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1、第八章第八章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏（CPCR）长江大学临床医学院外科教研室一、概述一、概述心肺复苏（心肺复苏（CPR) )：针对呼吸和循环骤停所针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替自主采取的抢救措施，即以人工呼吸代替自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动，称为心肺复苏。诱发心脏自主搏动，称为心肺复苏。 心肺脑复苏心肺脑复苏( (CPCR) )：针对心跳骤停后所致针对心跳骤停后所致的脑缺血缺氧性损害所采取的脑复苏的措的脑缺血缺氧性损害所采取的脑复苏的措施，称为心肺脑复苏。施，称
2、为心肺脑复苏。 2005年美国心脏学会和国际复苏联盟对循年美国心脏学会和国际复苏联盟对循环骤停者的环骤停者的“生存链生存链”提出提出4个重要环节个重要环节:早期识别和启动紧急医疗服务系统早期识别和启动紧急医疗服务系统(EMS) ;早期进行早期进行CPR;早期以除颤器进行电除颤早期以除颤器进行电除颤;早期由专业人员进行高级生命支持。早期由专业人员进行高级生命支持。修改后原则修改后原则主要包括主要包括:提倡早期除颤提倡早期除颤有效、不间断的胸外心脏按压。有效、不间断的胸外心脏按压。有效人工呼吸。有效人工呼吸。建立紧急医疗服务系统建立紧急医疗服务系统(EMS)。呼吸、心跳骤停原因呼吸、心跳骤停原因（
3、1 1）心脏的器质性疾患）心脏的器质性疾患（2 2）创伤）创伤（3 3）药物中毒）药物中毒（4 4）反射性心跳停止）反射性心跳停止（5 5）麻醉（药物）对心血管的抑制）麻醉（药物）对心血管的抑制（6 6）各种原因的急性失血）各种原因的急性失血（7 7）呼吸功能障碍）呼吸功能障碍步骤步骤（1 1）初初期期复复苏苏：基基础础生生命命支支持持（现现场场急急救救BLS）（2 2）后期复苏：后续生命支持）后期复苏：后续生命支持（ALS）（3 3）复苏后治疗）复苏后治疗（PRT）意义意义1) 1) 心跳、呼吸骤停是临床上最危急的事件。心跳、呼吸骤停是临床上最危急的事件。2) CPR2) CPR是是CPCR
4、CPCR重要措施，瞬间决定病人生死。重要措施，瞬间决定病人生死。3) CPR3) CPR是是每个医务工作者必需掌握的基本技能每个医务工作者必需掌握的基本技能 。“四化四化” 程序化、规范化、社会化、专业化程序化、规范化、社会化、专业化二、初期复苏二、初期复苏主要任务：主要任务： 迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧。氧。主要措施：主要措施： 人工呼吸和心脏按压人工呼吸和心脏按压BLS的任务和步骤的任务和步骤归纳为归纳为ABC： 评估病人，查看意识；评估病人，查看意识； 求救；求救； ABC A：air way-开放气道开放气道 ； B：reathing-人
5、工呼吸人工呼吸 ； C：circulation-人工循环人工循环（一）人工呼吸（一）人工呼吸保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。因此，首先应保持呼吸道通畅。件。因此，首先应保持呼吸道通畅。 判断有无呼吸判断有无呼吸一听二看三感觉：一听二看三感觉： 耳面靠近患者口鼻，听有无气流呼出声耳面靠近患者口鼻，听有无气流呼出声音，眼睛同时观察胸廓隆起，感觉气息音，眼睛同时观察胸廓隆起，感觉气息 。 时间不超过时间不超过5秒钟秒钟呼吸道梗阻原因呼吸道梗阻原因昏迷病人可因各种原因发生呼吸道梗阻。昏迷病人可因各种原因发生呼吸道梗阻。 最常见原因：最常见原因：舌根后坠可堵塞
6、声门，口咽、舌根后坠可堵塞声门，口咽、气管内的分泌物或异物存留可造成气道梗气管内的分泌物或异物存留可造成气道梗阻。阻。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅如有异物，用手指抠除或如有异物，用手指抠除或腹部冲击式挤压；腹部冲击式挤压；用托下颌法、提颏法或抬用托下颌法、提颏法或抬颈法防止舌下坠造成呼吸颈法防止舌下坠造成呼吸道阻塞；道阻塞；有条件可借助器械，如口有条件可借助器械，如口咽、鼻咽通气道、气管内咽、鼻咽通气道、气管内插管等方法。插管等方法。 开放气道开放气道仰头抬颏法仰头抬颏法托下颌法托下颌法人工呼吸人工呼吸 有有效效的的人人工工呼呼吸吸，应应该该能能保保持持病病人人的的Pa02和和PaCO2接近正
7、常。接近正常。 口对口口对口( (鼻鼻) )人工呼吸方法，适于现场复苏；人工呼吸方法，适于现场复苏； 利利用用器器械械或或特特制制的的呼呼吸吸器器以以求求得得最最佳佳的的人人工工呼呼吸，用于后期复苏和复苏后处理。吸，用于后期复苏和复苏后处理。人工呼吸操作方法人工呼吸操作方法病人没有自主呼吸，应先进行病人没有自主呼吸，应先进行2次人工呼吸，次人工呼吸，每次人工呼吸的吸气时间应大于每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟，并秒钟，并可看到胸廓起伏，如果吹气时阻力过大，可看到胸廓起伏，如果吹气时阻力过大，应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。的异物或分泌物
8、。有心跳者，人工呼吸成人有心跳者，人工呼吸成人 为为10一一12次次/分。分。当人工气道建立后，当人工气道建立后，2人进行人进行CPR时，通气时，通气频率为频率为8一一10次次/分。分。要领要领:每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力。这样可使吹出的气体中氧浓时必须用力。这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达度较高，可达16%以上以上;对于原来肺功能正对于原来肺功能正常者，常者，Pa02可达可达10 kPa(75 mmHg),Sao2高于高于90%操作失败原因操作失败原因口对口人工呼吸法失败的原因是口对口人工呼吸法失败的原因是呼吸道阻呼吸道阻塞或口对口没有紧密
9、接触，塞或口对口没有紧密接触，此法最常见的此法最常见的合并症是充气性胃扩张。合并症是充气性胃扩张。避免的方法是吹气时轻压环状软骨，可使避免的方法是吹气时轻压环状软骨，可使食管关闭。如遇牙关紧闭，可改用口对鼻食管关闭。如遇牙关紧闭，可改用口对鼻的人工呼吸方法。的人工呼吸方法。（二（二 ）心脏按压）心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。暂时的人工循环的方法。心脏停搏的表现心脏停搏的表现（1）心室停顿：心脏完全处于静止状态）心室停顿：心脏完全处于静止状态（2）心室纤颤：心脏呈不规则蠕动而无排血）心室纤颤：心脏呈不规则蠕动而无排血功能。功
10、能。（3）电）电-机械分离：心电图显示有心电活动，机械分离：心电图显示有心电活动，但无机械收缩和排血功能。但无机械收缩和排血功能。呼吸循环骤停诊断标准呼吸循环骤停诊断标准神志突然丧失；神志突然丧失；大动脉博动消失；大动脉博动消失；无自主呼吸；无自主呼吸；值得注意的是：切勿谋求所谓值得注意的是：切勿谋求所谓“确诊确诊”而反复测而反复测血压、摸脉博、听心音甚至心电图描记而延误抢血压、摸脉博、听心音甚至心电图描记而延误抢救时间救时间胸外心脏按压胸外心脏按压按压幅度按压幅度:45cm频率频率:100次次/min原规定原规定:80100次次/min按压按压/放松时间放松时间:1 : 1 按压按压/呼吸比
11、呼吸比:30:2原规定原规定:单人单人15:2，双人，双人5:130次中间不换手次中间不换手机制机制胸骨中下胸骨中下1/3加压加压增加胸内压增加胸内压(胸泵胸泵)或直接挤压心或直接挤压心脏脏(心泵心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏促使血液流向肺部及其他重要脏器器 体位体位:硬板床或地面仰卧硬板床或地面仰卧头不高于心脏头不高于心脏按压部位按压部位: 胸骨下半部分胸骨下半部分(中下中下1/3)沿季肋摸到剑突，选择剑突上沿季肋摸到剑突，选择剑突上4-5cm(两横指两横指)手法手法 掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利肘关节伸直双肩双臂与
12、胸骨垂直利用上身重量垂直下压，放松时双手用上身重量垂直下压，放松时双手不离开胸壁不离开胸壁有效的按压指征有效的按压指征心心脏脏按按压压有有效效时时可可触触及及颈颈动动脉脉和和股股动动脉脉搏搏动动 能摸到大动脉博动；能摸到大动脉博动； 收缩压在收缩压在8Kpa(60mmHg)以上；以上； 口唇变红（周围循环改善）；口唇变红（周围循环改善）； 瞳孔逐渐变小（表示脑血流有改善）；瞳孔逐渐变小（表示脑血流有改善）； 出现自主呼吸。出现自主呼吸。并发症胸外心脏按压的并发症主要是肋骨骨折，胸外心脏按压的并发症主要是肋骨骨折，操作时注意根据病人的年龄和胸廓弹性施操作时注意根据病人的年龄和胸廓弹性施加按压力量
13、，切忌使用暴力。加按压力量，切忌使用暴力。开胸心脏按压开胸心脏按压有创性有创性CPR，对于胸廓严重畸形，胸外伤引起对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏按压。脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具分钟者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。备开胸条件，应采用开胸心脏按压。 方法方法:开胸，用手直接挤压心脏开胸，用
14、手直接挤压心脏80次次/分分特点特点:心肌和脑血流量明显增高心肌和脑血流量明显增高心肺脑复苏初期复苏的操作过程心肺脑复苏初期复苏的操作过程首先判断有无意识和颈动脉搏动。首先判断有无意识和颈动脉搏动。如无反应，立即呼救，叫如无反应，立即呼救，叫“来人啊！救命啊！来人啊！救命啊！” 迅速将病人放置于仰卧位，并放在地上或硬板上迅速将病人放置于仰卧位，并放在地上或硬板上开放气道（仰头举颌）开放气道（仰头举颌）判定病人有无呼吸（看、听、感觉）判定病人有无呼吸（看、听、感觉）如无呼吸，立即口对口吹气两口如无呼吸，立即口对口吹气两口立即在正确定位下作胸外按压立即在正确定位下作胸外按压必须按照操作频率必须按照
15、操作频率100次次/分进行，正确胸外压：分进行，正确胸外压：胸外按压胸外按压30次次,再正确人工呼吸口对口吹气再正确人工呼吸口对口吹气2次。次。三、后期复苏三、后期复苏后期复苏是初期复苏的继续，是借助于器后期复苏是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效。最佳疗效。vD.药物治疗药物治疗(Drugs)vE.心电监护心电监护(ECG)vF.心脏除颤心脏除颤(Fibrillation)后期复苏的内容后期复苏的内容继续继续BLS;借助专用设备和专门技术建立和借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能维持有效的肺泡通气和循
16、环功能;监测心电监测心电图，识别和治疗心律失常图，识别和治疗心律失常;建立和维持静脉建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡;采取一切必要措施采取一切必要措施(药物、电除颤等药物、电除颤等)维持病维持病人的循环功能稳定。人的循环功能稳定。ALS步骤步骤 1、呼吸道的管理、呼吸道的管理 2、呼吸器的应用、呼吸器的应用 3、监测监测 4、药物治疗药物治疗 5、体液治疗、体液治疗 6、心室纤颤和、心室纤颤和电除颤电除颤 7、起搏、起搏四、复苏后治疗四、复苏后治疗 G. 评估病情和救治评估病情和救治 H. 脑复苏是重点和关键脑复苏是重点和关键 I. 防治多
17、脏器功能障碍防治多脏器功能障碍基本内容基本内容:全身支持、脑复苏全身支持、脑复苏 内容内容1、维持良好的呼吸功能、维持良好的呼吸功能2、确保循环功能的稳定、确保循环功能的稳定3、防治肾衰竭、防治肾衰竭4、脑复苏脑复苏监测监测CVP呼吸功能支持呼吸功能支持无无论论自自主主呼呼吸吸是是否否出出现现 ，都都应应进进行行呼呼吸吸支持，应保持满意的支持，应保持满意的PaCO2。并并发发症症:肺肺炎炎、肺肺水水肿肿和和急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，多多为为ARDS。加加强强监监测测，及及早早发发现现，针针对对性治疗。性治疗。肾功能监测肾功能监测 观察尿比重、观察尿比重、pH，记，记24小时出入量。小时出入量。
18、 监测肾功能及血生化。监测肾功能及血生化。肝、胃肠功能监测肝、胃肠功能监测肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。监测胃液监测胃液pH值，保持值，保持Ph4.5。应激性溃疡出血应激性溃疡出血:冷盐水肾上腺素。冷盐水肾上腺素。血液系统监测，防治血液系统监测，防治DIC 监测监测:酸碱、液体、电解质、营养代酸碱、液体、电解质、营养代谢支持。谢支持。给药途径给药途径 给药途径给药途径:首选肘前静脉、气管、心首选肘前静脉、气管、心内注射内注射 肘前静脉肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。插管者选用颈内、外静脉。中心静脉
19、。 气管内给药气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正。喷药后正压通气压通气56次。碳酸氢钠不宜。次。碳酸氢钠不宜。 心内注射心内注射:影响按压，成功率低，并发症多影响按压，成功率低，并发症多(气气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血) Drugsv“新三联新三联”“老三联老三联”?! v“心三联心三联”“呼三联呼三联”?!均无科学依据，百弊而无一利均无科学依据，百弊而无一利国外文献从无报道国外文献从无报道正规教科书已不载入正规教科书已不载入坚决摒弃不用，至嘱坚
20、决摒弃不用，至嘱!肾上腺素肾上腺素 心脏复苏中最常用、最有效的药物心脏复苏中最常用、最有效的药物 恢复已停跳心脏的心电活动恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首心脏复跳首选药物选药物) 心室纤颤由细颤转为粗颤心室纤颤由细颤转为粗颤 标准剂量标准剂量:0.51mg，必要时重复，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药主张早期、大剂量、连续给药利多卡因利多卡因纠正室性心律失常纠正室性心律失常提高室颤和电除颤阈值提高室颤和电除颤阈值首次量首次量:11.5mg/kg静注静注追加量追加量:0.51.5mg/kg810min重复重复维持量维持量:24mg/min总量总量3mg/kg 阿托品阿托品
21、效应效应(M受体阻滞剂受体阻滞剂) :降低心脏迷走神经张降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。用途用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。压下降。 用法用法:心跳停止心跳停止:1mg IV，35min重复。心重复。心动过缓动过缓:0.5mg IV，使，使HR达达60次次/分以上。分以上。总量总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。可获完全性迷走神经阻滞。碳酸氢钠碳酸氢钠混合性酸中毒混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。代谢性、呼吸性。早期呼吸性为主
22、，充分通气可纠正。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。CPR纠酸手段纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌充分通气、尽快恢复组织灌注。注。碳酸氢钠碳酸氢钠用量计算用量计算:首剂首剂1mmol/kg (5%NaHCO(5%NaHCO3 31ml=0.6mmol)1ml=0.6mmol)NaHCONaHCO3 3 mmol= mmol=停搏时间停搏时间inkg0.1inkg0.1( (实测实测BE-BE-正常正常BE)BE)体重体重kg0.3(mmol)kg0.3(mmol)给药后过度通气，以排出给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内，不宜气管内用药用药 。动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多动脉血气指导，
23、宁酸勿碱，宁少勿多钙剂钙剂钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。抢救心跳骤停，不宜常规补钙。抢救心跳骤停，不宜常规补钙。适应证适应证:使用肾上腺素和碳酸氢钠后仍未能使用肾上腺素和碳酸氢钠后仍未能使心搏恢复时应用。使心搏恢复时应用。 用法用法:10%氯化钙氯化钙2.55ml，缓慢静脉注射，缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙58ml。 电击除颤机理电击除颤机理 一定强度的电流瞬间通过心脏使一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦性应期从而消除异位节律，
24、恢复窦性节律节律除颤电极部位除颤电极部位 标准位标准位:胸骨右缘胸骨右缘2肋间、左侧第五肋肋间、左侧第五肋间腋前线前后位间腋前线前后位:胸骨右缘胸骨右缘2-3肋间、肋间、背部肩胛骨下角背部肩胛骨下角胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线左侧第五肋间腋前线脑复苏脑复苏脑代谢的特点脑代谢的特点氧耗量大氧耗量大 脑重量占体重脑重量占体重2% 、耗氧量占全身、耗氧量占全身2025% 血流量占全身血流量占全身15%对缺氧耐受性差对缺氧耐受性差 血流中断血流中断10秒，大脑秒，大脑缺氧而昏迷。全脑缺血缺氧而昏迷。全脑缺血5分钟以上，即分钟以上，即发生不可逆性损害。发生不可逆性损害。脑复苏措施脑
25、复苏措施低温：低温：早早(5min)深深(3335)快快(30min)够够脱水利尿：脱水利尿：甘露醇甘露醇0.5g/kg静注，静注，速尿速尿0.5mg/kg。复苏第一个复苏第一个24h尿量可超出入量尿量可超出入量500-1000ml激素减轻脑水肿：激素减轻脑水肿：地米地米0.5mg/kg，6h后后0.2mg/kg。止痉止痉 ：痉挛抽搐时，脑耗氧增加痉挛抽搐时，脑耗氧增加100400% 巴比妥类，安定，冬眠。巴比妥类，安定，冬眠。血液稀释：血液稀释：降低血粘度、外周阻力，心输出量降低血粘度、外周阻力，心输出量增加增加脑复苏措施脑复苏措施其它其它高压氧、控制性过度通气高压氧、控制性过度通气监测颅内压监测颅内压颅内压异常升高，可静注硫贲妥钠颅内压异常升高，可静注硫贲妥钠3mg/kg
