间接接触接接触传播
10、：病原体通播：病原体通过媒介物（如媒介物（如污染的手及器械等）染的手及器械等）传给易感者。易感者。 侵入性操作：是医院中特有的侵入性操作：是医院中特有的传播方式，播方式，较常常见。物品物品直接感染直接感染直接感染直接感染间间接感染接感染接感染接感染接接 触触 感感 染染+某医院某医院传染科染科职工工进行不同工作行不同工作后手指后手指带菌数菌数工作工作工作工作类类型型型型 检查检查次数次数次数次数 总总菌数菌数菌数菌数( ( ( (菌落数菌落数菌落数菌落数) ) ) ) 平均平均平均平均菌数菌数菌数菌数( ( ( (菌落数菌落数菌落数菌落数) ) ) )物理物理检查 45 14290 45 14
11、290 317.5 317.5 护理治理治疗 51 39741 51 39741 779.2779.2接触接触仪器器 14 15200 14 15200 1085.71085.7接触接触污衣物衣物 13 21572 13 21572 1059.3 1059.3 肠镜检查 4 160 4 160 40.040.0传播途径播途径- -血液血液/ /体液体液传播播 血液、血液制品、血液、血液制品、输液制品在采用、液制品在采用、制作、包装、运制作、包装、运输、保存、保存、输注等注等操作操作过程中遭程中遭污染而造成感染染而造成感染。ICUICU医院感染的医院感染的预防控制措防控制措施施l l消毒消毒l
12、l灭菌菌l l无菌技无菌技术l l隔离隔离l l合理使用抗生素合理使用抗生素l l监测l l评价价建筑布局与建筑布局与设置合理置合理ICUICU应设在相在相对独立的区域，内部分三个区独立的区域，内部分三个区ICUICU的床位的床位设置置三个区域三个区域应设洗手洗手设备和物品和物品室内有良好通室内有良好通风设备，有条件安装，有条件安装层流空气流空气净化装置。化装置。配置静脉高配置静脉高营养配制室、消毒室及隔离室养配制室、消毒室及隔离室ICUICU工作人工作人员的要求的要求 接受医院感染知接受医院感染知识培培训，定期体，定期体检，增，增强预防医院感染的意防医院感染的意识。 遵守遵守ICUICU的管
13、理要求，的管理要求，认真洗手。真洗手。 严格格执行无菌技行无菌技术、消毒隔离、疫情、消毒隔离、疫情报告等制度。告等制度。 正确使用化学消毒正确使用化学消毒剂。 尽量减少人尽量减少人员流流动，严格控制入室人格控制入室人员环境和物品消毒管理境和物品消毒管理按按IIII类环境要求境要求进行消毒管理行消毒管理 1. 1.保持室内保持室内环境清境清洁和空气和空气净化化 2.ICU 2.ICU的用品固定的用品固定专用，用后用，用后处理理 3. 3.呼吸治呼吸治疗仪器器设备的消毒的消毒 4.ICU 4.ICU污物的消毒物的消毒处理理保持室内保持室内环境清境清洁和空气和空气净化化ICUICU的空气消毒法的空气
14、消毒法l循循环风紫外紫外线空气消毒器的空气消毒器的应用用l静静电吸附式空气消毒器的吸附式空气消毒器的应用用ICUICU各各类物体表面的消毒物体表面的消毒ICUICU内禁止养花内禁止养花加加强ICUICU及床及床单位的位的终末消毒末消毒ICUICU物品管理、用后物品管理、用后处理理 ICU ICU的一切物品，包括的一切物品，包括仪器、治器、治疗、护理用具和痰杯等必理用具和痰杯等必须固定固定专用。用。 应用一次性医用一次性医疗用品，用后用品，用后进行消行消毒毒毁形无害化形无害化处理理。呼吸治呼吸治疗仪器器设备的消毒的消毒 人工呼吸机管道及湿化器的消毒人工呼吸机管道及湿化器的消毒 简易人工呼吸气囊、
15、易人工呼吸气囊、雾化吸入器的消毒化吸入器的消毒 呼吸机管道清洗消毒呼吸机管道清洗消毒ICUICU污物的消毒物的消毒处理理生活垃圾的生活垃圾的处理理医用垃圾的医用垃圾的处理理传染病人染病人污物的物的处理理合理使用抗生素合理使用抗生素 医生医生应掌握正确使用抗生素的各种掌握正确使用抗生素的各种知知识，根据，根据药物的适物的适应症，症，药敏敏试验等合理等合理选用。用。 护士士应了解抗生素的了解抗生素的药理作用和配理作用和配制要求，准确掌握制要求，准确掌握给药剂量、量、时间和方法，并和方法，并观察用察用药后的反后的反应。ICUICU医院感染的医院感染的监测 为什么要什么要进行行医院感染医院感染监测？
16、随着科技的进步，医疗护理质量和安全性不断提高，但是在医疗护理中由于新技术的引进、新病原体的出现以及病人抵抗力降低、易感性增加、老年病人增多等，需要我们通过有效的监测来监控不断变化的感染危险因素，并发现那些需要更改的控制措施。 监测本身就是降低医院感染率的有本身就是降低医院感染率的有效方法。效方法。医院感染医院感染监测的定的定义 医院感染医院感染监测是指系是指系统地地观察一定察一定人群中的医院感染人群中的医院感染发生和分布以及影响生和分布以及影响感染的各种因素，感染的各种因素，对监测资料料进行定期行定期整理分析，并向有关人整理分析，并向有关人员和和单位位发送，送，以便采取控制行以便采取控制行动。
17、医院感染医院感染监测的内容的内容v 医院感染病例监测v 环境卫生学监测v 消毒灭菌效果监测医院感染病例监测维纺医院心外医院心外ICU监测（120例）例）感染人数感染率（）感染例次例次率（）构成比（）下呼吸道泌尿道血液切口2721.53222.651.85（14）33.33（9）7.41（2）7.41（2）ICUICU医院感染的常用医院感染的常用监测对ICUICU病人感染的病人感染的监测监测对象象监测项目目酌情酌情检测标本本l l气管内吸出的痰培养气管内吸出的痰培养气管内吸出的痰培养气管内吸出的痰培养l l呼吸机管道或湿化瓶液体培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养呼吸机管道或
18、湿化瓶液体培养l l动动静脉插管拔管后管内液体或静脉插管拔管后管内液体或静脉插管拔管后管内液体或静脉插管拔管后管内液体或头头端培养端培养端培养端培养l l各种引流物培养各种引流物培养各种引流物培养各种引流物培养l l血、尿液培养血、尿液培养血、尿液培养血、尿液培养对ICUICU环境的境的监测呼吸机管道培养呼吸机管道培养湿化液培养湿化液培养导管管头端培养端培养咽部咽部细菌培养菌培养空气培养空气培养洁净台培养台培养门把手把手细菌培养菌培养手的手的细菌培养菌培养ICUICU监测细菌菌落数菌菌落数卫生学生学标准准 环环境境境境类别类别（IIIIIIII类类） 评评价价价价标标准准准准 空气（空气（空气
19、（空气（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm3 3 3 3） 200 200 200 200 未未未未检检出致病菌出致病菌出致病菌出致病菌 物体表面（物体表面（物体表面（物体表面（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm2 2 2 2） 5 5 5 5 未未未未检检出致病菌，新生出致病菌，新生出致病菌，新生出致病菌，新生儿儿儿儿监监 护护室不得室不得室不得室不得检检出沙出沙出沙出沙门门氏氏氏氏菌菌菌菌 医医医医务务人人人人员员手（手（手（手（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm2 2 2 2） 5 5 5 5 未未未未检检出致病菌，新生出致病菌，新生出致病菌，新
20、生出致病菌，新生儿儿儿儿监监 护护室不得室不得室不得室不得检检出沙出沙出沙出沙门门氏氏氏氏菌菌菌菌 皮肤粘膜（皮肤粘膜（皮肤粘膜（皮肤粘膜（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm2 2 2 2） 5 5 5 5 未未未未检检出致病菌出致病菌出致病菌出致病菌 使用中（使用中（使用中（使用中（cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml） 100 100 100 100 未未未未检检出致病菌出致病菌出致病菌出致病菌 消毒液消毒液消毒液消毒液消毒液消毒液浓度度测试ICUICU侵入性侵入性诊疗相关感染相关感染的的预防防 呼吸机相关性肺炎的呼吸机相关性肺炎的预防防 仰卧位与半卧位仰卧位与半
21、卧位VAP发病率病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5 （一一） 严格格洗洗手手与与无无菌菌操操作作 这是是两两项最最有有效效的的措措施施，也也是是最最容容易易被被人人们忽忽视的的方方面面。每每检查完完一一个个病病人人应使使用用杀菌菌洗洗涤剂洗洗手手，防防止止患患者者之之间的的交交叉叉感感染染。在在各各项介介入入治治疗和和气气道道管管理理的的操操作作中，中，严格无菌措施，避免医源性感染。格无菌措施，避免医源性感染。 （二二） 保保持持正正确确的的体体位位 长期期卧卧床床、机机械械通通气气、实施施肠内内营养养等等病病人人，一一定定要要保保持持在在平平卧卧位位时，上上身身抬抬高高30300 045450
22、0，主主要要作作用用是是防防止止返返流流和和误吸吸。每每天天还应该在在此此角角度度上上定定时侧向向翻翻身身（40400 060600 0），促促进呼呼吸吸道道分分泌泌物物的的排排除除和和引引流痰液。流痰液。气管切开及机械通气相关气管切开及机械通气相关感染和防感染和防护 相关感染：气管切开相关感染：气管切开创口感染，下口感染，下呼吸道呼吸道感染感染 感染因素感染因素vv传染源染源vv传播途径播途径vv易感因素易感因素发病机理病机理 气管切开和留置气管切开和留置导管，使第一管，使第一道防道防线的鼻道和口咽失去的鼻道和口咽失去调温、温、湿化、湿化、过滤的作用；管道的刺激的作用；管道的刺激和和压迫影响
23、了咳嗽反射和气管迫影响了咳嗽反射和气管纤毛运毛运动；气管套囊；气管套囊对气管壁的气管壁的压迫使气管粘膜迫使气管粘膜层血流量血流量发生改生改变。气管切开后不同气管切开后不同时期气管粘膜期气管粘膜变化化观观察察察察时时 观观察察察察 正常正常正常正常 炎症反炎症反炎症反炎症反 炎性反炎性反炎性反炎性反应应间间( (天天天天) ) 例数例数例数例数 例数例数例数例数 应应例数例数例数例数 率率率率(%)(%)2-7 42 18 34 812-7 42 18 34 8110-28 23 8 15 6510-28 23 8 15 6530-48 10 3 7 7030-48 10 3 7 7060-70
24、 3 2 1 3360-70 3 2 1 3390-180 5 4 1 2090-180 5 4 1 203 3年年年年 1 1 0 0 1 1 0 04 4年年年年 2 2 0 0 2 2 0 0-预防防严格无菌技格无菌技术操作操作v减少气管粘膜的减少气管粘膜的损伤v正确掌握吸痰技正确掌握吸痰技术v湿化气道湿化气道v减少口腔减少口腔细菌的定植菌的定植静脉静脉导管感染和防管感染和防护相关感染：相关感染：导管局部感染、全身性管局部感染、全身性感染即感染即导管管败血症。血症。感染因素感染因素vv导导管管管管- -皮肤戳口皮肤戳口皮肤戳口皮肤戳口vv接接接接头污头污染染染染vv血源感染血源感染血源感染血源感染vv输输液液液液污污染 发病机理病机理l静脉炎及血栓形成静脉炎及血栓形成l导管材料不佳的直接刺激管材料不佳的直接刺激l全身抵抗力下降全身抵抗力下降 预防防护理理l严格无菌技格无菌技术操作操作l正确正确选择导管管l选择合适置管位置合适置管位置l预防液体的防液体的污染染l观察局部情况察局部情况
