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1、高血压内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概述高血压（高血压（ Hypertension ）是以动脉血压持）是以动脉血压持续升高（续升高（收缩压收缩压 140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压 90mmHg）为特征的进行性心血管损）为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素。管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2周）三次测量。周）三次测量。分原发性高血压分原发性高血压 （ 高血压病）和继发性高高血压病）和继发性高血压
2、血压 。在高血压患者中前者占。在高血压患者中前者占95%以上，以上，后者不足后者不足5%。高血压与卒中SBP和DBP与卒中危险性呈持续正相关DBP每降低 5mmHg, 卒中的危险性降低 35 40%。血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但与脑出血相关更明显高血压与冠心病血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关其相关强度约为与卒中相关强度的三分之二高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加 6倍舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾病的危险性至少降低 25概述动脉血压是指流动的血液对血管壁所动脉血压是指流动的血液对血管壁所
3、施加的侧压力。人体动脉血压测定的施加的侧压力。人体动脉血压测定的最常用方法是最常用方法是袖带法袖带法利用袖带压迫动脉造成血管瘪陷，并利用袖带压迫动脉造成血管瘪陷，并通过听诊器听取由此产生的通过听诊器听取由此产生的“血管音血管音” 来测量血压的。来测量血压的。测量部位：肱动脉测量部位：肱动脉病因原发性高血压的病因不明，目前认为是在原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的一定的遗传背景遗传背景下由于多种下由于多种环境因素环境因素使血使血压的正常调节机制失代偿所致。压的正常调节机制失代偿所致。继发性高血压常见原因：肾性、肾血管性、继发性高血压常见原因：肾性、肾血管性、内分泌性。内分泌性。发病机制交
4、感神经活性亢进交感神经活性亢进交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAASRAAS）系统激活）系统激活）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵
5、活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压病 理小动脉小动脉小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。 心脏心脏心脏心脏 左心室肥厚扩大，冠脉粥样硬化和微血管病变。左心室肥厚扩大，冠脉粥样硬化和微血管病变。左心室肥厚扩大
6、，冠脉粥样硬化和微血管病变。左心室肥厚扩大，冠脉粥样硬化和微血管病变。脑脑脑脑 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，脑出血；脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，脑出血；脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，脑出血；脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，脑出血；脑动脉粥样硬化，脑血栓脑动脉粥样硬化，脑血栓脑动脉粥样硬化，脑血栓脑动脉粥样硬化，脑血栓 脑小动脉闭塞性病变，腔梗脑小动脉闭塞性病变，腔梗脑小动脉闭塞性病变，腔梗脑小动脉闭塞性病变，腔梗肾脏肾脏肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩； 肾小动脉硬化。肾小动脉硬化。肾小动脉硬化。肾小动脉硬化。 视网膜视
7、网膜视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现症状症状症状症状: : : :大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现，无大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现，无声杀手声杀手头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状靶器官损害表现靶器官损害表现 心：心悸、胸痛、下肢肿心：心悸、胸痛、下肢肿 脑和眼：头晕、视
8、力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 外周血管：间歇性跛行外周血管：间歇性跛行体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音额外注意点：身高、体重、腰围、大动脉搏动实验室检查（评估）常规检查常规检查 血、尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、血肌酐、血尿酸和心电图、 眼底检查、超声心动图特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、动脉弹性功能测定、颈部血管超声、尿微量白蛋白、血浆肾
9、素活性等诊断标准高血压诊断主要依据诊所测量的安静休息坐位高血压诊断主要依据诊所测量的安静休息坐位时肱动脉部位血压值时肱动脉部位血压值高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3 3次以上非同日血压测定所得的平均值为依据次以上非同日血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压分级高血压危险分层高血压危险分层正确的血压测量1 1）受试者端坐位，脱去一侧衣袖，静坐）受试者端坐位，脱去一侧衣袖，静坐5min5min。2 2）受试者前臂伸平，置于桌上，令上臂中段与心）受试者前臂伸平，置于桌上，令上臂中段与心脏处于同一水平。将袖带卷缠
10、在距离肘窝上方脏处于同一水平。将袖带卷缠在距离肘窝上方2cm2cm处，松紧度适宜，以能插入两指为宜。处，松紧度适宜，以能插入两指为宜。3 3）于肘窝处靠近内侧触及动脉脉搏，将听诊器胸）于肘窝处靠近内侧触及动脉脉搏，将听诊器胸件放于上面。件放于上面。4 4）一手轻压听诊器胸件，一手紧握橡皮球向袖带）一手轻压听诊器胸件，一手紧握橡皮球向袖带内充气使水银柱上升到听不到内充气使水银柱上升到听不到“ “血管音血管音” ”时，继时，继续打气使水银柱继续上升续打气使水银柱继续上升2.6kPa 2.6kPa （20mmHg)20mmHg)，一般达一般达24kpa24kpa（l80mmHgl80mmHg）。）。
11、注意事项1室内须保持安静，以利于听诊。2袖带不宜绕得太松或太紧。3动脉血压通常连续测2-3次，每次间隔2-3min。重复测定时袖带内的压力须降到零位后方可再次打气。一般取两次较为接近的数值为准类别类别类别类别JNC 7JNC 7（美国）（美国）（美国）（美国） 欧洲欧洲欧洲欧洲 中国中国中国中国理想血压理想血压理想血压理想血压(mmHg)(mmHg)120120和和和和8080正常血压正常血压正常血压正常血压120120和和和和8080120-129120-129或或或或80-8580-85120120和和和和8080正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）正常高值（
12、高血压前期）120-139120-139或或或或80-8980-89130-149130-149或或或或80-8980-89120-139120-139或或或或80-8980-89高血压高血压高血压高血压1 1级级级级140-159140-159或或或或90-9990-99140-159140-159或或或或90-9990-99140-159140-159或或或或90-9990-992 2级级级级 160 160或或或或100100160-179160-179或或或或100-109100-109160-179160-179或或或或100-109100-1093 3级级级级 180 180或或或
13、或110110 180 180或或或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140和和和和9090 140 140和和和和9055岁，女性岁，女性65岁；岁；吸烟；吸烟；血胆固醇血胆固醇220mg/dL，或低密度脂蛋白胆固醇，或低密度脂蛋白胆固醇130mg/dL，或高密度脂蛋白胆固醇，或高密度脂蛋白胆固醇 40mg/dL ；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄28kg/m2;高敏高敏C反应蛋白反应蛋白 1mg/dl;缺乏体力活动缺乏体力活动;用于分层的靶器官损害用于分层的靶器官损害（risk marker）
14、左心室肥厚（左心室肥厚（ECG或超声心动图）；或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度厚度 0.9mm；血肌酐轻度升高：男血肌酐轻度升高：男115-133 umol/L ，女，女107-124umol/L）;微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白，或尿白蛋白/肌酐比值：男肌酐比值：男22mg/g ，女，女31mg/g 。用于分层的并发症用于分层的并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死，冠脉血运重建，心心脏疾病（心绞痛、心肌梗死，冠脉血运重建，心力衰竭）；力衰竭）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺脑血管疾病（脑出
15、血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐水平进一步升高，肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐水平进一步升高，临床蛋白尿）；临床蛋白尿）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）肿） 治疗目的控制血压提高生活质量降低靶器官损害改善长期预后治疗策略 高危或很高危病人：立即开始治疗中危病人：随访监测3 - 6个月，如血压仍高开始药物治疗低危病人：随访监测 6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗所有患者都应采用非药物治疗措施改善生活行为减轻体重减轻体重
16、减少钠盐摄入减少钠盐摄入补充钙和钾盐补充钙和钾盐减少脂肪摄入减少脂肪摄入限制饮酒限制饮酒增加运动增加运动普通高血压患者控制目标值140/90mmHg年轻人或合并糖尿病或慢性肾脏病者，冠心病 、脑卒中后患者血压控制130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压50%）。24小时稳定降压，改善依从性合理联合用药，兼顾合并症（70%需联合用药）一旦开始降血压药物治疗，多数需终生服药，需监测血压个体化治疗降压药物的联合应用 1.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压适用于轻、中度高血压能增强其他降压药
17、物的疗效能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEIACEI合用，合用，肾功能不全者禁用肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时袢利尿剂主要用于肾功能不全时 2.受体阻滞剂包括选择性（包括选择性（11）、非选择性（）、非选择性（11与与22）和兼有）和兼有受体受体阻滞三类阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压，
18、尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短
19、效制剂，开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，起效缓慢，3 34 4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或特别适用于伴有心力衰竭、心肌
20、梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过血肌酐超过3mg/dl3mg/dl患者慎用患者慎用5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，6 68 8周达最大作用周达最大作用 作用持续时间能达到作用持续时间能达到2424小时以上小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，不引起刺激性干
21、咳相同，不引起刺激性干咳小复方制剂=我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片、常药降压片珍菊降压片、常药降压片珍菊降压片、常药降压片珍菊降压片、常药降压片等等等等=成份：成份：成份：成份：2-32-3种降压药种降压药种降压药种降压药1/31/31/81/8的常规起始剂量；的常规起始剂量；的常规起始剂量；的常规起始剂量；有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，有些加入镇静剂、维生素等；有些
22、加入中药，以中药命名以中药命名以中药命名以中药命名=优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜=缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，药理学及临床研究，有些含镇静剂的小
23、复方，药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾未达到目标血压值未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg)( 140/90 mm Hg)无效或出现严重副作用无效或出现严重副作用无效或出现严重副作用无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受疗效差但可很好地耐受疗效差但可很好地耐受疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物换用不同类别的药物换用不同类别的药物换用不同类别的药物加用不同类别的药物加用不同类
24、别的药物加用不同类别的药物加用不同类别的药物未达到目标血压值未达到目标血压值 ( 120/130mmHg120/130mmHg），病情急剧恶化，伴有重要脏器组织的严重），病情急剧恶化，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。收缩压功能障碍或不可逆性损害。收缩压220mmHg220mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压130mmHg130mmHg，不论有无症状均为危象。，不论有无症状均为危象。常见危象：急性脑卒中，高血压性脑病，急性心肌梗死，常见危象：急性脑卒中，高血压性脑病，急性心肌梗死，急性左室衰伴肺水肿，急性主动脉夹层，不稳定心绞痛。急性左室衰伴肺水肿，急性主动脉夹层，不稳定心绞痛。
25、治疗原则：治疗原则： 迅速降低血压，控制性降压，合理选择降压药物迅速降低血压，控制性降压，合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药脑出血：当血压极度升高（脑出血：当血压极度升高（SBPSBP200mmHg200mmHg）时才考）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHg脑梗死：发病脑梗死：发病2424小时内一般不做降压处理，收缩压小时内一般不做降压处理，收缩压180/180/舒张压舒张压100mmHg100mmHg者慎重降压，合理目标是者慎重降压，合理目标是2424小时内降压约小时内降压约15%15%。有高血压病史正用降压药，。有高血压病史正用降压药，于卒中后于卒中后2424小时开始服用降压药。小时开始服用降压药。几种常见高血压危象的处理原则急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压危象的处理原则
